Möglichkeiten und Grenzen eines ambulanten DBT-Netzwerkes

am 03.09.2005 in HeidelbergHans Gunia, Darmstadt

Borderline Persönlichkeitsstörung- Psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation -

1. Hohe Sensitivität 

- prompte Reaktionen- niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen

  2. Hohe Reaktivität 

- extreme Reaktionen- starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse

 3. Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau 

- langanhaltende Reaktionen- hohe Sensitivität für den nachfolgenden emotionalen Stimulus

• Ambulante Einzel-Psychotherapie

• Ambulantes Skills-Training

• Telefonkontakte

• TherapeutInnen-Supervisionsgruppe

• Ergänzende Behandlungen ( z.B. Pharmakotherapie)

Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine -

Akute Suizidalität ?

Erfolgskontrolle Probleme in der Lebensbewältigung

Therapiegefährdung ?

Ja Nein

Schwere Störung des emotionalen Erlebens?

Ja Nein

Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des Behandlungsfokus -

Wahl der therapeu-tischen Methodik

Verhaltensanalyse Kettenanalyse

Ja Nein

Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle ?

Ja Nein

im Moment sein der Zielhierarchie folgen

wohlwollendes Sor-gen für die Klientin Fordern

provokative, frecheKommunikation

warme, zugewand-te Kommunikation

miteinander eigene Grenzen beachten

VeränderungAkzeptanz

Validierung Veränderungsstrategien

Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische Behandlungsstrategien -

Fertigkeitentraining

„Das Fertigkeitentraining ist der Ton, aus dem die Einzeltherapeutin und die Patientin

eine Figur modellieren können“

1. Innere Achtsamkeit2. Umgang mit Gefühlen3. Stresstoleranz4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Das Darmstädter DBT-Netzwerk

• Gegründet 1997

• Zusammenarbeit auf kollegialer Basis

• Beteiligt sind mehrere psychologische und ärztliche Praxen

Das Darmstädter DBT-Netzwerk

• Insgesamt 12 Therapeuten• 6 Verhaltenstherapeuten• 5 tiefenpsychologisch ausgebildete Kollegen• 1 assozierte Sozial-Pädagogin• 4 Männer• 8 Frauen• 5 Ärzte• 6 Psychologen• 1 Sozial-Pädagogin

Das Darmstädter DBT-Netzwerk

• 2 Therapeutinnen-Dropouts

• 2 Neuaufnahmen ins Therapeuten-Netzwerk

• Alter M= 52

• Therapieausbildungen M= 3,2

• Berufserfahrung M= 16,5 Jahre

• Davon in eigener Praxis M= 13 Jahre

Das Darmstädter DBT-Netzwerk

• Telefonische Erreichbarkeit M= 11,6 St.

• Subjektiv erlebter Stress M= 25 (0 bis 43 sehr anstrengend)

Patienten (Stand 2002)

• 61 Patienten haben ihre Therapie regulär beendet• 15 Abbrüche• Davon 5 ‚Early Dropouts‘• 12 Patientinnen waren bereits vor unserer Erhebung im

Programm• Alter: M= 35,2 (Range 20J. Bis 58J.)• Geschlecht; 81% Frauen, 19% Männer• GAF-Wert: M= 49,5 (Range 20 bis 58J.)• Stationäre Aufenthalte: M= 3,6 (16% der Patienten

ohne)

Patienten

• Durchschnittliche Verweildauer: M= 25,2 Wochen

• Ambulante psychotherapeutische Vorbehandlungen: 60% (davon mehr als die Hälfte mit 2-3 Therapieversuchen.

Patienten

Komordität

6747 43 37

18 11

01020304050607080

Aff

ektiv

eS

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Reihe1

Komordität

67

47 43 3718

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20

40

60

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Reihe1

Patienten

Kritische Lebensereignisse

36

15

3337

24

05

10152025303540

Miß

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% Reihe1

Patienten

Selbstverletzungen

22

6

34

31

7

Patienten ohneSelbstverletzungen

früher

ab und zu

häufig

phasenweise

Patienten

Anzahl der Patienten mit Suizidversuchen

58

10

10

22

keineSuizidversuche

1 Suizidversuch

2 Suizidversuche

3 und mehrSuizidversuche

Setting im November 2004

• 4 Skillsgruppen a ca 8 Patienten• 1 Männer-Skillsgruppe• 1 Skillsgruppe für Jugendliche• 1 fortgeschrittene Skillsgruppe• 1 mal im Monat Intervision a 90 Minuten• 1-2 mal im Jahr eintägige Supervisionsworkshops mit

einer Supervisorin aus Freiburg• 2 mal pro Jahr verlängerte Intervisionstreffen• Bei Bedarf Video-SV • Durchlauf an Patienten bisher etwa 115

Vernetzung in der Region

• 1999 bis 2001 Organisation von Fortbildungen für Kollegen von 2 in der Nachbarschaft liegenden PKH‘s und einer psychiatrischen Abteilung an einem Allgemeinkrankenhaus

• In einem PKH haben Kollegen ein Netzwerk aufgebaut• Kollegen der der psychiatrischen Abteilung arbeiten

teilweise nach DBT• Unser Netzwerk ist durch Fortbildungen und Vorträge

in der Region bekannt und wird gut angenommen.

