www.internistentag.de • D E U T S C H E R I N T E R N I S T E NT A G • 1 1 . - 1 2 . S E P T E M B E R 2 0 1 4 • B E R L I N 11. - 12. September 2014 7. Deutscher Internistentag Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin Assistententag am 12. September 2014 Profitieren Sie von unseren Vortragsthemen: Berufs- & Sozialpolitik Angiologie Pneumologie Endokrinologie/Diabetologie Kardiologie Gastro- enterologie Geriatrie Rheumatologie Intensivmedizin Palliativmedizin BDI-Mitglied P + Assistenzarzt in Weiterbildung P = kostenfreie Kongresskarte
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HER INTERNISTENTAG •
11.-12. SEPTEMBER 2014 • B
ERLI
N11. - 12. September 2014
7. DeutscherInternistentag
Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin
Assistententag am 12. September 2014
Profi tieren Sie von unseren Vortragsthemen: Berufs- & Sozialpolitik
Die Nachricht kam überra-schend und zunächst kaum glaubhaft: Zum ersten Mal hat sich eine gesetzliche Kranken-kasse dafür ausgesprochen, die Ärzte nach Einzelleistungen zu vergüten. Das war für die Kas-senseite bislang ein Tabu, für uns Ärzte allerdings eine ganz alte und wesentliche Forderung. Die Techniker Krankenkasse ist nun vorgeprescht und plädiert
für eine Reform der ärztlichen Vergütung nach dem Muster der Einzelleistungsvergütung.
Was Thomas Ballast, der stellvertretende Vorstandsvorsit-zende der TK, bei der Präsenta-tion des Vorschlags Ende Juni in Berlin sagte, könnte von einem ärztlichen Berufspolitiker kaum besser formuliert werden: „30 Milliarden Euro werden jährlich von den gesetzlichen Kranken-kassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen überwiesen, die dieses Honorar unter den 150 000 Vertragsärzten verteilen. Das Ergebnis? Der Verdruss ist groß, der Unfrieden zwischen Ärzten und Kassen wie auch innerhalb der Ärzteschaft eben-falls. Verständlicherweise? Ja, durchaus. Nicht verständlich ist jedoch: Die Patienten erleben trotz der vielen Milliarden Euro unzufriedene Ärzte und haben zum Teil Schwierigkeiten, zeit-
nah einen Behandlungstermin zu bekommen.
Grund dafür ist das derzeitige Vergütungssystem. Es ist intrans-parent, überaus komplex und verwinkelt ‒ eine freundlichere Beschreibung dafür wäre wahr-scheinlich ‚historisch gewachsen‘. Das ist es auch tatsächlich, und die Zahl derer, die sich in seinen Verästelungen wirklich ausken-nen, ist sehr überschaubar.“
Ballast hat den Finger auf die Wunde gelegt: Durch die starke Pauschalierung der Vergütung mit nachträglicher Abstaffelung fehlt es dem einzelnen Arzt derzeit an Planbarkeit. Nicht zu wissen, was man am Ende eines Quartals für die geleistete Arbeit tatsächlich bekommt, ist keine gute Situation. Die Versicherten erfahren dann, was „Budgetfe-rien“ sind, oder ihnen wird ge-sagt: „Für das, was ich jetzt für Sie tue, bekomme ich von Ihrer Krankenkasse kein Geld mehr.“
Mindestens genauso kritikwürdig ist der Um-stand, dass die heutige Vergütungssystematik viel zu wenig Anreiz setzt, die richtige Leistung zum richtigen Patienten zu bringen. Auch dies ist für eine Krankenkasse wie die TK, die die gesundheitliche Versorgung ihrer fast neun Millionen Versicherten mitgestalten möchte, auf Dauer nicht akzeptabel.
Die TK hat daher das IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung in Berlin beauftragt, einen Reformvor-schlag zu entwickeln, der die Fehlanreize möglichst weit reduziert. Die Machbarkeits-studie von IGES setzt auf eine
Was brächte eine auf Ein-zelleistungen basierende Vergütungssystematik? Zunächst einmal mildert es die Anreize, leichtere Fälle gegenüber schwe-reren zu bevorzugen, wie es bei einer pauschalierten Vergütung naheliegt. Darüber hinaus gäbe es für uns Ärzte mehr Transpa-renz und Planbarkeit ‒ beides wichtige Aspekte für die Zufrie-denheit mit der Berufsausübung. Die TK verspricht sich zudem positive Effekte im Hinblick auf das leidige Thema von Warte-zeiten und Terminvergabe. Ein sinnvolles Anreizsystem hält die Kasse, genau wie wir auch, für zielführender als gesetzliche Re-gelungen.
