Möglichkeiten und Grenzen der Chemotherapie bei ... · Klinik für Innere Medizin II Abteilung...

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Palliativmedizin

Jahrestagung 2010

Möglichkeiten und Grenzen der Chemotherapie bei geriatrischen Patienten

PD Dr. Ulrich Wedding

Universitätsklinikum Jena

Berlin, 2. Oktober 2010


1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine

2. Beratungstätigkeit keine

3. Aktienbesitz keiner

4. Honorare Novartis, Roche, Ortho-Biotech

5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen Ortho-Biotech

6. Gutachtertätigkeit keine

7. Andere finanzielle Beziehungen keine

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte


Therapieentscheidung

Krebs

Patient Therapie


Struktur

DemographieUnter- und ÜbertherapieGeriatrisches AssessmentAssessment und Chemotherapie

assoziierte ToxizitätAktuelle Empfehlungen


Demographischer Wandel I

10,0

6,8

3,00,5

9,0

8,1

3,7

0,6

10,9

7,6

5,0

0,9

12,6

9,5

4,8

1,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Mio.

2005 2010 2020 2030

90+80-8970-7960-69


Immer mehr alte Menschen mit Krebserkrankungen

Smith BD et al. J Clin Oncol 2010


Quaglia et al. Eur J Cancer 2009


Unterbehandlung alter Menschen: CML

Alters- gruppe (Jahre)

% mit Imatinib behandelt (Frauen)

% mit Imatinib behandelt (Männer)

Am meisten verordnete Therapie

≤40 93 81 Imatinib

41-50 76 75 Imatinib



71-80 48 44 Hydroxyharnstoff

81-90 29 33 Hydroxyharnstoff

Hasford et al. Blood (ASH annual meeting abstract and poster). 2007; 110: Abstract 2964


Kahn et al. JAMA 2010

Pat. mit Kolon- karziom:

Abbruch einer adjuvanter Chemotherapie in Abhängigkeit vom Alter


CALGB Studie

Mammakarzinom

65 Jahre und älter

Adjuvante Tx im Stadium I-IIIB

HR+ und HR-

AC / CMF vs. Capecitabine

Muss et al. NEJM2009


Zurückhaltung ín der medikamentösen Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen

Medizinische Gründe:- erhöhte Toxizität- geringerer Nutzen, u. a. kompetitive Erkrankungen

Einstellungen:- des Arztes- des Patienten

Politisch / ethisch- Kosten pro gewonnenem Jahr- qualitätsadjustiertes Überleben- “alte Patienten hatten bereits ihre Chance”


Zwei 90 Jährige


Prognose von Krebserkrankungen: Patient und soziales Umfeld

Onkologie Geriatrie

Alter Funktioneller Status (z.B. ADL, iADL, aADL)

Performance Status, z.B. Karnofsky oder ECOG-PS

Depression(z.B. Geriatric Depression Scale)

Demenz(z.B. Mini-Mental-Status-Exam)

Mobilität(z.B. Tinetti, Timed Up and Go)

Ernährung(z.B. Mini-Nutritional Assessment)

Soziale Situation(z.B. F-Sozu)

Komorbiditäten und Polyparmazie(z.B. Charlson-Score)


Übertragung des geriatrischen Assessment auf alte onkologische Patienten

Entdecken die Instrumente Veränderung ?

Sind dies neue Informationen ?

Sind die Informationen relevant ? - für die Prognose ? - für Therapieentscheidungen ?

Verbessert der Einsatz des geriatrischen Assessments relevante Endpunkte ? - Lebensqualität ? - Lebenslänge ?


Assessment ist praktikabel

Geriatrisches Assessment (GA) ist praktikabel in einer SchwerpunktpraxisDie Dauer beträgt ca. 20 Minuten pro Patient (Spanne: 9 – 47) GA identifiziert im Mittel 1,7 Probleme pro Patient, - 1,3 bei Patienten die als fit (“go-go”), - 2.3 bei Patienten die als vulnerable (“slow-go”) und - 4.2 bei Patienten die als not fit (“no-go”)eingeordnet werdenIm GA werden mehr Patienten als eingeschränkt klassifiziert als in der ärztlichen EinschätzungDie Bedeutung der Ergebnisse für die Verbesserung der Versorgung ist offen.

