Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Dipl.-Psych. Katja Welsch

Gliederung Bausteine einer multimodalen Schmerztherapie

–  Bewegungstherapie –  Balneo-physikalische Maßnahmen –  Einschub: Akupunktur/TENS/Osteopathie –  Biofeedback –  Psychotherapie

–  Ziele –  Inhalte

–  Entspannungsverfahren -  PR -- Tai Chi –  Autogenes Training -- Qigong –  Medizinische Hypnose -- Imaginationsübungen

Bausteine eines multimodalen Therapiekonzepts

•  Medikamentöse Therapie nach WHO-

Schema •  Bewegungstherapie •  Balneo-physikalische Maßnahmen •  Psychotherapie •  Entspannungsverfahren

Wieso multimodal?

Bewegungstherapie •  Therapie chron. nicht-tumorbedingter

Schmerzen ist ohne Bewegung nicht möglich! •  Bsp: Physiotherapie, Aquajogging, mediz.

Trainingstherapie, Funktionstraining, Nordic Walking,…

•  Bei manchen Krankheitsbildern höchste Evidenz (aerobes Ausdauertraining - Migräne, FMS)

•  Auch beim chron. unspezifischen Rücken-schmerz: kontrollierte BT unerlässlich (www.backpaineurope.org)

Bewegungstherapie •  Keine standardisierte Empfehlung möglich •  Gemeinsam mit Pat. erarbeiten •  Kombination „aktiver“ & „passiver“

Maßnahmen •  Einzel- vs. Gruppensetting (Ökonomie) •  Gute Effekte: Bewegungstherapien im

Wasser •  Langfristig günstig: hohe Selbstständigkeit

des Pat.

Rolle der Bewegungstherapie im Teufelskreislauf des Schmerzes

Bewegung: löst Muskelspannung, reguliert Fehlbelastungen, entspannt bei seelischen Belastungen

Balneo-physikalische Maßnahmen

•  Jegliche Formen von Bädern (Stangerbad, Solebad, Moorbad,…)

•  [eigentlich auch Trinkkuren und Inhalationen]

Balneo-physikalische Maßnahmen

•  Wärmetherapie, idealerweise als feuchte Wärme –  Infrarotkabine, Haslauer Liege, Kirsch-

kernkissen… – Bei nahezu allen Schmerzen indiziert

à Entspannung der Muskulatur à Bessere Durchblutung, Abbau algogener

Substanzen

Balneo-physikalische Maßnahmen

•  Kältetherapie – Eisbeutel, Kältespray, Kältekammer (-60 bis

-110 Grad)

– Bei Bänder-, Gelenks- & Muskel-verletzungen, verschleißbedingten Gelenks- & Wirbelsäulenerkrankungen, spastischen Muskelverspannungen oder Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Balneo-physikalische Maßnahmen

•  Effekte von Kältetherapie à Hemmung des Schmerzreizes à Abschwellende Wirkung à Hemmung der Entzündungsreaktion à Reduktion der Muskelspannung à Gefäßkontraktion (blutungsstillend)

Rolle der balneo-physikalischen Maßnahmen im Teufelskreislauf

des Schmerzes

Löst  Muskelspannung,    Entspannt  bei  seelischen    

Belastungen  

Akupunktur/Akupressur/Moxibustion

•  entstammt der TCM •  Manipulation bestimmter Punkte •  In der Wissenschaft kontrovers diskutiert •  GERAC-Studien à Akupunktur bei

Rückenschmerzen (LWS) & chron. Ge-lenkschmerzen (Knie) Teil der Kassen-leistung

•  Bei Migräne kein Vorteil ggüber Placebo

TENS-Therapie •  Transkutane elektrische Nerven-

stimulation •  Niedrigfrequente Reizstromtherapie •  Ziel: Verringerung der Schmerz-

weiterleitung ins Gehirn (Gegenirritation) – Hemmung schmerzleitender Bahnen – Heraufsetzen der Schmerzschwelle

•  Für einige Erkrankungen Krankenkassen-leistung

•  Vorteil: Pat. kann selbstständig üben

Epidurale Rückenmarksstimulation

Osteopathie •  Ganzheitliches Konzept – Muskulatur,

Gelenke, Gefäß- & Nervensystem •  Suche nach Ursachen, Selbstregulation

des Körpers in Gang setzen •  Manuell – über die Hände •  Teilweise unterschiedliche Begriffe

(Chiropraktik, manuelle Therapie, …) •  Mittlerweile Kostenerstattung durch einige

KK •  Vorsicht bei vorgeschädigten Strukturen!

