M.R. Hoda · P. FornaraUniversitätsklinik und Poliklinik für Urologie und Nierentransplantation,
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle
Nephrektomie – pro laparoskopisch
Leitthema
Seit der ersten laparoskopischen Ne-phrektomie durch Clayman et al. [1] im Jahre 1991 hat sich diese Methode zum bevorzugten Standard der Be-handlung in den meisten Patienten mit lokalisierten Nierentumoren ent-wickelt. Dabei ist weiterhin zu beach-ten, dass trotz der Vorteile der Neph-ron-sparing-Chirurgie in der Behand-lung von Patienten mit kleinen Nie-rentumoren der überwiegende Anteil dieser Patienten immer noch einer ra-dikalen Tumornephrektomie unter-zogen werden. Die Grundlagen der konventionellen offenen Nephrekto-mie sind die frühe vaskuläre Kontrol-le des Hilus, Entfernung der Niere oh-ne Öffnung der Gerota-Faszie und bei gegebener Indikation die Entfernung der ipsilateralen Nebenniere und die regionale Lymphknotendissektion.
Dem unermüdlichen Einsatz der invol-vierten Urologen und der kontinuierli-chen Verbesserung der Instrumente sei es zu verdanken, dass die laparoskopische Nephrektomie heute diese Mindestanfor-derungen bestens erfüllen und sich durch-aus erfolgreich mit der offenen Technik messen kann. Daten aus den großen Se-rien zeigen, dass nach laparoskopischer Nephrektomie die Patienten von früher Mobilisation, geringerem Schmerzmit-telverbrauch, kürzeren Krankenhausauf-enthalten und einer früherer Rückkehr zu normalen Aktivitäten profitieren [2, 3, 4]. In den entsprechenden Studien zeig-ten sich bezogen auf die perioperative Aktivierung der systemischen Stress(im-mun)reaktion des Organismus deutliche
Vorteile für laparoskopische Techniken gegenüber der offenen Operationen [5, 6, 7]. Darüber hinaus sind die rezidivfreien und die tumorspezifischen Überlebensra-ten mit denen der offenen Operation ver-gleichbar [8]. So wird die laparoskopische Nephrektomie an spezialisierten Zentren mittlerweile auch bei mutmaßlichen Risi-kogruppen wie pädiatrischen oder geriat-rischen Patienten sowie Nierentransplan-tierten vorgenommen [9].
Nach Etablierung der Laparoskopie in der chirurgischen Behandlung von Nie-rentumoren nehmen nun auch Berichte über Erfahrungen mit verschiedenen mo-difizierten Techniken zu. Dabei scheint die roboterassistierte Laparoskopie einen technischen Vorteil bei organerhaltenden Eingriffen wie der Teilexzision oder bei rekonstruktiven Operationen zu bieten. Einzelne Mitteilungen über die roboter-unterstützte Tumornephrektomie existie-ren, zeigen aber keinen signifikanten Vor-teil gegenüber der laparoskopischen Ne-phrektomie bei ungleich höheren Kosten in Anschaffung und Betrieb.
Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen zur laparoskopischen Ne-phrektomie schließen benigne und ma-ligne Erkrankungen der Niere ein, sowie die Spendernephrektomie zur Lebend-spendentransplantation. Zu benignen Erkrankungen zählen die symptomati-sche funktionslose Niere, Nephrolithiasis, Schrumpfnieren, symptomatische Hyd-ronephrose und Zystennieren. Bei malig-nen Erkrankungen besteht die prinzipiel-
le Indikation zur laparoskopischen Neph-rektomie bei Nierentumoren bis zu einer Größe von ≤7 cm, welche nicht organ-erhaltend therapiert werden können. Da-raus lassen sich auch die möglichen rela-tiven Kontraindikationen, nämlich klei-nere Tumore mit guter Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie und große Nierentumore (>8 cm) mit Lymph-knotenmetastasen oder Venenthrombus herleiten.
