Möglichkeiten und Grenzen der Fallsteuerung zur Identifikation drohender oder bereits

eingetretener Erwerbsminderungen bei Arbeitsunfähigen

Wolfgang Seger10.01.2007

Workshop ZeS Bremen

Arbeitsunfähigkeit: BEGUTACHTUNG UND BERATUNG

(§ 275 SGB V) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. ….2. ….3. bei Arbeitsunfähigkeit

Zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder

…

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen

Dienstes der Krankenversicherung einzuholen.

Ziele für ein Screening Identifizierung von Risikopatienten mit voraussichtlicher

Langzeitarbeitsunfähigkeit / Frührente versus solchen mit hoher Rückkehrwahrscheinlichkeit zum Arbeitsplatz

Voraussage wahrscheinlicher Krankheitsdauer und Rückkehr an den Arbeitsplatz

Identifizierung von Patienten mit einem besonderen therapeutischen oder rehabilitativen Bedarf

Identifizierung von Hindernissen, die einer Intervention entgegenstehen, zur Vermeidung von Krankengeldbezug oder zur Förderung der Rückkehr zur Arbeit

Identifizierung von Personen, die auf eine Intervention ansprechen versus solchen, bei denen eine Intervention wahrscheinlich nicht erfolgversprechend ist.

Information über individuell geeignete Rehabilitationsprogramme oder andere arbeitsplatzbezogene Interventionen

Informationen für den Entscheidungsprozess und das Case Management

Methodische Ansätze für ein Screening Versicherungstechnisch / administrativ

Identifikation von Risikofaktoren (von ursächlicher oder erklärender Bedeutung in Bezug auf das Verlaufsergebnis oder das Ergebnis möglicher Interventionen),

Sammlung /Analyse epidemiologischer und demographischer Daten oder administrativer Daten des Versicherungsträger

um Risikotabellen zu schaffen, die einfach zu gebrauchen sind, transparent sind und Saldierungen ermöglichen.

klinisch und psychosozial Individuelle Vorhersage des wahrscheinlichen Verlaufes

und Ergebnisses auf der Basis streng wissenschaftlicher und statistischer Analyse (Wie und warum entwickeln einzelne Menschen eine Langzeitarbeitunfähigkeit und was kann dagegen getan werden?) .

Problemwandel bei Patienten während der AU

100%

 

Medizinische Probleme

Soziale / psychosoziale

Probleme,innere Migration

etc.

Akute Phase Subakute Phase Chronische Phase 2. Monat / 3. Monat

(Erfahrungswerte; Literatur)

Fakten für die Auswahl klinischer und psychosozialer Prädiktoren und die

Konstruktion von Screening-Werkzeugen

Psychosoziale Faktoren sind allgemein anerkannt stärkere Prädiktoren chronischen Schmerzes und gesundheitlicher Beeinträchtigungen als biomedizinische Faktoren oder physikalische Merkmale der Arbeitsbedingungen

Fakten für die Auswahl der Prädiktoren und die

Konstruktion von Screening-Werkzeugen

Zeit-abhängigkeit (Es ist unter Verwendung klinischer und psychosozialer Variablen i.d.R. nicht möglich mit hinreichender Genauigkeit Langzeit-Entwicklungen im frühen Stadium einer Krankheit vorauszusagen, dies wird erst nach etwa 3-6 Wochen möglich)

Das Screening-Fenster

Risiko-Screeningsinnvoll

Screening nicht sinnvoll

3-4 Wochen

6 Monate

Screening überflüssig

Fakten für die Auswahl der Prädiktoren und die

Konstruktion von Screening-Werkzeugen

Outcome- und Interventions-Spezifizität (das Risiko einer Langzeit-

Arbeitsunfähigkeit, und damit deren Vorhersage bzw. Screening, hängen neben dem Krankheitsverlauf teilweise von der Erfolgsrate der Intervention und von der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf die Intervention ab)

Sozialmedizinische Prädiktoren

Quelle: Waddel, Burton und Main: Screening to Identify People at Risk of Long-term Incapacity for Work, 2003

Interaktionen nach ICF und Interaktionen nach ICF und Ansatzpunkte für InterventionenAnsatzpunkte für Interventionen

