Monitoring der DOAK´s in der Praxis -
Wie geht das?
K. Ruppender
Kardiologie/Angiologie SKK
Baden Baden, VIGS 25.11.2017
Vit K-abh.
Faktoren
F II F Xa F Xa F Xa
1x tgl. 2x tgl. 1x tgl. 2x tgl. 1x tgl.
INR -
Kontrolle
keine keine keine keine
3-5 Tage 1 h 2,5 – 4 h 3 h 1-2 h
40 h 12-14 h 7-11 h 12 h 9-11 h
0% 80% 35% 25% 50%
OAK: Pharmakologische Unterschiede
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DOAK-Wirkung messen?
Keine Routineüberwachung der Exposition
ABER: Patientenbetreuung
Kanadische Empfehlungen
für das Follow Up bei DOAK Medikation 1
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Patient: Alter, Gewicht, Geschlecht, welcher DOAK, CHADS VASC Score
Gesundheitsstatus: relevante medizinische Probleme?
embolische Ereignisse?
Therapie Adhärenz: wie viele Einnahmen des Medikaments
werden im Schnitt pro Woche vergessen: □ 0 □ 1-2 □ ≥ 3
Einnahme zum Essen? □ ja □ nein
Follow Up Tool Homepage Thrombosis.ca
Körperliche Untersuchung, bei VE evtl. Leberwerte
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Kanadische Empfehlungen
für das Follow Up bei DOAK Medikation 2
Einschätzung des Blutungsrisikos: □ GI Blutung?
□ andere Blutung
□ Hb Abfall oder Anämie seit der letzten Kontrolle
□ RR Abfall oder Synkope?
Follow Up Tool, Homepage Thrombosis.ca
Nierenfunktion: Creatinin Clearance, stattgehabte Exsikkose ?
Begleittherapie: TAH, NSAID, andere
Erneute Aufklärung im Hinblick auf Blutungen, nächste Kontrolle vereinbaren.
ggf. Dosiskorrektur
des DOAK
Empfehlungen zur Labordiagnostik
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F Xa Antagonisten: Begleitmedikation
Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:
• Rivaroxaban: niedrigere Dosis indiziert 1 x 15 mg
• Apixaban: niedrigere Dosis (2x2,5 mg) indiziert bei 2 von 3
- Serum Kreatinin ≥1,5 g/dl
- Alter ≥ 80 Jahre
- Gewicht ≤ 60 kg
• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg, oder
- Gewicht ≤ 60 kg , oder
- Komedikation: Ciclosporin, Dronaderon,
Erythromycin, Ketokonazol
2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:
• Rivaroxaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen
• Apixaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen
• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg
Modifiziert nach Fachinformationen und ESC EmpfehlungenBaden Baden, VIGS 25.11.2017
Baden Baden, VIGS 25.11.2017
Dabigatran: Begleitmedikation
Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:
• Dabigatran: nach FI niedrigere Dosis erwägen, nach ESC empfohlen
2x110 mg
2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:
• Dabigatran: kontraindiziert
3. ≥ 80 Jahre und Verapamil - Therapie: Dosisreduktion auf 2x 110 mg
Bei individuell hohem Blutungsrisiko (HAS-Bled Score ≥3 ):
Dosisreduktion aller DOAK´s zu erwägen
Johanniskraut setzt die Wirkung von DOAKS herab
Für alle DOAK´s gilt:
Modifiziert nach Fachinformationen und ESC Empfehlungen
DOAK Wirkung messen?
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In bestimmten Situationen sinnvoll, zur Überprüfung…
• bei V.a. Überdosierung
• bei Rezidiv-Thrombose unter der Medikation
• bei schwerer Blutung
• Compliance
• bei älteren Patienten (>70)
• vor Notfall Operationen
• bei cerebraler Ischämie und geplanter Fibrinolyse
• vor operativen Eingriffen
• bei Niereninsuffizienz
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Wirkung der DOAK´s auf das Gerinnungssystem
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Einfluss der DOAK´s auf die globalen Gerinnungstests
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Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen
TEST Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
TPZ(Thromboplastinzeit,
Prothrombinzeit,
Quick/INR)
insensitiv
ꟷ - (+) + (+) - ꟷ +
aPTT(aktivierte partielle
Thromboplatstinzeit)
variable,
nicht lineare
Sensitivität
+ + (+) - ꟷ +
TZ (Thrombinzeit) sehr sensitiv
ACT variable
Sensitivität
dosisabhängige Verlängerung;
variable Sensitivität in verschiedenen Testsystemen
insensitiv
dosisabhängige Verlängerung;
(aber weniger sensitiv als TPZ)
dosisabhängige Verlängerung
Globaltests der Gerinnung dienen nur qualitativen Aussagen,
d.h. die Tests können An– und Abwesenheit der Substanz im Plasma anzeigen.