Natürlich ist der TK klar, dass eine solche Reform mehr Geld kostet, aber davon werde die GKV nicht in die Knie ge-hen, beruhigt Ballast. Die Stu-die geht von einem Anstieg der Vergütung von 5,4 bis 5,9% im ersten Jahr aus. Das entspricht et-wa 1,3 bis 1,4 Milliarden Euro. Im Schnitt der zurückliegenden fünf Jahre hatten wir einen Zuwachs von 3,7%. Da in den Folgejahren nicht mit einem weiteren Anstieg zu rechnen ist und das neue Mo-dell viele Vorteile für Patienten, Ärzte und Krankenkassen bringt, hält die TK den zu erwartenden Zuwachs für vertretbar.
Vor einer Umsetzung raten die IGES-Experten jedoch, die Einzelleistungsvergütung zu-nächst in einem Modellversuch laufen zu lassen, um praktische Erfahrungen zu sammeln. Da-nach könnte sie mit einer Kon-
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Mitteilungen des BDI
vergenzphase implementiert werden.
Der BDI spricht der TK für diesen mutigen Vorschlag seine ehrliche Anerkennung aus. Bleibt zu hoffen, dass sich der Gedanke auch politisch durchsetzen wird.
Dr. med. Wolfgang WesiackPräsident des BDI e.V.
Ihr
53. Bayerischer Internisten-Kongress
Termin: 17. bis 18. Oktober 2014Ort: Hilton Munich Park Hotel, Am Tucherpark 7, MünchenLeitung: Prof. Dr. med. Johannes Mann
Freitag, 17. Oktober 2014
Plenarveranstaltungen: 10.00 – 13.30Kardiologie, Angiologie und PneumologieVorsitz: Stephan Achenbach, Jo-hannes Mann
14.30 – 18.00Gastroenterologie und Häma-tologie/OnkologieVorsitz: Andreas Mackensen, Jür-gen Siebler
A+S aktuell hat die wirtschaftli-chen Daten der Universitätsklini-ken zusammengestellt und dabei die Umsätze, ihre Entwicklung aber auch die Erträge mitgeteilt.
Die Daten zeigen ein unein-heitliches Bild, vor allem was die Größe der Universitätsstadt und den Umsatz aus der Kran-kenversorgung betrifft. So setzt die Universitätsklinik Gießen und Marburg mit 543 Millionen
Euro nahezu genau so viel um wie Hamburg mit 564 Millionen Euro. Interessant ist auch das Ver-hältnis von Freiburg zu Frankfurt am Main mit Umsätzen von 468 zu 331 Millionen Euro.
Offensichtlich haben Univer-sitätskliniken für die Versorgung in ihrer Region einen sehr un-terschiedlichen Stellenwert. Die Umsatzentwicklung von 2011 bis 2013 ist genauso different. Ham-
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Bildgebung: Nichts ohne Radiologen!
Muster-Weiterbildungsordnung, so muss man feststellen, dass das früher mögliche Teilgebietsrönt-gen nicht mehr stattfindet. Es ist den Radiologen gelungen, nahe-zu sämtliche Bildgebungsverfah-ren für sich zu reklamieren, auch wenn sie mit dem ursprüngli-chen Ansatz des Röntgens nichts mehr zu tun haben. Dies gilt ins-besondere für die Magnetreso-nanztomographie, aber auch für viele Ultraschallleistungen, die in Radiologenpraxen erbracht werden.
Bei der Diagnostik, insbe-sondere mit Röntgen und MRT kommt es aber nicht alleine auf die Kenntnis der Untersuchungs-technik an. Man darf auch nicht vergessen, dass der Befund in das Krankheitsbild eingeordnet werden muss und der Röntge-nologe damit auch eine große Sachkenntnis in dem jeweiligen Fachgebiet des Überweisers mit-bringen muss, die sich auch in seiner Befundung wiederfinden muss. Der einzelne Radiologe sollte selbstkritischer sein; er ist mehr in der Lage, alle erhobenen Befunde auch medizinisch rich-tig einzusortieren. Nicht umsonst haben die Radiologen sich in grö-ßeren Gemeinschaftspraxen oder Abteilungen eingerichtet. So ge-lingt es durch mehrere Partner
unterschiedliche Fachgebiete abzusichern.