Biofeedback •  Autonome Körperprozesse, die normaler-

weise nicht, oder nur begrenzt wahrnehm-bar sind, werden abgebildet & rückge-meldet

•  Pat. sollen lernen, körperl. Prozesse willentlich zu steuern & damit zu ver-ändern

•  Verschiedenste Formen der Rückmeldung möglich

Biofeedback •  Chron. Schmerzen - erste Anwendungs-

gebiete (EMG-Muskelspannung) •  Studien zeigen Wirksamkeit bei vielen

Schmerzsyndromen •  Integration in multimodales Programm, bei

leichten Beschwerden aber auch alleine möglich

•  Teilweise reichen wenige Sitzungen •  Mittlerweile auch tragbare Geräte

Biofeedback - Ziele •  Veranschaulichung des Zusammenhangs

körperlicher & psychischer Prozesse à Entwicklung eines bio-psycho-sozialen

Krankheitsmodells & Förderung der Therapie- motivation

•  Verdeutlichung hoher Spannungszustände •  Verbesserung der Körperwahrnehmung •  Unterstützung von Entspannungstraining

à Über Kontrolle des Körpers kann auf den Schmerz eingewirkt werden

à  Selbstwirksamkeit steigt

Psychotherapie

•  Verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie zeigt hohe Wirksamkeit in der Behandlung chronischer Schmerzen

Ziele von Schmerz-bewältigungsprogrammen

Dysfunktionale Gedanken erkennen & bearbeiten

– Fördern Schmerzerleben & Hilflosigkeit – Bspw. Katastrophisieren („Alles wird immer

schlimmer.“ „Ich halte das nicht aus.“) – Besonders wichtig: Erleben von

Kontrollverlust à Hoffnungslosigkeit à kann generalisieren à Angst & Depression à fördert Schmerzerleben

Ziele von Schmerz-bewältigungsprogrammen

Psycho-physiologische Aktivierung durch Stressoren vermindern

– Häufiger Teufelskreis: Stress à Muskelspannung à Schmerz à Minderung des Wohlbefindens

–  Langfristige Stressoren à dauerhaft hohe Muskelspannung, kann zu mangelhafter Durch-blutung & Ausschüttung schmerzverstärkender Substanzen führen

– Bearbeiten der Stressoren – Entspannungstraining

Ziele von Schmerz-bewältigungsprogrammen

Förderung von Wohlbefinden & Aktivität trotz Beschwerden, Reduktion der Beeinträchtigung

– Kurzfristig entlastet Vermeidung von Aktivität – Langfristig erhöhtes Risiko für soz. Isolation,

Reduktion des SWG & Depression – Je mehr schmerzbezogenes Verhalten, desto

weniger schmerzinkompatibles Verhalten – Funktionales Verhalten soll aufgebaut

werden, v.a. durch körperliche & soziale Aktivitäten

Elemente eines Schmerzbewältigungstrainings - Psychoedukation – Verhaltensanalyse und Selbstbeobachtung – Problemlösetraining – Aufmerksamkeitslenkung & Genusstraining – Regulation von Aktivitäten – Adaption an neue Situation – Entspannungstraining

– Komorbiditäten!

