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Notfallplanung aus ethischer Perspektive
PD Dr. Dr. Ralf J. JoxInstitut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin
Ludwig-Maximilians-Universität München
Augsburger Hospiz- und PalliativversorgungNotfälle planen: Geht das und gilt das?
16. März 2016
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Gliederung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 2
1. Grundlagen von Therapieentscheidungen
2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung
3. Advance Care Planning
4. Notfallplanung
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Medizinrecht
16.07.2016 3
Indi
katio
n
Ein
will
igun
g
Therapie
Wohlergehen Selbstbestimmung
Prinzip des Wohltuns
Prinzip des Nichtschadens
Prinzip Respekt vor der Autonomie
Jox - AHPG Notfallplanung
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Informed Consent
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 4
Elemente der Aufgeklärten Einwilligung:
1. Entscheidungskompetenz : Patient ist kognitiv in der Lage, Information zu verstehen, Vor- und Nachteile abzuwägen, einen Entschluss zu fassen und zu kommunizieren
2. Freiwilligkeit : Freiheit von Zwang, Täuschung…
3. Aufklärung : korrekt, verständlich, empathisch
4. Einwilligung und Möglichkeit des Widerrufs
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Aufgeklärte Einwilligung
Vorausverfügte Einwilligung/Ablehnung ( ±±±± Stellv.)
wenn nichtgegeben
Behandlungswünsche ( ±±±± Stellv.)wenn nichtvorhanden
Mutmaßlicher Wille ( ±±±± Stellv.)wenn nicht vorhanden
Formen der Einwilligung
Jox - AHPG Notfallplanung 5/47
3. BtÄndG 2009
16.07.2016
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Gliederung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 6
1. Grundlagen von Therapieentscheidungen
2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung
3. Advance Care Planning
4. Notfallplanung
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Rechtslage
� Verbindlich, falls auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffend (§1901a BGB)
� Verbindlich auch ohne Stellvertreter (§ 630d BGB)
� PV ist stets sorgfältig auszulegen, wobei ein Behandlungsabbruch nicht unter zeitlichem Druck geschehen sollte (BGH 2010, 2 StR 320/10)
� Keine Aufklärungspflicht (nur empfohlen)
Jox - AHPG Notfallplanung 716.07.2016
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Anwendung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 8/47
Keine PV verfasst
PV nicht vorhanden/verfügbar
PV nicht anwendbar
PV nicht gültig
PV ignoriertPV respektiert & umgesetzt
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Wirkung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 9/47
Hartog CS et al. J Crit Care 2014
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Beratung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 10/47
� Ärztliche Beratungsseminare zu PV 2006-2010
� Befragung vor und nach Seminaren
� Jeder Vierte hatten PV, aber <10% von diesen waren ärztlich beraten worden (!)
� fast 100% äußerten danach Absicht zur PV-Korrektur
Informed-Consent-Standard nötig
Schöffner M. et al, DMW 2012
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� 81jähige Patientin, multimorbide, KHK, Z.n. 2 Myokardinfarkten, alleinlebend
� Patientin lebenssatt, letzte Dinge geregelt - PV: „keine Reanimation bei Herzstillstand“ (Kopie für Sohn)
� Beim Einkauf Herzstillstand, Laien- und Notarztreanimation, ICU, Sohn denkt nicht an PV
� Hypox. Hirnschädigung (minimalbewusster Zustand), PEG-Sonde, Unterbringung in Pflegeheim
� Sohn bringt PV, Aussage zum Wachkoma trifft nicht zu, Heim und Arzt weigern sich, Ernährung einzustellen
Fallbeispiel
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 11
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Gliederung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 12
1. Grundlagen von Therapieentscheidungen
2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung
3. Advance Care Planning
4. Notfallplanung
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Advance Care Planning
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 13
Patientenverfügung
Patientenorientierte Therapieentscheidung
?
?
Professionell unterstützter
Kommunikations-Prozess: regelm.