» Die laparoskopische Nieren-teilresektion wird vermutlich in Zukunft einen noch wichtigeren Stellenwert einnehmen
Die EAU-Guidelines aus dem Jahre 2010 unterstreicht, dass die laparoskopische Nephrektomie als die Methode der Wahl („standard of care“) bei T2-Tumoren (und T1-Tumoren, die nicht organerhaltend operiert werden können) gilt, mit gerin-ger Morbidität und guter Tumorkontrolle äquivalent der offenen Tumornephrekto-mie [10]. Durch den breiten Einsatz bild-gebender Verfahren nimmt die Zahl klei-ner, asymptomatischer und zufällig ent-deckter Nierentumoren ständig zu. Bis zu einer Größe von 4 cm sind diese Tumoren prinzipiell einer organerhaltenden Thera-pie zuzuführen, da die Langzeitergebnisse gleich gut sind wie bei der radikalen Ne-phrektomie. Die laparoskopische Nieren-teilresektion wird deshalb vermutlich in Zukunft einen noch wichtigeren Stellen-wert einnehmen.
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Eine Frage, die man sich angesichts der ständig wachsenden Erfahrung in der urologischen Laparoskopie dennoch stel-len muss ist: Spielt die Größe des Nieren-tumors für die Laparoskopie wirklich eine Rolle? Derzeit ist die laparoskopische ra-dikale Nephrektomie (LRN) am besten für T1- (≤7 cm) oder T2- (>7 cm, begrenzt auf die Niere) zystische oder solide Tumo-ren dokumentiert. Einzelne Berichte zei-gen jedoch, dass in den Händen eines er-fahrenen Laparoskopeurs auch größe-re renale Massen laparoskopisch entfernt werden können [11]. Auch scheint eine Invasion der Nierenvene nicht mehr eine absolute Kontraindikation zu sein, solan-ge ein sicherer tumorfreier Abstand zur Einmündungsstelle in die V. cava besteht [12]. Einzelne Berichte existieren inzwi-schen auch für die laparoskopische Re-sektion von großen Nierentumoren in Pa-tienten mit fortgeschrittenen Erkrankun-gen, bei denen eine adjuvante Immunthe-rapie geplant wurde [13]. Den prinzipiel-
len Nutzen darin sehen die Autoren in der schnellen Einleitung einer systemischen Therapie aufgrund der mutmaßlich kür-zeren Rekonvaleszenzzeit durch die La-paroskopie.
Technik der laparoskopischen Nephrektomie
Die laparoskopische radikale Nephrek-tomie (LRN) kann transperitoneal, re-troperitoneoskopisch oder handassistiert (HALN) durchgeführt werden. Der trans-peritoneale Zugang ist von anatomischen Verhältnissen vertrauter und bietet ein viel größeres Arbeitsfeld.
Die in der eigenen Klinik übliche Technik der transperitonealen laparo-skopischen radikalen Nephrektomie be-ginnt mit der Seitenlagerung des Patien-ten auf einer Vakuummatratze und Fi-xierung, um eine Kippung des Patienten in allen Richtungen zu ermöglichen. Da-nach erfolgt ein supraumbilikaler Schnitt
(ca. 2 cm) und die Etablierung des Pneu-moperitoneums über eine Verres-Na-del mit einem Druck von 10–15 mmHg. Der 1. Trokar (10 mm) wird dann über denselben Schnitt eingeführt und mit-tels Endokamera eine orientierende Ins-pektion der Abdominalhöhle vorgenom-men (. Abb. 1). Bei rechtsseitiger Neph-rektomie erfolgte die Einlage von 2 weite-ren Trokaren (10 mm) in der rechten mitt-leren Klavikularlinie 4 cm unterhalb und oberhalb des Bauchnabels. Ein 4. Trokar wird einige Zentimeter unterhalb des Xy-phoids eingeführt, wo ein Retraktor appli-ziert werden kann. Der Operationstisch wird um 30° gekippt und die Toldt-Linie inzidiert. Das Kolon wird mobilisiert und nach medial abgeschoben. Danach wird der Harnleiter unterhalb und medial des Nierenunterpols aufgesucht und als Leit-struktur zum Nierenhilus verwendet. Der Nierenhilus wird mittels teils scharfer, teils stumpfer Präparationstechnik dar-gestellt und die Nierenvene(n) und -arte-rie(n) separiert. Die Nierenarterie(n) wird mit Endoclips nach proximal gesichert, al-ternativ erfolgt die Versorgung und Dis-sektion mittels eines Endo-GIA. Die Nie-renvene(n) wird mit einem Endo-GIA versorgt. Zuletzt erfolgt die Durchtren-nung des Harnleiters zwischen zwei Clips.
