Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathenChirurgie: Befunderhebung, präoperative Planung undindividuelle Realisation bei Korrekturoperationen vonKiefer- und Gesichtsdeformitäten
&n Martin Roser, Carl Peter Cornelius, Gerd Gehrke, Michael Ehrenfeld, Gerson Mast
Umstellungsosteotomien im Gesichts-schädel bilden die Grundlage skeletalerKorrekturen im Ober- und/oder Unter-kiefer und begleitend damit des Profilsund der Weichgewebe. Standardver-fahren in der modernen orthognathenChirurgie sind die bilaterale sagittaleSpaltungsosteotomie (BSSO) im Unter-kiefer und die Le-Fort-I-Osteotomie inDownfracture-Technik im Oberkiefer.Bei diesenVerfahrenwirddiekomplettezahntragende Unterkieferspange bzw.der komplette zahntragende Oberkie-fer mobilisiert, 3-dimensional repo-niert und mit Osteosynthesen fixiert.Den skelettverlagernden Eingriffen zurHerstellung normaler Okklusionsver-hältnisse und harmonischer Gesichts-proportionen gehen eine systematischeInitialdiagnostik der verschiedenenDeformitäten, eine kieferorthopädischeVorbehandlung und eine Vorhersageund Simulation des avisierten OP-Re-sultats voraus. Die Sequenz aus konser-vativen undoperativenTherapiephasenin der orthognathen Chirurgie bedarfimmer eines interdisziplinären „Team-Approachs“, um die individuelle Pla-
nleitung und Begriffsbestimmung
ie „orthognathe Chirurgie“, oder „kie-rorthopädische (KFO) Chirurgie“ bzw.ysgnathiechirurgie“ umfasst operativerrekturen des Ober- und/oder Unter-efers und des angrenzenden Schädel-eletts bei Formanomalien und Fehl-ellungen mit Malokklusion (Fehlbiss),e mit einer konservativ orthodonti-hen bzw. kieferorthopädischen Thera-
pd
DVravw
DwA
Dll
-JOURNAL 2011; 27: 200–221Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1280410
nung in bestmögliche Behandlungser-gebnisse umzusetzen. Innovative Me-thoden, wie 3-dimensionale Kephalo-metrie, virtuelle OP-Simulation und ul-traschallbasierte Osteotomietechniken(„Piezochirurgie“) und Osteosynthese-verfahren vereinfachen die Abläufe zurNormalisierung der Kieferrelation undzur ästhetischen Harmonisierung desGesichtsprofils.
Osteotomies in the Facial Skeleton –Basis of Orthognathic Surgery –Clinical Findings, PreoperativePlanning and Surgical Treatmentof Dentofacial DeformitiesAssociated with Malocclusion
Osteotomies and subsequent position-ing the bone partitions constitute thefundamental form of treatment in skel-etal deformities of the mandible andthe lower midface. Corrective changesof the facial soft tissue profile and con-tours are performed concomitantly.The bilateral sagittal split osteotomyand the Le-Fort I osteotomy withdown-fracture are the standard proce-dures in the modern orthognathic sur-gery armamentarium. In the process of
ie allein nicht zufriedenstellend behan-elt werden können.
ie Umstellungsosteotomien sollen dieerzahnung und Kaufunktion optimie-en und darüber hinaus positive Effekteuf den Zahnerhalt sowie die Ästhetikon Gesichtsproportionen undWeichge-ebeprofil haben.
ie Mehrzahl der dentofazialen Anoma-ien ist alleinige Folge von Zahnfehlstel-ungen und primär im Alveolarfortsatz-
both methods the tooth bearing seg-ments either consisting of the mandib-ular body or the complete maxillarybase are mobilised, three-dimensional-ly repositioned and fixed with platesand screws. Skeletal shifting and repo-sitioning to achieve normal occlusionand facial harmony must be precededby a systematic clinical work-up andclassification of the dentofacial defor-mity. The next steps are orthodonticpreparation for surgery and the finalplanning including prediction and sim-ulation of the surgical outcome. An in-terdisciplinary team approach (ortho-dontists, maxillofacial surgeons, dentaland ENT specialists) is essential toguide the patient through the sequenceof conservative and surgical therapyand to take into account the individualpriorities and optimal results. Innova-tions, such as three-dimensional ceph-alometry, complete virtual surgerysimulation, ultrasonic osteotomy tech-niques (“piezo-surgery”) and versatileosteosynthesis procedures facilitate theprotocol to normalise the jaw relationsand occlusion as prerequisite for theaesthetic harmony of the facial profile.
bereich lokalisiert. Bei Betrachtung desseitlichen Gesichtsprofils können ähnli-che Situationen entstehen wie bei Dys-gnathien. Die Zähne haben die Tendenz,skeletale Anomalien auf dentoalveolä-rem Niveau durch vertikale Positions-anpassung oder Kippung in der Sagittal-und Transversalebene zu kompensieren.
Eine Differenzierung von skeletalen Ano-malien bzw. Dysgnathien von primärenoder kompensatorischen dentoalveolä-ren Anomalien bei der Befunderhebungist die entscheidende Voraussetzung fürdie Planung einer geeigneten Therapie(kieferorthopädisch/orthodontisch vs.
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
u
kombiniert orthodontisch-orthognath-chirurgisch).
Einer skeletalen Dysgnathie könnenmorphologisch und ätiologisch (kon-genital oder erworben) unterschiedlicheKrankheitsbilder zugrunde liegen; dabeibestehen Diskrepanzen in der Größe undLage von Ober- und Unterkiefer zueinan-der und zum gesamten Gesichtsschädel[1].
Die Lageanomalien im Bereich der Kie-ferbasen spielen sich dabei in verschie-denen Dimensionen ab: sagittal (Distal-biss, Mesialbiss), transversal (Kreuzbiss,bukkale oder linguale Non-Okklusion),vertikal (Tiefbiss-Klausognathie, Offe-ner-Biss-Apertognathie). Entsprechendden 6 räumlichen Freiheitsgraden sindaußerdem Rotationen der Kieferbasenum die senkrecht zu diesen Ebenen ste-henden Achsen möglich (vgl. Abb. 10).
Dysgnathien bzw. Gesichtsskelettano-malien gibt es in zahllosen Varianten,wenn man Größendiskrepanzen, ver-schiedene Lageanomalien, die Kombina-tionsmöglichkeiten im Ober- und Unter-kiefer sowie Asymmetrien in den 3Raumebenen und zusätzliche dentoal-veoläre Abweichungen berücksichtigt.
Für einige besonders markante Grund-formen werden immer noch historisch-tradierte Begriffe verwendet, die sichnicht durchweg an der 3-dimensionalenArchitektur des Gesichtsschädels oderden Kieferrelationen orientieren, son-dernanäußerlich sichtbarenSymptomen(Beispiel: Progenie oder Laterogenie fürvorstehendes Kinn bzw. Seitabweichungder Kinnmitte).
Dysgnathien können sowohl im Unter-als auch im Oberkiefer vorkommen;symmetrische und asymmetrische For-men werden unterschieden.
Tab. 1 Skeletale Dysgnathien im Unter- und Oberkiefer.
– maxilläre Retrognathie (Synonym: Retromaxillie):Oberkieferrücklage bei in Bezug zur Schädelbasis normal positioniertem UnterkieferSymptome:Profil: positive Lippenstufe; dental: umgekehrter Frontzahnüberbiss;im Seitenzahngebiet Mesialokklusion
– maxilläre Mikrognathie (Synonym: Mikromaxillie): abnorm klein dimensionierter Oberkie-fer in allen 3 Raumebenen (z.B. bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten)
– transversale Oberkieferhypoplasie: transversal zu schmaler Oberkiefer (Abb. 3)
– maxilläre Prognathie (Synonym: Antemaxillie):Oberkiefervorlage bei in Bezug zur Schädelbasis normal positioniertem UnterkieferSymptome:Profil: vorstehende Oberlippe; dental: große sagittale Frontzahnstufe;im Seitenzahngebiet Distalokklusion
– vertikale Oberkieferhyperplasie (Synonym: Hypermaxillie):verlängertes mittleres GesichtsdrittelSymptome:Profil: kurze Oberlippe mit Lippeninkompetenz; dental: Oberkieferfrontzähne einschließ-lich eines breiten Zahnfleischsaums sichtbar, besonders beim Lachen „ gummy smile“
Asymmetrische Dysgnathien
Unterkiefer
– unilaterale mandibuläre Hypoplasien: können prinzipiell alle Unterkieferabschnitte betref-fen, meist den Gelenkfortsatz (posttraumatisch oder syndromal)
– unilaterale mandibuläre Hyperplasien:– hemimandibuläre Elongation: Längenüberentwicklung von Kiefergelenkfortsatz, auf-
steigendemUnterkieferast und Unterkieferkorpus, führt zur Rotation nach kontralateral– hemimandibuläre Hyperplasie (vgl. Abb. 4): 3-dimensionale Vergrößerung einer Unter-
kieferhälfte
Oberkiefer
– unilaterale Elongation des Oberkiefers: meist Folge einseitiger mandibulärer Hypoplasienals kompensatorisches Wachstum
– unilaterale Kompression des Oberkiefers: meist Folge einseitiger mandibulärer Wachs-tumsstörungen mit Verkürzung des aufsteigenden Astes
Abb. 1 Mandibuläre Prognathie, 21-jährigePatientin, Frontalansicht: Kantenbiss im Front-zahnbereich, transversaler Engstand im Ober-kiefer mit Kreuzbiss im Prämolarenbereichrechts.
201
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Die häufigsten Formen sind in der nach-folgenden Tab. 1 zusammengefasst.
Kombinationen aus den in Tab. 1 auf-geführten Dysgnathieprototypen sindhäufig (vgl. Abb. 2, Fallbeispiele), sodasszur umfassenden Diagnostik dentofazia-ler Deformitäten grundsätzlich eine 3-dimensionale Erfassung und Auswer-tung des Gesichtsskeletts notwendig ist.
Zur Prävalenz von Malokklusionen inEuropa wird in mehreren Studien ausden letzten Jahren (Schweden, Nordita-lien) berichtet. Zum Vorkommen vonDysgnathien mit der Notwendigkeit zuroperativen Intervention gibt es hingegenkeine gesicherte Datenlage. Immer wie-der werden regionale Unterschiede kol-portiert, so sollen Klasse-III-Dysgnathienin Süddeutschland und Österreich häufi-ger anzutreffen sein als im Norden. NachHochrechnungen auf Basis einer US-amerikanischen Gesundheitsstudie überdie Jahre 1989–1994 wird geschätzt,
dass bei ca. 2,7% der BevölkerungMalok-klusionen aufgrund dentofazialer Defor-mitäten (2% mandibuläre Hypoplasienund/oder vertikale maxilläre Hyperpla-sie; 0,3% mandibuläre Hyperplasie und/oder maxilläre Hyperplasie; 0,3% offenerBiss; 0,1% Asymmetrien) mit Bedarf füreine chirurgische Therapie vorliegen.