Wirtschaftlich wird in un-serem Gesundheitswesen nicht nur beklagt, dass es durch Teil-gebietsradiologie zu Selbstzu-weisungen bei technischen Leis-tungen kommen könnte. Es wird auch oft beobachtet, dass eine „vorsichtige Befundung“ bei den Ra-diologen zu einer Reihe von Folgeuntersuchungen führt, die mit Sicherheit nicht immer sach-gerecht sind. Hier drückt sich die fachliche Unsicherheit aus.
Die Radiologie ist deshalb aufgerufen, ihr Fachgebiet wie-der nicht alleintechnisch zu de-finieren. Dies ist mit Sicherheit keine leichte Aufgabe, wenn man inhaltlich die ganze Medizin re-präsentieren will.
Deshalb muss der Kernbe-reich des Fachgebietes Radiologie neu definiert werden und zwar unter dem Gesichtspunkt, ob die Fragestellung mehr klinische Sachkenntnis als technisches Know-how erforderlich macht.
Das BSG-Urteil sollte eine Diskussion über die Wiederein-führung der Teilgebietsra-diolo-gie anstoßen.
Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister im BDI e.V.
Selbst die Zusatzweiterbildung MRT fachgebunden, die ein Kar-diologe erworben hat, führt nicht zu einer Abrechnungsgenehmi-gung für MRT-Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden. Begründung ist, dass MRT-Leistungen nicht zum Kernbereich der Kardiologie, sondern zur Radiologie gehören.
Nach der Kernspintomogra-phievereinbarung können MRT-Leistungen durch Ver-tragsärzte nur durch eine Genehmigung über die Kassenärztliche Verei-nigung er-bracht werden. Die KV Berlin hat einem Kardiolo-gen, der die Zusatzweiterbildung MRT fachgebunden erworben hat, diese Genehmigung ver-weigert. Das Sozialgericht war anderer Meinung, sodass die KV Berlin dem Kläger die Ab-rechnungsgenehmigung zuteilen musste. Das Landessozialgericht hat wieder anders entschieden, mit der Begründung, dass der
Kardiologe nicht über die erfor-derliche Facharztbezeichnung verfüge und diese sei Radiologie. Die endgültige Entscheidung vor dem Bundessozialgericht bestätigt das Urteil des Landes-sozialgerichtes. Es wird dabei klargestellt, dass die MRT nicht zum Kernbereich der Kardiolo-gie, aber zur Radiologie gehört. Begründet wird dies mit Quali-tätsgesichtspunkten aber auch wirtschaftlichen Erwägungen im Gesundheitswesen. So unterstellt man dem Kardiologen, dass er Leistungen durch Selbstzuwei-sungen auslösen kann, wenn er sie in seiner eigenen Praxis erbringt. Dies würde durch die Überweisung zum Radiologen verhindert.
In der Diskussion zu einer zukünftigen Weiterbildungs-ordnung gibt es erste Stimmen, die die alleinige Umsetzung von radiologischen Leistungen durch Radiologen hinterfragen. Betrachtet man die derzeitige
Onkologie in Not
Vor etwa 20 Jahren hat man die ambulante Versorgung in den Onkologiepraxen für so wichtig gehalten, dass man zusätzliche Vergütungen zwischen den Län-der-KVen und den Krankenkas-sen außerhalb des Erweiterten Bewertungsmaßstabes (EBM) vereinbart hat, um den besonde-ren ärztlichen Aufwand bei der Versorgung schwerkranker Tu-morpatienten abzubilden. Diese Onkologievereinbarungen haben über 20 Jahre gehalten und wer-den jetzt zur Disposition gestellt. Dies gilt für die Neuordnung des
EBM, wo für Sondervereinba-rungen kein Platz mehr zu sein scheint, ist aber auch für die am-bulante spezialfachärztliche Ver-sorgung (ASV) von Bedeutung. Die Krankenkassen scheinen nicht bereit, die Onkologiever-einbarungen bei der ASV-Vergü-tung zu berücksichtigen, die im Ergänzten Bewertungsausschuss zu beraten ist.
Nach Meinung der Onkolo-gen haben die Zusatzhonorare eine solch wirtschaftliche Bedeu-tung für die Arztpraxen, dass man sich nicht vorstellen kann, dass
burg ist hier mit 21,92 % absoluter Spitzenreiter, gefolgt von Schles-wig-Holstein und Münster. Ne-gative Zahlen vermelden Halle, Freiburg und Rostock zwischen 2,46 bis 6,68 % minus.
Bei der Veröffentlichung des Jahresergebnisses tun sich die Kliniken schwer. Ein Drittel aller Universitätskliniken machen da-zu keine Angaben für 2013 oder tun dies seit Jahren nicht.
Nennenswerte Gewinne ver-zeichnen Göttingen, Heidelberg, Jena, Erlangen, Münster und Rostock; im 5-stelligen Bereich auch Freiburg und Tübingen.
Alle anderen Kliniken sind defizitär. 7-stellig negativ sind Halle, Mainz, Bonn, Frankfurt, Hannover und Schleswig-Hol-stein. In Frankfurt liegt das De-fizit bei 20,8 Millionen Euro, in
Hannover bei 31,5 Millionen und in Schleswig-Holstein bei 40,5 Millionen Euro.
Diese drei Kliniken zeigen auch in der Defizitentwicklung beängstigende Zahlen. So ist die-se in Frankfurt von 3,8 Millionen in 2011 bis auf 20,8 Millionen in 2013 angestiegen. Bei diesen Er-gebnissen stellt sich die berech-tigte Frage, was ist systembedingt und was hausgemacht?
Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister im BDI e.V.
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Mitteilungen des BDI
Prävention – ein Allheilmittel?
Die Prävention ist ein Top-The-ma auf dem Deutschen Ärzte-tag 2014. Damit werden je nach Blickwinkel sehr unterschiedli-che Erwartungen verbunden.
Aus der Sicht der Patien-ten geht es um die Vermeidung von Krankheit und dem damit verbundenen Leiden sowie um eine Verlängerung der eigenen Lebenserwartung. Der Patient ist deshalb bereit, sich einer ärztlichen Untersuchung zu un-terziehen und hierfür auch ggf. Geld über die GKV hinaus zu investieren. In Praxi hängt die
Beteiligung der Patienten aber von zwei Bedingungen ab. Die Untersuchungsmethode oder die prophylaktische Behandlung müssen ungefährlich und wenig belästigend sein. Viele Patienten meiden die Präventionsangebote aber schon deshalb, weil sie ein pathologisches Ergebnis fürch-ten.
Die Krankenkassen sehen die Prävention unter wirtschaft-lichen Gesichtspunkten. Jede Krankheit, die man vermeiden kann, kostet kein Geld. Leider gibt es nur wenige Verfahren,
worüber die direkte Erkran-kung vermieden werden kann. Typische Beispiele sind hier die Krebsvorsorge beim Zervixkar-zinom der Frau oder die Vorsor-gekoloskopie. Meist führt eine Früherkennung aber nur dazu, dass eine Erkrankung zu einem späteren Lebensabschnitt auftritt, aber da kostet sie auch Geld. Des-halb stehen die Krankenkassen Vorschlägen für neue Verfahren der Prävention oft sehr skeptisch gegenüber.
Viele Ärzte sehen in der Prä-vention eine zusätzliche Ein-nahmequelle für Leistungen au-ßerhalb des GKV-Systems. Dies kann durchaus Sinn machen, wenn die Verfahren auch ausrei-chend wissenschaftlich evaluiert sind. Daran hapert es aber oft. Die Versorgungsforschung auf diesem Gebiet ist regelrecht un-terentwickelt. Studien, die einen Nutzen der Prävention belegen sollen, müssen auf Jahre ange-legt werden. Damit ist in einer angemessenen Zeit nicht mit Ergebnissen zu rechnen. Für die Krankenkassen ist dies be-sonders wichtig, weil sie für das GKV-Finanzierungssystem kurz-fristige Daten benötigen, die bei solchen Studien nicht erwartet werden können. Der Organisa-tionsaufwand dieser Studien ist zusätzlich immens. Oft lassen sich Daten nur generieren, wenn man ein Verfahren einführt und durch ein Register seinen Effekt überprüft.
