Klinik und Poliklinik für HerzchirurgieMitteldeutsches Herzzentrum Universitätsklinikum Halle (Saale)

Prof. Dr. Hendrik Treede

Neues aus der HerzchirurgieWas ist minimal invasiv möglich?

“klassische”Kardiologie

“klassiche”Herzchirurgie

Once upon a time….

Koronare Herzkrankheit:

Vorhofflimmern: Chirurgische Ablation vs. Katheter AblationHerzinsuffizienz: LVAD vs. Medikamentöse Therapie

vs.

Bypass PCI

Mitralklappeninsuffizienz:

MKR MitraClip

vs.

Aortenklappenstenose:

AKE TAVI

vs.

Therapie Optionen kardiovaskulärer Erkrankungen

A New Paradigm

Herzchirurgie Kardiologie

Bildgebung

Kardiale Inter-

ventionen

Gestern Heute

� Trends in der Herzchirurgie- Standard: Minimal invasiv- Rekonstruktion statt Ersatz- Integration interventioneller Techniken

- Hybrid Prozeduren- Erlernen von Katheter Skills

- Integration moderner Bildgebung

� Arbeiten im Heart Team

Chirurgische „To do“ Liste

� Reduzierte LV Funktion� Op Risiko (EuroSCORE) � Porzellan Aorta� Malignome� COPD, Nierenversagen,...� Pulm. Hypertension� Leber Zirrhose� Demenz

European Heart Journal 2007 28(11):1358-1365

Interventionelle Klappentherapie

Medizinische Gründe gegen eine konventionelle OP

31.8% Inoperabel

• Alternde Bevölkerung / Erhöhte Lebenserwartung

• Veränderter Lebensstil• Lebensqualität genauso wichtig

wie Lebenserwartung• Produktivität• Ästhetisches Erscheinungsbild

• Bessere Information• Aufmerksame Patienten• Aktive Wahl der behandelnden

Klinik

Patienten Perspektive

Let‘s face reality!- Ein kurzer Blick in‘s Wartezimmer:

Herzchirurgie Kardiologie

Warum?

Moderne minimal-invasive Herzchirurgie

• Minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion

• Mitraclip / Cardioband / TMVI

• Minimal invasiver Aortenklappenersatz

• TAVI

• Endo MIDCAB (Da Vinci Telemanipulator)

• Arbeiten im Heart Team!

Indikationen zurMitralklappen Rekonstruktion

Nishimura et al. Circulation 2014

Outcome of asymptomatic Mitral regurgitation

Enriquez-Sarano, NEJM 2005

Patients with asymptomatic severe MR had an excess risk of death from any cause

Cardiac surgery markedly reduced the risk of heart failure and death and normalized the patients' life expectancy

severe MRmoderate MRmild MR

in patients with EF >50%

Outcome of asymptomatic mitral regurgitation

Kang DH Circulation 2009

in patients with EF >50% and degenerative MR

Significant survival advantage in pts. undergoing mitral repair before onset of conventional indications for surgery

Event-free survivalImmediate Surgery

Surgery followingconventional indications(e.g. symptoms, Afib, …)

Minimal-invasive Mitralrekontruktion

mit Rippen-Spreizer

Nachteile: Postoperative SchmerzenLimitierte Sicht

� Laterale Minithorakotomie6-8cm

� Femorale Kannülierung(Arterie + Vene)