Die Diagnostik und Behandlung skele-taler Dysgnathien beginnt in der Regel1–2 Jahre vor Durchführung der Umstel-lungsosteotomien unter interdisziplinä-rer Beteiligung von Kieferorthopädie,Logopädie-Phoniatrie, konservierenderZahnheilkunde, zahnärztlicher Prothetikund Funktionsdiagnostik, Oralchirurgie,HNO, ggf. Psychologie/Psychiatrie undMKG-Chirurgie.
Nach Anamnese (Fragen nach: Haupt-beschwerden, familiärem Vorkommenvon dentofazialen Anomalien, Vor-behandlung, Motivation und Erwar-tungshaltung) und klinischer Unter-suchung mit Erhebung des Gebissstatus,der Okklusionsverhältnisse bzw. der Re-lation von Ober- und Unterkiefer und
Abb. 2a bis e Mandibuläre Prognathie mit geringfügiger hemimandibulärer Elongation rechts, maxilläre Retrognathie mit vertikaler Verkürzungdes Oberkiefers und transversaler Kippung der Okklusionsebene.
Abb. 3 Extremvariante eines transversalenEngstands im Oberkiefer (Oberkieferkompres-sion).
202
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Beurteilung des Zahnhalteapparats wirdeine Panoramaschicht-Röntgenaufnah-me angefertigt. Von Interesse ist außer-dem eine klinische und ggf. instrumen-telle Funktionsanalyse mit Registrierungder Unterkieferbewegungen. Zur Doku-mentation des Ist-Zustands und zu einerersten Festlegung des Prozedere werdenAbdrücke von Ober- und Unterkiefer ge-nommen und daraus ein Anfangsmodell-paar aus Gips hergestellt.
Während die Panoramaschicht-Rönt-genaufnahme dem Screening nach intra-ossären pathologischen Befunden (z.B.retinierte Zähne, Wurzelanomalien, Zys-ten etc.) dient, wird das seitliche Fern-röntgenbild zur sog. „kephalometrischenAuswertung“ und Visualisierung derskeletalen Anomalie verwendet (Abb. 5).
Mit seitlichen Fernröntgenbildern wer-den Schädelskelett und Weichgewebe ineiner standardisierten Aufnahmetechnikdargestellt. In der 2-dimensionalen ke-phalometrischen Auswertung werdendann skeletale und dentale Referenz-punkte in der Mediansagittalebene des
Schädels bestimmt. Die Verbindung derPunkte führt zu Referenzlinien in sagit-taler und vertikaler Richtung (z.B. Schä-delbasislinie), die wiederum zu Winkel-und Streckenmessungen benutzt wer-den und quantitative Abweichungenvon Normwerten feststellbar machen.Die 2-D-Kephalometrie anhand des seit-lichen Fernröntgenbilds wird neuerdingsimmer mehr von 3-D‑Auswertungsver-fahren aufgrund von CT-Daten oderKegelstrahl-Computertomografie (Conebeam CT/CBCT) bzw. digitale Volumen-tomografie/DVT (Abb. 5c und 12) abge-löst.
Eine Kephalometrie wird zu mindestens3 Zeitpunkten vorgenommen:– zu Behandlungsbeginn (zur Planung
der orthodontischen Vorbehandlung)– nach Abschluss der kieferorthopädi-
schen Vorbehandlung (zur OP-Pla-nung mit Profilvorhersage)
– postoperativ und/oder zum Abschlussder gesamten Behandlungssequenz(zur Ergebnis-/Qualitätskontrolle)
Nach Auswertung der diagnostischenUnterlagen (Röntgenbildgebung, Fotos,Modelle) wird ein individuelles „all-in-clusive“-Behandlungskonzept auf derBasis der Dysgnathieprototypen erarbei-tet mit Maßgaben (Zeitbedarf, Methodik,Zielrichtung, Okklusionsposition, Koor-dination der Behandlungsschritte, Risi-kovermeidung, operative Zusatzmaß-nahmen) für die orthodontisch-ortho-gnathe Kombinationstherapie [3].
n Panoramaschichtaufnahme und seitli-ches Fernröntgenbild sind Basisuntersu-chungen zur Planung einer Umstellungs-osteotomie.
Vorbehandlung
Während der kieferorthopädisch/ortho-dontischen Vorbehandlung werden dieZahnbögen mit festsitzenden kiefer-orthopädischen Multibandapparaturenausgeformt. Um ein Maximum an ske-letalen Korrekturen durchführen zukönnen, sollte eine vollständige Dekom-pensation der an die skeletale Anomalieangepassten Zahnfehlstellungen erreicht
a b c
Abb. 5a bis c a Durchzeichnung eines Fernröntgenseitenbilds mit Eintragung von Referenzpunkten und Referenzlinien zum Beginn der Therapie(mandibuläre Retrognathie, große, sagittale Stufe, Tiefbiss) – (modifiziert und vereinfacht nach [2]) Abbildungen von konventionellen Fernröntgen-seitenbildern siehe bspw. Abb. 2; Fall 1 (Abb. 19). b Durchzeichnung des Fernröntgenseitenbilds mit grafischen Korrekturen durch Verschiebungder skeletalen Elemente (Vorverlagerung des Unterkiefers und Vertikalverschiebung des Oberkiefer-Frontzahn-Segments nach kranial) als Basis zurProfilvorhersage (seitliches Lippenprofil) (modifiziert und vereinfacht nach [2]). c Aus einem CT-Datensatz reformatiertes seitliches Fernröntgen-bild mit Weichteilsilhouette und räumlichem Eindruck der Skelettkonturen.
Abb. 4a bis d 3-D-CT – hemimandibuläre Hyperplasie mit Vergrößerung des Processus condylaris rechts und Vergrößerung der Unterkieferhälfterechts in allen räumlichen Richtungen, Abweichung bzw. Rotation des Kinns nach links.
203
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
werden. Häufige Folge davon ist, dasssich die Deformität akzentuiert, woraufdie Patienten vorbereitet werden müs-sen. Die Besonderheiten jeder Dysgna-thieform müssen berücksichtigt werden.Beim frontal offenen Biss bspw. sind Ex-trusionen der Frontzähne zur Harmoni-sierung des Zahnbogens nicht immerempfehlenswert, sondern bei Entschei-dung zu einer Segmentosteotomie sindstattdessen bewusst Stufen zu schaffenund die Frontzähne zu intrudieren. VorSegmentosteotomien sollten zudem Lü-cken in den Interdentalräumen geöffnetwerden, um das Risiko von Zahnwurzel-verletzungen bei der Osteotomie zu re-duzieren. In jedem Fall wichtig ist dieHerstellung möglichst stabiler präopera-tiver okklusaler und dentaler Verhältnis-se. Dem Ausgleich der dentoalveolärenFehlstellungen sind nicht selten jedochmechanische Grenzen (z.B. durch Kau-druck) gesetzt, sodass interdisziplinärabgestimmt werden muss, welche Ano-malien postoperativ, sobald eine norma-le Kieferrelation und Interkuspidationeingestellt ist, einfacher zu eliminierensind.
Über eine Bissnahme (z.B. Wachsbisszwischen den Zahnoberflächen) ver-schlüsselte und in einen sog. Artikulatormontierte Gipsmodelle können zu An-fang der Vorbehandlung sehr hilfreichsein, um die erforderlichen Zahnbewe-gungen exakt festzulegen. Die Zahnrei-hen der Modelle werden segmentiertund die Blöcke oder Einzelzähne ineinem Wachs-Setup (Abb. 6) in die Soll-Position gebracht.
Im Verlauf wird der aktuelle Behand-lungsstand wiederholt mit Situations-modellen überprüft, um den optimalenOperationszeitpunkt festzulegen unddie definitive Operationsplanung durch-zuführen.
Ebenfalls Bestandteil der Vorbehandlungsind oral-chirurgische, konservierende,implantologische und prothetischeMaßnahmen. Retiniert verlagerte Weis-heitszähne oder Eckzähne werden imAllgemeinen spätestens 6 Monate voreiner orthognath-chirurgischen Inter-vention operativ entfernt. Das Gebisssollte kariesfrei und ggf. mit ästhetischund funktionell perfekten Füllungenoder Kronen versorgt sein. Die mukogin-givalen Verhältnisse und der Zahnhalte-apparat (Parondontien) müssen saniertwerden und sollten keine pathologi-schen Veränderungen aufweisen. Beifehlenden Zähnen ist über eine Restau-
ration mit osseointegrierten dentalenImplantaten gegenüber Brückenprothe-tik oder ggf. sogar herausnehmbaremZahnersatz zu entscheiden. Auch beikompletter Zahnlosigkeit und Alveolar-kammatrophien stellt sich gelegentlichdie Indikation zu Umstellungsosteoto-mien. Während der Vorbehandlungs-phase werden dann Totalprothesen,wenn vorhanden, mit Zahnreihen in derpostoperativen Okklusionsposition ver-sehen oder neu angefertigt. Umstel-lungsosteotomien im zahnlosen Kieferlassen sich aber auch mit Knochenaug-mentationen im Alveolarkammbereichzu einem präprothetisch/präimplantolo-gischen Eingriff kombinieren.
Definitive Operationsplanung
Als frühester Zeitpunkt für einen ortho-gnath-chirurgischen Eingriff gilt all-gemein der Abschluss des Kieferwachs-tums. Dieser ist gleichbedeutend mitdem mittleren und höheren Teenageral-ter (Mädchen 16 Jahre; Jungen 18 Jahre).Verschiedentlich wird argumentiert,man könne das OP-Timing bei Hypopla-sien (z.B. mandibuläre Retrognathie) ins14. Lebensjahr vorverlegen, da das ohne-hin vorhandene Wachstumsdefizit nichtweiter zunehmen würde. Bei hemiman-dibulären Hyperplasien oder Elongatio-nen wird der Operationszeitpunkt jen-seits des 20. Lebensjahrs gelegt, da diefür diese Deformität verantwortlicheWachstumsaktivität im Kondylusbereich
Abb. 6 Wax-Setup im Oberkiefer. Die not-wendigen dentoalveolären und skeletalen Be-wegungen werden durchgepielt. Die mediansagittale Durchtrennung der Modellbasis si-muliert eine chirurgische assistierte Gaumen-nahterweiterung zur Aufhebung eines trans-versalen Engstands.
Abb. 7 Schädelbezüglich orientierte Gips-modelle im Artikulator. Das Artikulatorober-teil entspricht der Schädelbasis und enthältdie Kiefergelenkpfannen. Die Modelle undGipssockel sind voneinander trennbar.
Abb. 8a und b a Modelloperaton zur monognathen Vorverlagerung des Unterkiefers. Die ver-tikalen Markierungslinien auf den Seitenflächen der Gipssockel erlauben es, die räumliche Bewe-gung des Unterkiefers zu quantifizieren (Vorverlagerung um 7mm). b Die frontale Detailansichtzeigt die Kaudalbewegung (5mm) und die Schwenkung nach rechts (2mm).
