Novellierung der sonographischen

Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinien

Prof. Dr. med. Alexander ScharfPraxis für Pränatalmedizin Darmstadt

Das RegelwerkMutterschaftsrichtlinien (MSR) -

aktueller Entwicklungsstand

Sicherung nach Regeln ärztlicher Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse der

- ausreichenden, - zweckmäßigen und - wirtschaftlichen

ärztlichen Betreuung der Versicherten während Schwangerschaft und nach Entbindung

Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge:

- Frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten.

- Nur Maßnahmen anwenden, deren diagnostischer und vorbeugender Wert ausreichend gesichert!!

Mutterschaftsrichtlinien (MSR)

Durchführung von 3 Ultraschall-Screeninguntersuchungen in der 9.-12., 19.-22. und 29.-32. SSW

mit dem Ziel der genauen Bestimmung des Gestationsalters, der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten, der Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen und dem frühzeitigen Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften

Der Inhalt des Screenings ist dabei für die jeweiligen Untersuchungszeiträume in der Anlage 1 a genau festgelegt:

MSR – Ultraschallbestimmungen

1. Untersuchunq von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW

Intrauteriner Sitz: ja/nein

Embryo darstellbar: ja/nein

Mehrlingsschwangerschaft: ja/nein

Herzaktion: ja/nein

Biometrie I (ein Maß):

Scheitelsteißlänge (SSL) oder: Biparietaler Durchmesser (BPD)

Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein/kontrollbedürftig

Auffälligkeiten: ja/nein/kontrollbedürftig

Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein

Bilddokumentation der Biometrie und gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde

MSR – (noch) Aktuelle Regelung1. Screening

Kerngedanke:Liegt eine intrauterine Ein- oder Mehrlings-SS vor, wie alt ist die SS?

2. Untersuchunq von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW

Einlingsschwangerschaft: ja/nein

Lebenszeichen: ja/nein

Biometrie II (4 Maße):

- Kephalometrie: BPD und FOD oder KU

- Abdominometrie: THQ/ATD oder APD oder AU

- Extremitäten: FL oder HL

Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein/kontrollbedürftig

Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich:

- Fruchtwassermenge ja/nein/kontrollbedürftig

- körperlicher Entwicklung ja/nein/kontrollbedürftig

- Körperumriß ja/nein/kontrollbedürftig

- fetaler Strukturen ja/nein/kontrollbedürftig

- Herzaktion ja/nein/kontrollbedürftig

- Bewegungen ja/nein/kontrollbedürftig

Plazentalokalisation und-struktur: normal/kontrollbedürftig

Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein

Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde

MSR – (noch) Aktuelle Regelung2. Screening

Kerngedanke:

Regelhaftes Wachstum?Regelhafte Entwicklung?

zielt ab auf unspezifische Identifikation grober

FETALER Störungen

der SS

NICHT: SYSTEMATISCHABSCHLIESSEND

3. Untersuchung von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW

Einlingsschwangerschaft: ja/nein

Lebenszeichen: ja/nein

Kindslage

Biometrie III (4 Maße):

- Kephalometrie: BPD und FOD oder KU

- Abdominometrie: THQ/ATD oder APD oder AU

- Extremitäten: FL oder HL

Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein/kontrollbedürftig

Kontrolle der Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen gemäß dem 2. Screening

Plazentalokalisation und -struktur: normal/kontrollbedürftig

Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein

Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde ….“

MSR – (noch) Aktuelle Regelung3. Screening Kerngedanke:

Regelhaftes Wachstum?Regelhafte Entwicklung?

zielt primär ab auf

Identifkation der IUGR (Plazentainsuff.) und Makrosomie (Diabetes)

und weiterhin unspezifische Identifikation grober FETALER Störungen der SS

NICHT: SYSTEMATISCHABSCHLIESSEND

Klärung folgender Fragen:

1. Ultraschall-Untersuchung: Liegt eine intakte Ein- oder Mehrlingsschwangerschaft vor?

2. Ultraschall-Untersuchung:

Hinweise auf kindliche Fehlentwicklungen (u.a. Fehlbildungen)?