� X-Clamp der Aorta mittransthorakaler Klemme(Chitwood) oder Endo-Clamp

� Kardioplegischer Stillstand

� Operation unter direkter undendoskopischer Sicht

DGTHGJahresbericht 2015

Isolierte MK Chirurgie MIC vs. Sternotomie

49 %

51 %

DGTHGJahresbericht 2014

Evolution der Technik

Mit Rippen-Spreizer Ohne Rippen-Spreizer

2D Endoskopie 3D Endoskopie

2D

3D

MIC-MKR Voll endoskopisch mit 3D Visualisierung

3D EndoscopicVision

Endoskopische 3D Visualisierung

Chirurgische Technik

Voll-endoskopische MIC-MKR mit 3D Visualisierung

� Reduktion der operativen Invasivität

� Weniger Wund Schmerz

� Schnellere Mobilisation der Patienten

� Schnellere Rekonvaleszenz

� Deutlich bessere Kosmetik

� Höhere Patienten Zufriedenheit

� Mehr Zuweisungen

Zusätzliche Vorteile

Vollendoskopische MIC MKR 3D

Malkoaptation der Mitralsegel

Mitralinsuffizienz

Valvuläre Erkrankung Ventrikuläre Erkrankung

Funktionelle MitralinsuffizienzHerzinsuffizienz

Hohes Risiko für rekurrente MI in Pat. mit großen LV Diametern

L Lee et al., Ann Thorac Surg 2012

Grenze am UK Halle:LVEDD 60mm

� Retrospective analysis� 548 patients who underwent mitral

annuloplasty for functional MR� Echocardiogram reports available

for 250 pts

MitraClip Therapie

Direkte Mitral AnnuloplastieValtech Cardioband

Am UKH als eines der ersten Zentren in Deutschland etabliert

CardiobandReduktion der MI

Base

line

Fina

lSize

Post

Ad

just

men

t

Transkatheter MitralklappenImplantationFIM:

Edwards CardiAQEdwards FortisNeovasc Tiara

TendyneMedtronic Intrepid (Twelve)

CaissonHighLife

“The next big thing”

• Mehr potentielle Patienten als TAVI

• Prädominant chirurgischer Zugang für die ersten 2-3 Jahre

• Deutsche CE Mark Studien 2017

• Große Chance für aktive Heart-Teams aus Kardiologen und Herzchirurgen

Tendyne MitralValved Stent

• Nitinol stent, porcine

Pericardium

• LV apical tether

• Fully retrievable and

repositionable

• >30 patients implanted– Sydney / Australia

– London / UK

– …

Tendyne MitralValved Stent

FIM 30 d Outcome

CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI

CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI

CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI

Retrievability

• Partielle obere Teilsternotomie

• Mit EKZ

• Direkte Kanülierung der Aorta

• Direkte venöse Kanülierung am Vorhof oder perkutan femoral

• Direkte Aortenklemmung

• Unter direkter Sicht

Minimal Invasiver AKE

Aortenklappenstenose

Partielle obere Sternotomie Komplette Sternotomie

versus

Minimal invasiver AKEKosmetisches Ergebnis

Minimal invasiver AKEAnterolaterale Mini-Thorakotomie

TAVI Klappen 2016 > 300.000 worldwideHuman Implants:

i b

CE Zugelassen:

Edwards Sapien3

CoreValveEvolut R

St. Jude Portico

Symetis TA / TF

Direct Flow Medical

Boston Lotus

Zugangswege für Interventionelle Therapien

DirectAortic

Transfemoral

Transsubklavia

Transapikal

Transcarotis

Transatrial

Transcaval

DGTHG Register Daten: AK Prozeduren

Isolierte Aortenklappenchirurgie 1994 - 2010

4.97

0

5.18

8

5.42

4

5.29

4

5.34

4

5.38

1

5.20

9

4.66

7

4.49

1

4.16

6

4.07

1

3.44

2

3.22

2

2.81

4

2.55

5

2.14

6

1.84

0

1.71

3

2.22

9

2.69

9

3.10

8

4.41

2

5.54

0

5.96

7

6.80

9

7.53

5

8.33

5

9.26

0

9.67

3

9.68

8

9.70

4

4.80

9

4.07

6

3.54

1

2,0%1,5%

3,7%3,2% 3,3%

2,9%2,6%2,5%2,5%2,4%

2,7%3,2%

2,6%2,8%2,8%3,1%3,0%3,3%3,6%

1,7%

4,2%4,4%4,1%3,8%3,8%

4,1%4,1%4,1%3,6%3,8%

5,0%4,7%4,6%

5,8%

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 100%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Kunstklappe Xenograft Letalität Kunstklappe Letalität Xenograft

ohne kathetergeführte Eingriffe

Mehr als 50% bereits TAVI…

„Better is the Enemy of Good“

Minimal invasive Bypass Chirurgie

-Kein Rippen-Trauma durch roboterunterstützte voll endoskopische LIMA Entnahme

-Voll Länge der LIMA zugänglich

-Skelettierte LIMA Präparation

-TECAB möglich

ENDO-MIDCAB mit Da Vinci Si HD System

ENDO-MIDCAB Da Vinci Si HD

Skelettierte LIMA Präparation3D Visualisierung

Arbeiten im Heart-Team:

Ein echtes “Heart Team”:• Team aus interventionellen Chirurgen und Kardiologen

• Führt alle Prozeduren gemeinsam durch

• Respektiert und nutzt die individuell Expertise:Herzchirurgie: Konversion, chirurgischer Zugang, ECCKardiologie: wire-skills, Echo, PCI

• Ideal: Jeder macht alles!

• Geteiltes Budget !

Let‘s play fair!Heart Team Konzepte in Deutschland

Heart Team Halle

Cardiac Surgery under attack…

…mission accomplished