GesundheitsproblemGesundheitsstörung

oder Krankheit

Körperebene KörperfunktionKörperstruktur

Personale EbeneAktivitäten

Soziale EbeneTeilhabe

UmweltbezogeneKontextfaktoren

PersonbezogeneKontextfaktoren

Zusammenfassung aus der Literatur: Screening im Kontext mit Langzeit-Arbeitsunfähigkeit

… ist möglich und potentiell wertvoll in Bezug auf Aspekte der Sozialversicherung

`Administratives`Screening basierend auf sozio-demographischen Risikofaktoren und

`Individuelles`Screening fokussierend auf klinischen und psychosozialen Faktoren kann in einem logischen und praktischen Screening-Algorithmus kombiniert

… eine Sensitivität und / oder Spezifität von ca. 70-80 % erzielen.

Überprüfungvon und

Interventionbei

Arbeitsunfähigkeit„ABBA“

1. Ziel: Strukturierung aller AU-Fälle und gezielte Vorauswahl (Von der Masse zum Einzelfall)

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21

13

4

5

bis 1 Woche

bis 2 Wochen

bis 3 Wochen

4. und 5. Woche

über 6 Wochen

Verteilung der fallbezogenen AU-Dauer in %

Fallgruppierungbis zum 21. Tag

unauffälligGruppe 1

Beschaffung von

Informationen

auffällig Gruppe 2

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Notwendige Informationen zur Vorauswahl

AU-Verhalten Häufigkeit und Dauer

Soziales und berufliches Umfeld Arbeitsverhältnis, Arbeitgeber, Familie

Aktuelle Diagnosen Schwere der Krankheiten in der

Vorgeschichte Krebs, Unfall, KH, Reha, Rentenanträge, PT etc.

Medizinische Befunde evtl. Arztanfragen

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Instrumente für die Informationsbeschaffung

Krankenkasse

Versichertenanfrage

Persönliches Gespräch, Brief

schriftliche Arztanfrage

in Absprache mit MDK

Befundanforderung, z. B.

Krankenhaus/Rehaklinik

(für MDK)

Bindung an vereinbarte

Formulare mit der KBV!

MDK

Versichertenanfrage

Persönliches Gespräch, Brief

Konkrete Arztanfrage

Brief, Telefon

Befundanforderung, z. B.

Krankenhaus / Rehaklinik

Keine Bindung an Formulare,

kein Vertrag mit der KBV!

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Regelfall aus der Gruppe 1

Arthroskop. Meniskusop. li vor 4 Wochen, keine VorerkrankungenBinnenstruktur Knie li, Bewegungseinschränkung

Mobilität

Bestehendes AV

Qualifizierte Tätigkeit, 37 Jahre

Krankheit

Schädigung

Beeinträchtigungen

Kontext / Umwelt

Kontext / Person

Heilung postoperativ ohne Funktionsdefizit zu erwarten,auf Zeit AU

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Gruppe 1

Grundsätzlich bis zum 28. AU-Tag kein

Handlungsbedarf ! Danach:

- Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose aktualisieren

- bis zum 35. AU-Tag strukturiertes Versichertengespräch

führen (zum Zeitpunkt der geplanten Arbeitsaufnahmen,

zum Arbeitsplatz)

- Möglichkeit einer stufenweisen Wiedereingliederung prüfen

bei weiterem Klärungsbedarf Abwägung, ob

Vorlage in der Sozialmedizinischen Fall Beratung

Krankenkasse

trifft gezielte

Auswahl

MDK: Sozialmedizinische Fallberatung (SFB)

Gr.1 Gr.2

2. Ziel:Impulse setzen zur: stufenweisen Wiedereingliederung, Empfehlung berufsbezogener und / oder medizinischer Rehabilitation / Teilhabe, Hilfsmittelversorgung, Arbeitsplatzanpassung u. a.

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Gruppe 2: Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre

AU- Zeiten („ AU- Karriere″), z.B. Summe der jährlichen AU-Tage > 50 überdurchschnittlich?

Bezugsgröße ist der statistische Durchschnitt in der Branche / bei der KK / in der Altersklasse

Dauer der Rekonvaleszenz (Falldauer länger als 3 Monate?)