204
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
erst längerfristig sistiert oder ansonstendurch ein „Shaving“ des Kiefergelenk-knorpels zum Stillstand gebracht wer-den muss. Eine klar definierte obere Al-tersgrenze für orthognathe Operationengibt es nicht.
Ist die Vorbehandlung soweit abge-schlossen, werden nach AbdrucknahmeGipsmodellpaare (Ober- und Unterkie-fer) hergestellt und nach einer Gesichts-bogenübertragung in Relation zur Schä-delbasis (d.h. einer Verbindungsliniezwischen äußerem Gehörgang und In-fraorbitalrand) und nach einer Bissnah-me zur Registrierung der Interkuspida-tion (Verzahnung bzw. Relation vonOber– und Unterkiefer) auf Gipssockelnin einen Artikulator (Abb. 7) montiert.
Artikulatoren sind mechanische Geräte,mit denen sich die Kiefergelenksbewe-gungen nachahmen lassen. Auf demGipssockel werden Referenzlinien ange-zeichnet, sodass die Verschiebungen vonOber- und/oder Unterkiefer während derModelloperation bestimmt werden kön-nen (Abb. 8).
Die 3-dimensionale Neupositionierungkann monognath (= Umstellungsosteo-tomie entweder nur im Oberkiefer odernur im Unterkiefer) oder bignath (früher:bimaxillär = Umstellungsosteotomien imOberkiefer und im Unterkiefer) vorge-nommen werden.
Für die Modelloperation vor bignathenEingriffen sind 3-dimensionale Simula-toren immer noch interessant, weil sieeine didaktisch sehr anschauliche undkontinuierliche Einstellung der Segmen-te einschließlich mandibulärer Skelett-anteile bieten. Beim dem hier abgebilde-ten 3-D‑OSS [4] wird die definitive Ok-klusionsposition schon vor Beginn dereigentlichen OP-Simulation eingestelltund der danach resultierende Block aus
Ober- und Unterkiefer („mandibuloma-xillärer Komplex“) mithilfe eines 3-di-mensional verstellbaren Armes in Bezugzu den aufsteigenden Unterkieferästenräumlich verschoben (Abb. 9 und 10).Beide Unterkieferäste sind im Moduseiner sagittalen Spaltungsosteotomie(s.u.) geteilt und die gelenktragendenSegmente mit einer Kondylus-Fossa-Ver-bindung aufgehängt. Die Bewegungendes mandibulomaxillären Blocks könnenmit einer Reihe von Skalen, Messzeigernund Winkelmessuhren präzise regis-triert werden. Hinter dem äußerst kom-pliziert anmutenden 3-D-OSS verbirgtsich der einfache Gedanke, eine Ober-kieferposition zu finden, die nicht nurzu einem ästhetisch befriedigenden Ge-sichtsprofil führt, sondern eine opti-male Anlagerung der Osteotomieflächen(„Bony Interface“) im Bereich der auf-steigenden Unterkieferäste erlaubt, ohnedass es zu gravierenden Änderungen derKiefergelenkposition kommt. Das lässtsich mit ästhetisch unauffälligen Aus-gleichsbewegungen des mandibuloma-
xillären Blocks bewerkstelligen. Beiasymmetrischen Dysgnathien erweisensich v.a. Rotationen um eine Vertikalach-se zwischen den Oberkieferschneidezäh-nen als sehr effektiv.
Translationsbewegungen sind entlangder x-, y- und z-Achse möglich. Zusätz-lich können Rotationsbewegungen umalle 3 Achsen durchgeführt werden (inKorrelation von Flugtechnik und ortho-gnather Chirurgie setzen sich folgendeBegriffe durch: y-Achse bzw. Drehungdes Zahnbogens um die Vertikalachse =Yaw; x-Achse bzw. Drehung der Okklu-salebene um die Transversalachse =Pitch, z-Achse bzw. Transversalkippungum die Sagittalachse = Roll).
Während der Modelloperation bzw. Si-mulation der Umstellungsosteotomienwerden die in der präoperativen kepha-lometrischen Analyse ermittelten Bewe-gungen (Rotationen und Wegstrecken)des Ober- und Unterkiefers auf die mon-tierten Gipsmodelle übertragen. Dazu
Abb. 9 3-dimensionaler Orthognathic Sur-gery Simulator (3D‑OSS nach Krenkel/Lixl,Salzburg) [4].
+ Pitchz
z
+ Roll
+ Heading
y
Abb. 10 Mandibulomaxillärer Block im Schema. Insgesamt bestehen 6 Freiheitsgrade für dieräumlichen Bewegungen.
Abb. 11a und b Interokklusale Splints: Neben einem Ausgangssplint werden zur bignathenUmstellungsosteotomie 2 farbkodierte Splints verwendet („Doppelsplintmethode“). Mit demsog. Zwischensplint (links) wird der im 1. OP-Schritt osteotomierte und mobilisierte Kiefer (i. d.R.der Oberkiefer) räumlich positioniert und über Drahtligaturen oder straffe Gummizüge am Ge-genkiefer fixiert. Mit dem definitiven Splint oder sog. Zielsplint (rechts) wird der im 2. OP-Schrittosteotomierte Kiefer (i.d.R. der Unterkiefer) in die Okklusion gestellt.
205
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
werden dieModelle von den Gipssockelngetrennt, die Gipssockel ggf. getrimmtund die Modelle in der Soll-Positionwie-der befestigt.
Zur Übertragung der Soll-Position desOber- und/oder Unterkiefermodells aufdie intraoperative Situation werden in-terokklusale Splints (Abb. 11) bzw. inter-okklusale Wafer benutzt. Das sind auseinem Kunststoffpolymerisat hergestell-te Platten in Hufeisenform, auf derenOber- und Unterseite das okklusale Re-lief der jeweils gegenüberliegendenZahnreihen in Negativform (einem Ein-biss vergleichbar) abgedrückt ist. Überdiese vom Kunststoffsaum des Wafersgefassten Impressionen der Zahnhöckerund Gruben wird die gegenseitige Posi-tion von Ober- und Unterkiefer ver-schlüsselt. In zunehmender Zahl werdenDysgnathien heutzutage bignath kor-rigiert. Dann wird zusätzlich zu einemAusgangssplint und dem Zielsplint einIntermediär- oder Zwischensplint benö-tigt. Mithilfe des Zwischensplints wirddie Position des zuerst osteotomiertenKiefers zum noch nicht osteotomiertenGegenkiefer definiert [1,2,4,5].
In den letzten Jahren findet in der ortho-gnathen Chirurgie ein „Paradigmen-wechsel“ statt [5–7].
Von der grafischen 2-D-Planung am la-teralen Fernröntgenbild und deren geo-metrisch problematischer Übertragungauf 3-dimensionale Objektewährend derModelloperation geht der Weg zu einemvirtuellen CAD/CAM-„workflow“ mitkonsequenter 3-D-Visualisierung in allenPhasen von Diagnostik über PrädiktionundSimulationbis zurRealisation [8–13].
Die dazu notwendigen digitalen 3-D-Da-tensätze werden mit bildgebenden Rönt-genverfahren (CT, DVT), Photometrie,Oberflächenscanning von Kiefermodel-len und intraoraler Digitalabformungder Okklusalflächen im Ober- und Unter-kiefer generiert [8,11,12].
Während die 3-D-Kephalometrie unddie Simulation der Osteotomien und ske-letalen Verlagerung mit wirklichkeits-naher Vorhersage des Weichgewebepro-fils [8,9] schon vielfach etabliert ist(Abb. 12), bestehen in puncto Modell-operation und Splintherstellung häufignoch letzte „analoge Lücken“. Die „mo-dellfreie Planung“ [8,11] bedarf bisherimmer noch einer aufwendigen „händi-schen“ Fusionierung von skeletalenBilddaten und gescannten okklusalenOberflächen, um ausreichend präzise in-terokklusale Splints virtuell zu erstellen,die sich dann mit Lasersintering oderPowder-Printing-Verfahren in ein realesProdukt umsetzen lassen [13].
Postchirurgische Kieferorthopädie –Nachbehandlung
Postoperativ kann der definitive inter-okklusale Splint für weitere 4–6Wochenzur Stabilisierung an der Multiband-apparatur im Oberkiefer befestigt blei-ben. Anschließend wird die kieferortho-pädische Nachbehandlung fortgesetzt,ein Austausch der Drahtbögen ist für diePatienten dann gut tolerabel. Da die knö-chernen Segmente noch geringfügig be-weglich sind, dürfen vergleichsweiseaggressive Maßnahmen zur definitivenAdjustierung der Okklusion erfolgen.Wegen des veränderten Knochenstoff-wechsels während der ersten postopera-
tiven Monate sind Zahnbewegungenleichter auszuführen. Als Faustregel gilt,dass nur etwa ein Drittel der sonst übli-chen Zeitspannen notwendig sind. Kon-trollen müssen daher in kürzeren Inter-vallen (1–2 Wochen anstelle von 4–6Wochen) stattfinden, um ungünstigeÜberkorrekturen zu vermeiden.
Operative Techniken in derorthognathen Chirurgie
Das Ziel von orthognath-chirurgischenKorrekturen ist eine Normalisierung derKieferrelation als Grundlage zur Einstel-lung einer Normokklusion (Regelverzah-nung). Damit soll ein neuromuskuläresGleichwicht im stomatognathen Systemerreicht werden und eine ästhetischeHarmonisierungdesGesichtsprofils [2,3].
Orthognathe Operationen werden typi-scherweise über transorale operativeZugangswege durchgeführt, um äußer-lich sichtbare Narben zu vermeiden.
Monognathe Osteotomien werden vor-genommen, wenn der Gegenkiefer eine3-dimensional orthotope Position hat,d.h. „eugnath“ im Gesichtsschädel ein-gebaut ist.
Bei bignathen Osteotomien wird meis-tens mit der Oberkieferosteotomie be-gonnen, gefolgt von der Unterkieferos-teotomie.
n Standardverfahren in der modernen or-thognathen Chirurgie sind die bilateralesagittale Spaltungsosteotomie (BSSO)im Unterkiefer und die Le-Fort-I-Osteoto-mie in Downfracture-Technik im Ober-kiefer.
Abb. 12a bis c a 3-D-Rekonstruktion einer Dysgnathie (mandibuläre Retrognathie) auf der Basis eines CT-Datensatzes in seitlicher Projektion.b SimulationeinerUnterkiefervorverlagerung (sagittale Spaltung). c VorhersagedesWeichgewebeprofils in Korrelation zur skeletalenVerschiebung.
206
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Bei diesen Verfahren wird die komplettezahntragende Unterkieferspange bzw.der komplette zahntragende Oberkiefermobilisiert. Der Unter- und Oberkieferkönnen dann 3-dimensional reponiertwerden, allerdings sind nicht alle Bewe-
gungsrichtungen gleichermaßen mög-lich und sinnvoll. Im Gegensatz zu den„in toto“-Verfahren sind Segmentosteo-tomien im Bereich der Alveolarfortsätzeweniger gebräuchlich. Die Komplettos-teotomien lassen sich mit Segmentos-
teotomien kombinieren und dienen zurAufweitung oder Verschmälerung intransversaler Richtung oder zur vertika-len Nivellierung der Kauebene.