Wie kommen Patienten in unser Projekt?

• Durch Überweisung von Kollegen, Kliniken, sozialpsychiatrischen Dienste.

• Über das Internet (Webseiten von Betroffenen, eigene Webseite).

• Durch Selbsthilfebücher.

• Eigene Patienten

Einstieg in unser Projekt

• Erstgespräch und Diagnoseerstellung bei einem Kollegen.

• Warteliste (Zur Stunde etwa ein halbes Jahr).

• Ein Kollege nimmt die Patientin auf.

Anfangsphase Therapie

• Commitmentarbeit

• Zielplanung

• Commitment zur Forschung

• Therapievertrag

• Anamneseerhebung

• Antrag an MDK

• Verteilen an eine Skillsgruppe

Mittlere Therapiephase

• Patientin hat gleichzeitig Einzel- und Gruppentherapie bei verschiedenen Therapeuten.

• Die Therapeuten tauschen sich in der monatlichen Supervision aus.

• Einzel- und Gruppentherapie werden aufeinander bezogen.

• Bei Bedarf Telefonanrufe der Patientin.

Therapieende

• Die Therapie endet regulär mindestens nach zwei Jahren ( wenn Skillstraining zweimal durchlaufen ist)

• Wenn Therapieziel erreicht sind.• Die Therapie endet irregulär wenn die

Patientin viermal hintereinander gefehlt hat.• Bei Bedarf Traumatherapie• Abschlussdokumentation für den MDK

Finanzierung

• Keine Regelfinanzierung• Finanzierung (Kostenerstattung) im Einzelfall• Spezieller Antrag, den die Kassen der Region an

den MDK weiter leiten.• Bei positiver Begutachtung durch den MDK

werden in der Regel 150 Einzel- sowie 100 Gruppensitzungen genehmigt.

• Probleme aktuell mit DAK und TK

Ausblick Finanzierung

• Im Moment bemühen wir uns um eine Finanzierung im Rahmen der Integrierten Versorgung.

• Alternative: Outsourcement der Skillsgruppen an Institutsambulanzen, Ausbildungsambulanzen oder sozialpsychiatrische Vereine

Evaluation

• Bisher etwa 115 Patienten im Programm.• Einjahresabbruchquote 12%.• Abnahme der Patientinnen mit Suizidversuchen von

36% der Patienten auf 6 % der Patienten.• Rückgang der Patienten, die sich selbst verletzten

von 79% auf 48%.• Rückgang der Patienten, sie sich mindestens einmal

wöchentlich verletzten von 17% auf 4%.• Rückgang der Dauer der stationärenAufenthalte von

2,57 auf 0,35 Wochen im Jahresmittel.

Reduktion der Selbstverletzungen

• Links die Selbstverletzungs-quote von 33 Patienten im Jahresmittel vor und während des ca. einjährigen Moduldurchlaufs.

Selbstverletzungen

DBT-JahrVorjahr

pro

Wo

che

3

2

1

0

3

2

1

0

Reduktion der stationären Aufenthalte

• Links die jährliche Dauer ihrer stationären Aufenthalte im Mittel der Vorjahre im Vergleich zu ihrem ersten Jahr DBT.

Stationäre Aufenthalte

DBT-JahrMittel Vorjahre

Wo

che

n

8

6

4

2

0

8

6

4

2

0

Veränderung der Depressionswerte

• BDI-Werte im Verlauf des ersten Therapiejahres

BDI

Zeitpunkt

3210

Sum

men

wer

t

55

45

35

25

15

5

Der nach innen gerichtete Ärger

• : Die gruppalen Verteilungen des ‘nach innen gerichteter Ärger‘ Summenwerts STAXI-AI im Verlauf des ersten Jahres der Therapie.

STAXI-AI

Zeitpunkt

3210

Sum

men

wer

t

30

25

20

15

10

Der nach aussen gerichtete Ärger

• Der ‘nach außen gerichtete Ärger‘ STAXI-AO im Verlauf des 1. Jahres der Therapie.

