MRCP-rundum: IPMN u.a. (muzinöse) zystische Pankreasläsionen

Kittner T, Klinik für Radiologie Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt

Städtisches Klinikum Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden

Anforderungen an die radiologische Diagnostik

Detektion (nur 5% aller Pankreas-Tu) Artdiagnose, Dignität Resektabilität T und NM anatomische Varianten (A.hep. dex. in 25% aus AMS)

Methoden

Sonographie (Endosonografie incl. Biopsie) Computertomographie MR-Tomographie incl. MRCP und MRA -Verfügbarkeit Angiographie (DSA) ERCP FDG PET PET CT PET-MRT

MultiSlice-ComputerTomografie

64-Zeilen MSCT Detektorbreite 40 mm

Mehrzeilen-Spiral-CT

0.3

0.3

0.3

Isotrope Bildgebung

Alt

Neu

MR-“one-stop-shopping“

MR-Schnittbilddarstellung in Atemanhaltetechnik i.v.- Kontrastmittel dynamische Untersuchung

(arteriell, portal-venös, Equilibrium) mit Gd-DTPA MR-Cholangio Pankreatikografie MR-Angiografie

MR-”one-stop-shopping”

Stroszczynski C, Grützmann R, Kittner T: CT and MR imaging of pancreatic cancer. Recent Results Cancer Res 2008; 177: 5-14

SD=2-4 mm

Häufigste zystische Veränderungen des Pankreas

Neoplastisch Intraduktale papillär muzinöse Neoplasie (IPMN) -16% Seröse zystische Neoplasie (seröses Zystadenom) -10% Muzinöse zystische Neoplasie (muzinöses Zystadenom/ Zystadenokarzinom) - 6% Solide pseudopapilläre Neoplasie -24% Zystische endokrine Tumoren Azinuszellkarzinom Zystisches Lymphangiom

Pseudozysten Postentzündlich -22%

Posttraumatisch Retentionszysten Chronische Pankreatitis

Pankreaskarzinom - 7% Kongenital Zystische Fibrose

Polyzystische Erkrankung einfache Zyste

Parasiten Echinokokkus Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and

neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655

Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751

Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie

Hauptgang Typ 28 % segmental oder diffus Seitenast Typ 46 % eher Proc. uncinatus, junge Pat., eher benigne Gemischter Typ 26 %

1 Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al. (2004) Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updates experience. Ann Surg 239-788-799

136 operierte Fälle(1)

Seitenast IPMN

Dünnschicht-CT mit MPR bis 80% Nachweis

1 Sahani DV, Kadavigere R, Blake M et al. (2006) Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: multi-detector row CT with 2D curved reformations- correlation with MRCP. Radiology 238: 560-569

Seitenast IPMN

CT

Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie

MRT

MRT mit MRCP bis 87% Nachweis

Beweis Kommunikation mit Gangsystem essentiell

Seitenast IPMN ?

Seitenast-IPMN –borderline Klinik und Labor Pankreatitis Oberbauchschmerzen

Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie

IPMN Hauptgangtyp

Irregularität Septen Verdickungen Solide Anteile

Kann chron. Pankreatitis (auch klinisch) bei Gangverlegung )ähneln polypöse duktale Verän- derungen mit KM-Enhan- cement (1)

1 Fukukura N, Fujiyoshi F, Sasaki M et al. (2000) Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Comparison of helical CT an MR imaging. Acta Radiol 44: 464-471

Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie

Schnellschnitt IPMN

Referenz-Histo: Duktales-Adeno-Ca T3 N1

Gutartig 2,6 cm Durchmesser Borderline Maligne Tumoren Carcinoma in situ 27% (4,7 cm Durchmesser, Hauptgang weiter als benigne, Gallengang dilatiert)

Invasives Karzinom 40% (muzinös, duktal) werden solider

Klöppel G (1998) Clinicopathologic view of intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas. Hepatogastroenterology 45: 1981-1985

Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie

Bildmorphologische Kriterien einer malignen Entartung einer IPMN

Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751

Muzinöse zystische Neoplasien

Tumoren ohne Verbindung mit dem Gangsystem, die schleimbildendes Epithel und häufig ein ovarienartiges Stroma aufweisen (1) fast ausschließlich weibliche Patienten (M:F=1:9) (2) meist solitär dickwandige bzw. gekammerte Zysten meist größer und Druckschmerzen, nur 25% symptomlos Tumorgröße > 6 cm und Knotennachweis korreliert mit Entartungsrisiko (3)

(17,5% Ca, 10,5% borderline, 70% Adenom. Crippa S et al., Ann Surg, 2008) 95% in Korpus und Schwanz

Hämorrhagie stark hinweisend auf MZN Ddx monozystische Tumore vs. Pseudozysten schwer (4)

4 Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751

1 Zamboni G, Scarpa A, Bogina G et al. (1999 ) Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am J Surg Pathol 23: 410-422

2 Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655

3 Thompson LD, Becker RC, Przygodzky et al. (1999) Mucinous cystic neoplasms (mucinous cystadenocarcinoma of low-grade malignant potential )of the pancreas: a clinicopathological study of 130 casesAm J Surg Pathol 23: 1-16

Muzinöse zystische Neoplasie

MZ Adenom

IPMN:MZN=7:1 Suzuki Y, Atomi y, Sugiyama M et al. (2004) Cystic neoplasms of the pancreas: a japanese multiinstitutional study of intraductal papillary mucinous tumors and mucinous cystic tumors. Pancreas28: 241-246

Zyste

Dysontogenetische Zyste

Seröse Zystische Neoplasie

Makro- (Oligo) zystische SZN Ddx MZN, Pseudozysten, Seitenast IPMN (eher kolbenartig1 )

Häufigster Subtyp mikrozystisch

Choledochus unauffällig

1 Kim SY, Lee JM, Kim SH et al. (2006 ) Macrocystic neoplasms of the pancreas: CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor. AJR 187: 1192-1198

Solide pseudopapilläre Neoplasie

CT MRT

Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751

24 %

Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655

Pankreas-Pseudozyste

Anamnese !!!

Chron. Pankreatitis- hämodyn. wirksame, rezidivierende Blutungen

Amplatzer Vascular Plug

Display

Setti

ngs:

For

mat

Send

to:

Choose

Destination

Langenbecks

Arch

Surg.

2004

Nov;389(6):504-10.

Epub

2004

Jun

2.

Prevalence

and

treat

ment

of

bleedi

ng

complicati

ons i

n

chronic

pancreatitis.

Bergert

H

,

Dobrowolski

F,

Caffi

er

S,

Bl

oomenthal

A,

Hi

nterseher I,

Saeger

HD

.

Bergert H, Dobrowolski F, Caffier S, Bloomenthal A, Hinterseher I, Saeger HD:Prevalence and treatment of bleeding complications in chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg. 2004 Nov;389(6):504-10. Epub 2004 Jun 2.

Pankreas-Pseudozysten

Zufallsbefund und symptomatischer zystischer Pankreastumor-Maligne vs. benigne

Gutartig 40% Potentiell maligne 29% Maligne Tumoren 31 % (1) 176 Patienten

Malignitätsverdächtig: (1) CEA, CA 19-9 Zyste > 3cm solide Tumoranteile periphere Verkalkungen erweiterter Pankreashauptgang

1Goh BK, Tan YM, Thong CH et al. (2008) How useful are clinical, biochemical, and cross-sectional imaging features in predicting potentially malignant or malignant cystic lesions of the pancreas ? Results from a single intstitution experience with 220 surgical treated cases. J Am Coll Surg 206: 17-27

zufällig entdeckte kleine Zysten meist beim älteren Patienten entsprechen in 50 % nicht Pseudozysten sondern> 50% malignen oder prämalignen Neoplasien (2); hiervon 36% IPMN (3)

< 2 cm selten maligne, Verlaufskontrolle mgl.

