Die Schleimhaut des Rektums ist wie im gesamtenKolon glatt und spiegelnd mit gut erkennbaren Gefä-
ßen, die sich scharf von der Umgebung abgrenzen(Abb. 6.1). Im Rektum sind die Gefäße in der Regel promi-nenter und deutlicher erkennbar als im restlichen Kolon,insbesondere die venösen Gefäße, die mit den reichen Ge-fäßkonvoluten im Bereich des Analkanals (Hämorrhoidal-plexus) in Verbindung stehen. Der Übergang zwischen kräf-tig ausgeprägten, aber noch im Bereich des Normalen gele-genen submukösen Venen und pathologisch erweitertenVenen (z. B. bei ausgeprägtem Hämorrhoidalleiden) bis hinzu Rektumvarizen (z. B. bei portaler Hypertension) ist dabeifließend ( � 6.1).
Tipps für die Untersuchung des Rektums� Bei der Untersuchung des proximalen Rektums ist da-
rauf zu achten, dass auch die Rückseiten der kulissenar-tig vorspringenden Rektumfalten genau inspiziert wer-den, um hier keine pathologischen Befunde wie z. B. Po-lypen zu übersehen. Dies erfordert eine ausreichendeLuftinsufflation, um das Rektum genügend zu entfalten.Letzteres ist bei Patienten mit schlaffem Analsphinkterhäufig schwierig. Die Luftinsufflation ins Rektum ist fürdie Patienten oft unangenehm und führt meist zu ei-nem Stuhldranggefühl. Nach Inspektion des Rektumssollte daher die Luft über das Gerät wieder abgesaugtwerden.
� Ein häufiger Fehler am Ende der Koloskopie ist das zurasche Herausziehen des Gerätes aus dem distalen Rek-tum, so dass das supraanale Rektum oft nicht ausrei-chend eingesehen wird. Durch Inversion der Geräte-spitze im Rektum kann dieser Fehler vermieden wer-den, da dann das supraanale Rektum und in der Regelauch die Linea dentata gut zu inspizieren sind (Abb. 6.26.5). Die Inversion im Rektum ist bei fast allen Patientenmöglich, die genaue Technik ist am Ende von Kapitel 5beschrieben.
6 Normalbefunde der einzelnen DarmabschnitteM. Bittinger
Normales Rektum
Das Rektum ist der am wei-testen distal gelegene Ab-
schnitt des Kolons undreicht vom Analkanal bis
zum rektosigmoidalenÜbergang. Die Abgrenzung
zum Analkanal bildet die Li-nea dentata, die durch ein
fingerartiges Ineinandergrei-fen von Rektumschleimhaut
(Zylinderepithel) und vonsensibler Analhaut (Platten-
epithel) gekennzeichnet ist. Dieproximalen fingerförmigen Enden des
Plattenepithels sind leicht verdickt undentsprechen den Analpapillen. Die taschen-
artigen distalen Enden der ebenfalls fingerförmig konfiguriertenZylinderepithelausläufer entsprechen den Analkrypten, in de-nen die nur noch rudimentär vorhandenen Proktodäaldrüsenmünden. Eine scharfe Abgrenzung des Rektums zum oralwärtsanschließenden Sigma existiert nicht. In der Regel wird dieGrenze zwischen Rektum und Sigma in einer Höhe von 16 cmoralwärts der Anokutanlinie gezogen (ausgemessen mit demstarren Rektoskop), wo sich meist eine relativ scharfe Abwinke-lung zum Sigma hin findet. Diese Grenzziehung hat Bedeutungin der Tumortherapie, da die distal dieser Linie gelegenen Rek-tumkarzinome in bestimmten Tumorstadien anders behandeltwerden als die oralwärts davon gelegeneren Kolonkarzinome.
Das zwischen diesen Grenzmarken gelegene Rektum ver-läuft relativ geradlinig (daher der Name „Rektum“) und weist ty-pischerweise 3 kulissenartig ineinander greifende Falten, diesog. Kohlrausch-Falten auf (Abb. 6.1). Der distale Abschnitt desRektums ist in der Regel weiter als der proximale Abschnitt undentspricht der Ampulla recti. Das proximale Rektum ist noch in-traperitoneal gelegen, verlässt im weiteren Verlauf nach distalaber nach retroperitoneal hin die Bauchhöhle. Die peritonealeUmschlagsfalte, die sich in etwa 78 cm Abstand vom Analrandbefindet, liegt dabei ventralseitig im Bereich des Douglas-Raums tiefer als dorsalseitig. Dies hat Bedeutung für transmu-rale Verletzungen des Rektums.