3. Ultraschall-Untersuchung:

Hinweise auf eine Fehlernährung oder Lageanomalie des Kindes?

und:

Hinweise auf kindliche Fehlentwicklungen (u.a. Fehlbildungen)?

Konsequenz: Jedem an der KV-FA wird die sonographische Expertise abverlangt, folgende sonographische Leistungen routinemäßig zu erbringen:

Kephalometrie, Abdominometrie und Messung eines Extremitätenknochens

= Kenntnisse in der Definition des „Normalen“

MSR – Kerngedanken

Unschärfe im Hinblick auf konkrete Ausgestaltung dessen, was „vom normalen Frauenarzt“ an sonographischer Leistung zu erbringen ist

Abschließende Definition, was unter sonographischen „Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen“ in ihrer Gesamtheit zu verstehen ist, fehlt!

MSR – Unschärfen der Definition 1

Hinweiszeichen: Sonographische Symptome für vorliegende Fehlbildungen

-> direkte oder indirekte Positiv-Merkmale für Fehlbildungen

-> Setzt implizit Fähigkeit des Untersuchers voraus, Merkmale des Gesunden von Merkmalen des Erkrankten abgrenzen bzw. überhaupt definieren zu können

MSR – Unschärfen der Definition 2

MSR – Unschärfen der Definition 3

-> MSR unterstellt geburtshilflich tätigem Kassenarzt prinzipiell gewisse Expertise in der Durchführung einer sonographischen Diagnostik -> verlangt diese Expertise von ihm bei der Schwangerenbetreuung zu einem gewissen Grade ab

Nicht definiert bleibt Ausmaß (= Vollständigkeit), mit welcher nach Merkmalen des Gesunden gefahndet werden muß

-> Kann und muß im Individualfall variieren!

Wenn durch sonographischen Leistungen des „normalen Frauenarztes“ einschließlich der Kontrolluntersuchungen sich Notwendigkeit zu weiterführenden sonographischen Diagnostik sowie ggf. Therapie ergibt,

und er aufgrund seiner sonographischen Qualifikation (?? formal-admin, faktisch, juristisch)

diese nicht mehr selbst erbringen kann

-> Verpflichtung, für diese weiterführenden Maßnahmen zu in diesem Bereich spezialisierten Kollegen zu überweisen

MSR – Überweisung zum „Spezialisten“

MSR – Überweisung zum „Spezialisten“

Damit endet hier bei fehlender weiterführenden sonographischen Qualifikation der sonographische Versorgungsauftrag des Frauenarztes:

Er soll feststellen,

- daß eine vom Normalen abweichende fetale Pathologie vorliegt,

- ohne daß er verpflichtet wäre, die genaue Diagnose zu stellen

- bzw. die zur Diagnose führenden Untersuchungen und speziellen Beratungen durchzuführen.

-> Man könnte dieses Aufgabengebiet damit auch als „allgemeinen Fehlbildungsausschluß“ bezeichnen

• Meist minimalistische Ultraschall-Ausbildung im Krankenhaus

• In der Niederlassung ergänzt von einer (durch fehlende Abrechnungsmöglichkeit einer weitergehenden geburtshilflichen Sonographie) faktisch verwehrten tieferen

Beschäftigung mit derselben

• -> „normaler“ niedergelassener Frauenarzt ist sonographisch ein von der Gesellschaft im Stich gelassener Frauenarzt

Übliche sonographische Qualifikation?= gemeinsamer Minimalstandard als gesellschaftlich anzuwendender

Leistungskatalog

•Nachdem er nicht strukturiert im Ultraschall ausgebildet wurde, darf er jetzt keine weiterführende Diagnostik betreiben und abrechnen

• Andererseits soll er drei sonographische Screeninguntersuchungen durchführen, wo er neben der Durchführung einer möglichst exakten Biometrie zusätzlich Kenntnisse im Ausschluß fetaler Fehlbildungen mitbringen und anwenden muß• Es ist seine ureigenste Aufgabe und wird damit als seine Kernkompetenz betrachtet, auch sonographisch festzustellen, wenn da „etwas nicht in Ordnung“ ist, obwohl ihm eigentlich hierzu die strukturierte Ausbildung verwehrt blieb• -> unbefriedigende Situation, in welcher sich der niedergelassene Frauenarzt für dieses Gebiet befindet