Die Niere wird dann bei intakter Ge-rota-Faszie von den lateralen und proxi-malen Adhäsionen teils scharf teils stumpf ablöst und das Präparat in einen Berge-beutel eingebracht und über eine erwei-terte Trokarinzision aus der Abdominal-höhle geborgen. Die Blutstillung erfolgt nach Reduktion des intraabdominellen Druckes auf 5 mmHg. Auf die Einlage eines Drainageschlauchs wird verzichtet.
Zum postoperativen Management ge-hört das übliche Monitoring der Kreis-laufparameter, Laborkontrolle, Mobilisa-tion und Entfernung des Blasenverweil-katheters am 1. postoperativen Tag. Post-operative Infusions- und Analgetikathe-rapie richtete sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten.
Zu den Vorteilen der retroperitonealen LRN gehören schnellerer Zugang zum Hi-lus, die Vermeidung einer intraperitonea-len Reizung und weniger Interferenzen mit Beatmung und hämodynamischen Funktionen [14]. Nachteile sind Schwie-rigkeiten bei der Bergung der Niere in den
Supraumbilikal(Kameraport) Subxiphoidal (10 mm)
Medioklavikularlinie (10 mm)a
b
Abb. 1 9 a, b Lage-rung und Trokar-Plat-zierung bei der laparo-skopischen radikalen Nephrektomie
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Sack in der kleineren Arbeitsraum sowie längere Lernkurve. Bei der handassistier-ten Technik (HALN) wird über die Ver-längerung des distalen Trokarschnitts ein spezieller Handport eingeführt. Mögli-che berichtete Vorteile des HALN liegen in der besseren traktilen Funktion und bessere Kontrolle am Hilus. Als Nachteil gelten höhere Kosten. In der eigenen Kli-nik wird die HALN zur Donornephrekto-mie im Sinne eine HALDN eingesetzt [15]. Dabei wird die Inzision für den Handport dann für die Organbergung verwendet.
Wie minimal-invasiv ist die laparoskopische Nephrektomie?
Prinzipiell besteht bei der laparoskopi-schen Nephrektomie das gleiche Kompli-kationsspektrum wie bei der offenen Tu-mornephrektomie. Dennoch kommen die funktionellen Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie im Rahmen der Nie-renchirurgie besonders deutlich zum Tra-gen. Die Vermeidung des traumatischen Zugangs liegt als Vorteil für die Patienten auf der Hand, vergleichbare perioperative Daten wie auch die funktionelle und on-kologische Gleichwertigkeit zu offenen Verfahren finden sich reichlich in der Li-teratur [16, 17].
» Die laparoskopische Technik reduziert die Morbidität und die zugangsbedingten Komplikationen
Als Vorteile der laparoskopischen Tech-nik gegenüber der offenen Chirurgie werden neben der Kosmetik, eine redu-zierte Morbidität durch den schonen-den Zugang mit geringerem Analgeti-kabedarf angesehen [18, 19, 20]. In ver-gleichenden Studien reduziert die laparo- skopische Technik die Morbidität und die zugangsbedingten Komplikationen wie Schmerzen, paralytischer Ileus, Wund-infektion und Narbenhernie [21, 22, 23]. Die schnellere Rekonvaleszenz mit früher Rückkehr in die Häuslichkeit wird von vielen Patienten geschätzt. Gabr et al. [24] hielten in einer Analyse ihrer Daten aus einer Serie von 255 Patienten mit LRN fest, dass die Morbidität (Komplikatio-
ZusammenfassungDie laparoskopische radikale Nephrektomie (LRN) gilt als die Methode der Wahl („stan-dard of care“) bei T2- und T1-Tumoren, die nicht organerhaltend operiert werden kön-nen. Sie kann transperitoneal, retroperiton-eoskopisch oder handassistiert durchge-führt werden. Die Morbidität nach laparo-skopischer Nephrektomie ist nachweislich geringer, die Patienten profitieren von frü-her Mobilisation, geringerem Schmerzmittel-verbrauch, kürzeren Krankenhausaufenthal-ten und einer früheren Rückkehr zu norma-len Aktivitäten. Ferner scheint das Ausmaß der perioperativen Aktivierung der systemi-schen Stressreaktion im Rahmen der Laparo-skopie geringer zu sein, deren klinischen Fol-gen evident, deren Bedeutung für die onko-logische Prognose jedoch unklar ist. Darü-
ber hinaus sind die rezidivfreien und die tu-morspezifischen Überlebensraten äquivalent denen der offenen Operation. Die bislang berichtete Erfahrung mit Roboterunterstüt-zung für die Nephrektomie zeigt keinen sig-nifikanten Vorteil gegenüber der laparoskopi-schen Nephrektomie. Dabei steht die Proble-matik der hohen Kosten in Anschaffung und Betrieb von Robotern unverändert im Raum. Prospektive Studien sind erforderlich, um die funktionellen und onkologischen Ergebnis-se und Kosteneffektivität verschiedener Me-thoden der radikalen Nephrektomie verglei-chen zu können.
AbstractLaparoscopic radical nephrectomy (LRN) is considered as a standard of care for T2 renal masses and T1 tumors not treatable by neph-ron-sparing surgery. It can be performed transperitoneally, retroperitoneoscopic or hand-assisted. However, the morbidity after laparoscopic nephrectomy has been shown to be lower than the open procedure and pa-tients seem to benefit from early mobiliza-tion, less pain medication, shorter hospital stays and an earlier return to normal daily ac-tivities. Furthermore, the extent of periopera-tive activation of the systemic stress response appears to be less during laparoscopic proce-dures. This has been shown to have evidently beneficial clinical impact on patient’s recov-ery; however, its importance for the oncolog-ic prognosis is somewhat unclear. In addition,
the progression-free and overall tumor-spe-cific survival rates for laparoscopic nephrec-tomy are equivalent to those for open sur-gery. The experiences with robot-assistance for laparoscopic nephrectomy reported so far show no significant advantages over tra-ditional laparoscopic nephrectomy. However, the problem of high costs of acquisition and operation of robots still remains unsolved. For the future, prospective studies are need-ed in order to compare the functional and oncological outcomes and cost-effectiveness of different methods of radical nephrectomy.
KeywordsKidney tumor · Nephrectomy, radical · Nephron-sparing surgery · Laparoscopy
nen und Dauer des Krankenhausaufent-halts) der LRN nicht im Zusammenhang mit Tumoreigenschaften (Tumorgröße etc.) steht, sondern von allgemeinen pa-tientenbezogenen Faktoren wie „Body Mass Index“ (BMI), Alter und ASA-Sco-re abhängt.
Die gezeigten klinisch-immunologi-schen Vorteile der laparoskopischen Ne-phrektomie konnten im Tierexperiment und am Patienten ebenfalls belegt wer-den [25]. Hierbei hat sich gezeigt, dass das
Ausmaß des operativen Traumas die sys-temische Reaktion des Organismus ent-scheidend beeinflussen kann [26]. Die hierbei bekannten humoralen Faktoren beinhalten immunologische Parameter (inflammatorische und antiinflammtori-sche Zytokine, Stressfaktoren, C-reakti-ves Protein), hormonelle Parameter (Kor-tisol, Adipozytokine) und Neurotrans-mitter (Serotonin), die beim laparoskopi-schen Zugang statistisch signifikant gerin-
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gere und kürzere Anstiege als beim offe-nen Zugang zeigen [27, 28, 29].
Onkologische Sicherheit nachgewiesen
Die laparoskopische Tumornephrekto-mie gilt als ein onkologisch unproble-matischer Eingriff. Aus Berichten einzel-ner Vergleicharbeiten lässt sich ableiten, dass die lokale Tumorkontrolle gleich gut ist wie die der offenen Chirurgie mit tu-morspezifischen 5-Jahres-Überlebensra-ten von 88–98% [30, 31]. Langfristige Be-obachtungen zeigen, dass perioperative und patientenbezogene Faktoren keinen Einfluss auf onkologische Ergebnisse we-der bei der offenen noch bei der laparo-skopischen Nephrektomie haben. Viel-mehr scheint das rezidivfreie und das tu-morspezifische Überleben von pathologi-schen Parametern (Histologie, Stadium, Grading, Resektionsstatus) und vom Al-ter des Patienten abzuhängen [32].