Beratung
Regionale Implementierung:
Standards, Schulung,
Vernetzung
?
?
Dokumente der Vorausplanung: PV,
VV, Notfallplan, Wertanamnese…
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16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung # 14
Advance Care Planning
Jox RJ im Druck
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� Randomisierte Studie, n = 309 Patienten > 80 J.
� Nach 6 Monaten 56 †: Präferenzen respektiert bei 86% (ACP) vs. 30% (kein ACP)
� Angehörige (ACP): ↓ Stress, Angst, Depression
Detering KM et al. BMJ 2010
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 15
Beispiele & Effekte
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Pilotprojekt
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 16
In der Schmitten J et al., Dtsch Ärztebl2014;11(4):50ff.
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Gliederung
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 17
1. Grundlagen von Therapieentscheidungen
2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung
3. Advance Care Planning
4. Notfallplanung
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Notfall
� Definiert durch perakute Entscheidung- und Handlungsnot (unabhängig von Setting)
� Lektüre und Auslegung einer PV unmöglich
� Ethische Prinzipien bleiben jedoch unberührt
� Meist kennen Rettungskräfte den Patienten nicht → keine individuelle Fürsorge möglich→ Respekt der Autonomie nicht möglich
� Instrumente: DNAR-Order/VaW (Klinik), Notfallbögen (Palliative Care)
Jox - AHPG Notfallplanung 1816.07.2016
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Notfallplan
Jox - AHPG Notfallplanung 1916.07.2016
Notfallplan Patientenverfügung
Ziel NotfallentscheidungTherapieentscheidung bei stabiler Situation
WesenÄrztlich-kollegiale Anordnung
(Nicht-)Einwilligung des Patienten
FormHandlung ja/nein (ohne Bed)Knapp, visuell, instruktiv
Bedingungen→ HandlungenMöglichst erläuternd
RechtfertigungIndikation u./o.Pat.autonomie
Patientenautonomie
Autorität Arztunterschrift Patientenunterschrift
ProzessVertrauen in vorherigen Gesprächsprozess
Sorgfältige Auslegung
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# 20
nur Notfallbehandlung � einfach anzuwenden
Nur eine Option zu wählen � reduziert Gefahr inkonsistenter Anordnungen
Nur verfügbar innerhalb eines umfassenden, qualifizierten ACP-Prozesses � sichert Verlässlichkeit der Festlegungen, 4-Augen-Prinzip
6 klar definierte Stufen lebensverläng. Therapie� Klare Abbildung der Präferenzen, berücksichtigt Belastung der Behandlung
© G. Marckmann
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung
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# 21
© G. Marckmann
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung
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RESPEKT-StudiePräferenzen in HAnNo
# 2216.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung
RESPEKT
n= 114
8.8%
11.4%
17.5%
23.7%
9.6%
24.6%
HAnNo-
Abschnitt
Uneingeschränkte
Therapie
Keine Reanimation
+ keine Intubation
+ keine Verlegung
auf ITS
+ keine stat.
Einweisung
nur palliativ
Hickman et al.
(2011) n=718
11.6%
46,7%
41.8%
Hammes et al.
(2012) n=255
4%
31%
62%
PO
LST
Lim
ited
addi
tiona
l int
erve
ntio
ns
© G. Marckmann
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Fazit
� Ethische Grundlagen der Therapieentscheidungen gelten auch für Notfälle
� Notfallplan ermöglicht fürsorgliche und autonomiegerechte Behandlung
� Notfallplan entlastet alle Beteiligten
� Unabdingbar ist das Systemvertrauen auf Grundlage eines kompetenten Gesprächsprozesses
� Nur im Kontext einer umfassenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning)
Jox - AHPG Notfallplanung 2316.07.2016
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Literatur
16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 24/47
Kohlhammer 2015 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2015
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Jox - AHPG Notfallplanung 16.07.2016 25
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!