Übliche sonographische Qualifikation?= gemeinsamer Minimalstandard als gesellschaftlich anzuwendender

Leistungskatalog

• Sonographische Part der Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinien:

Legt kassenärztlich tätigem Frauenarzt auf, Hinweise für Störung fetaler Strukturen zu diagnostizieren (= Feststellung eines Verdachts auf Vorliegen einer fetalen Fehlbildung) und sodann zur weiteren Abklärung an Spezialisten zu überweisen

• Damit trägt er pränatalmedizinisch bereits jetztdas größte forensische Risiko in der Schwangerschaftsbetreuung

• Dieses hohe Anforderungsprofil muß korrespondieren mit der in der durchlaufenen Aus- bzw. Weiterbildung

üblichen realen sonographischen Qualifikation lt WBO (300 gyn. und 300 gebh. Sonographien)

MSR – Fazit 1

• Die Unschärfe der bisherigen Definition (Hinweise für Störung fetaler Strukturen zu diagnostizieren)

bedeutet im beruflichen Alltagund forensisch

einen faktischen Schutzvor überzogenen individuellen und kollektiven Leistungsansprüchen

MSR – Fazit 2

Das RegelwerkMutterschaftsrichtlinien

(MSR) - Novellierung 30.9. 2010 bis ???

Def Vorratsbeschluss:

„Gem. Auslegung des BMF liegen Vorratsbeschlüsse vor, wenn „die Zustimmung des Aufsichtsrates für bestimmte Kreditgeschäfte oder Arten von Kreditgeschäften im voraus erteilt wird, ohne dass dann auch tatsächlich die konkrete Absicht auf Abschluss einer entsprechenden Kredit(rahmen)vereinbarung mit einzelnen Kreditnehmern besteht“

- Verbesserung der Qualität des Screenings

- weniger ÜW zum FBA beim Spezialisten

Novellierung US-Bestimmungen der MSR

ZIELE

Das Recht auf Nichtwissen wird umgesetzt (als optionales bzw. abwählbares Angebot): Die bisherige Formulierung der Richtlinien, die besagt, dass ein Ultraschallscreening durchgeführt werden soll, wurde geändert in „soll angeboten werden“.

Es wird – zusätzlich zu den bisherigen Basisinhalten des Ultraschallscreenings im zweiten Trimenon – die Option zur Durchführung eines „Organscreenings“ eröffnet. Die zu beurteilenden Strukturen werden im Einzelnen genannt

Befähigungsnachweis als Qualifikationsanforderung: Ärzte, die das Organsscreening durchführen, müssen gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die fachliche Qualifikation dafür besitzen

Novellierung US-Bestimmungen der MSR

Novellierung US-Bestimmungen der MSR

Früher: „Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen“Jetzt: “Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen”

Abschnitt A Nummer 5 wird wie folgt neu gefasst: „5. Im Verlauf der Schwangerschaft soll ein Ultraschallscreening mittels B-Mode-Verfahren angeboten werden. Die Untersuchungen erfolgen in den folgenden Schwangerschaftswochen (SSW):

- 8 + 0 bis 11 + 6 SSW (I. Screening) - 18 + 0 bis 21 + 6 SSW (II. Screening) - 28 + 0 bis 31 + 6 SSW (III. Screening).

Dieses Ultraschallscreening dient der Überwachung einer normal verlaufenden Schwangerschaft, insbesondere mit den Zielen

- der genauen Bestimmung des Gestationsalters, - der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten, - der Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen sowie -dem frühzeitigen Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften

Novellierung US-Bestimmungen der MSR

Früher: „Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen“Jetzt: “Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie”

Vor Durchführung des I. Ultraschallscreenings ist die Schwangere über Ziele, Inhalte und Grenzen sowie mögliche Folgen der Untersuchung aufzuklären.

Im Anschluss an dieses Gespräch stehen der Schwangeren folgende Optionen für die Durchführung der Ultraschalluntersuchungen im zweiten Trimenon offen:

a) Sonografie mit Biometrie ohne systematische Untersuchung der fetalen Morphologie

b) Sonografie mit Biometrie und systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie durch einen besonders qualifizierten Untersucher

Zu der Überschrift „Anlage 1a“ wird eine Fußnote angefügt mit folgendem Text in der Fußzeile:

„Für die Durchführung der in Anlage 1 a unter 1., 2 a), und 3. angeführten Ultraschalluntersuchungen ist die Erfüllung der Anforderungen gemäß Anwendungsbereich 9.1 a1)* der Anlage I der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Voraussetzung.

