Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - Perioperative Versorgung
Dr. K.-H. Mücke, DEAA Abt. Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin, Kinder- und Jugenkrankenhaus AUF DER BULT, Hannover; [email protected]
Forum Kinder - AINS
1) OSA S ?
2) Risiken narkoseassoziiert
3) Risiken narkoseassoziiert mit Syndrom
4) Anästhesie beim Kind mit OSAS
5) Anästhesie beim Kind mit Syndrom
6) Organisatorische Besonderheiten
OSAS beim Kind Worum geht es jetzt ?
OSAS ist mehr als Schlafstörung und Schnarchen
OSAS hat Organfolgen:
o ZNS Veränderungen
o Pulmonale Erkrankungen / Veränderungen
o Cardiale Hypertrophie
o Atemantrieb - Störungen o Höhere Apnoe-Rate
o Schlechtere pCO2 Antwort
OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie
Mindestens jedes 20. Kind bekommt eine AT/TE Etwa 20% der Kinder eine AT Post-operative Mortalität:
Ca. 0,6 / 10.000 Eingriffe ( 2x Adulte )
Morbidität durch Eingriff ? ? ?
Hilft es denn ?
OSAS Morbidität trotz Eingriff ist bis 50%
Ä: Luftwegsobstruktion
Apnoe unklarer Genese
Blutung
OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie
Ä: Luftwegsobstruktion
Apnoe unklarer Genese
Blutung
Benignes Schnarchen 5-27%
Pediatric OSAS 1-5% • OSAS beim Kind:
Prävalenz
Schnarchen Upper Airway Resistence Syndrom UARS paCO2 ↑ SaO2↓
Schlafstörung (SDB) Sleep disordered breathing
OSAS
Kognitive Störungen Verhaltensauffälligkeit Gedeihstörung Minderwuchs Rechtsventrikuläre Hypertrophie (37% <7a, Tal et al)
Linksventrikuläre Hypertrophie
Obstruktive Hypopnoe
• OSAS beim Kind: Prävalenz
OSAS beim Kind ist so häufig wie Asthma ≈ 3 %
Fragebögen und Nächtliche Pulsoximetrie sind nicht sehr sensitiv Polysomnographie ist sensitiv und spezifisch
Diagnosekriterien päd. OSAS – Atemobstruktion 2x in Folge
– Apnoe Index > 1/h
– Apnoe/Hypopnoe > 5/h
– pCO2et > 53mmHg
– oder pCO2et > 50 für mindestens 10% Schlaf und
SaO2 <92%
Diagnose durch Polysomnographie ist die Ausnahme !
• Kinder haben weniger arousal Phasen
• Obstruktion tritt vorwiegend im REM – Schlaf auf
• Klinische Folgen treten bereits bei milderem OSAS auf
• Kinder haben häufiger Phasen subtotaler Atemwegs - Verlegung
• OSAS Kind ≠ OSAS Erwachsener
Ohne Neuromusculären Tonus kein offener Atemweg Hauptmuskel: M. Genioglossus
• OSAS und Muskeltonus
Neuromusculärer Luftwegs-Tonus
Freiheit Obere Luftwege
Adenoide/Tonsillen-Hyperplasie
Luftwegs - Anatomie
OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie
" Residual OSAS " nach ATE Kinder < 2a zeigen in der ersten Nacht alle obstruktive Ereignisse Apnoe > 20 sec in schweren Fällen kam vor 1/4 der Kinder mit schwerem OSAS behalten OSAS dauerhaft nach der ATE (Bhattacharjee et al)
OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie
" Residual OSAS " nach ATE
Post-OP Respiratorische Komplikationen des OSAS o Luftwegsobstruktion
o Post-obstructives Lungenödem
o Respir. Insuffizienz
o Pneumonie
OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Narkose
MMI = Major Medical Intervention respiratory Def.: Intervention, die einen Arzt braucht Bei MOS4 (mehrfach SaO2 < 80%) nach Protokolländerung : MMI sinkt von 29,6% auf 11,3 % NNT = 6
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%
OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%
Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid
(Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl)
postOP Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz
Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv
Atropingabe bei Einleitung reduziert
OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%
Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid
(Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl)
postOP Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz
Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv
Atropingabe bei Einleitung reduziert
Sekundäres outcome: Minor MI, KH-Aufenthalt (n s) Nach altem Protokoll 3x mehr Kinder PACU ---> PICU (Trend)
OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
µ- Agonisten senken den M.Genioglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb !
OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
µ- Agonisten senken den M.hypoglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb !
µ-Agonisten bewirken an N hypoglossus Motorkernen: Suppression (antagonisierbar durch Naaloxon) nicht beeinflußt von Atropin, Scopolamin δ – Agonisten bewirken Suppression κ – Agonisten bewirken keine Suppression
Vorwiegende κ – Agonisten in der Klinik: • Buprenorphin • Nalbuphin, Pentazocin • (Tramadol)
Opioide sind gefährlich Müssen wir Schmerzen akzeptieren?
Opioidbedarf : ( analgetisch)
Brown,K outcome.risk,and error and the child with obstructive sleep apnea,Ped Anaesthesia 21 (2011) 771-7780
Nachts < SaO2 85% ?
Postoperativ ½ Dosis Opioid
Brown,K, Laferriere A et al Recurrent hypoxemia in Children ,Anesthesiology 105 (4) (2006) 665-9
Benzodiazepine sind gefährlich
Benzodiazepine senken den Atemwegstonus Wir geben weniger !
Alle Benzodiazepine wirken auf die Kerngebiete der Atemwegskontrolle auch beim kaum sedierten Patienten
z.B. Nozaki-Taguchi N et al Upper airway obstruction during midazolam sedation Can J Anaesthesia 1999 42 (8) 685-90
Nachts < SaO2 85% ?
Prämedikation überdenken
Handicaps sind gefährlich
Gesamtrisiko ist das Produkt der Faktoren
Brown K Outcome,Risk,and error and the child with obstructive sleep apnea Pediatric Anaesthesia 21 (2011) 771-780
Unabhängige Risikofaktoren für postOP Komplikationen nach T&A Frühgeburtlichkeit Neuromuskuläre Erkrankung (NMD) Epilepsie Herzerkrankungen Gesichtsfehlbildungen Down Syndrom Asthma Fettsucht
Bei OSAS Hochrisiko - Patienten für JEDE Anästhesie
Prämedikation OSAS Patient
Anamnese Schlafnamnese, Lagerung Atemweg bei Erkältung Co - Erkrankung Co - Medikation Wirkung von Sedativa, Anfallsunterbrechung Anästhesie – Vorgeschichte Geplante Operation Atemwegs - Chirurgie Post OP schmerzhafte Chirurgie Regionalanästhesie möglich ?
Differenziertes, Zielorientiertes Behandlungskonzept
Risiko Einschätzung Anästhesie Post OP
Geringes Risiko (MOS 1-3) Keine Co Erkrankung
o Prämedikation in reduzierter Dosis o Anästhesietechnik o Früh auf dem OP Plan o Auf schwierigen Atemweg vorbereiten
Opioide nur bei Schmerz ambulant
Geringes Risiko Eine Co-Erkrankung
o Medikamente anpassen o Regionalanästhesie ! o Relaxometrie
K-Agonisten Sitzen post OP Ambulant ? ?
Risiko hoch (MOS 4) mehrere Co-Erkrankungen Oder Dysmorphie
o Kardiologisches Konsil (TTE) o Vorbeobachtung o Prämedikation unter Aufsicht o BGA o SaO2 o Hypnose Monitoring
NIV bereithalten IMC
Manifestes Problem wach Oder Dysmorphie + Co Erkrankung
o Prämedikation ? o Erweitertes cardiocirc. Monitoring
NIV sofort PICU
Vorgehen OSAS Patient
Vorgehen OSAS Patient
Ambulant ? ? ?
Prämedikation mit reduzierter Dosis
Intraoperativ „Gib die Hälfte“
PostOP Opioid - Wiederholung nur bei Schmerz
( AWR ) – Entlassung: bei SaO2 Stabilität im Schlaf