Wedding et al. Crit Rev Oncol Hematol 2007


The CRASH score (Chemotherapy Risk The CRASH score (Chemotherapy Risk Assessment Scale for HighAssessment Scale for High--Age Patients): Age Patients):

Design and ValidationDesign and Validation

Martine Extermann, Ivette Boler, Richard Reich, Gary Lyman, Richard Brown, Joseph DeFelice, Richard Levine, Eric Lubiner, Pablo Reyes, Frederic Schreiber

Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, Duke University, Durham, NC, Moffitt Research Network, FL.

This study was supported by Grant ACS-RSG-03-151-01-CCE

Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010


MethodenMethodenMultizentischeMultizentische Studie, 7 beteiligte Studie, 7 beteiligte

InstitutionenInstitutionenProspektive Erfassung der ToxizitProspektive Erfassung der ToxizitäättWWööchentliche Bestimmung des Blutbildeschentliche Bestimmung des BlutbildesFrei wFrei wäählbares, publiziertes Therapiehlbares, publiziertes Therapie--RegimeRegimeKeine Beeinflussung der Keine Beeinflussung der

TherapieentscheidungTherapieentscheidung



EndpunkteEndpunkteGrad 4 hämatologische und / oder Grad 3-4 nicht-

hämatologische ToxizitätUnabhängige Variblen:

- Alter, Geschlecht, Blutdruck, BMI, diastolischerBlutdruck, Komorbidität (CIRS-G), - Blutbild, Leberwerte, Creatinine-Clearance, Albumin- selbst beurteilter Gesundheitszustand, ECOG-PS, IADL, GDS, MMS, MNA- Stadium der Erkrankung, Knochenmarkbeteiligung, früherer CHemotherapie, Ansprechen- Toxizität des Regimes gemäß MAX-2 Score



Ergebnisse: Patientencharakteristika

585 eingeschlossen, 518 auswertbarMedianes Alter 76 Jahre (Spanne 70-92)23 unterschiedliche Tumorerkrankungen121 Chemotherapieregime



Ergebnisse: PrimErgebnisse: Primäärer Endpunktrer Endpunkt

Grad 4 Grad 4 hhäämatmat. . ToxTox. . 32%32%Grad 3Grad 3--4 4 nichtnicht--hhäämatmat. . ToxTox.. 56%56%kombiniertkombiniert 68%68%



PrPräädiktiondiktion derder ToxizitToxizitäätt derder ChemotherapieChemotherapie

HHäämoglobinmoglobin, , CrClCrCl, Albumin, CIRS, Albumin, CIRS--GGAlleAlle ModelleModelle passenpassen schlechtschlecht

((NagelkeNagelke RR22 <0.07)<0.07)AnhaltAnhalt durchdurch andereandere ArbeitenArbeiten, , dassdass

hhäämatologischematologische und und nichtnicht--hhäämatologischematologischeToxizitToxizitäätenten unterschiedlicheunterschiedliche PrPräädiktorendiktorenhabenhabenGetrennteGetrennte (Sub(Sub--) ) ModelleModelle ffüürr beidebeide

ToxizitToxizitäätentenZur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010


UnivariateUnivariate AnalyseAnalyse**HHäämatologischematologische ToxTox..

DiastolischerDiastolischer RRRRAlbuminAlbuminLDHLDHIADLIADL

NichtNicht--hhäämatologmatolog. . ToxTox..ECOG PSECOG PSHHäämoglobinmoglobinCreatinineCreatinine ClearanceClearanceAlbuminAlbuminMMSMMSSelfSelf--rated healthrated healthMNAMNACIRSCIRS--G G SchweregradSchweregrad*adjustiert für Chemotherapie



ModellModell hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäättItemItem 00 11 2 2 PunktePunkte