Für die Durchführung der Untersuchung nach 2 b) ist die Erfüllung der Anforderungen gemäß Anwendungsbereich 9.1 b2)* der Anlage I der Ultraschall-Vereinbarung Voraussetzung, letzteres beinhaltet, dass ein entsprechender Befähigungsnachweis gegenüber der KV erbracht wurde.“

Novellierung US-Bestimmungen der MSRÄnderung Anlage 1a

- nach der Angabe „Biometrie I“ die Angabe „(ein Maß)“ gestrichen

- die Angabe „- Zeitgerechte Entwicklung: ja / nein / kontrollbedürftig“ gestrichen und ohne Spielgelstrich nach der Angabe „Auffälligkeiten: ja / nein / kontrollbedürftig“ in der Form „Zeitgerechte Entwicklung: ja / nein / kontrollbedürftig“ eingefügt

- der Spiegelstrich vor der Angabe „Weiterführende Untersuchung veranlasst: ja / nein“ gestrichen

- der Satz „Bilddokumentation der Biometrie (1 Maß) und gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde“ durch den Satz „Bilddokumentation der Biometrie (ein Maß) und auffälliger oder kontrollbedürftiger Befunde.“ ersetzt.

Novellierung US-Bestimmungen der MSRÄnderung Anlage 1a – Erste Untersuchung (früher 1.

Screening)

„Auffälligkeiten“ fällt weg(Dorsonuch. Ödem seit 2009 weg)

Novellierung US-Bestimmungen der MSRÄnderung Anlage 1a – Zweite Untersuchung Basis

(früher 2. Screening)

- Angabe Lebenszeichen: ja / nein“ durch die Angabe „Herzaktion: ja / nein“ ersetzt- nach Angabe „Biometrie II“ Angabe „(4 Maße)“ gestrichen. - nach Angabe „(ATD)“ Angabe „oder:“ durch Wort „und“ ersetzt- vor Wort „Femurlänge“ die Worte „Messung einer“ eingefügt - nach Angabe „(FL)“ Angabe „oder: Humeruslänge (HL)“ gestrichen

Angaben „- Körperumriß ja / nein / kontrollbedürftig - fetaler Strukturen ja / nein / kontrollbedürftig - Herzaktion ja / nein / kontrollbedürftig - Bewegungen ja / nein / kontrollbedürftig“ werden gestrichen

Wortgruppe „Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde“ durch die Wortgruppe „Bilddokumentation von insgesamt vier der in Biometrie II genannten Maße sowie auffälliger und/oder kontrollbedürftiger Befunde“ ersetzt.

2. Screening mit systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie 18+0 bis 21+6 SSW

Ziel: Ausschluß relevanter, die Prognose bestimmender FEHLBILDUNGEN

Dokumentation einer AufklärungZusätzlich zu den unter a) vorgegebenen Untersuchungsinhalten Beurteilung der

folgenden fetalen Strukturen: Kopf

• Ventrikelauffälligkeiten ja/nein

• Auffälligkeiten der Kopfform ja/nein

• Darstellbarkeit des Kleinhirns ja/nein

Hals und Rücken• Unregelmäßigkeiten der dorsalen Kontur ja/nein

Thorax• Auffällige Herz/Thorax Relation (Blickdiagnose) ja/nein

• Linksseitige Herzposition ja/nein

• Persistiernde Arrhythmie ja/nein• Darstellbarkeit des Vier-Kammer-Blickes ja/nein

Rumpf• Konturunterbechung an der vorderen Bauchwand ja/nein

• Darstellbarkeit des Magens im linken Oberbauch ja/nein

• Darstellbarkeit der Harnblase ja/nein

Novellierung US-Bestimmungen der MSRÄnderung Anlage 1a – Zweite Untersuchung Erweitert

(„bes. qualifizierter Untersucher“)

NEU:Verbindliche Festlegung im primären Screening!