In der Pionierzeit der Laparoskopie, als in der initialen Lernphase des Opera-teurs eine erhebliche endokavitäre Trau-matisierung des Tumors stattfand, wurde über eine hohe Inzidenz (20%) an Port-metastasen nach laparoskopischen Ein-griffen bei viszeralchirurgischen und gy-näkologischen Malignomen berichtet [33]. Erst mit der Kumulation der Erfah-rung und Besserung des Equipments, wie beispielsweise Einsatz von Bergesack und Verlassen des intrakorporalen Morcelle-ments ist diese Komplikation deutlich re-duziert worden, so dass aktuell die Inzi-
denz von Portmetastasierung mit der In-zidenz von Schnittwundrändermetasta-sen bei offenen operativen Eingriffen fast identisch ist [34].
Eine vermehrte hämatogene Tumor-zellstreuung im Rahmen der Laparosko-pie konnte bislang nicht nachgewiesen werden [35]. Dieses Problem besteht prin-zipiell bei der offenen Chirurgie genauso wie bei der Laparoskopie. Vermutlich ist anzunehmen, dass eine Tumorzellstreu-ung im Rahmen onkologischer Operatio-nen im Wesentlichen auf einer mechani-schen Tumorzellverschleppung beruht, zu der es nur dann kommt, wenn die Instru-mente in direkten Kontakt mit dem Tu-mor kommen. Besondere Vorsicht ist bei der Laparoskopie bei der Entfernung des Tumors aus der Bauchhöhle geboten, wo unbedingt ein Bergesack verwendet wer-den und diese beim Bergemanöver nicht aufreißen sollte. Unter Berücksichtigung aller Vorsichtsmaßnahmen kann die Ra-te der Implantationsmetastasen auf das Niveau gesenkt werden, das man auch von der offenen Chirurgie kennt. In zahl-reichen Studien konnte weiters gezeigt werden, dass das Pneumoperitoneum nicht zur Verschleppung von Tumorzel-len beiträgt [36].
Organerhaltende Nierenchirurgie auch laparoskopisch im Vordergrund!
Ein kritischer Aspekt der Laparoskopie in der Nierentumorchirurgie ist ihr mög-licher Einfluss auf die Wahl eines organ-
erhaltenden oder ablativen Verfahrens. Beispielsweise ist die laparoskopische Nie-renteilresektion, verglichen mit der lapa-roskopischen Tumornephrektomie, ein technisch weitaus anspruchsvollerer Ein-griff, der ohne entsprechende Expertise in minimal-invasiven Techniken kaum ad-äquat anzubieten ist. Aus diesem Grun-de sollte vor der Einführung der Laparo-skopie in einer urologischen Klinik eine genaue und realistische Berechnung der entsprechenden „case loads“ für radika-le Nephrektomie und für die Nierenteil-resektion erfolgen.
» In der chirurgischen Behandlung von Nierentumoren sollte, wo immer sinnvoll möglich, der Organerhalt angestrebt werden
Letztendlich sollte aber in der chirurgi-schen Behandlung von Nierentumoren, wo immer sinnvoll möglich, der Organ-erhalt angestrebt werden, egal ob mit kon-ventioneller Laparoskopie, roboterunter-stützt oder offen chirurgisch. Aktuelle Be-richte aus größeren Serien zeigen einen deutlichen Vorteil der Nephron-sparing-Chirurgie (offen, laparoskopisch oder ro-boterunterstützt) bezüglich der funktio-nellen Ergebnissen bei gleichwertigen on-kologischen und klinischen Outcomes bei Tumoren <4 cm [37, 38, 39]. Dass auch Tumore zwischen 4–7 cm laparoskopisch organerhaltend operiert werden können, wurde kürzlich vom Sprenkle et al. [40] publiziert.
LESS, NOTES, Robots & Co.: Ist Weniger immer Mehr?