DBPDBP <<7272 >72>72

IADLIADL 2626--2929 1010--2525

LDH*LDH* 00--459459 >459>459

ChemotoxChemotox 00--0.440.44 0.450.45--0.570.57 >0.57>0.57

*ULN = 618



ModellModell hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt

Low Int. low Int. high High

Trend p<0.001Cstat .65 -.77



NonNon--hemeheme modelmodel

ItemItem 00 11 2 points2 points

ECOG PSECOG PS 00 11--22 33--44

MMSMMS 3030 <30<30

MNAMNA >27.5>27.5 00--27.527.5




NonNon--hemeheme modelmodel


Trend p<0.001C-stat .62 -.66



ModellModell nichtnicht--hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt

ItemItem 00 11 2 2 PunktePunkte

ECOG PSECOG PS 00 11--22 33--44

MMSMMS 3030 <30<30

MNAMNA >27.5>27.5 00--27.527.5



ModellModell nichtnicht hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt


Trend p<0.001Cstat .60 -.66



Hurria ASCO2010: Chemotherapie – Assessment - Toxizität

Kategorie OR Wichtung (0-25)

Alter (>= 73 Jahre) 1.8 2

GI/GU - Tumor 2.2 3

Standarddosierung 2.1 3

Polychemotherapie 1.8 2

Hämoglobin 2.2 3

Creatine-Clearance 2.5 3

Stürze 2.3 3

Hörstörung 1.6 2

Gehen < 1 Block 1.8 2

Hilfe bei Medikation 1.4 1

Eingeschränkte soziale Aktivität 1.3 1

GI = gastrointestinaler, GU = urogenitaler


Hurria ASCO2010: Chemotherapie – Assessment - Toxizität

Risikogruppe Häufigkeit des Risikos

Punktwert Zahl der Patienten

Risiko

Niedrig (0-5): 27% 0-4 n=39 21%

5 n=64 31%

Mittel (6-11): 53% 6-8 n=161 45%

9-11 n=123 63%

Hoch (>=12): 83% 12-13 n=50 76%

>=14 n=36 92%


Kuderer MH, et al. Cancer 2006;106:2258–66

Letalität des Fieber in Neutropenie hängt von den Komorbiditäten ab

Zahl schwerer Komorbiditäten

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 >4

Mor

talit

ät(%

)

No documented infectionDocumented infection

1.24.9 6.7

14.7 12.9

28.923.8

47.4

38.3

57.4


Esbensen et al. EJCC 2004

Thomé et al. Qual Life Res 2004

Wedding et al. Supp Care Cancer 2006

Saad et al. J Bras Pneumonol 2006

Iconomou et al. Cancer 2004

Pinquart et al. Qual Life Res 2006

Esbensen et al. EJCC 2004

Wedding et al. Supp Care Cancer 2006

Wedding et al. Eur J Cancer 2007

Lebensqualität und geriatrisches Assessment


Girre et al. J Gerontol 2008

105 Patient Alter 70+

93 initiale Therapieentscheidung

15% mangelernährt

53% Hinweise auf Depression

33% > 2 chronische Erkrankungen

74% > 2 Medikamente

38.7% Änderungen des Therapieplans


Was leistet das GA in der Onkologie

Entdeckt Veränderungen, die einem konventionellen vorgehen entgangen wären,Die prognostisch relevant sind:- Lebensqualität (Wedding EJC2007)- Frühen Therapieabbruch- Toxizität (Extermann ASCO2010, Hurria ASCO2010)- ÜberlebenErgebnisse können zur Änderung des Behandlungsplans

führenOffen: Randomisierte Studie mit Verbesserung der Behandlungsergebnisse


Gruppe 1 ‘Fit´

Organfunktion

Funktioneller St.

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Einteilung von Patienten mit Krebserkrankungen

Gruppe 3 ‘Frail`

Organfunktion

Funktioneller St.

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 2 ‘Compromised´

Organfunktion

Funktioneller St.

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

‘Go go’

Standardtherapie

‘Slow go’

Spezielle Protokolle

‘No go’

palliative Betreuung


EORTC: Positionspapier


EORTC Empfehlungen

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