Novellierung US-Bestimmungen der MSRÄnderung Anlage 1a – Dritte Untersuchung nur Basis

(früher 3. Screening)

- nach Angabe „Kindslage:“ die Angabe „Herzaktion: ja / nein /“ eingefügt und die Angabe: Lebenszeichen: ja / nein“ wird gestrichen

- nach Angabe „Biometrie III“ die Angabe „(4 Maße)“ gestrichen

- nach Angabe „(ATD)“ die Angabe „oder:“ durch das Wort „und“ ersetzt

- Angabe „- Femurlänge (FL) oder: Humeruslänge (HL)“ durch Angabe „Messung einer Femurlänge (FL)“ ersetzt

- nach Angabe „2. Screening“ ein Klammerzusatz „(gemäß 2 a)“ eingefügt

- nach dem neuen Klammerzusatz „(gemäß 2 a)“ die Angabe „Plazentalokalisation und -struktur: normal/kontrollbedürftig“ gestrichen

- die Angabe „Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde“ durch die Angabe „Bilddokumentation von insgesamt vier der in Biometrie III genannten Maße sowie auffälliger und/oder kontrollbedürftiger Befunde“ ersetzt

Mutterpass Neu

Um die Änderungen der Mutterschaftsrichtlinie umsetzen zu können, müssen zunächst folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

- Änderung der Ultraschallvereinbarung erledigt, s.o. - Anpassung des Mutterpasses erledigt, s.o.- Erstellung eines Aufklärungsblattes für die Schwangere durch das Institut für

Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als Anlage der Richtlinien erledigt

- Operationalisierung der Fachwissensprüfung durch die KVen (entsprechend der geänderten Ultraschallvereinbarung) Mitte 2012

- Änderung des EBM steht noch aus

Voraussetzungen für die Novellierung US-Bestimmungen der MSR

• Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. September 2010 Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien beschlossen, die das Ultraschallscreening in der Schwangerschaft betreffen

• Der Beschluss tritt daher nicht wie sonst nach Ablauf der Beanstandungsfrist des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft:

Stattdessen wird der G-BA die Änderungen durch einen separaten Beschluss in Kraft setzen, sobald die oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind

Inkrafttreten der Novellierung US-Bestimmungen der MSR

Merkblatt erläutert, warum schwangeren Frauen Ultraschall-Untersuchungen angeboten werden und was sich damit untersuchen lässt

Wichtigste Informationen:

Mithilfe von Ultraschall-Untersuchungen soll vor allem abgeschätzt werden, ob eine Schwangerschaft normal verläuft und sich das Kind gesund entwickelt. Sie können aber auch auf Auffälligkeiten hindeuten

Unerwünschte Wirkungen oder Risiken einer Ultraschall-Untersuchung für Mutter oder Kind sind nicht bekannt

Während einer unkomplizierten Schwangerschaft haben Sie Anspruch auf drei Ultraschall-Untersuchungen

Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, Sie vor dem ersten Ultraschall über die Möglichkeiten und Grenzen dieses Untersuchungsverfahrens aufzuklären

Aufklärungsblatt (IQWIG)

Online-Prüfung für Befähigungsnachweis

• Fallrekrutierung bei KBV einzureichen • Steuergruppe aus je 2 Vertretern des BVNP, BVF, DEGUM, DGGG• Ländersache: Einzel-KVen• Evtl. Online-Portal KBV• 30 Fragen• 80% richtig• Ja – Nein – Weiß nicht• 2x Wiederholung mgl.• Beim dritten Mal durchgefallen: Kolloquium bei der US-Kommission

Operationalisierung der Fachwissensprüfung durch die KVen

Novellierung US-Bestimmungen

der MSR - Online Prüfung

Früher: „Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen“

Jetzt: “Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen”

Jetzt: “Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie”

Jetzt: „Ausschluß relevanter, die Prognose bestimmender Fehlbildungen“

steht noch aus

• Neue Ziffer 01771• Punkthöhe unklar

• Gesamtvergütungsvolumen bleibt gleich!

• � medizinische Mehrleistung und erhöhtes forensisches Risiko zum gleichen Preis!

Änderung des EBM