Psychoedukation •  Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell •  Akute vs. chron. Schmerzen •  Schmerzgedächtnis, neuronale Plastizität •  Sensorische & affektive Schmerzverarbeitung •  Schmerzhemmung •  Aufmerksamkeit & Schmerz •  Stress & Schmerz •  Muskelspannung & Schmerz •  Multimodale Schmerztherapie - Bausteine

•  Im Rahmen der Edukation: •  Schmerztagebuch bzw. Wohlfühltagebuch à Zusammenhang Schmerz – Aktivität –

seelisches Befinden

Verhaltensanalyse •  Auslösesituation

–  Aufdringliche Mitpatientin, nutzt mich als „Mülleimer“ •  Reaktion des Körpers

–  Anspannung im Schulterbereich, Schwitzen, Gefühl von Starre

•  Gedanken –  „Ich will hier weg! Das ist mir zuviel!“ –  „Stell dich nicht so an, die Arme hat sonst niemanden!“

•  Gefühle –  Wut auf mich selbst, Hilflosigkeit, Wut auf die Mitpatientin,

Mitleid •  Verhalten

–  Sitzengeblieben, weiter zugehört •  Konsequenzen

–  Mehr Schmerz, Ärger über mich selbst

Verhaltensanalyse

•  Ziel: Identifikation von Mustern /problematischen Verhaltensweisen & Erarbeitung & Üben von Alternativ-verhalten

Genusstraining Warum? Häufig dominieren negative Erlebnisse,

Empfindungen & Gedanken den Alltag è Verschiebung zu positiven Erlebnissen

notwendig è Lernen, belastende Gedanken kurzfristig

auszuschalten und im „Hier und Jetzt“ zu bleiben

è Erlauben von Belohnung Warum funktioniert es? Aufmerksamkeit kann

immer nur an einem Punkt sein!

Regulation von Aktivitäten •  Chronifizierungsrelevante Persönlich-

keitstypen: –  „Ängstliche Vermeider“: Katastrophisieren, Hilf-

und Hoffnungslosigkeit, inadäquates Schon- & Vermeidungsverhalten

–  „Fröhliche Durchhalter“: Patienten, welche die „Zähne zusammen beißen“, sich nicht entspannen & keine Belastungsgrenzen akzeptieren können, sich permanent überfordern & für unersetzlich halten. 150 %ig…

è Schmerz als einziges Regulat der Aktivität

Adaption an neue Situation

•  Realistische Ziele •  Grenzen akzeptieren •  Neues Selbstbild •  Durch Schmerz entstehen psycho-soziale

Probleme, die angegangen werden müssen

•  Paargespräche (sekundärer Krankheits-gewinn)

Rolle PT im Teufelskreislauf des Schmerzes

Psychotherapie: Bearbeitung seelischer Belastung, die zu Muskelspannung führt

Entspannungsverfahren •  Sehr wichtig, da Stress & Anspannung

Schmerzstärke modulieren •  Schulung von Körperwahrnehmung •  Sich Ruhe gönnen, „Zeit für mich“ •  Schmerzpausen, Kraft tanken •  Kosteneffektiv, ohne NW, jederzeit

einsetzbar à Selbstwirksamkeit •  So oft wie möglich anzuwenden

Progressive Relaxation •  Pat. werden aufgefordert, nacheinander verschiedene

Muskelgruppen anzuspannen, nach kurzer Zeit wieder zu lockern & ihre Aufmerksamkeit auf die Muskulatur zu fokussieren

•  Durch Wechsel Anspannung & Entspannung gleitet der Körper in wohligen Entspannungszustand

•  Ziel: Spannungszustände früher wahrnehmen & rechtzeitig gegensteuern, dauerhafte Reduktion von Stressfolgen

•  Studien: breiter Anwendungs- & Wirkungsbereich: •  „Traditionelle“ Anwendungsgebiete: Angsterkrankungen,

Spannungskopfschmerzen, Schlafstörungen sowie Stressreduktion •  Therapie chron. Schmerzen - PR im Rahmen von Schmerzbe-

wältigungsprogrammen •  Effizienz der PR, z.B. Erhöhung der Lebensqualität bei

körperlichen Erkrankungen & Reduktion Blutdruck sowie Herzrate

Autogenes Training •  Basiert auf Autosuggestion •  Induktion von Wärme & Schwere, Achten

auf gleichmäßige, ruhige Atmung à Entspannungsreaktion à Wie bei der PR zahlreiche Wirkungs-

nachweise

Medizinische Hypnose •  Hypnose hat als therapeutisches Verfahren eine lange

Tradition •  hypnotischer Trancezustand wird vom Patienten als

Tiefentspannung empfunden, „traumartig“, Aufmerksamkeit nach innen gerichtet, Realität tritt in den Hintergrund, Denken eher in Bildern