Bei orthodontisch nicht ausreichend be-einflussbaren transversalen Engständenim Ober- oder Unterkiefer (Schmalkie-fer) wird als alleinige Maßnahme oderim Vorfeld eines orthognath-chirurgi-schen Eingriffs eine chirurgisch assistier-te palatinale Expansion bzw. ein „Mandi-bular Widening“ notwendig.
In Ergänzung orthognather Operationenkommen imEinzelfall folgendeVerfahrenzurAnwendung:Kinnkorrekturen/Genio-plastik [14], Septorhinoplastik, Nasenmu-schelreduktion, Jochbeinverbreiterung,transplantate/alloplastische Augmentatezum Konturaufbau des Gesichts (Wange,Kinn,Kieferwinkel), Lippenaugmentation,Korrekturen der Submentalregion, den-tale Implantate, Endoprothesen zumKiefergelenkersatz. Eine einzeitigeDurch-führung stellt besondere Anforderungenan die Koordination des OP-Ablaufs (z.B.intraoperative Umintubation von nasalnach oral, Vermeidung einer Kontamina-tion durch die Mundhöhle).
Osteotomien im Unterkiefer
Sagittale Spaltung im aufsteigendenUnterkieferast
Die beidseitige sagittale Spaltungsosteo-tomie (BSSO) im aufsteigenden Unter-kieferast (nach Obwegeser [15–17] istweltweit die gebräuchlichste chirurgi-sche Technik zur Verlagerung der zahn-tragenden Unterkieferspange. Zur stu-fenförmigen sagittalen Spaltung eines R.ascendens werden folgende Osteotomie-linien angelegt:– Horizontaler monokortikaler Kno-
chenschnitt durch die innere bzw. lin-guale Kortikalis oberhalb der Lingulazwischen Ramusvorder- und Hinter-rand.
– Horizontaler, schräger oder vertikalerKnochenschnitt durch die äußere bzw.bukkale Kortikalis auf Höhe oder vorder Verbindungslinie zwischen deminneren und äußeren Kieferwinkel.
– Vertikaler bzw. sagittal ausgerichteterKnochenschnitt entlang der Vorder-kante des aufsteigenden Astes bzw.der Linea obliqua, der die Einschnittein die linguale und bukkale Kortikaliszu einer Stufe verbindet.
Die Tiefe dieses sagittalen Einschnittsreicht bis in die Spongiosa, sodass mit
a
c
b
d
Abb. 14a bis d Einige Modifikationen der sagittalen Spaltungsosteotomie im R. ascendens desUnterkiefers: a Sog. „schräge“ sagittale Spaltung nach Perthes (1924) [22], später Schuchardt(1961) [23]. b Stufenförmige sagittale Spaltung mit horizontaler Durchtrennung der Außenkor-tikalis in Verlängerung der Unterkiefer-Okklusionsebene nach der Idee von Obwegeser [17].c Stufenförmige sagittale Spaltung mit vertikaler Durchtrennung der Außenkortikalis auf Höhedes letzten Molaren (Dal Pont 1961); die vertikale laterale Kortikotomie kann noch weiter vornein der Prämolarenregion angelegt werden (Epker 1977) [21]. d Beim sog. „short split“ (Hunsuck1968) [19] endet die Kortikotomie durch die Innenkortikalis und die sagittale Spaltung bereitshinter dem Foramen mandibulare und wird nicht bis zum Ramushinterrand geführt.
a b
Abb. 13a und b BSSO. a Anwendung zur Unterkieferrückverlagerung mit Ostektomie einerLamelle am bukkalen Ende der Außenkortikalis. b Anwendung zur Unterkiefervorverlagerung.Entstehung einer Knochenlücke.
207
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
geeigneten Werkzeugen (herkömmlich:Osteotome oder Meißel, alternativ: Os-seoskalpell oder Säge mit Spezialsäge-blatt, neuerdings: Piezochirurgieansätze[18]) auf die Innenseite der bukkalenKnochenkompakta eingegangen werdenkann. Der Knochenwird dann sukzessiveentlang der Grenzfläche zwischen deräußeren Kompaktalamelle und der me-dial davon liegenden Spongiosa auf-gedehnt bzw. aufgetrennt, um die sagit-tale Spaltung nach dorsal in Richtungauf den Ramushinterrand allmählich zukomplettieren. Durch Querspreizunglässt sich der Osteotomiespalt zuneh-mend besser einsehen und feststellen,ob der Mandibularkanal eröffnet wurdeund ob der N. alveolaris inferior freiliegt.Der intraossäre Verlauf des Mandibular-kanals ist variabel. Der Kanal liegt kei-
a
b
Abb. 15a und bDrei-Punkt-Fixierungdes gelenktragendenSegments nach sagit-taler Spaltungsosteo-tomie a entlang derVorderkante des auf-steigenden Astes,b trianguläres Mus-ter im inneren bzw.äußeren Kieferwinkel.
ba
Abb. 16a und b Miniplattenfixierungdes gelenktragenden Segments nach sagittaler Spaltungs-osteotomie. a Adaptationsplatte in Fortsetzung der Linea obliqua (= Oberrand). b Miniplattenin Parallelanordnung am Ober- und Basalrand.
a
b
c
Abb. 17a bis c Split-Fix-Platte [28] im Sche-ma. a Primär wird die Platte im Bereich derUnterkieferspange nur über ein Schiebeele-ment im Bereich des Doppelstegs befestigt.b Ergibt die Überprüfung eine inkorrekteOkklusion, kann der Schieber gelöst und dasgelenktragende Segment in sagittaler und ge-ringfügig auch in vertikaler Richtung neu ein-gestellt werden. c Sobald die Okklusion passt,werden die vorderen Plattenlöcher besetztund der Schieber entfernt.
Abb. 17d und e Intraoperative Ansicht – Anlegen eines Bohrlochs mit einem 90°-Winkelbohrerzur Fixierung einer Split-Fix-Platte. Endgültig Fixation der Split-Fix-Platte.
208
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
neswegs immer in dem von Spongiosabedeckten medialen Segment, sonderndie bukkale Kompakta bildet nicht seltendie äußere Kanalwand. Der N. alveolarisinferior wird während der Spaltungdann zwangsläufig freigelegt und mussnachmedial verlagert werden, um Läsio-nen zu vermeiden. Schließlich wird dasgelenktragende äußere Segment lateral-wärts mobilisiert, um abschließend zukontrollieren, ob die Knochenspaltungregulär verläuft oder ein „bad split“ vor-liegt, woraus sich spezielle Erfordernisseim OP-Fortgang ergeben können.
Nach der sagittalen Spaltung auf beidenSeiten resultieren insgesamt 3 Unterkie-ferteilstücke (Abb. 13): 2 gelenktragendeRamussegmente mit je 1 Außenlamellevorne unddieUnterkieferspangemit demZahnbogen und 2 Innenlamellen hinten.
Die nach Obwegeser (1957) [15–17] be-nannte Methodik hat einigeModifikatio-nen erfahren. Die Unterschiede liegen ineiner Verkürzung des Osteotomiespaltsin der Dorsalausdehnung („short split“ –Hunsuck 1968) [19] und/oder in der kau-doventralen Ausdehnung der bukkalenKnochenlamellen (Dal Pont 1961 [20],Epker 1977 [21]) und der dadurch ent-stehenden Veränderung der Knochen-Anlagerungsflächen (Abb. 14).
Nach einer bilateralen sagittalen Spal-tung der Unterkiefer-Rami kann derzahntragende Unterkieferbogen mitdem Zielsplint in die präoperativ geplan-te Soll-Position zum Oberkiefer gebrachtund durch Drahtligaturen („mandibulo-maxilläre Fixation“) daran gesichertwerden.
Bei einer Rückverlagerung (Setback) derMandibula müssen die Vorderkantender bukkalen Lamellen an den Ramus-segmenten eingekürzt werden, bei einerVorverlagerung (Advancement) ergebensich Diastasen an den gleichen Stellen inder Außenkortikalis.
Die Osteosynthesen erfolgen entwedertransoral bspw. mithilfe eines 90°-Win-kelschraubendrehers (vgl. Abb. 17d)oder transbukkal über einen nach Anla-ge eines Stichkanals eingeführten Trokarund ein spezielles Instrumentarium. ZurStabilisierung der Segmente bieten sichmehrere Fixierungsvarianten [24–28]an:– Bikortikale Positionierungs- oder
Stellschrauben in verschiedenen An-ordnungsmustern – als Tandem oderin Reihe entlang der Vorderkante desaufsteigenden Astes oder triangulärim inneren und äußeren Kieferwinkel(Abb. 15).
– Monokortikal angebrachte Miniplat-ten entlang der Linea obliqua, ggf.auch in Parallelanordnung am Ober-und Basalrand (Abb. 16).
– Adjustierbare Split-Fix-Platten, mitderen Hilfe intraoperativ die Positio-nierung der gelenktragenden Seg-
Abb. 18a bis e Präoperative Befunde Fall 1. a,b Erschwerter Mundschluss, deutlich negative Lippentreppe und ausgeprägte Supramentalfalte.c,d Okklusion mit großer Frontzahnstufe. e Fernröntgenseitenbild mit Rücklage des Unterkiefers und alveolärer Protrusion der Oberkieferfront.
Abb. 19 Operationsschema Fall 1. BignatheOperation – Le-Fort-I-Osteotomie zur Vorver-lagerung und dorsalen Impaktierung desOberkiefers. Dadurch Stellungskorrektur derOberkieferfrontzähne. BSSO zur Unterkiefer-vorverlagerung und Erzielung einer Normok-klusion.
209
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
mente in die Gelenkgrube verändertwerden kann (Abb. 17).
Die Auswahl der Fixationsmethode rich-tet sich im Wesentlichen nach der Aus-dehnung der Osteotomie und Kontaktenbzw. Lücken im Osteotomiespalt. AußerTitan kommen auch resorbierbare Mate-rialien zur Osteosynthese infrage.
Nach Fixierung der Segmente werdendie Drahtligaturen zum Oberkiefer ge-löst. Die korrekte Kondylenposition so-wie eine zwanglos erreichbare maxima-le Interkuspidation durch Bewegung desUnterkiefers wird überprüft, bevor derWundverschluss durchgeführt wird.
Eine postoperative Ruhigstellung desUnterkiefers ist nach den genannten Os-teosynthesetechniken nicht notwendig.
n Die Anwendung moderner Osteosyn-theseverfahren (Miniplatten, bikortikaleStellschrauben etc.) nach Unterkieferos-teotomien vermeidet eine postoperativeRuhigstellung mittels intermaxillärer Fi-xation.
Fall 2: Patientin, 18 Jahre, mandibuläreLateroprognathie (asymmetrische Dys-gnathie), maxilläre Retrognathie mittransversaler Hypoplasie, frontal skeletaloffener Biss (Abb. 21–23)
Osteotomien und Ostektomienim Unterkieferkörper
Segment- oder Blockosteotomien undOstektomien im Alveolarfortsatzbereichdes Unterkiefers sind in zahlreichen Va-rianten beschrieben worden. Sie stam-men aus einer Zeit, in der kieferortho-pädisch-orthodontische Korrekturennur sehr eingeschränkt möglich warenund wurden vorwiegend zum Ausgleichdentoalveolärer Anomalien eingesetzt.Heute sind diese Methoden weitgehendvon orthodontisch-orthognathen Kom-binationsverfahren verdrängt.
Seit Kurzem haben monokortikale Seg-mentierungen der Alveolarfortsätze al-lerdings eine Renaissance. Um ortho-dontische Bewegungen bei Erwachsenenzu beschleunigen, werden piezochirur-gisch interdentale und subapikale Korti-kotomielinien auf den Lateralflächenangelegt. Diese Technik zur Effizienz-steigerung in der kieferorthopädischenBehandlung entwickelt sich unter derBezeichnung „speedy surgical orthodon-
tics“ und gilt ebenfalls als Paradigmen-wechsel [5–7].
Exemplarisch erwähnt sei die frontaleAlveolarfortsatz-Vorverlagerung nachHofer (1942) [29]. Nach Extraktion derbeiden vorderen Prämolaren wurde zurBildung eines Blocks das Front-/Eck-zahnsegment unter Intaktbelassung derUnterkieferbasis kastenförmig osteoto-miert (Abb. 24). Bei der Vorverlagerungvergrößerten sich die Knochenlückennoch weiter und mussten mit autologenKnochenspänen gefüllt und stabilisiertwerden. Von Köle wurde das gleicheOsteotomieverfahren zur Rückverlage-rung des Frontzahnsegments verwendet.Nach Ostektomie der Alveole ließ sichdie Zahnlücke schließen.
Zur Verkürzung des Unterkieferkörperswurden in vorhandenen Zahnlückenoder nach der Extraktion einzelner Zäh-ne beidseitige segmentale Ostektomienvorgenommen. Bei geradliniger Ostekto-mie (Dingman 1944) [30] wurde durchein Knochenfenster der N. alveolaris in-ferior von lateral freigelegt und dann dieOstektomie nach lingual vervollständigt(Abb. 25).
In Weiterentwicklung der linearen Tech-nik wurde die Segmentresektion im Un-
Abb. 20a bis e Postoperative Befunde Fall 1. a,b Profil frontal und lateral. c,d Okklusion. e Fernröntgenseitenbild: Osteosynthese im Unterkiefermit einer Kombination aus Miniplatten und Positionierungsschrauben.
210
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
terkieferkörper in Treppenform mit derunteren Stufe vor dem AustrittspunktN. alveolaris inferior am Foramen men-tale vorgenommen, um das Risiko einerLäsion bei der Nervenfreilegung zu um-gehen [31] (Abb. 26).
Osteotomien im Oberkiefer
Le-Fort-I-Osteotomie
Das meist verwendete Operationsver-fahren zur Umstellung des Oberkiefersist die Osteotomie auf der Le-Fort-I-Ebe-ne mit Downfracture. Beim Standardvor-gehen wird der Oberkiefer in etwa nachdem Muster der von Le Fort angegebe-nen Bruchlinien auf Höhe der unterenNasenapertur horizontal vom Mittel-gesicht abgetrennt (Abb. 27).
Zur Downfracture wird das Oberkiefer-segment vorne heruntergedrückt undaufgeklappt. Nach Mobilisation kann dasOberkiefersegment dann schubladen-artig nach vorne bewegt werden. Ver-
Abb. 21a bis e Präoperative Befunde Fall 2. a–c Gerades, flaches Mittelgesicht, transversaler Engstand der Oberkieferzähne, leichte Kinnabwei-chung nach rechts, positive Lippentreppe. d Okklusion mit frontaler Bissöffnung und Kreuzbisssituation beidseits. Zusätzlich Abweichung derZahnmitten. e Orthopantomogramm nach Gaumennahterweiterung zur Verbreiterung des Oberkiefers.
Abb. 22 Operationsschema Fall 2. Le-Fort-I-Osteotomie zur Oberkiefervorverlagerung mit dor-saler Impaktierung. BSSO zur Unterkieferrückverlagerung und Derotation nach links.
211
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
lagerungen nach oben, nach hinten bzw.unten werden durch Ostektomien bzw.mit einer Knochentransplantation er-möglicht. Zusätzlich können Rotations-bewegungen um alle drei Achsrichtun-gen durchgeführt werden. Die totale Os-teotomie des Oberkiefers geht auf Arbei-ten von Cheever (1870) [32], Wassmund(1927, 1935) [33] und Axhausen (1934)[34] zurück. Die experimentellen Grund-lagen für die Downfracture-Technik, d.h.der Nachweis einer ausreichenden Vas-kularisation des Oberkiefers über die pa-latinale verbleibende Schleimhautbrü-cke, wurden erst viel später von Bell(1975) [35] erarbeitet und haben dieorthognathe Chirurgie seit den 1980er-Jahren (Epker 1984) [36] entscheidendbeeinflusst.
Die knöcherne Oberkieferbasis auf derLe-Fort-I-Ebene bzw. die fazialen Kiefer-höhlenwände und die untere Zirkum-ferenz der knöchernen Nasenaperturwerden enoral über eine umlaufendehorizontale Schleimhautinzision im Ves-tibulum freigelegt. Die subperiostalePräparation geht bis in die Infraorbital-
region sowie über die Cristae zygoma-ticoalveolares nach retrotubär und indie Fossae pterygopalatinae. Der Nasen-schlauch wird vom Nasenboden und derseitlichen Nasenwand und vom knöcher-nen Septumtisch und der unteren Na-senscheidewand zur Darstellung deskaudalen Septumrands tunnelierendausgelöst. Dann wird das knorpelige Na-senseptum bzw. Vomer vom Septum-tisch bzw. vom Nasenboden separiert.
Das Design der Osteotomielinien (Hö-henniveau und Neigung) durch die fa-zialen Kieferhöhlenwände und die Pfei-lerstrukturen kann nach Richtung derbeabsichtigten Neupositionierung desLe-Fort-I-Oberkiefersegments variiertwerden (Abb. 28). Die Knochenschnittedurch die Maxillae werden lateral amJochbeinansatz begonnen und nachEröffnung der Kieferhöhle durch die fa-ziale Kieferhöhlenwand medialwärts ge-
Abb. 23a bis e Postoperative Befunde Fall 2. a–c Korrigierte Gesichtsachse und Harmonisierung des Profils. d Okklusion. e Fernröntgenseiten-bild Osteosynthese am Ramusvorderrand mit jeweils 3 Positionierungsschrauben.
� �
Abb. 24a und b Frontale Blockosteotomie im Unterkiefer zur Alveolarfortsatzvorverlagerungnach Hofer [29].
212
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
führt. Neben oszillierenden Sägen wer-den dazu Osseoskalpelle oder auch diePiezochirurgie, eineultraschallgesteuerteTechnologie, die weichgewebeschonendarbeitet und damit das Verletzungsrisikovon Nachbarstrukturen reduziert, ver-wendet.
Durch die „pterygomaxilläre Sprengungbzw. Separation“, in traditioneller Ver-sion blind mit einem gebogenen Spezial-meißel ausgeführt (Abb. 29) – in moder-ner Variante unter Sicht nachOstektomiein der lateralen Tuberregion mit Piezo-chirurgieansatz –, wird das Oberkiefer-segment retrotubär abgesetzt.
b
a
Abb. 25a und b Geradlinige Ostektomie zurVerkürzung des Unterkieferkörpers [30].a Die linearen Osteotomielinien zur Entfer-nung des Segments sind rot markiert. In derAußenkortikalis ist ein Knochenfenster zurFreilegung des N. alveolaris inferior ausgefräst.b Verkürzung des Unterkieferköpers durchLückenschluss unter Erhalt des N. alveolaris in-ferior. Stabilisierung der Segmente in moder-ner Variante mit Miniplattenosteosynthese.Zu Zeiten der Erstbeschreibung der Methodewurden zur Stabilisierung dentale Schienen-verbände und eine Ruhigstellung des Unter-kiefers durch Drahtfixierung am Oberkieferüber die Dauer mehrerer Monate verwendet.
Abb. 26 Treppenförmige Ostektomie zurVerkürzung des Unterkieferkörpers. Die Ost-ektomiezone ist rot markiert. Die untere Stufeliegt vor dem Foramen mentale.
a b
Abb. 27a und b Oberkieferosteotomie auf Le-Fort-I-Ebene. Varianten der Osteotomieliniena entsprechend eines Le-Fort-I-Frakturmusters, b mit Ausdehnung in den Bereich des Jochbein-körpers beidseits.
Abb. 28 Vervoll-ständigung der Os-teotomien durch„PterygomaxilläreSprengung“ miteinem gebogenenMeißel.
a
b
Abb. 29a und bDownfracture.a Schema: Aufklap-pen des Oberkiefer-segments vorne.b Intraoperative An-sicht des aufgeklapp-ten Oberkieferseg-ments. Einblick vonoben auf Nasenbo-den und die Bödender beiden Kiefer-höhlen.
213
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Nun wird die Downfracture (Abb. 30a)mit beiden Händen durch Fingerdruck(Kaudo-Dorsal-Richtung) auf der Vorder-fläche des Oberkiefersegments und/oderdurch Zugmit einem in die Nasenapertureingesetzten Jochbeinrepositionshakenherbeigeführt. Während der Downfrac-ture werden die letzten nicht vollstän-dig durchtrennten Knochenlamellen imdorsal-medialen Bereich um das sphe-nopalatinale Gefäßbündel (A. palatinadescendens) aufgebrochen, um die Os-teotomie auf der Le-Fort-I-Ebene zukomplettieren.
Das Oberkiefersegment wird durch He-bel-, Dreh-, Dehn- und Vorwärtsbewe-gungen mit retromaxillär eingesetztenInstrumenten (Meißel, Haken) dann soweit aus seiner fissuralen Verankerunggelöst, bis es nur noch an den dorsalenWeichgeweben gestielt und zwanglosbeweglich ist.
Durch das Aufklappen werden der Na-senboden und die Kieferhöhlenbödenbis in den Bereich der beiden Tubera ma-xilla sowie die Vorderkanten der Proces-sus pterygoidei von der Kranialseite zu-gänglich.
Das Le-Fort-I-Oberkiefersegment kannin der Downfracture-Position von obenin 2 oder mehrere „Stücke“ unterteiltwerden (Abb. 30)
Damit werden außer einer skeletalenLageveränderung auch dentoalveoläreKorrekturen des Oberkiefers zur Nivel-lierung des Zahnbogens möglich. Infragekommen paramediane Gaumendachos-teotomien beidseits, die in einen inter-dentalen Schnitt zwischen den mittlerenInzisivi auslaufen (sog. „2 Piece Maxilla“)odermit einem transversalen Front-/Eck-zahnsegment kombiniert werden kön-nen (sog. „3 Piece Maxilla“). Über dieseOsteotomien lassen sich v.a. posteriortransversale Verbreiterungen bewirken,
bei der 3-Piece-Osteotomie sind außer-dem unterschiedliche Vertikalbewegun-gen und Rotationen der Segmente aus-führbar.
Nach Einsetzen des intraoperativenZielsplints (bei monomaxillärer Osteoto-mie) bzw. des Zwischensplints (bei bi-gnather Osteotomie) und intermaxillä-rer Ruhigstellung über Drahtligaturenwird der mandibulomaxilläre Block mit-hilfe des sog. „Autorotations“-Manövers(vgl. Abb. 31) in die geplante Position ge-bracht, bevor das Oberkiefersegmentkranial am Mittelgesichtsskelett fixiertwird (Abb. 32).
Die Neupositionierung in sagittaler Rich-tung über den Splint ist zwar unproble-matisch, der vertikale und transversaleEinbau wird aber von der manuell ge-führten Rotationsbewegung des mandi-bulomaxillären Blocks um eine arbiträrfestgelegte Kiefergelenkachse bestimmt,wobei sich unerwünschte Abweichun-gen bei der Einstellung der Kondylen indie Gelenkgruben ergeben können.
Die endgültige Neupositionierung desOberkiefers erfolgt durch die sog. Auto-rotation des Unterkiefers. Bei einer Kra-nialverlagerung kommt es gleichzeitigimmer zu einem Ventralshift des Ober-kiefersegments. Erfolgt die Autorotationmit einer Gelenkwalzenstellung (auchasymmetrisch) außerhalb der Fossae ar-ticulares, können gravierende Positio-nierungsfehler des Oberkiefers auftreten.
Üblicherweise wird das Oberkieferseg-ment mit insgesamt 4 L-fömigen Osteo-
syntheseplatten über den kaudalen Pfei-lerstrukturen (parapiriform und Cristaezygomaticoalveolaris) [37] stabilisiert(Abb. 33). Nach Öffnen der intermaxillä-ren Drahtligaturen muss sich der Unter-kiefer zwanglos in den interokklusalenSplint führen lassen – ist dies nicht derFall, so haben die Kiefergelenkköpfewäh-rend der Autorotation nicht korrekt inden Gelenkgruben gestanden.
Die Osteosynthesen müssen dann wie-der gelöst und der Oberkiefer-Unterkie-fer-Komplex erneut eingestellt werden.
Fall 3: Patientin, 42 Jahre, maxilläre Re-trognathie (Abb. 34–36)
Block- bzw. Segmentosteotomien imOberkiefer, Gaumennahterweiterung,Kortikalisschwächung
Zur Behandlung maxillärer PrognathiewurdenBlockosteotomienbzw. Segment-osteotomien im Front-Eckzahn-Bereichangegeben. Bleiben die Osteotomieliniendabei unterhalb des Nasenbodens,
Abb. 30 Teilung des Oberkiefersegments(Three Piece Le Fort I) in Downfracture-Posi-tion.
Abb. 31 „Autorotation“. Der okklusal einge-stellte Oberkiefer wird durch Drahtligaturenmit dem Unterkiefer zum mandibulomaxillä-ren Block vereinigt. Mit dieser Einheit werdendann symmetrische Drehbewegungen um dieKiefergelenkachse ausgeführt.
Abb. 32 Interokklusaler Splint und Draht-ligaturen nach Vor- und Abwärtsverlagerungdes Le-Fort-I-Segments. Beginn der Fixierungmit Miniplatten am parapiriformen Pfeiler.
Abb. 33 FertiggestellteMiniplattenosteosyn-thesen im typischenMustermit Überbrückungder Pfeilerstrukturen – seitlich der Nasenaper-tur (parapiriform) und über der Cristae zygo-maticoalveolaris.
214
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
spricht man von einer Blockosteotomie,wird der Nasenboden durchtrennt, voneiner Segmentosteotomie. Das Grund-prinzip beider Varianten besteht in derExtraktion der vorderen Prämolaren,einer Ostektomie des knöchernen Zahn-fachs, einer Querdurchtrennung ggf. mitEktomie eines Knochenstreifens im Gau-mendach und einer horizontalen Osteo-tomie unterhalb oder auf dem Niveaudes Nasenbodens mit Abtrennung desNasenseptums. Zur Aufrechterhaltungder Vaskularisation bei diesem Verfah-ren wurden verschiedene Schleimhaut-inzisionen als Zugangswege beschrie-ben: Bukkale Längsschnitte über denleeren Alveolen der Prämolaren, von de-nen aus die Schleimhaut nach median inRichtung auf den Nasenboden tunneliertund die Gaumenschleimhaut untermi-niert wird (Trauner 1973) [17], die hori-zontale vestibuläre Schnittführung undTunnelierung der übrigen Schleimhaut-partien (Schuchardt/Köle) [38,39] sowiedie alleinige palatinale Querinzision mitdaraus resultierendem vestibulär-buk-
kalem Schleinhautstiel (Wunderer 1962)[40].
Nach der Mobilisation kann das Kno-chenstück rückverlagert und/oder seineInklination verändert werden. Die Os-teosynthese mit Miniplatten nach Ein-stellung über interokklusale Splints kannsich je nach Zugangsweg schwierig ge-stalten.
Interessanterweise gibt es einen Vorläu-fer zu den heute im Rahmen von „accele-rated“ oder „speedy orthognathics“ pro-pagierten Kortikotomien: Um die kiefer-orthopädische Behandlung mit Spangenbei lückiger Protrusion in der Oberkiefer-front zu erleichtern, wurden von Köle(1958) [41] bereits vertikale Kortikoto-mien in den verbreiterten Interradiku-larräumen empfohlen.
Die Oberkiefer-Seitenzahn-Segmentos-teotomie nach Schuchardt [38] eignetsich zum Schluss eines frontal offenenBisses mit korrekter vertikaler Position
der Oberkieferfrontzähne und normalerLippenlänge, für den eine Elongation imSeitenzahngebiet verantwortlich ist. DieSeitenzahnsegmente werden von einem
Abb. 34a bis e Präoperative Befunde Fall 3. a–c Konkaves seitliches Gesichtsprofil, flaches und breites Gesicht mit relativ großer Nase, flacher,eingefallener Oberlippe und positiver Lippentreppe als Ausdruck einer Rücklage des Oberkiefers. Das Gesicht wirkt vorgealtert. d Okklusale Bezie-hung nach kieferorthopädischer Vorbehandlung mit Multiband-Apparaturen – umgekehrter Überbiss. e Fernröntgenseitenbild mit Rücklage desOberkiefers.
Abb. 35 Operationsschema Fall 3. Hohe Le-Fort-I-Osteotomie zur Oberkiefervorverlage-rung.
215
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Abb. 36a bis e Postoperative Befunde Fall 3. a–c Harmonisierung der Gesichtsproportionen mit Betonung des Mittelgesichts führt zu einem jün-geren Erscheinungsbild. d Okklusion in eugnather Verzahnung. e Fernröntgenseitenbild mit korrigierter Oberkieferposition und Osteosynthese-material in situ.
Abb. 37a bis f a Frontal offener Biss und transversaler Engstand im Oberkiefer mit Kreuzbisssituation im Seitenzahngebiet. b ZahngetrageneDehnschraube zu dem zugehörigen Oberkiefergipsmodell. c–f Osteotomien zur Schwächung der Cristae zygomaticoalveolares, median sagittaledes Gaumens vom Nasenboden aus unter Palpationskontrolle, Einstzen der Dehnapparatur. Enstehung von Knochenspalten und eines Diastemaszwischen den mittleren Schneidezähnen nach Aktivierung der Dehnschraube.
216
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
vestibulären Zugang aus kastenförmigosteotomiert. Oberhalb der Wurzelspit-zen bzw. im Bereich des Kieferhöhlen-bodens wird bukkal ein Knochenstreifenostektomiert und die palatinale Kortika-lis über das entstandene Knochenfensterausgefräst. Die Seitenzahnsegmente las-sen sich dann mobilisieren, nach kranialverlagern und mit Miniplatten fixieren.
Zur transversalen Verbreiterung desOberkiefers wird nach Ossifizierung derSutur in der Mittellinie des Gaumensund extremem Engstand vielfach einechirurgisch unterstützte Gaumennahter-weiterung (GNE, Surgically assisted ra-pid palatinal expansion – SARPE) not-wendig (Abb. 37). Das Design der Osteo-tomien hat kontinuierlich Änderungenund zunehmende Invasivität erfahren[42–45]:
Während in den Anfängen lediglich eineOsteotomie zur Schwächung der Mittel-gesichtspfeiler (im Bereich der Cristaezygomaticoalveolares) mit einer media-nen, meißelgeführten Durchtrennungder Gaumennaht und des Alveolarfort-satzes zwischen den mittleren Schneide-zähnen unter digitaler Kontrolle auf derpalatinalen Seite (Abb. 34) kombiniertwurde, geht die Tendenz heute zur me-dian sagittalen Teilung in Kombinationmit einer kompletten Le-Fort-I-Osteo-tomie einschließlich pterygomaxillärerSprengung, jedoch ohne Downfracture.
Nur mit einer Osteotomie in dieser Formlässt sich eine transversale Erweiterungmit Parallelstellung der Oberkieferseg-mente in der gesamten Sagittalrichtungerzielen, wobei hohe Stressbelastungenim Bereich nicht osteotomierter Kno-chenbrücken vermieden werden [42].
Die Osteotomien werden über separateSchleimhautinzisionen im anteriorenund lateralen Oberkiefer-Vestibulumvorgenommen, die durch Tunnel unter-einander verbunden werden. Die me-dian sagittale Osteotomie erfolgt vomunteren Nasengang aus (Abb. 34). AlsModifikation dieser Technik wird überdirekte Osteotomien der Gaumennahtnach palatinaler Schnittführung berich-tet (Zoder) [45].
Die Gaumennaht wird mit zahngetrage-nen Dehnschrauben allmählich erwei-tert. Alternativ dazu sind auch spezielleknochengetragene Schraubenapparatu-ren verwendbar [11]. Die transversaleAufweitung des Oberkiefers erfolgt imSinne einer Kallusdistraktion und gehtmit Dehnung der Weichgewebe einher.Das Rezidivrisiko ist im Gegensatz zur2-Piece-Le-Fort-I-Osteotomie mit akuterAufweitung deshalb geringer.
In einigen Fällen reicht eine alleinigeSARPE zur Korrektur einer skeletalenDysgnathie aus – sehr viel häufiger istsie aber der erste Schritt im Rahmeneiner komplexeren Behandlung miteiner mono- oder bignathen Interven-tion im Anschluss.
n Das meist verwendete Operationsver-fahren zur Umstellung des Oberkiefersist die Osteotomie auf der Le-Fort-I-Ebe-ne mit Downfracture. Segmentosteoto-mien einzelner Zahngruppen spielen inheutiger Zeit eine untergeordnete Rolle.