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Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen:
Interpretation der Gerinnungsteste
PTT, Quick, TZ:
NORMAL: -normale PTT schließt klinisch relevante
DABIGATRAN-Wirkstoffspiegel weitgehend aus
- klinisch relevante APIXABAN-Wirkstoffspiegel sind möglich
bzw. wahrscheinlich
PATHOLOGISCH:
-Hämostasepotential der plasmatischen Gerinnung nicht beurteilbar
- Abschätzen des Wirkstoffspiegels aufgrund der reagenzspezifischen Variabilität
bzw. der niedrigen Sensitivität (APIXABAN) nicht möglich
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S
Quantitative
Messung
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Chromogener
Anti-Xa-Test
(kalibriert auf
die jeweilige
Substanz)
insensitiv
Verdünnte
spezifisch
kalibrierte
Thrombinzeit
(Hemoclot)
sensitivQuantifizierung
des Dabigatran
Plasmaspiegels
sensitiv
Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels
mit spezifischen Tests
insensitiv
Zeitlicher Verlauf der Wirkstoffspiegel der NOAC im Vergleich zu herkömmlichen Substanzen. Gezeigt sind die Ver-änderungen der Hämostaseparameter im 24-Stunden-Verlauf. VKA=Vitamin-K-Antagonisten (INR [international norma-
lized ratio] 2–3), UFH=unfraktioniertes, intravenöses Heparin (therapeutische Dosis), NMH=niedermolekulare Heparine (Dalteparin 200
E/kg1×tgl.). Dabigatranetexilat 110mg 2×tgl., Rivaroxaban 20mg 1×tgl., Apixaban 5mg 2×tgl.
Simeon L et al. Dt. Med. Wochenschrift 2014; 139 (3): 94-98
Wirkstoffspiegel verschiedener Antikoagulantien je nach
Einnahmezeitpunkt
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VOR EINNAHME (im Talspiegel):
Zum Ausschluss einer Kumulation /Überdosierung
2-4 h nach EINNAHME:
Als Spitzenspiegel zum Wirksamkeitsnachweis
Die zu erwartenden Spiegelbereiche sind in den
Fachinformationen und aus den Studien zu entnehmen.
Große interindividuelle Varianz.
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S:
Blutabnahme-Zeitpunkt
Ein therapeutischer Bereich ist bisher nicht definiert.
Wirkstoffspiegel DOAK`s
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Talspiegel:Rivaroxaban: 32 ng/ml (Range 6-239 ng/ml) in der Dosis 2 x 15 mg
Apixaban: 120 ng/ml (Range 41-335 ng/ml)
Spitzenspiegel:
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S
Quantitative
Messung
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Chromogener
Anti-Xa-Test
(kalibriert auf
die jeweilige
Substanz)
insensitiv
Verdünnte
spezifisch
kalibrierte
Thrombinzeit
(Hemoclot)
sensitivQuantifizierung
des Dabigatran
Plasmaspiegels
sensitiv
Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels
mit spezifischen Tests
insensitiv
• <30 ng/ml = keine signifikante Blutverdünnung
• >30ng/ml = signifikante Blutverdünnung
< 30 ng/ml = keine signifikante
Antikoagulation
Besondere Situationen:
Notaufnahme
• 3% aller Patienten und 9% der Patienten >65
Jahre, die sich in einer Notaufnahme vorstellen
sind antikoaguliert
• Etwa 5% der Patienten unter OAK stellen sich
pro Jahr in den Notaufnahmen wegen
Blutungsepisoden vor
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Wir müssen mit dem Problem
der Antikoagulation vertraut sein
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Vorgehen bei dringlichen Eingriffen
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F Xa Antagonisten: PTT, INR, PTZ (=Quick) , Anti F Xa Test
Normalwerte schließen erhöhtes Blutungsrisiko durch das Antikoagulans aus,
systemische Thrombolyse kann erfolgen
Dabigatran / dirketer Thrombinantagonist: PTT, INR, Thrombinzeit,
Konzentrationsbestimmung von Dabigatran
Normalwerte ( TZ < 88 und PTT) schließen das Blutungsrisiko
erhöhende Plasmaspiegel aus.
systemische Thrombolyse kann erfolgen
Standard- Vorgehen Neurologie SKK
DOAK Therapie und Indikation zur Thrombolyse:
Beispiel STROKE
Fachinformation: systemische Thrombolyse kontraindiziert,
wenn der Pat. Innerhalb der letzten 48h DOAK eingenommen hat
Nach RS mit Pat. / Angehörigen kann nach >12-24h nach Einnahme von DOAK
eine systemische Thrombolyse mit Hinzunahme der Gerinnungstests erwogen
werden
ABER: keine rel. NI (Crea > 30 ml/min)
Über Lyse Therapie muss dann als OFF LABEL USE aufgeklärt werden
(erhöhtes Blutungsrisiko)
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