Abb. 6.1 Rektum mit den kulissenartig in-einander greifenden Kohlrausch-Falten.Diese behindern die Übersicht im Rektumtrotz des geraden Verlaufs. Man beachteauch die gut erkennbare, scharf abgegrenzteGefäßzeichnung mit den typischerweise gutsichtbaren submukösen Venen.
Abb. 6.2 Supraanales Rektum und obererAnalkanal in prograder Sicht. Durch dieSphinkterkontraktion ist die Übersicht beiprogradem Blick eingeschränkt, insbesondereauf die Umgebung der Linea dentata, diekaum erkennbar ist.
Abb. 6.3 Supraanales Rektum und obererAnalkanal in Inversion. In Inversion ist die Li-nea dentata gut einsehbar; man erkennt denÜbergang zwischen dem blasseren Platten-epithel des Analkanals und dem rötlichen Zy-linderepithel des Rektums. Gut erkennbarsind auch die Analkrypten und die leicht ver-dickten Analpapillen (z. B. bei 9 Uhr).
� 6.1 Spannweite der noch normalen Gefäßzeichnung im distalen Rektum
Abb. 6.4 Nahsichtauf die Linea den-tata in Inversion.Das fingerförmige In-einandergreifen vonPlattenepithel undZylinderepithel istgut zu erkennen. Bei2 Uhr und 3 Uhrsieht man zwei Anal-krypten sowie bei 12Uhr (hinter dem Ge-rät teilweise ver-deckt) eine hypertro-phierte Analpapille.
Abb. 6.5 NormalerHämorrhoidal-plexus in Inversion.Die Hämorrhoidal-polster, die zur Ab-dichtung des Anusbeitragen, sind alsbläuliche Vorwöl-bungen zu sehen.Man erkennt dievenösen Zuströmeaus dem distalenRektum.
a b
c
d
Normales Rektum
a Eher zarte, aber gut erkennbare Gefäß-zeichnung mit scharfer Abgrenzung zurnormalen spiegelnd glatten Schleim-haut.
b Kräftigere venöse Gefäße, die leichtprominent sind.
c Ein geschlängeltes prominentesvenöses Gefäß mit den gut erkenn-baren venösen Zuflüssen aus derUmgebung.
d Sehr prominente venöse Gefäße an derGrenze zur pathologischen Stärkebei einem Patienten mit innerenHämorrhoiden.
Das Sigma liegt im linken Unter-bauch zwischen Rektum und Co-
lon descendens. Seine Bezeich-nung (Sigma = griechischerBuchstabe S) stammt von sei-
nem S-förmigen Verlauf. Es istvollständig intraperitoneal gele-gen und an einem eigenen Me-
sosigma an der Rückwand derBauchhöhle aufgehängt, über
das die versorgenden Gefäßezugeführt werden. Aufgrundder intraperitonealen Lage istdas Sigma üblicherweise sehr
beweglich. Nach Bauchoperationen, insbe-sondere auch gynäkologischen Operationen,
und nach Entzündungen im Unterbauch, z. B. Divertikulitiden,kann es jedoch durch Verwachsungsstränge von außen fixiertsein, was die Passage sehr schwierig und selten auch unmöglichmachen kann. Die Länge des Sigmas ist sehr variabel. Im Regel-fall beträgt sie etwa 1530 cm, kann allerdings auch erheblichdarüber hinausgehen (sog. Sigma elongatum, das nicht als pa-thologisch einzustufen ist), was durch Schlingenbildung dasVorspiegeln erheblich erschweren kann. Wie erwähnt, besteht
nach distal keine anatomisch scharfe Grenze zum Rektum, ob-wohl der rektosigmoidale Übergang meist eine relativ scharfeBiegung zeigt. Der Sigma-Deszendens-Übergang ist insbeson-dere bei schlanken Patienten oft scharf abgewinkelt und dannhäufig schwer passierbar. Dies liegt daran, dass das Colon des-cendens mit seiner Rückwand am Retroperitoneum der dorsa-len Bauchwand fixiert ist, das distal davon gelegene Sigma abergut beweglich ist und sich daher beim Vorschieben des Gerätesdie Abwinkelung durch Aufschieben des mobilen Sigmas un-günstig verändert.
Die Schleimhaut ist spiegelnd glatt, die Gefäßzeich-nung scharf, die Gefäße sind aber weniger prominent
als im Rektum (Abb. 6.6). Das Lumen ist in der Regel rundbis oval (Abb. 6.7), wegen des geschwungenen Verlaufs sindmeist mehrere hintereinander geschaltete Windungen vor-handen, die die Einsicht in die Haustren hinein erschweren(Abb. 6.8 u. 6.9). Häufig zeigt das Sigma eine kräftige Kon-traktionstätigkeit, die ebenfalls die Einsicht in die Haustrenbehindern kann. Ein Beispiel für die bereits erwähntescharfe Abwinklung am Sigma-Deszendens-Übergang, z. B.bei schlanken Patienten, ist in Abb. 6.10 zu sehen.
Abb. 6.11 Colondescendens. Nor-male ovale bis ange-deutet dreieckigeLumenform, gut er-kennbare normaleGefäßzeichnung.
Abb. 6.12 Colon descendens. Normaleovale bis angedeutet dreieckige Lumenform.
Abb. 6.13 Colon descendens. Mehr drei-eckige Lumenform.
Abb. 6.14 Colon descendens. Eher drei-eckig konfiguriert mit weitgehend gerademVerlauf.
Abb. 6.15 a u. b Linke Flexur. Bläulich durchdie Wand hindurch schimmernde Milz im Be-reich der linken Flexur.
a b
Normales Colon descendens
Tipps für die Untersuchung des Sigmas� Eine genaue Inspektion der Haustren des Sigmas beim
Geräterückzug ist obligat, wenngleich häufig etwas zeit-aufwändig. Oft ist ein wiederholtes Vor- und Zurückspie-geln über eine kurze Strecke notwendig, um alle Bezirkeausreichend einsehen zu können.
� Behindert die Kontraktionstätigkeit des Sigmas die Über-sicht, so kann man sich durch Gabe von Buscopan (Kon-traindikationen beachten!) in der Regel bessere Sicht-verhältnisse verschaffen.
Normales Colon descendens
Das Colon descendens ver-läuft relativ gerade im Be-
reich der linken Flanke vomSigma-Deszendens-Über-
gang bis zur linken Flexurüber eine Länge von etwa
2030 cm. Es ist mit seinerRückwand an der dorsalen
Bauchwand fixiert, ventral-seitig aber vom Peritoneumder Bauchhöhle überzogen.
Infolge der retroperitonealenFixierung ist das Colon descendens
im Gegensatz zum Sigma und Trans-versum kaum beweglich.
Die Lumenform ist nicht so rund wie im Sigma, son-dern meist angedeutet dreieckig bis oval, jedoch nicht
so stark dreieckig geformt wie im Transversum (Abb. 6.116.14). Die Haustrierung ist in der Regel deutlich erkennbar,meist aber nicht so ausgeprägt wie im Transversum. Dielinke Flexur bildet die anatomische Grenze zum Transver-sum. Sie ist im linken Oberbauch in Nachbarschaft zur Milzgelegen, Letztere kann man häufig bläulich schimmernddurch die Wand hindurch erkennen und so eine Positions-bestimmung durchführen (Abb. 6.15). Die linke Flexur liegtvon Fall zu Fall unterschiedlich weit kranial im linken Ober-bauch und kann bei tiefer Lage manchmal nur als leichteKurvenbildung schlecht lokalisierbar sein. Sie kann aberauch unmittelbar unterhalb des Zwerchfells gelegen seinund dann im Einzelfall scharf abgeknickt verlaufen. Die Pas-sage mit dem Koloskop ins Transversum und das weitereVorgehen in Richtung Zökum können dann schwierig sein.
Das Transversum verbin-det quer im OberbauchColon descendens und
Colon ascendens, dieanatomischen Grenzen
werden durch linke undrechte Flexur gebildet.
Das Colon transversumliegt vollständig intrape-
ritoneal und wird überein eigenes Mesokolon mit
Gefäßen versorgt. Ventralseitighaftet am Transversum noch das
Omentum majus an. Da die beidenFlexuren an der Rückwand der Bauch-
höhle fixiert sind, das Transversum abervor den anderen Bauchorganen gelegen ist, verläuft es nicht ge-rade, sondern in einem nach ventral konvexen Bogen, der zu-sätzlich nach kaudal in unterschiedlichem Maße durchhängt.Dies kann von einem leichten Bogen bis hin zu einer tiefen, bisins Becken hinabführenden Schlinge reichen. Dementsprechendist die Länge des Transversums sehr variabel und bewegt sich
Abb. 6.19 Colon transversum. TypischerNormalbefund, hier mit geradem Verlauf.
Abb. 6.20 Colon transversum. Siphonartignach dorsal abgewinkeltes Colon transversumunmittelbar vor der rechten Flexur. Nach Pas-sage dieser Stelle folgt eine Abwinkelungnach kaudal zum Colon ascendens hin.
Abb. 6.21 Rechte Flexur mit bläulich durch-schimmernder Leber. Das Kolon winkelt andieser Stelle nach kaudal hin ab (hier in Rich-tung 7 Uhr im Bild).
zwischen 30 cm und über 50 cm. Wegen des weit ventral imBauchraum gelegenen Verlaufs kann man gelegentlich die Posi-tion der Gerätespitze im Transversum als Diaphanoskopie durchdie Bauchdecke hindurch erkennen.
Das Transversum zeigt in der Regel eine charakteristi-sche dreieckige Lumenform mit deutlich ausgepräg-
ter Haustrierung (Abb. 6.166.19). Die Form erinnert bei ty-pischer Ausprägung an die Form der bekannten Toblerone-Schokolade. Die glatt spiegelnde Mukosa und die scharf ab-gegrenzte Gefäßzeichung im Transversum unterscheidensich nicht vom übrigen Kolon.
An der rechten Flexur findet sich häufig eine siphonartigeWindung als Folge der retroperitonealen Anheftung derrechten Flexur: Unmittelbar vor Erreichen der rechten Fle-xur zeigt sich oft eine nach dorsal hin verlaufende Biegung(Abb. 6.20), während im Bereich der rechten Flexur selbstdas Lumen sich nach kaudal hin zum Colon ascendens abge-winkelt darstellt. Sehr häufig sieht man im Bereich der rech-ten Flexur die unmittelbar benachbarte Leber bläulichdurch die Kolonwand hindurch schimmern (Abb. 6.21 u.6.22). Die Auflagefläche der Leber ist dabei meist deutlichgrößer als die der Milz im Bereich der linken Flexur.
Zwischen rechter Flexur undIleozökalklappe verläuft dasColon ascendens im Bereichder rechten Flanke. Wie dasColon descendens ist es an
der dorsalen Bauchwand re-troperitoneal fixiert und da-her nur gering beweglich, inder Regel verläuft es relativgerade. Die Länge des Colon
ascendens ist variabel undbeträgt im Mittel 1520 cm;
allerdings findet sich gelegentlichein sehr kurzes Aszendens, so dassman unmittelbar nach Passage der
rechten Flexur an die Ileozökalklappegelangt. Auch das andere Extrem mit einer Bauhin-Klappe, diesich sehr tief im Unterbauch befindet, und langem Colon ascen-dens kommt vor.
6
Abb. 6.22 RechteFlexur. Durchschei-nende Leber. Be-achte die deutlichgrößere Kontaktflä-che der Leber imVergleich zur Kon-taktfläche der Milzan der linken Flexur(Abb. 6.15).
Abb. 6.23 Norma-les Colon ascendensmit relativ weitemLumen und dreiecki-ger Lumenform. Inder Tiefe erkenntman die gelblich ge-färbte Bauhin-Klappe, die von seit-lich her (4 Uhr imBild) ins Lumen vor-springt.
Abb. 6.24 Colon ascendens und Ileozökal-klappe (gelbliche verdickte Falte bei 12 Uhrim Bild), in der Tiefe ist der Zökalpol zu se-hen. Man beachte das relativ weite Lumen imColon ascendens und die im Vergleich zumColon transversum etwas plumper konfigu-rierten Falten.
Abb. 6.25 Normales Colon ascendens mittypischem Aspekt der Ileozökalklappe (bei 6Uhr im Bild) als gelbliche Falte mit zentralerEinkerbung.
Abb. 6.26 Colon ascendens mit lipomatösverdickter, weit ins Lumen vorspringenderIleozökalklappe, deren Ostium gut erkennbarist. Nebenbefundlich sieht man auf derKlappe eine kleine hellrote Angiektasie.