Abb. 38a bis f Präoperative Befunde Fall 4. a,b Auffällige Verlängerung des unteren Gesichts-drittels und Abweichung des Kinns nach rechts. c,d Okklusion mit deutlicher anteriorer Bissöff-nung und isoliertem Zahnkontakt im Molarenbereich. e Fernröntgenseitbild zeigt die starkefrontale Bissöffnung mit alveolärer und basal skeletaler Komponente. f Orthopantomogrammmit der präoperativen Situation nach Entfernung der Weisheitszähne.
Abb. 39 Operationsschema Fall 4. Extraktionder vorderen Prämolaren (Zähne 14 und 24)im Oberkiefer. Le-Fort-I-Osteotomie und Seg-mentierung in 3 Teile (Anterior- und Seiten-zahnsegmente). Dorsale Impaktierung, Ab-wärtsrotation des anterioren Segments. BSSOzur Unterkieferrückverlagerung.
217
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Bignathe Osteotomien
Nicht aufgrund der Tatsache, dass sichDysgnathien häufig in beiden Kiefernmanifestieren, sondern auch zur Ergeb-nisoptimierung orthognath chirurgi-scher Operationen werden bignathe Kor-rekturen vorgenommen. Sämtliche hierangesprochenen Osteotomieverfahrenkönnen kombiniert werden. Die OP-Zei-ten addieren sich bei einem bignathenVorgehen. Im OP-Ablauf wird zur Posi-tionierung des zuerst osteotomiertenKiefers ein interokklusaler Zwischen-splint und zur Einstellung des 2. Kiefersein definitiver Splint notwendig. Absolu-te Indikationen zum bignathen Vorgehen[1] ergeben sich bei:– Kombination aus maxillärer Retrogna-
thie und mandibulärer Prognathie mitgroßer sagittaler Stufe
– Gesichtsskoliose mit einseitiger ver-tikaler Verkürzung von Ober- und Un-terkiefer
– Kombinationen von mandibulärer La-terognathie mit maxillärer Retrogna-thie.
Fall 4: Patientin, 18 Jahre, ausgeprägterfrontal offener Biss, mandibuläre Latero-gnathie (Abb. 38–41)
Fall 5: Patientin, 24 Jahre, hemimandibu-läre Hyperplasie links (Abb. 42–44)
Verfahrensabhängige Komplikationen
Bei allen orthognathen chirurgischenOperationsverfahren besteht ein Risikofür Komplikationen. Intraoperative Kom-plikationen wie irreguläre Frakturen,Nervenläsionen und massive Blutungensind typisch.
Während der sagittalen Spaltungsosteo-tomie im aufsteigenden Unterkieferastkommt es gelegentlich zu einem sog.„bad split“. Durch Absprengungen undFragmentierung kann die Kontinuität derAußen- und/oder Innenkortikalis zumProcessus condylaris bzw. mit der Unter-kieferspange verlorengehen (Abb. 45).Ein „bad split“ kann sich als Folge abnor-mer anatomischer Verhältnisse mit ex-trem graziler Dimensionierung des auf-steigenden Astes ergeben.Weitere Grün-de sind inadäquate Technik und/oder derEinsatz ungeeigneter Instrumente. Eineosteosynthetische Versorgung der aty-pischen Fraktur nach den traumatolo-gischen Gesichtspunkten ist obligat,Schwierigkeiten resultieren dabei ausder „heterotopen“ Fragmentstellung in-
folge der Umstellungsosteotomie. In sel-tenen Fällen bedarf es eines externenZugangs mit Inzision der Gesichtshaut.Postoperativ muss entschieden werden,ob eine zusätzliche intermaxilläre Ruhig-stellung des Unterkiefers die knöcherneKonsolidierung günstig beeinflussenkann.
Bei Osteotomien im Unterkieferkörperdorsal des Foramen mentale und imR. ascendens ist mit Eröffnungen desMandibularkanals und Verletzungen desN. alveolaris inferior zu rechnen. Die in-traoperativen Nervenläsionen könnendurch Druck, Zug und aus Kontinuitäts-verlusten resultieren [46–49].
Nach Osteotomien im Unterkiefer wur-den von 40–70% der Patienten Gefühls-störungen im Bereich der Unterlippeund der bukkalen Gingiva angegeben[49], die 1 Jahr postoperativ noch in 1–10% der Fälle persistierten [46–50].
In Schnittbildern aus der präoperativenBildgebung (DVT, CT) kann der Verlaufdes N. alveolaris inferior dargestellt wer-den, um den Mandibularkanal währendder Osteotomie zu umgehen und das Ri-siko einer Nervenläsion zu senken. In
Abb. 40a bis d Intraoperative Situation Fall 4. a Nach Extraktion der Zähne 14 und 24 und Os-teotomie auf LeFort-I–Ebene wird mit dem piezochirurgischen Instrument ein Knochenkeil imBereich der Zahnlücken ektomiert. b Nach Downfracture des Oberkiefers Blick auf den Nasen-boden bzw. Hartgaumen von oben. Querdurchtrennung des Knochens auf dem Niveau der ekto-mierten Knochenkeile unter Erhalt der palatinalen Schleimhaut. Hierdurch entsteht ein isoliertes,gestieltes anteriores Knochensegment. c Nach median-sagittaler Osteotomie des hinteren Hart-gaumens wird das frontale Segment unter Lückenschluss nach dorsal und abwärts bewegt unddie Oberkieferbasis insgesamt dorsal angehoben (impaktiert). Einstellung aller Oberkieferblöckemithilfe des interokklusalen Splints. d Fixierung der Oberkiefersegmente mit Osteosyntheseplat-ten. Füllung noch vorhandener Lücken mit Knochenstücken aus den Ostektomiebereichen. DieZahnlücken 14 und 24 sind geschlossen. Abb. 41a und b PostoperativeBefundeFall 4.
218
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
Einzelfällen wurden bei Osteotomien imRamusbereich auch Läsionen des N. fa-zialis beobachtet. Der Stamm dieser Ner-ven liegt in direkter topografischer Be-ziehung zum Hinterrand des aufsteigen-den Astes.
Im Rahmen von Oberkieferosteotomiensind Komplikationen viel seltener als imUnterkiefer. Sensibilitätsstörungen imBereich der vestibulären und palatinalenSchleimhaut sowie der Oberlippe und imWangenbereich treten nach Durchtren-nung des N. inzisivus und Läsionen desN. infraorbitalis auf. Sie sind in der Regeltemporär und vollständig reversibel. BeiOberkieferosteotomien, die bis nach re-trotubär gehen, können Verletzungengrößerer Gefäße, wie der A. maxillarisund sphenopalatina oder des Plexus pte-rygoideus, auftreten. Sie erfordern ge-zielte intraoperative Blutstillungsmaß-
nahmen, unter Umständen zwingen sieauch zum OP-Abbruch und zur Katheter-angiografie und Embolisation.
Als äußerst rare, aber besonders schwer-wiegende Komplikation sind Erblindun-gen nach Le-Fort-I-Osteotomien be-schrieben [51,52]. Wahrscheinlich sindsie Folge irregulärer Frakturen, die überdas Gaumen- und Keilbein bis in den Op-tikuskanal vordringen und auf eine for-cierte Downfracture zurückführbar sind.
Postoperativ können Durchblutungsstö-rungen im Bereich osteotomierter Kno-chenabschnitte auftreten, die sich in Ne-krosen von Schleimhaut und Knochenmit Verlust von Zähnen oder ganzenKieferanteilen äußern. Die Gefahr vonBeeinträchtigungen der Vaskularisationnimmt zu, wenn kleine Blöcke oder Seg-mente gebildet werden.
Die Gründe für postoperative Instabi-litäten oder bindegewebige Pseudo-arthrosen (Non-Union) sind außer inDurchblutungsstörungen in mangeln-dem intersegmentalem Knochenkontaktbzw. übergroßen Knochenlücken und/oder inadäquaten Osteosynthesen [53]zu suchen. Abhilfe können nur die Re-operation, Überbrückung mit Knochen-transplantaten und eine geeignete Fixie-rungstechnik schaffen [37].
Reoperationen mit Neupositionierungder Segmente in Unter- oder Oberkieferwerden auch notwendig, wenn sich
Abb. 42a bis d Präoperative Befunde Fall 5. a,b Asymmetrie des Untergesichts mit tiefstehen-dem Unterkieferrand links. c,d Fernröntgenseitenbild und Orthopantomogramm. Hemimandi-buläre Hyperplasie links und Tendenz zur Hypoplasie der Unterkieferhälfte rechts. Kompensationder Kaudalposition im Unterkiefer links durch Supraokklusion im Oberkieferseitenzahnbereichund Transversalneigung („Canting“) der Okklusionsebene.
a
b
Abb. 43a und b Operationsschema Fall 5. Bi-gnathe Operation. Asymmetrische Le-Fort-I-Osteotomie zur Vorverlagerung des Oberkie-fers, gleichzeitig mit dorsaler Impaktierungund transversaler Derotation. BSSO zur Rück-verlagerung des Unterkiefers, ebenfalls mittransversaler Derotation, zur Einstellung derOkklusionsebene im Rahmen der sagittalenSpaltung links, Lateralisation des N. alveolarisinferior links, um den Basalrand des Unterkie-fers abzutragen. Augmentation des Unterkie-ferunterrands rechts mit dem links entnom-menen Knochenmaterial.
219
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
postoperativ durch orthodontischeNachbehandlung nicht ausgleichbareMalokklusionen, Zwangsbisse oder Fehl-stellungen der Kiefergelenke zeigen. Vonder Weiterentwicklung atraumatischerOsteotomietechniken mit Unterstützungdurch Endoskopie [54] und Robotik wirdeine Verbesserung der Präzision, Effi-zienz und Sicherheit orthognath chirur-gischer Eingriffe erwartet.
Zusammenfassung
Die derzeit üblichen Operationsverfah-ren und Osteotomietechniken der ortho-gnathen Chirurgie sind etablierte Ver-fahren, deren Risiko kalkulierbar ist.
In interdisziplinärer Vorgehensweise mitsubtiler Vorbereitung und unter Anwen-dung moderner Planungs- und Simula-tionsverfahren sowie innovativer Osteo-tomie- und Osteosynthesetechnikenlässt sich die große Mehrzahl skeletalerDeformitäten mit befriedigenden funk-tionellen und ästhetischen Ergebnissenkorrigieren. Das erfordert immer ein in-dividuelles Behandlungskonzept, das aufdie Motivation und Bedürfnisse eines Pa-tienten abgestimmt ist.