•  Suggestionen werden in Trance leichter angenommen & können für Heilungsprozesse benutzt werden

•  Suggestionen öffnen Zugang zu verborgenen Fähigkeiten & unbewussten Potentialen

•  Die psychotherapeutische Anwendung der Hypnose wird als "Hypnotherapie" bezeichnet, im medizinischen Bereich spricht man von "Klinischer Hypnose", im zahnärztlichen Bereich von "Zahnärztlicher Hypnose"

Medizinische Hypnose •  Physiologische Veränderungen unter Hypnose: –  Reduktion von Muskelspannung, Herzfrequenz & Blutdruck, regelmäßigere & langsamere Atmung, veränderte Aktivierung bestimmter Hirnareale, Abnahme des Stresshormonspiegels, Veränderungen im Blutbild sowie geringere Aktivierbarkeit von Reflexen –  Hypnose ist vor allem in der Lage, physiologische Stressreaktionen zu beeinflussen è Dadurch wirksame Behandlung von Erkrankungen, die durch psych. Belastung verursacht oder beeinflusst werden

Medizinische Hypnose •  Laut Forschungsgutachten der Bundesregierung zur Psycho-

therapie gehört Hypnose zu den 5 erfolgreichsten & am besten untersuchten Therapieverfahren. Nachgewiesene Effekte für:

•  Ängste •  psychosomatische Störungen •  akute & chronische Schmerzsyndrome, einschl. Krebsschmerzen

•  Im Rahmen der evidenzbasierten Medizin erfüllt Hypnose die höchsten Wirksamkeitskriterien bei akuten Schmerzen & bei der Behandlung postoperativer Komplikationen

–  Bei chron. Schmerzen aufgrund körperlicher Erkrankungen wirkt Hypnose wie ein Medikament, d.h. nur bei regelmäßiger Selbstanwendung (1-3 mal/Woche)

–  Wie bei jeder anderen Psychotherapie ist für den Therapieerfolg die Bereitschaft zur Zusammenarbeit & Eigenaktivität des Patienten mitentscheidend!

–  Über alle Anwendungsbereiche hinweg liegt die Erfolgsquote von Hypnotherapie im Mittel bei rund 70% (anderen Therapieverfahren mindestens ebenbürtig).

Tai Chi •  „Chinesisches Schattenboxen“ •  Ursprünglich Kampfkunst, mittlerweile steht

Entspannung/Meditation eher im Vordergrund •  Fließende, ineinander übergehende „Formen“ •  Zahlreiche nachgewiesene positive Effekte

•  Niedrigere Herzfrequenz nach Anstrengung •  Blutdrucksenkung •  Verbesserte Atemfunktion •  Verbesserte Körperwahrnehmung & -koordination •  Verbesserte Halte- & Bewegungskraft •  Verbesserter Gleichgewichtsinn •  Höhere Muskelkraft, Dehnbarkeit & Balance •  Empfehlung für Pat. mit Fibromyalgiesyndrom

Qigong •  Bewegungs-, Konzentrations- &

Atemübungen à Meditation + körperliche Ertüchtigung •  Auch hier belegen Studien die

Wirksamkeit, bspw: – Reduktion von Steifigkeit & Schmerzen bei Kniegelenksarthrose

– Verbesserung der Schlafqualität …

Schmerzbezogene Imaginationsübungen

•  Als Ergänzung zum Entspannungstraining •  Bieten Pat. die Möglichkeit, Schmerz gezielt

zu verändern •  Beispiele:

• Wärmeübung • Kälteübung • Schmerz Gestalt geben & diese verändern • Schmerz eingrenzen & verändern • Schmerzbrücke

Zusammenfassung Aus allen Behandlungspaketen, für Pat.

passende Therapien auswählen, Pat. immer wieder motivieren, diese auch

regelmäßig anzuwenden & bei Adaption an neue Situation mit Wärme & Verständnis zur Seite stehen.

–  Medikamentöse Therapie nach WHO-Schema –  Bewegungstherapie –  Balneo-physikalische Maßnahmen –  Psychotherapie –  Entspannungsverfahren

…herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit!