Möglichkeiten der Zementaugmentation an der Wirbelsäule
17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30. Jänner 2016, Technisches Museum Wien
Prim.Univ.-Doz.Dr.Mag.Christian Bach
Landeskrankenhaus Feldkirch Akademisches Lehrkrankenhaus Schwerpunktkrankenhaus des Landes Vorarlberg
Vertebroplastie/Kyphoplastie zur Behandlung osteoporotischer Frakturen
Ziele der Behandlung: 1. Schmerzreduktion 2. Entkyphosierung (frische Fx)
0°
25°
25° 0°
6 Wochen ?
3 Monate ?
Wo liegt die Grenze ?
Voraussetzungen:
1. Schmerzen
2. Frakturödem im MRT
bis zu 1 Jahr nach Fx nachweisbar
Zeit spielt untergeordnete Rolle
Älter als 4-6 Monate
Persistierender Schmerz
Zunehmende Kyphose (Instabilität)
Persistierendes Ödem in STIR MRT
STIR
Fat – Supression Sequence
high intensity signal
Klinisches Ergebnis (ODI, VAS)
Radiologisches Ergebnis (segm.Kyphose, WK Höhe)
Komplikationen
„frische“ Fraktur
<10 Wochen
„chronische“ Fraktur
>4 Monate
Acta Orthop 2009
Ist die Behandlung multisegmentaler Frakturen möglich und sinnvoll ?
• 61y, w • Massiver Rückenschmerz, schmerzimmobilisiert (maximal 10 Minuten sitzen) • Schmerztherapie nicht erfolgreich (Nebenwirkungen) • Fx Th7 sowie Th11-L5
• Kyphoplastie bei multisegementalen Frakturen ist nicht die erste Wahl • Ausschöpfen aller konservativer Behandlungsmaßnahmen • Schmerztherapie, antiosteoporotische Therapie
Ist die Behandlung multisegmentaler Frakturen möglich und sinnvoll ?
Multisegmentale Kyphoplastie als ultima ratio bei Versagen der
konservativen Therapie ist möglich !
Ist die Kyphoplastie bei hochgradigen Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung noch möglich ?
• 48 y, weibl., Dauerkortisontherapie !!! • Frische osteoporotische L1, 2 und 4 Fx • L1 Fx mit HK Beteiligung • zunehmende Kyphose, Spinalstenose, keine Neurologie
L2
L1
L2
L1
L4
Fraktur muß reponierbar sein !
frische Fraktur, sehr gut durch Lagerung und Ballon reponierbar =
Kyphoplastie ist erfolgreich möglich
• 61 y, weibl. • alte osteoporotische L2 Fx • LBP, Gehstrecke: 50 Meter
Ist die Kyphoplastie bei hochgradigen Frakturen noch möglich ?
• Instabilität (Retrolisthese) • Hinterkantendislokation mit schwerer, symptomischer Spinalkanalobstruktion • Alte, fixierte Fraktur ohne Ödem
KEINE Indikation für Kyphoplastie
Stabilisierung mit Zementaugmentation und Dekompression
2012
Vorgehen bei Fraktur mit neurologischem Defizit ?
2012 2013 Hinterkantendislokation mit schwerer Spinalkanalobstruktion
Kaudasyndrom
nach Sturz auf das Gesäß….
Primär: Stabilisierung und Dekompression (zementaugmentiert) Sekundär: Wirbelkörperersatz
Hauptindikation:
Osteolytische Metastasen
Patienten mit multiplen Myelom
Vertebroplastie bei Tumoren ?
Etabliertes Verfahren bei entsprechender Erfahrung, Br J Neurosurg 2015
Fehlende Hinterkante
begünstigt Zementaustritt !
Hauptkomplikation: Zementleckage
ESJ 2015
Radiologische und
symptomatische
Leckagen
10x höher als bei
osteoporotischen
Frakturen
Safety of percutaneous vertebroplasty for the treatment of metastatic spinal tumors in patients with posterior wall defects
• 4 Gruppen je nach Ausmaß des Hinterkantendefektes
• Je größer der Defekt, je höher das Leckage Risiko
• Verfahren wird bei entsprechender Erfahrung empfohlen
ESJ 2015
Warum geht man das Risiko ein ?
Große offene Operationen mit Wirbelkörperersatz können damit verhindert werden !
Ist eine Vertebroplastie auch an der HWS möglich ?
C2 Osteolyse
Männl. 50 Jahre, Magenkarzinom, osteolytische Metastasen HWS
Behandlung ?
WK Ersatz C6 und C7, Platte
und dorsale Stabilisierung
Ventrale Vertebroplastie
Vorteile:
minimal invasiv, 20 Min OP Dauer, kein Blutverlust
sofort stabil, keine Orthese
• Hauptindikation: Behandlung osteolytischer Metastasen mit Frakturgefahr
• Kein kurativer Ansatz
• Frakturprophylaxe
• Erspart ggf offene Operationen bei multimorbiden Patienten
Osteolysen C2, C4 and Th3, 12
Beispiel: Multiples Myelom
Zervikale Vertebroplastie bei C2 und C4
Gleiche Technik wie bei Dens Verschraubungen
Solitäres Plasmozytom C2
Primär ventral zervikale Vertebroplastie
Sekundäre dorsale Stabilisierung
Alternative Technik bei C2: Transoraler Zugang
Sicherheitsaspekt: kurzer Weg
Hygieneaspekt
Sakroplastie zur Behandlung von Insuffizienzfrakturen des Sakrums
Insuffizienzfrakturen des Os sacrum treten bei
Patienten mit schwerer Osteoporose, rheumatoider Arthritis,
nach Cortison-Medikation oder Strahlentherapie sehr häufig auf
Symptome von Insuffizienzfrakturen des Sakrums
Seit mehreren Tagen/Wochen zunehmende, immobilisierende Schmerzen im „Kreuz“
ein richtiges Trauma ist oft nicht erinnerlich
Die Therapie ist schwierig, da konservative Maßnahmen (Bettruhe) mit hohen
Komplikationsraten wie tiefer Venenthrombose, Lungenarterienembolie,
Dekubitus und weiterer Muskel- und Knochenatrophie verbunden sind
Beckengurt funktioniert bei manchen Patienten sehr gut !
Konservative Behandlungsverfahren
Unfallchirurg 2011
Offene chirurgische Verfahren erzielen oft keine zufriedenstellende Osteosynthese.
Häufig kommt es zur Ausbildung von Pseudarthrosen und/oder Materiallockerungen mit
persistierenden, invalidisierenden Beschwerden
Einfache Schraubenosteosynthesen meist kontraindiziert !
Bei guten Knochen JA
Bei Osteoporose NEIN
Unfallchirurg 2011
Sakroplastie
Zementaugmentation der Massa lateralis des Sakrums
bei „einfacher Insuffizienzfraktur“ des Sakrums
Zementaugmentierte Ileum-Sakrum-Ileum Verschraubung
Bei höhergradiger knöcherner Destruktion (osteoporotisch, Tumor) oder höhergradiger Dislokation
Zusammenfassung
• Zementaugmentationen sind von C2 bis S3 möglich
• Behandlung „chronischer“ Frakturen älter als 4-6 Monate ist möglich
• Vertebroplastie bei Osteolysen ist ein exzellentes Verfahren um große offene Operationen zu vermeiden (Palliativeingriff)
• Zervikale Vertebroplastie ist sehr gut möglich
• Sakroplastie ist ein relativ neues Verfahren mit guten Erfolgen aber geringer Evidenz
Innsbruck
Köln
Dortmund
Wien
Feldkirch
Innsbruck
Köln
Die „einfache“ osteoporotische Fraktur
• Starker Rückenschmerz
• Kann plötzlich auftreten
• Mit oder ohne Sturz
• „Stolpern reicht aus“
• Oft auch spontan ohne Anlass
A1.3 Vertebral body collapse
A1.2 Wedge impaction fracture
A1.1 Endplate impaction fracture A3.1 Incomplete burst fracture
Klassische Frakturtypen für VP/KP
A1.3 Vertebral body collapse
A1.2 Wedge impaction fracture
A1.1 Endplate impaction fracture A3.1 Incomplete burst fracture
Erweiterte Indikationen …bei entsprechender Erfahrung mit der Methode
Berstungsbrüche:
Einzelentscheidung
M Bechterew Frakturen
1. Meist keine Indikation zur VP/KP 2. Indikation zur Zementaugmentation der Implantate, insbesondere
bei gleichzeitiger Hyperkyphoenkorrektur
- 72y weiblich, bekannter M. Bechterew - Sturz über Gehsteigkante - Schmerzen LWS und Dysästhesien beider Beine
- MRT: suspizierte Osteolyse bei LWK 4
CT
L4 upper endplate
L4 body
fusion, hyperkyphosis
Keine Indikation zur VP/KP Extrem schlechte Knochenqualität: Indikation zur Schraubenaugmentation
Zementaugmentierte Stabilisierung Durapatch Korrektur der sagittalen Profilstörung (Relordosierung)
Postoperatives Ergebnis
The objective of this prospective consecutive cohort study was to compare the clinical outcomes, the radiographic outcomes and the complication rates of symptomatic acute (< 10 weeks) and chronic (> 16 weeks) osteoporotic vertebral compression fractures (VCFs) treated with kyphoplasty. Twenty-eight consecutive patients had 52 symptomatic osteoporotic VCFs treated with kyphoplasty; 5 of these patients were treated in two sessions. The Oswestry Disability Index (ODI) for back pain, a Visual Analog Scale for pain assessment, a patients' satisfaction scale, and medication usage served to evaluate the clinical outcomes. All these variables improved significantly in both groups, and more so in the acute group, but the difference was most often not significant. Vertebral height, local kyphosis angle, global sagittal alignment and dynamic fracture mobility significantly improved in both groups (except global sagittal alignment), and again more so in the acute group (except global sagittal alignment); the difference between groups was significant regarding radiological variables, except global sagittal alignment. Timing of kyphoplasty certainly matters, as the clinical and radiological outcomes were mostly better in acute fractures than in chronic fractures, which somehow responded satisfactorily. Controlled studies (kyphoplasty versus natural history) are needed to establish the real value of the procedure
Radiofrequency sacroplasty (RFS) for the treatment of osteoporotic insufficiency fractures
ESJ 2015
• 20 Patienten (18 w, 2 m)
• Durchschnittsalter: 80.4 (65–92)
• 7.2 (4–9) ml PMMA
• VAS 8.8±1.2 prä OP
• Postoperativ: signifikante VAS Reduktion auf 2.3±0.7
• Dauerhafte Schmerzbesserung: 2.2±1.3 (6 Monate) und 2.1±1.1 nach 1 Jahr
•restoration of vertebral height •excellent clinical outcome !
Demographics
age pyramid USA year 2000
By 2025, almost 1 out of every 5 Americans (some 72 million people) will be 65 years or older
age pyramid USA year 2025
Demographics
The age group 85 and older is now the fastest growing segment of the U.S. population.
age pyramid USA year 2050
Demographics
Yeom JS, Kim WJ, Choy WS, Lee CK, Chang BS, Kang JW. Leakage of cement in percutaneous transpedicular
vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Joint Surg Br 2003; 85-B:83-89
Cement leakage
Typ B
basivertebral vein
spinal canal stenosis
damage to the cord (compression, heat injury)
stenosis of the foramen (compression of nerve roots)
Chen, Spine 2006
Typ B
Pitton, EurRadiol 2008:
no increased risk of adjacent
secondary fractures
Berlemann, JBJS-B 2002:
intradiscal leakages may trigger
adjacent vertebrae fractures
Typ C
cortical defects
Typ S
segmental vein – pulmonary embolism
distal embolus
central embolus
How can we prevent cement leakage ?
1. High cement viscosity
Baroud, Spine 2006
viscosity
leakage rate
High viscosity Low viscosity
paste fluid
Cement follows path of least restistance
correlation between
viscosity and
leakage rate
Baroud, Spine 2006
viscosity
leakage rate
2. Creating a cavity in the vertebra
cement collects inside the cavity reducing leakage