Normales Colon ascendens
Das Colon ascendens ist in der Regel der Kolonab-schnitt mit dem weitesten Lumen. Die Lumenform ist
meist dreieckig ähnlich wie im Transversum (Abb. 6.23), al-lerdings sind die Falten meist etwas dicker und plumper alsin den weiter distal gelegenen Kolonabschnitten (Abb. 6.24).Nach Passage der rechten Flexur sieht man häufig bereits inder Tiefe die Ileozökalklappe als gelblich ins Lumen vorge-wölbte Falte, oft mit einer zentralen Einkerbung (Abb. 6.25),gelegentlich ist die Klappe durch Fetteinlagerung deutlichprominent (Abb. 6.26). Das Mukosabild und dessen Gefäß-zeichnung zeigen im Colon ascendens das gleiche Bild wieim übrigen Kolon proximal des Rektums (Abb. 6.27 u. 6.28).
Tipps für die Untersuchung des Colon ascendens� Aufgrund der relativ dünnen Wand im Bereich von Colon
ascendens und Zökum muss darauf geachtet werden,dass bei therapeutischen Maßnahmen wie Argon-Plasma-Koagulation, Lasertherapie und Polypabtragun-gen keine Perforation eintritt. Zur Vermeidung von Per-forationen sind hier Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. eingroßzügiges Unterspritzen von flachen Polypen vor Ab-tragung mit der Schlinge, unbedingt anzuraten.
Abb. 6.27 Colon ascendens. Normale spie-gelnde Mukosa mit scharf abgegrenzter Ge-fäßzeichung unmittelbar oberhalb der Bau-hin-Klappe, die teilweise durch eine Aszen-densfalte verdeckt ist.
Abb. 6.28 Normales Colon ascendens mitBauhin-Klappe, die hier relativ blass erscheint(bei 12 Uhr im Bild). Das Zökum ist hierdurch die ins Lumen hineinragende Ileozökal-klappe verdeckt.
Abb. 6.29 Zökumpol mit Appendixein-gang. Man erkennt die 3 sternartig auf dasAppendixostium konvergierenden Tänien (bei2 Uhr, 7 Uhr und 11 Uhr).
Abb. 6.30 Zökum-pol. Von 9 Uhr ausist eine der Tänienzu sehen, die aufdas Appendixostiumzuläuft. Beachte diescharf abgegrenzteGefäßzeichnung dernormalen Mukosa.
Normales Zökum und normale Ileozökalklappe
Zökum. Der kurze Teildes Kolons zwischen Ap-
pendix und Ileozökal-klappe entspricht demZökum, im Deutschen
auch als Blinddarm be-zeichnet (lateinisch cae-
cum = blind).
Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte
Das Zökum ist in der Regel nur wenige Zentimeterlang. An seinem blinden Ende laufen die 3 Tänien des
Kolons sternförmig zusammen (Abb. 6.29 u. 6.30). An dieserStelle findet sich der Eingang zur Appendix, der in der Regelals punktförmige runde oder ovale divertikelartige Öffnungerkennbar ist (Abb. 6.31 u. 6.32). Nach früherer Appendek-tomie erkennt man stattdessen an dieser Stelle häufig einepolypoide Erhabenheit, die dem eingestülpten Appendix-stumpf entspricht (Abb. 6.33). Das Zökum kann wie das Co-lon ascendens mit seiner Rückwand retroperitoneal fixiertsein, kann aber auch komplett intraperitoneal liegen und istdann häufig gegenüber der Achse des Colon ascendens ver-kippt bzw. umgeschlagen. Dies kann die Einsicht ins Zökumbzw. das Vorspiegeln bis zum Zökalpol erschweren. DerDurchmesser des Zökums ist wie der des Colon ascendensin der Regel weiter als der des restlichen Kolons. Das Zökumweist eine sehr dünne Wand auf, die nur wenige Millimeterstark ist.
Ileozökalklappe. Die Ileozökalklappe bildet die anatomischeGrenze zwischen Zökum und Colon ascendens und entsprichtder Mündungsstelle des Ileums in das Kolon. Das Ileum trittseitlich in die Wand des Kolons ein, die Ileozökalklappe bildetsein sphinkterartiges Ende, das als Ventil fungiert und einenRückfluss von Koloninhalt in das Ileum verhindern soll.