Kassenleistungen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

(Reha / Teilhabe, Hilfsmittel etc.) Leistungsunterbrechung in der Vor- geschichte

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„Persönliche AU – Ursache und - Dauer″ erkennbar? AU - Diagnosen , Diagnose-unabhängiges

Muster oder wiederholte AU wegen der selben Krankheit

Konstante Dauer je AU-Fall, saisonale Muster im jährlichen Vergleich (AU-Beginn),

Auffällig häufig AU in Bezug auf das Lebensalter

AU attestierenden Arzt

Gruppe 2: Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre

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Informationen aus dem persönlichen Gespräch mit dem Versicherten (nach standardisiertem Muster)!

Wann ist die Arbeitsaufnahme / Meldung bei der AA geplant? Ggf. Dokumentation der Hinderungsgründe für den MDK. Abgleich der Arbeitsplatzanforderungen mit den genannten

Beeinträchtigungen (konkrete Angaben zum Arbeitsplatz) (negative) soziale Kontextfaktoren

Sozialmedizinische Daten, z.B.: Rentenbezug und Art der Rente Berufskrankheiten / Arbeitsunfälle (im Zusammenhang mit der AU) GdB / MdE / Versorgungsleiden

Medizinische Daten besorgen, z.B. Daten über KH-Aufenthalte der letzten 3 Jahre Fachärztl. Befund-, Zwischen- oder Entlassungsberichte

Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre

MDKTelefonat mit Vertragsarzt

Vers.-Gespräch MDK

VariantenVariantender SFBder SFB

Rückinformationsverfahren MDK-Vers.-Anfrage

MDKTelefonat mit Vertragsarzt

MDKTelefonat mit Versichertem

Vers.-Gespräch im MDK Kurzuntersuchungen

Gruppe 1

Gruppe 2

MDK ordnetGruppe 2

nach

Drei sozialmedizinisch relevanten Zielrichtungen:

1. Medizinisch ungerechtfertigte Arbeitsunfähigkeit (z.B. –pathie oder -algie- Diagnosen)

2. Potentielle Langzeitfälle (psychosozialen Probleme, schwerwiegende Erkrankungen)

3. Teilhabeleistungen erforderlich (med. schwerwiegende Erkrankung)

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V. a. psychosoziale Langzeitdynamik

Beschäftigte Versicherte mit Problemdiagnosen (WS, Depressionen) negativen Kontextfaktoren (krankes Kind) mit Vorleistungen der Teilhabe (nach Arbeitsplatzwechsel)

Beschäftigungslose / gekündigte Versicherte mit negativen persönlichen Kontextfaktoren (Abhängigkeit) mit negativen umweltbedingten Kontextfaktoren (Pflegefall)

Arbeitslose Versicherte nach Zeitrenten nach Teilrenten

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Psychosozialer Problemfall

Depression, Anamnese seit 12 J., 2001 HV ohne langanhaltenden

Erfolg, mehrf.teilst.Neurovegetative Funktionen

Psychosoziale Integration, Tagesstrukturierung

Arbeitslosigkeit seit 2,5 Jahren, davor Personalberaterin

38 Jahre, Qual. Ausbildung ohne Perspektive

Krankheit

Schädigung

Beeinträchtigungen

Kontext / Umwelt

Kontext / Person

MDK-Begutachtung zur Klärung des Leitungsvermögens /

weiterer Maßnahmen

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Medizinischer Problemfall

M. Hodgkin, vor 17 J. Radiatio, jetzt Chemotherapie bei Rezidiv

Lymphatisches System, Schwäche

Haushaltsführung, soziale Kontakte

Bestehendes AV, körperlich leichte Tätigkeit in Mikrochipindustrie

54 Jahre, 3 Kinder, Psychische Belastung durch Rezidiv

Krankheit

Schädigung

Beeinträchtigungen

Kontext / Umwelt

Kontext / Person

Ergebnis der Chemotherapie abwarten (Remission ? )Ggf. später med. Reha und stufenweise Wiedereingliederung möglich

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Ziel der MDK - Begutachtung

Die MDK Begutachtung erfasst nicht zwingend das gesamte Leistungsvermögen (Unterschied zu

den Fragestellungen anderer Leistungsträger (AA, RV, UV)

