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Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Zielsicherungspauschale I (Hypertonie und Vorhofarrhythmie) GOP 13566Cmaximal 2 x pro Kalenderjahr in Höhe von 10,00 Euro für jeden eingeschriebenen Versicherten, für den die vertraglichen Leistungenerbracht worden sind.
Zielsicherungspauschale II (Ischämische Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Herzklappen,ventrikuläre Tachykardien, Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung) GOP 13567C pro Quartal in Höhe von 10,00 Euro für jeden eingeschriebenen Versicherten, für den die vertraglichen Leistungen erbracht worden sind.
Pauschale AOK-HerzAktiv GOP 13580C pro Quartal in Höhe von 20,00 Euro für jeden an der telefonischen und telemedizinischen Betreuung teilnehmenden Versicherten,für den die vertraglichen Leistungen erbracht worden sind.
CARDIO-IntegralAbrechnungsbeleg Hausarzt
I02.0G
I05.0G
I05.1G
I05.2G
I05.8G
I05.9G
I06.0G
I06.1G
I06.2G
I06.8G
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I07.0G
I07.1G
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I08.0G
I08.1G
I08.2G
I08.8G
I08.9G
I09.2G
I10.0-G
I10.1-G
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I11.9G
I12.0-G
I12.9-G
I13.0-G
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I20.0G
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I21.0G
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I21.4G
I21.9G
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I22.8G
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I23.0G
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I24.0G
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I24.8G
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I25.10G
I25.11G
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I25.19G
I25.2-G
I25.20G
I25.21G
I25.22G
I25.29G
I25.3G
I25.4G
I25.5G
I25.6G
I25.8G
I25.9G
I27.0G
I27.1G
I27.2-G
I27.20G
I27.28G
I27.8G
I27.9G
I28.0G
I28.1G
I28.8G
I28.9G
I30.0G
I30.1G
I34.1G
I34.2G
I34.8-G
Bitte kreuzen Sie die Kästchen der zutreffenden Diagnose(n) (ICD) an!
Siehe Rückseite für weitere Diagnosen - sowie Stempel und Unterschrift des Arztes!
Bitte kreuzen Sie das Kästchen der zutreffenden Pauschale an! (Nur ein Kreuz pro Beleg!)
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