Hinzu kommen methodische Schwierigkeiten bei den Unter-suchungs- und Behandlungsme-thoden zur Prävention selbst. So kann man Untersuchungsver-fahren nur für diesen Bereich einführen, wenn sie ungefähr-lich sind und nur wenig falsch-positive und falsch-negative Un-tersuchungsergebnisse zeigen. Sonst werde Gesunde zu Kran-ken gemacht oder Kranke nicht
erkannt. Typisches Beispiel hier sind Biomarker, die für ein Scree-ning wegen ihrer falsch-positiven Befunde im Prinzip wenig geeig-net sind. Selbst so groß angelegte Programme wie das DMP-Dia-betes sind sehr schwer zu bewer-ten. So wird zwar die Einstellung der Erkrankung gemessen an Labordaten als Surogatparame-ter verbessert. Legt man harte Endpunkte zugrunde, wie das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, liegen immer noch keine ausreichende valide Daten vor. Hier gilt unverändert das Prinzip Hoffnung.
All diese Überlegungen müs-sen auf unterschiedliche Arten von Prävention durchdekliniert werden. Angefangen mit einer Primärprävention bis hin zur Sekundärprävention, die eine Progression der zugrunde lie-genden chronischen Erkrankung verhindern oder verlangsamen soll. Besonders deutlich lässt sich das Dilemma an der Frage der Primärprävention der koronaren Herzkrankheit aufzeigen. Soll man z. B. Patienten mit einer be-deutsamen Fettstoffwechselstö-rung medikamentös behandeln, auch wenn eine Herz-Kreislauf-Erkrankung noch nicht aufge-treten ist? Ist dies gerechtfertigt, auch wenn die dazu zur Verfü-gung stehenden Medikamente mit nicht unbeträchtlichen Ne-benwirkungen bei einer chroni-schen Anwendung behaftet sind?
Zu dem Thema Prävention gehört im weitesten Sinne übri-gens auch die Gesundheitserzie-hung, z. B. in den Schulen.
Man sieht, Prävention ist ein weites Feld mit sehr vielen Frage-zeichen. Der Ärztetag wird bera-ten. Man darf gespannt sein, was er dazu beschließt.
Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister im BDI e.V.
Onkologen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung mitmachen, wenn kein Ersatz für die Onkologievereinbarung in der Vergütung gefunden wird.
Aber es geht nicht nur um das prinzipielle Weiterbestehen der Onkologievereinbarung in-nerhalb und außerhalb der ASV.
Der strukturelle Wandel bei der onkologischen Therapie weg von der Infusion hin zu einer ora-len oder subkutanen Behandlung führt zu Honorarverlusten, selbst wenn die Onkologievereinbarung in der jetzigen Form erhalten bleibt. Die Abrechnung ist nämlich neben dem Vorhandensein aktiver hämatologischer oder solider Tu-more vor allem an eine intravenöse Chemotherapie geknüpft. Genau in diesem letzten Punkt haben sich die Therapieformen gewandelt.
Immer mehr Indikationen zyto-statischer Behandlungen lassen sich oral oder durch subkutane Injektio-nen abdecken, sodass die Pauschale nicht mehr abrechenbar wird.
Dies ist nach Meinung der Onkologen nicht sachgerecht, weil die Führung des Tumor-kranken durch die orale Thera-pie nicht minder aufwendig ist und bei der ursprünglichen On-kologievereinbarung es um den
ärztlichen Aufwand ging, der nur an einer intravenösen Therapie formal festgemacht wurde. Die Onkologen befürchten, dass ihr Honorar in Zukunft im Sumpf des Regelleistungsvolumens ste-cken bleibt. Es werden erhebliche Umsatzverluste befürchtet, mit und ohne EBM-Reform oder mit und ohne Einführung der ASV.
Für die Onkologen muss somit eine neue Vergütungssys-tematik entwickelt werden, die den hohen ärztlichen Aufwand bei der Versorgung von Tumor-kranken auch ohne Bindung an die Applikationsform von Zy-tostatika abbildet. Die erhöhte Morbidität solcher Patienten muss auch bei ihren behandeln-den Ärzten über das Honorar ankommen, sowohl im EBM als auch bei der ambulanten spe-zialfachärztlichen Versorgung. Dabei sollte man prüfen, ob bei diesen besonders schwer kranken Patienten eine EBM-Systematik überhaupt ausreichend ist oder ob man sich nach einem ganzen anderen System, z. B. den DRGs, umsehen sollte.
Dr. med. Hans-Friedrich Spies2. Vizepräsident und Schatzmeister im BDI e.V.