Beurteilung von LeistungsfähigkeitLeistungsfähigkeit

Beurteilung einer Leistungsminderung in Bezug auf das konkrete berufliche Anforderungsprofilberufliche Anforderungsprofil

in Zusammenhang mit einer Erkrankungin Zusammenhang mit einer Erkrankung

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Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

Modellstudie mit folgenden Leitthesen: Psychisch und psychosomatisch

Erkrankte werden in der Regel nicht zeitgerecht versorgt

Die Ausgaben für diese Versicherten steigen in allen Leistungsbereichen

Durch Intervention ist eine Veränderung möglich

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Bestimmte F-Diagnosen ( z.B. Depressive Episode, Anhaltende affektive Störungen, Somatoforme Störungen sowie in Einzelfällen Migräne, Kreuz- und Rückenschmerzen)

Identifikation unmittelbar nach Eingang der AU-Bescheinigung oder Aufnahmeanzeige des Krankenhauses

Mehr als 40 Tage AU im Jahr, mehr als 6 mal AU im Jahr wegen Modelldiagnose

Krankhausbehandlung wegen Modelldiagnose

Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

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Rehabilitation wegen einer Modelldiagnose (über 4 Jahre)

AU entlassen aus der Reha-Maßnahme mit Modelldiagnose

Au-Beginn innerhalb von 30 Tagen nach Reha-Maßnahme wegen Modelldiagnose

Ambulante Psychotherapie begonnen oder durchgeführt

Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

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Vorliegen bestimmter Sozialer Komponenten (teilweise Mitgliedsdaten oder Versichertengespräch), z.B. Arbeitslosigkeit Arbeitsplatzkonflikte

Drohende Kündigung Mobbing Überforderung

Familiäre Belastung Pflegefall Schwerer Krankheitsfall Drogenproblematik Scheidung

Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

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Case-Management-Ziele: Individuelle Versorgungssituation (i.d.R. unter

Hinzuziehung des MDK) analysieren Behandlungsempfehlungen im Zusammenwirken mit

dem MDK und / oder Hausarzt geben Zu einer Veränderung motivieren Aktiv die Therapeuten- / Facharztbesuche steuern Rehabilitationsmaßnahmen einleiten Für eine lückenlose Versorgung im Anschluss an

eine Stationäre Behandlung oder Reha-Maßnahme sorgen

Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen

Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

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Erste Ergebnisse der Evaluation (jeweils 550 Versicherte in Modell- und Kontrollgruppe; Januar bis Juli 2006)

Durchschnittliche AU-Dauer der Modellgruppe in 2006 deutlich kürzer (46%) als Kontrollgruppe

Gleicher Trend bei der Krankengeld-Dauer: Modellgruppe in 2006 um 30 % kürzer als Kontrollgruppe

Durchschnittliche Krankengeld-Fallkosten der Modellgruppe 2006 nur 67 % der Kontrollgruppe

Durchschnittliche Krankhaus-Dauer 2005 (28%) und 2006 (12 %) unter dem Niveau der Kontrollgruppe

In der Modellgruppe insgesamt deutlich weniger Krankenhaus-Fälle (2004 bis Juli 2006) mit einer F - Hauptdiagnose

Beispiel: AU-Fallmanagement durch Krankenkasse für psychische und psychosomatische Erkrankungen

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Zusammenfassung

Screening (Eskalation von der Masse zum Einzelfall): möglich und sinnvoll (administrativ und individuell)

Individuelle Analyse der Versorgungssituation: notwendig und lohnend („Nicht-medizinisches“ wird häufig „medizinisch

verschlüsselt“, bio – psycho - sozialer Ansatz)

Informationsfluss entscheidet über Handlungsoptionen: Verbesserungsbedürftig, bio – psycho - soziale Ausrichtung notwendig

Vorhandene Instrumente zum richtigen Zeitpunkt einsetzen : u.a. Systematisches Screening, SFB, persönliches Gespräch und Beratung,

Begutachtung

Intervention durch kompetente Mitarbeiter (Von der un-differenzierten Administration zum gerichteten Impuls):

möglich und lohnend (Beeinflussung der medizinischen Patienten- karriere sowie der Kosten für Langzeit-Arbeitsunfähigkeit bzw. Frühberentung, bio - psycho - soziale Ausrichtung notwendig)

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