Nach Etablierung der Laparoskopie in der chirurgischen Behandlung von Nierentu-moren präsentieren nun immer mehr Au-toren ihre Ergebnisse mit verschiedenen modifizierten Techniken wie der Sing-le-site-Laparoskopie (LESS), der NOTES („natural orifice translumenal endosco-pic surgery“) oder der roboterassistier-ten radikalen oder partiellen Nephrekto-mie. LESS und NOTES haben ihre ersten Schritte hinter sich und werden nun mit zunehmender Häufigkeit an kleineren Se-
Abb. 2 8 Kosmetisches Ergebnis bei Standardlaparoskopie (a) und Single-site-Laparoskopie (b LESS) zur radikalen Nephrektomie
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rien von Tumor- und Teilnephrektomien berichtet [41, 42]. Der wesentliche Vorteil ist derzeit noch in der Kosmetik zu sehen (. Abb. 2). Die Morbidität und die onko-logische Sicherheit muss anhand von grö-ßeren Berichten geprüft werden.
Die roboterassistierte Nierentumor-exzision oder partielle Nephrektomie im Sinne einer organerhaltenden Operation hat mittlerweile Fuß gefasst. Langzeit-daten hinsichtlich der onkologischen wie auch funktionellen Ergebnisse sind wohl noch ausständig, die vorliegenden kurz- und mittelfristigen Daten entsprechen aber jenen, die wir von der konventionel-len laparoskopischen partiellen Nephrek-tomie kennen [43].
» Kürzere Lernkurve bei der roboterunterstützten partiellen Nephrektomie
Als Vorteil soll sich die Lernkurve erwei-sen, welche bei der roboterunterstützten partiellen Nephrektomie deutlich kürzer zu sein scheint als bei der konventionellen Laparoskopie [44]. Obwohl die bisher be-richtete Erfahrung mit der roboterassis-tierten Laparoskopie einen Vorteil bezüg-lich der rekonstruktiven Eingriffen postu-lieren, gibt es inzwischen auch vereinzelte Mitteilungen über roboterunterstützte ra-dikale Nephrektomie (RRN). So berichte-ten Klingler et al. [45] bereits 2005 über die Machbarkeit der RRN für eine kleine Gruppe von 5 Patienten. In einer anderen Studie verglich dieselbe Gruppe RRN in 6 Patienten mit laparoskopischer (n=33) und offener (n=18) radikaler Nephrekto-mie [46]. Dabei ergab sich in der Robo-tergruppe zwar einen relativ geringeren Blutverlust, die Operationszeit war jedoch wesentlich länger (345 min gegenüber 265 min). Es gab keinen statistisch signi-fikanten Unterschied in operativen Para-meter zwischen roboterassistierten und laparoskopischen Methode. Somit bietet die bislang berichtete Erfahrung mit Ro-boterunterstützung für radikale und ein-fache Nephrektomie keinen signifikan-ten Vorteil gegenüber der laparoskopi-schen Standardnephrektomie [47]. Dabei steht die Problematik der hohen Kosten in Anschaffung und Betrieb unverändert
im Raum. Eine kontrollierte prospektive Vergleichstudie zwischen RNN, LRN und offener radikaler Nephrektomie bezüglich funktionelle und onkologische Ergebnis-se und Kosteneffektivität fehlt bislang und ist dringend erforderlich.
Fazit für die Praxis
F Die laparoskopische radikale Neph-rektomie ist die Methode der Wahl bei T2- und T1-Tumoren, die nicht organerhaltend operiert werden kön-nen.
F Die Morbidität nach laparoskopi-scher Nephrektomie ist nachweislich geringer, die Patienten profitieren von früher Mobilisation, geringerem Schmerzmittelverbrauch, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer früherer Rückkehr zu normalen Akti-vitäten.
F Onkologisch sind die rezidivfreien und die tumorspezifischen Überle-bensraten äquivalent denen der offe-nen Operation.
F Die bislang berichtete Erfahrung mit Roboterunterstützung für die radika-le Nephrektomie zeigt keinen signi-fikanten Vorteil gegenüber der kon-ventionellen laparoskopischen Neph-rektomie, jedoch hohe Kosten in An-schaffung und Betrieb.
Korrespondenzadresse
PD Dr. M.R. HodaUniversitätsklinik und Poli- klinik für Urologie und Nierentransplantation, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,Ernst-Grube-Straße 40, 06120 [email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.
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BewertungsportaleMeinungsfreiheit wiegt schwerer als ArztinteresseHotels, Lehrer - und jetzt auch Ärzte: Sie müssen Bewertungen im Internet akzeptieren. Ein Recht auf Löschung haben sie nicht, haben Richter jetzt geurteilt.