Die Ileozökalklappe kann sehr verschiedene endo-skopische Aspekte aufweisen ( � 6.2). Sie kann ledig-
lich als gelbliche, ins Lumen vorspringende Falte imponie-ren (insbesondere wenn die Öffnung in Richtung Zökumzeigt), kann aber auch papillenartig weit ins Lumen vorge-wölbt sein mit gut erkennbarem Ileumostium. Gelegentlichzeigt die Ileozökalklappe eine ausgeprägte Fetteinlagerung,man spricht dann von einer lipomatösen Klappe. Die Klappeist dann intensiv gelb gefärbt und meist deutlich prominentund polypoid erhaben. Die Identifikation der Ileozökal-klappe ist das sicherste endoskopische Zeichen für das Er-reichen des Zökums.
Abb. 6.31 Appendixostium in Nahsicht,hier rund konfiguriert. Wiederum sind zweider 3 konvergierenden Tänien erkennbar.
Abb. 6.32 Appendixostium in Nahsicht,hier oval konfiguriert. Der ganz leicht fleckigeAspekt rund um das Ostium ist durch kleineLymphfollikel bedingt, die man hier relativhäufig findet.
Abb. 6.33 Eingestülpter Appendixstumpfnach früherer Appendektomie. Typisch sindder wurmartige Aspekt und die glatte Ober-fläche, die die Unterscheidung von einemAdenom erlaubt. Im Zweifelsfall nur PE ent-nehmen, da bei der Abtragung des Appendix-stumpfs mit der Schlinge hohe Perforations-gefahr besteht.
6
Normales Zökum und normale Ileozökalklappe
� 6.2 Verschiedene endoskopische Aspekte der Ileozökalklappe
a−c Klappentyp, bei dem das Ileumostium in Richtung auf das Zökum zeigt. Die Klappe ist hier als verdickte, meist gelblich kolorierte Falte er-kennbar, die ins Lumen vorspringt. Häufig sieht man an der Stelle des Ostiums eine unterschiedlich stark ausgeprägte Einkerbung (b u. c).Die Intubation dieses überhängenden Klappentyps ist häufig schwierig, da sie in der Regel nicht unter direkter Sicht erfolgen kann.
d−f Lippenartig konfigurierter Klappentyp mit einem stark ovalär konfigurierten Ostium. Die Lippen stehen manchmal leicht geöffnet (f). DieIntubation dieses Typs bereitet meist keine Schwierigkeiten.
g−i Mehr papillärer Klappentyp, der sich prominent ins Lumen vorstülpt und meist radiär auf das Ostium zulaufende Falten aufweist (h). DieProminenz ist manchmal durch eine ausgeprägte Lipideinlagerung bedingt (lipomatöse Klappe), erkennbar an der intensiven gelben Farbe(i).
Tipps für die Untersuchung des Zökums und der Ileozö-kalklappe� Wichtig bei der Untersuchung des Zökums ist eine kom-
plette Inspektion, um keine pathologischen Befunde zuübersehen. Insbesondere der Abschnitt des Zökums un-mittelbar hinter der Bauhin-Klappe ist bei umgeschlage-nem und mobilem Zökum oft schwierig einsehbar. ImEinzelfall kann man versuchen, die Gerätespitze im Zö-kum so weit abzuwinkeln, dass eine Inversion zustandekommt und die Ileozökalklappe retrograd beurteilt wer-den kann. Dies muss aber wegen der dünnen Zökum-wand mit großer Vorsicht und unter Vermeidung einerÜberblähung des Zökums geschehen, um keine Perfora-tion zu verursachen. Dieses Manöver sollte daher erfah-renen Untersuchern vorbehalten bleiben.
� Findet sich am Zökalpol eine polypoide Erhabenheit,muss immer daran gedacht werden, dass es sich um ei-nen eingestülpten Appendixstumpf nach früherer Ap-pendektomie handeln kann (Abb. 6.33). Dies ist wichtig,da eine Abtragung mit der Schlinge (bei Verwechslungmit einem Adenom) sehr unangenehme Folgen in Formeiner Perforation nach sich ziehen kann.
� Die Identifikation des Ileumostiums an der Bauhin-Klappe kann bei überhängender Klappe bzw. bei umge-schlagenem Zökum schwierig sein. Es ist aber ungemeinhilfreich für die Intubation des terminalen Ileums, sichvor der Intubation Klarheit darüber zu verschaffen, woim Bereich der Klappe das Ostium gelegen ist. Zudemkommt es, insbesondere bei mehrfachen Intubationsver-suchen, fast immer zu gerätekontaktbedingten ober-flächlichen Läsionen im Bereich der Klappe, die dann imEinzelfall schwierig zuordenbar sein können und z. B.mit Angiektasien verwechselt werden können. DieKlappe sollte daher möglichst vor der Intubation genauinspiziert und beurteilt werden.
Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte
g h i
Normales terminales Ileum
Es ist umstritten, ob die In-spektion des terminalen
Ileums einen festen Bestand-teil jeder hohen Koloskopiedarstellt. Die Intubation der
Ileozökalklappe ist häufignicht einfach und erfordert
manchmal Zeit und einengeübten Untersucher. Ande-
rerseits findet man immerwieder Patienten, die nur imterminalen Ileum pathologi-
sche Befunde zeigen (z. B. beiMorbus Crohn), und bei bestimm-
ten Indikationen (Diarrhöabklärung, V. a.chronisch entzündliche Darmerkrankung,
gastrointestinale Blutung unklarer Quelle) ist die Untersuchungdes terminalen Ileums obligat. In unserem Zentrum wird daherüblicherweise die Intubation der Bauhin-Klappe bei allen Pa-tienten angestrebt, auch unter dem Aspekt der ständigen Übungdes Untersuchers in der Technik der Klappenintubation.
Nach Intubation der Ileozökalklappe gelangt man indas terminale Ileum. In der Regel sind 1015 cm des
terminalen Ileums noch einsehbar, nur selten mehr. Das Ka-liber des terminalen Ileums ist deutlich dünner als das desKolons. Die für den proximalen Dünndarm typischen Quer-falten sind im terminalen Ileum nur gering ausgeprägt oderfehlen manchmal auch (Abb. 6.34 u. 6.35). Die Schleimhautunterscheidet sich deutlich von der Kolonschleimhaut. Sieist nicht glatt und spiegelnd, sondern weist eine samtartige,feingranulierte Oberfläche auf. Dies wird durch das Zotten-relief der Ileumzotten hervorgerufen, die man unter Nah-sicht in der Regel gut erkennen kann (Abb. 6.36). Gefäßesind meist nur als dünne feine Gefäße zu sehen, die nicht soscharf und detailliert erkennbar sind wie im Kolon(Abb. 6.37). Insbesondere bei jungen Patienten sind häufig
Abb. 6.34 Normales terminales Ileum.Querfalten sind nur angedeutet zu sehen, dieSchleimhaut hat eine samtige, nicht spie-gelnde Oberfläche.
Abb. 6.35 Normales terminales Ileum mitetwas deutlicherer Querfältelung. Auch hierist die samtartige feingranulierte Schleim-hautoberfläche gut erkennbar.
Abb. 6.36 Ileumschleimhaut in seitlicherNahsicht mit gut sichtbarem Zottenrelief.
Abb. 6.37 Ileumschleimhaut in Nahsicht.Man erkennt die samtige, durch die Zottenhervorgerufene Oberflächenstruktur sowiedie darunter liegenden Gefäße, die sich nichtso scharf abgrenzen wie im Kolon.
Abb. 6.38 Ileumschleimhaut mit einzelnenLymphfollikeln, die als kleine linsenartige Er-habenheiten erkennbar sind.
Abb. 6.39 Lymphatische Hyperplasie imterminalen Ileum mit multiplen kleinenLymphfollikeln.
6
Normales terminales Ileum
die Lymphgewebsaggregate der Peyer-Plaques als kleine po-lypoide Erhabenheiten erkennbar, bei starker Ausprägungspricht man auch von einer lymphatischen Hyperplasie, diein der Regel nicht als pathologisch gewertet werden kann(Abb. 6.38 u. 6.39).
Tipps für die Untersuchung des terminalen Ileums� Die forcierte Luftinsufflation ins terminale Ileum bereitet
dem Patienten oft Schmerzen, Luft sollte daher ehersparsam insuffliert und intermittierend immer wiederabgesaugt werden. Hierdurch kann man auch die Elasti-zität des Ileums überprüfen.
� Stören bei der Beurteilung des Ileums können die oft in-tensive Kontraktionstätigkeit und der manchmal schau-mige Inhalt des Ileums (bedingt durch die Gallensäuren,die hier resorbiert werden). Sofern unter diesen Bedin-gungen keine ausreichende Beurteilung möglich ist,kann man sich durch Injektion von Buscopan (Kontrain-dikationen beachten!) bzw. durch Spülen mit einem Ent-schäumer (z. B. Sab simplex) eine bessere Übersicht ver-schaffen.
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