Literatur
1 Mast G, Ehrenfeld M. Chirurgische Kiefer-orthopädie. In: Schwenzer N, Ehrenfeld M,Hrsg. Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde, Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie. 4. Aufl. Stutt-gart: Thieme; 2011: 233–261
2 Steinhäuser E, Janson I. KieferorthopädischeChirurgie. Band I, Eine interdisziplinäre Auf-gabe. Berlin: Quintessenz; 1988
3 Arnett GW, Gunson MJ. Esthetic treatmentplanning for orthognathic surgery. J Clin Or-thod 2010; 3: 196–200
4 Krenkel C, Lixl G.Model surgical apparatus forplanning and simulation of maxillary andmandibular osteotomies. Zahnärztl Prax1991; 42: 471–473
5 Bell WH, Fenn RA, Buschang PH. Accelaratedorthognathic surgery and increased ortho-dontic efficiency: a paradigm shift. J OralMaxillofac Surg 2009; 67: 2043–2044
6 Bell WH, Finn RA. Accelerated orthognathicsurgery and increased orthodontic effi-ciency: a paradigm shift. J Oral MaxillofacSurg 2011; 69: 579–583
8 SwennenGR,MollemansW, Schutyser F.Three-dimensional treatment planning of ortho-gnathic surgery in the era of virtual imaging.J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 2080–2092
9 Swennen GR, MollemansW, De Clercq C et al. Acone-beam computed tomography triplescan procedure to obtain a three-dimension-al augmented virtual skull model appropriate
Abb. 44a bis f Postoperative Befunde Fall 5 nach 1 Jahr. a–d Weitgehende Herstellung der Gesichtssymmetrie im Bereich der Kieferbasen und derOkklusionsebene. e, f Fernröntgenseitenbild und Orthopantomogramm. Osteosynthesematerial nach Oberkiefervor- und Unterkieferrückverlage-rung. Die links basal am Unterkieferrand abgetragenen und zur Augmentation nach rechts transplantierten Knochenspäne sind mit insgesamt5 Schrauben fixiert.
Abb. 45 Orthopan-tomogramm nachBSSO mit „bad split“links. Eine irregulärabgesprengte Kno-chenlamelle von derVorderkante derAußenkortikalis wur-de durch transoraleApplikation zusätz-licher Miniplatten re-fixiert.
220
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
Die
ses
Dok
umen
t wur
de z
um p
ersö
nlic
hen
Geb
rauc
h he
runt
erge
lade
n. V
ervi
elfä
ltigu
ng n
ur m
it Z
ustim
mun
g de
s V
erla
ges.
for orthognathic surgery planning. J Cranio-fac Surg 2009; 20: 297–307
10 Swennen GRJ, Schutyser F, Hausamen JE. Threedimensional Cephalometry, a Color Atlasand Manual. Berlin, Heidelberg, New York:Springer; 2006
11 Westermark A, Zachow S, Eppley B. 3-D oste-otomy planning in maxillofacial surgery, in-cluding soft tissue prediction. J Craniofac Surg2005; 16: 100–104
12 Schramm A, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Navi-gational Surgery of the facial Skeleton. Berlin,Heidelberg, New York: Springer; 2007
13 Metzger MC, Hohlweg-Majert B, Schwarz U etal. Manufacturing splints for orthognathicsurgery using a three-dimensional printer.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2008; 105: e1-e7
14 Triaca A, Minoretti R, Saulacic N. Mandibulawing osteotomy for correction of the man-dibular plane: a case report. Br J Oral Maxillo-fac Surg 2010; 48: 182–184
15 Trauner R, Obwegeser H. The surgical correc-tion of mandibular prognathism and retro-gnathia with consideration of genioplasty. I.Surgical procedures to correct Mandibularprognathism and reshaping of the chin. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1957; 10: 677–689
16 Trauner R, Obwegeser H. The surgical correc-tion of mandibular prognathism and retro-gnathia with consideration of genioplasty. II.Operating methods for microgenia and disto-clusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10: 787–792
17 Trauner R. Kiefer- und Gesichtschirurgie.München, Berlin, Wien: Urban und Schwar-zenberg; 1973
18 Robiony M, Polini F, Costa F et al. Piezoelectricbone cutting inmultipiece maxillary osteoto-mies. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 759–761
19 Hunsuck EE. A modified intraoral sagittalsplitting technic for correction of mandibularprognathism. J Oral Surg 1968; 26: 250–253
20 Dal Pont G. Retromolar osteotomy for the cor-rection of prognathism. J Oral Surg AnesthHosp Dent Serv 1961; 19: 42–47
21 Epker BN. Modifications in the sagittal osteo-tomy of the mandible. J Oral Surg 1977; 35:157–159
22 Perthes G. Über Frakturen und Luxationsfrak-turen des Kieferköpfchens und ihre operativeBehandlung. Langenbecks Arch klein Chir1924; 133: 418–429
23 Schuchardt K. Die Chirurgie als Helferin derKieferorthopädie. Fortschr Kieferorthop1954; 15: 11–13
24 Zizelmann C, Hammer B, Gellrich NC et al. Invitro biomechanical comparison of the effectof pattern, inclination, and size of positionalscrews on load resistance for bilateral sagittalsplit osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2011;69: 1458–1463
25 Borstlap WA, Stoelinga PJ, Hoppenreijs TJ et al.Stabilisation of sagittal split advancement os-teotomies with miniplates: a prospective,multicentre study with two-year follow-up.Part I. Clinical parameters. Int J Oral Maxillo-fac Surg 2004; 33: 433–441
26 Borstlap WA, Stoelinga PJ, Hoppenreijs TJ et al.Stabilisation of sagittal split advancement os-teotomies with miniplates: a prospective,multicentre study with two-year follow-up.Part II. Radiographic parameters. Int J OralMaxillofac Surg 2004; 33: 535–542
27 Maurer P, Knoll WD, Schubert J. Comparativeevaluation of two osteosynthesis methodson stability following sagittal split ramus os-teotomy. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31:284–289
28 Kleier C, Kleinheinz J, Stamm T et al. Prospekti-ve kephalometrische Evaluation eines neuendreidimensional justierbaren Osteosynthese-systems fur die sagittale Ramusosteotomie.Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 4: 296–300
29 Hofer O. Die operative Behandlung der alveo-lären Retraktion des Unterkiefers und ihreAnwendungsmöglichkeit für Prognathie undMikrogenie. Dtsch Zahn Mund Kieferheilk1942; 9: 142–144
30 Dingman RO. Surgical correction of mandibu-lar prognathism, an improved method. Am JOrthodont Oral Surg 1944; 11: 683–692
31 Converse JM, Shapiro HH. Bonegrafting formalformations of the jaws: cephalometric di-agnosis in the surgical treatment of malfor-mations of the face. Am J Surg 1954; 88:858–863
32 Cheever DW. Displacement of the upper jaw.First Med. Surg. Rep. Boston City Hosp. 156,1870. Zitiert nach Halvorson E, Mulliken JB.Cheeverʼs double operation: the first Le FortI osteotomy. Plast Reconstr Surg 2008, 121:1375–1381
33 Wassmund M. Lehrbuch der praktischen Chi-rurgie des Mundes und der Kiefer. Band I.Leipzig: Johann Ambrosius Barth Verlag;1935 (Beschreibung der Wassmund-Frakturbereits 1927)
34 Axhausen G. Zur Behandlung veralterter dis-lozierter Oberkieferbrüche. Dtsch ZahnMundKieferheilk 1934; 1: 334–338
35 Bell WH, Fonsec RJ, Kennedy JW et al. Bonehealing and revascularization after totalmaxillary ostetomy. J Oral Surg 1975; 33:253–260
36 Epker BN. Vascular considerations in ortho-gnathic surgery. II. Maxillary osteotomies.Oral Med Oral Surg Oral Pathol 1984; 57:473–478
37 Klammert U, Müller-Richter UDA, Böhm H etal. Aktuelle Osteosyntheseverfahren in derorthognathen Chirurgie. MKG-Chirurg 2011;4: 171–179
38 Schuchardt K. Formen des offenen Bisses undihre operativen Behandlungsmöglichkeiten.Fortschr Kiefer Gesichtschir 1955; 1: 222
39 Köle H. Formen des offenen Bisses und ihrechirurgische Behandlung. Dtsch Stomatol1959; 9: 753–757
40 Wunderer S. Die Prognathieoperation mitfrontal gestieltem Maxillafragment. Öst ZStomatol 1962; 59: 98–101
41 Köle H. Corticalisschwächung zur Unterstüt-zung bei der kieferorthopädischen Behand-lung. Fortschr Kiefer Gesichtschir 1958; 4:161–166
42 Holberg C, Steinhäuser S, Rudzki-Janson I. Rap-id maxillary expansion in adults : cranialstress reduction depending on the extent ofsurgery. Eur J Orthod 2007; 29: 31–36
44 Krey KF, Walter F, Dannhauer KH. Changes inarch form following surgically-assisted rapidmaxillary expansion (SRME). J Orofac Orthop2008; 69: 177–188
45 Zoder W, Eisenhart G, Wangerin K. Therapietransversaler Diskrepanzen in der orthogna-then Chirurgie. MKG-Chirurg 2011; 4: 160–170
46 Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferi-or alveolar nerve function after sagittal splitosteotomy of the mandible: correlation withdegree of intraoperative nerve encounterand other variables in 496 operations. Br JOral Maxillofac Surg 1998; 36: 429–433
47 Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferi-or alveolar nerve function after mandibular
48 Westermark A, Englesson L, Bongenhielm U.Neurosensory function after sagittal split os-teotomy of the mandible: a comparison be-tween subjective evaluation and objective as-sessment. Int J Adult Orthodon OrthognathSurg 1999; 14: 268–275
49 Teerijoki-Oksa T, Jaaskelainen SK, Forssell K.Risk factors of nerve injury during mandibu-lar sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillo-fac Surg 2002; 31: 33–39
50 Nesari S, Kahnberg KE, Rasmusson L. Neuro-sensory function of the inferior alveolarnerve after bilateral sagittal ramus osteoto-my: a retrospective study of 68 patients. Int JOral Maxillofac Surg 2005; 34: 495–498
52 Steel BJ, Cope MR. Unusual and rare complica-tions of orthognathic surgery: a literature re-view. J Oral Maxillofac Surg 2011; Epubahead of print
53 Ow A, Cheung LK. Skeletal stability and com-plications of bilateral sagittal split osteoto-mies and mandibular distraction osteogene-sis: an evidence based review. J Oral Maxillo-fac Surg 2009; 67: 2344–2353
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Gerd GehrkeÄrztlicher Direktor
Klinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgiePlastische OperationenHenriettenstiftungMarienstraße 72–9030171 Hannover
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Carl Peter CorneliusOberarztProf. Dr. med. Dr. med. dent.Michael EhrenfeldÄrztlicher DirektorDr. med. Dr. med. dent. Gerson MastLeitender Oberarzt
Klinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieLMU MünchenLindwurmstraße 2a80337 München
221
OP-JOURNAL 3/2011
Martin Roser et al.: Osteotomien im Gesichtsskelett – Basis der orthognathen Chirurgie: Befunderhebung…
![Lebensqualitaet von Dysgnathie-Patienten · Locker entwickelte ein inzwischen sehr gängiges Modell [31] zur Beschreibung des Mechanismus, den ein pathologischer Prozess auf die MLQ](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5e0594aec977bf2d1f06d1f1/lebensqualitaet-von-dysgnathie-patienten-locker-entwickelte-ein-inzwischen-sehr.jpg)