2Fernandez del-Castillo C, Targarono J, Thayer SP et al. (2003) Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatik patients. Arch Surg 138: 427-434

3Goh BK, Tan YM, Yap WM et al. (2006) Pancreatic serous oligocystic adenomas: clinicopathologic features and comparison with serous microcystic adenomas and mucineous cystic neoplasms. World J Surg 30: 1553-1559

S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ 2007 Ergebnis einer evidenzbasierten

Konsensukonferenz (13.-14.10.2006)

Bildgebende Verfahren zur Primär-Diagnostik

„Zur Klärung eines Tumorverdachts sind unterschiedliche Verfahren geeignet, wie Sonografie, Endosonografie, Multidetektor-CT, MRT mit MRCP oder ERCP“. Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2, Konsens

Empfehlung „Diagnostische Verfahren der ersten Wahl zur Detektion des Pankreaskarzinoms sind die Oberbauchsonografie, die Endosonografie, die Multidetektor-CT-Untersuchung sowie die MRT in Kombination mit der MRCP.“ Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke 3, Konsens

Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Z Gastroenterol 2007; 45: 487-523

S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ 2007 Ergebnis einer evidenzbasierten

Konsensukonferenz (13.-14.10.2006)

Zystische Prozesse

„Zur Differenzialdiagnostik zystischer Prozesse werden prinzipiell Oberbauchsonografie, die Multidetektor-CT-Untersuchung die MRT mit MRCP sowie die Endosonografie und die ERCP angewandt“. Empfehlungsgrad D, Evidenzstärke 3, Konsens

Anmerkungen „Keine der aufgeführten Methoden erlaubt eine eindeutige Diagnose. Allenfalls in Kombination mit den u.g. Verfahren (endosonografische Punktion mit CEA und CA 19-9 Bestimmung) lässt sich in Verbindung mit der jeweiligen klinischen Konstellation eine belastbare Aussage machen.“

Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Z Gastroenterol 2007; 45: 487-523

Sahani DV, Kadavigere R, Sokar A et al. (2005) Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management. RadioGraphics 25: 1471-1484

Morphologische Klassifikation der zystischen Pankreas-Tumoren nach Sahani et al., 2005 1.  Unilokuläre Zysten

-keine Septen oder soliden Anteile—Pseudozysten bei bek. Pankreatitis !!!!! Anamnese !!!!! -selten bei monozyst. serösen Adenomen, IPMN, zyst. Lymphangiomen

2.  Mikrozystische Läsionen -Seröse Zystische Neoplasie

3.  Makrozystische Läsionen -meist Muzinöse Zystische Neoplasie -selten oligozystische seröse Zystadenome

4.  Zysten mit soliden Komponenten -zwingend malignitätssuspekt -MZN, IPMN, zystisch degenerierte andere Tu/ Metastasen

Zusammenfassung

Alter, Geschlecht und Lage

Kosmahl M, Pauser U, Peters K et al. (2004) Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like-lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 445: 169-178

Zusammenfassung

Sahani DV, Saokar A, Hahn PF (2006) Pancreatic cysts 3 cm or smaller: how agressive should treatment be ? Radiology 238: 912-919

Morphologische Kriterien für maligne: (86 Patienten mit zufällig zystischen Tu < 3 cm):

Septierungen

Intrazystische, solide Vegetationen

Unilokulär und klein selten maligne (PPV 97%)

Zufallsbefund und symptomatischer zystischer Pankreastumor-Maligne vs. benigne

Zusammenfassung

Rückblick

Teslascan (Mn-DPDP) i.v. (hepatozellular –spezifisch)

Kittner T, Förster A, Abolmaali N, Hietschold V Comparison of the efficacy of MR Imaging enhanced with mangofodipir infusion (Mn-DPDP) to unenhanced MRI imaging and spiral CT in diagnosing focal pancreatic lesions. Radiology 213 (1999) 466

2x Gad-DTPA Teslascan

Ausblick

Molekulare Bildgebung

MRT/ MR-Spektroskopie

Mehrzeilen-Spiral-CT

Angiografie

Ultraschall

Röntgen

Anatomie

PET/ PET-CT/PET-MRT

Tumor-Biologie

Morphologie

Metabolismus

Vaskularisation/ Perfusion

Rezeptoren/ Gen-Expression

„ The features are

becoming clearer“

Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655

Panta rhei- alles fließt

„Alles fließt und nichts bleibt; es gibt nur ein ewiges Werden und Wandeln“

Platon (nach Heraklits Lehre)