STAXI-AO

Zeitpunkt

3210

Sum

men

wer

t

30

25

20

15

10

5

Einsparungen Krankenhaus

• Einsparungen 15,5 Tage stationäre Behandlung

• Das ergibt überschlagen auf die 33 Patienten der Stichprobe eine Summe von:

• 33 X 15,5 Tage X Tagesatz 351 € =

• 179536,5 €

Kosten DBT im ersten Jahr

33 X 56,24€ X 42 Wochen = 77948,64€33 X 36,00€ X 42 Wochen = 49896,00€ 127844,64€

Einsparungen

• Ersparnis 179536,5€ - 127844,64€ = 51691,86€ pro Patient und Jahr 1566,42€

• Nicht enthalten sind Kosten, die durch Selbstverletzungen und Therapieabbrüche verursacht wurden.

Evaluation

• Datenbasis sind alle N=1052 Wochenrückblicke von 10/99 bis 1/00

EvaluationIn 75% der Wochenrückblicke wurden Stimmungsschwankungen berichtet; in

44 % der WR wurden Fertigkeiten angewendet.

30

59

11

haben geholfen

etwas geholfen

nicht geholfen

Fertigkeiten, die bei Stimmungsschwankungen tatsächlich

geholfen haben:

• Ablenken 66• Achtsamkeit 31• Radikales Akzeptieren 30• Beziehungseffektivität 23• Positive Erfahrungen schaffen 21• Dem Gefühl entgegengesetzt handeln 20• Nicht bewertend 19• Atemübungen 18

Fertigkeiten, die bei Stimmungsschwankungen tatsächlich

geholfen haben:

• Stresstoleranz 13• Wahrnehmen 13• Den Augenblick verändern 12• Selbstachtungseffektivität 12• Verwundbarkeit verringern 12• Zieleffektivität 10• Sport 24• Musik hören/Lesen/Fernsehen 11

Evaluation

In 57% der Wochenrückblicke wurden schwer lösbare Konflikte berichtet; In

35% der WR wurden Fertigkeiten angewendet

29

50

21haben geholfen

etwas geholfen

nicht geholfen

Fertigkeiten, die bei schwer lösbaren Konflikten geholfen haben:

• Beziehungseffektivität 27• Ablenken 24• Selbstachtungseffektivität 23• Zieleffektivität 19• Radikales Akzeptieren 15• Achtsamkeit 13• Wahrnehmen 13• Positive Erfahrungen schaffen 12

Fertigkeiten, die bei schwer lösbaren Konflikten geholfen haben:

• Dem Gefühl entgegengesetzt handeln 11

• Beschreiben 10

Evaluation

In 71 % der Wochenrückblicke wurde von quälenden Spannungszuständen berichtet.in 40% der Fälle wurden

Fertigkeiten angewendet.

27

61

12haben geholfen

etwas geholfen

nicht geholfen

Fertigkeiten, die bei Spannungszuständen geholfen haben:

• Ablenken 62• Sich beruhigen 35• Dem Gefühl entgegengesetzt handeln 32• Achtsamkeit 29• Teilnehmen 28• Konzentriert 27• Den Augenblick verändern 24• Radikales Akzeptieren 22

Fertigkeiten, die bei Spannungszuständen geholfen haben:

• Atemübungen 19• Wahrnehmen 15• Positive Erfahrungen schaffen 15• Nicht bewertend 15• Zieleffektivität 15• Beziehungseffektivität 12• Stresstoleranz 11• Selbstdisziplin 10• Sport 29• Baden/Duschen 11

Evaluation

In 45% der Wochenrückblicke wurde von 'Sich- nicht-spüren-können' berichtet;in

24% der Fälle wurden Fertigkeiten angewendet.

19

62

19haben geholfen

etwas geholfen

nicht geholfen

Fertigkeiten, die bei ‚sich nicht spüren können‘ tatsächlich geholfen haben:

• Wahrnehmen 15

• Stresstoleranz 8

• Körperpflege/Baden/Cremen 10

Fertigkeiten, deren Anwendung trotz Versuch häufig nicht gelungen ist

• Radikales Akzeptieren 31• Achtsamkeit 21• Nicht Bewerten 19• Atemübungen 18• Bewusster Umgang mit Gefühlen 14• Leichtes Lächeln 12• Konzentration auf den Augenblick 11• Wahrnehmen 10

Grenzen oder was fehlt?

• Regelfinanzierung• Behandlungsangebote für Borderline und

Substanzabusus• Behandlungsangebote für Borderline und geistige

Behinderung• Behandlungsangebote für Angehörige und

Familien von BPS• Ideen für die Behandlung von Borderline PS

komorbid mit Narzistischen PS

Was fehlt?

• Flächendeckende Versorgung mit ambulanten Netzwerken!

Internet

• www.dachverband-dbt.de

• www.hansgunia.de