INTENSIV DIABETOLOGIE SALZBURG / ÖSTERREICH 28. FEBRUAR – 2. MÄRZ 2014 BRINGEN SIE SICH AUF DEN NEUESTEN STAND: Das eigentliche Problem für Prävention und Therapie: Mikro- und Makroangiopathie / Ernährungsbehandlung als Grundlage der Diabetes-Adipositastherapie / orale Diabetestherapie heute / Bewährtes und Neues in der Insulintherapie / diabetische Polyneuropathie: Was gibt es Neues? / Infektionen und Entzündungen bei Diabetes mellitus / ... WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. med. H. Mehnert, München ZERTIFIZIERUNG: vorauss. 19 CME-Punkte (A); vorauss. 20 DFP-Punkte Jetzt online anmelden: www.bdi.de T 0611-181 33 - 22/ -24 F 0611-181 33 - 23 [email protected]
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INTENSIV
DIABETOLOGIE SALZBURG / ÖSTERREICH28. FEBRUAR – 2. MÄRZ 2014BRINGEN SIE SICH AUF DEN NEUESTEN STAND: Das eigentliche Problem für Prävention und Therapie: Mikro- und Makroangiopathie / Ernährungsbehandlung als Grundlage der Diabetes-Adipositastherapie / orale Diabetestherapie heute / Bewährtes und Neues in der Insulintherapie / diabetische Polyneuropathie: Was gibt es Neues? / Infektionen und Entzündungen bei Diabetes mellitus / ...
WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. med. H. Mehnert, München
Nur wenige Tage nach der Bun-destagswahl fand der 6. Deutsche Internistentag in Berlin statt. Die FDP hat den Einzug in das neue Parlament nicht geschafft, und so konnte der BDI auch keinen Ge-sundheitsminister Daniel Bahr bei der Eröffnung begrüßen. Mit ihm hat der Berufsverband in den letzten Jahren ein gute und konst-ruktive Zusammenarbeit gepflegt.
Wer neuer Bundesgesund-heitsminister werden wird, lässt sich jetzt noch nicht voraussa-gen. Die Geplänkel zwischen den Parteien vor den anstehenden Sondierungsgesprächen sind in vollem Gange. Was zu hören ist, klingt äußerst widersprüchlich: Steuererhöhungen ja, Steuerer-höhungen nein, vielleicht aber doch ein bisschen, dafür leichte
Zustimmung zum Betreuungs-geld, Autobahn-Maut für Aus-länder oder gar für alle – es wird kein leichtes Unterfangen für den Wahlsieger Union, denn sie ist auf einen Koalitionspartner angewiesen, weil sie alleine nicht regieren kann.
Am wahrscheinlichsten unter allen denkbaren Kombinationen ist eine schwarz-rote Koalition. Union und Grüne vertreten in vielen Punkten unvereinbare Standpunkte, zudem sind die Grünen nach dem Abtritt ihrer Führungsspitze voll mit einer neuen Ausrichtung ihrer Partei beschäftigt. Rot-Rot-Grün wird nur von der Linken ernsthaft durchgespielt, die anderen win-ken dankend ab.
Die Kanzlerin wird vor allem ihre Trümpfe ausspielen wollen, etwa die Themen Europa oder Finanzkrise oder Wirtschaft. Themen wie Soziales oder Ge-sundheit oder eine wie auch im-mer geartete Bürgerversicherung dürften wohl bei einem roten Ge-sundheitsminister landen. Wo-bei von der Bürgerversicherung selbst von der SPD zur Zeit nicht mehr gesprochen wird.
Zu den wichtigsten Forde-rungen des BDI für die künftige Gesundheitspolitik gehört ein Ende der Budgetierung vor al-lem im ambulanten Bereich. Ein unlimitierter Leistungskatalog und eine budgetierte Vergütung passen einfach nicht zusammen. Leistungsfeindliche Elemente in der gesetzlichen Krankenversi-cherung müssten abgebaut wer-den. Wir wollen feste Preise für definierte Leistungen.
Eine Koalition, die schon seit Jahren hält und sich immer wieder bewährt, ist die zwischen dem Berufsverband BDI und der wissenschaftlichen Gesell-schaft DGIM. Der amtierende Vorsitzende der Deutschen Ge-sellschaft für Innere Medizin, Prof. Michael Manns, hat dies bei der Eröffnung des Internis-tentags unmissverständlich be-kräftigt. Die wissenschaftliche Gesellschaft braucht den Berufs-verband, sagte er, denn die ent-scheidenden Weichenstellungen für die Zukunft der Inneren Me-dizin finden auf dem Deutschen Ärztetag statt.
Keine Koalition, aber doch eine engere Kooperation zeich-net sich zwischen den Berufsver-bänden der Internisten und der Hausärzte ab. Nach jahrelanger Eiszeit in den Beziehungen der beiden Verbände demonstrierte das Grußwort des Vorsitzenden des Deutschen Hausärztever-bands, Ulrich Weigeldt, auf dem diesjährigen Internistentag ei-nen wirklichen Klima-Wandel. Katalysator für die erneuerte Zu-sammenarbeit war der Deutsche Ärztetag in diesem Jahr in Han-nover, erwähnte Weigeldt. Beide Verbände haben erkannt, dass
sie ähnliche Interessen haben. Für mich war das Auftreten des Vorsitzenden des Hausärztever-bands in Berlin deshalb ein his-torischer Augenblick. Zerstritte-ne Ärztegruppierungen können ihre Ziele nicht durchsetzen, nur gemeinsam, Arm in Arm, sind sie stark genug.
Für uns Internisten sind die Ziele klar: Ein unbegrenzter Leis-tungskatalog in der gesetzlichen Krankenversicherung und eine budgetierte Gesamtvergütung sind nicht miteinander vereinbar. Deshalb muss die Budgetierung schrittweise abgebaut oder die Leistungsmenge an das vorhan-dene Finanzvolumen angepasst werden. Abgeschafft gehören die Regelleistungsvolumina, die unnötige Wartezeiten gerade in der fachärztlichen Versorgung auslösen.
Die gesetzlichen Krankenkas-sen müssen wieder die Chance erhalten, über den Beitragssatz miteinander in Wettbewerb zu treten. Der Gesundheitsfonds ge-hört deshalb aufgelöst. Die DRG-Vergütung im Krankenhaus muss reformiert werden, damit nicht nur ökonomische Anreize die Leistungsentwicklung in den Kliniken bestimmen.
Angesichts der Fülle der Pro-bleme sollte sich die neue Bun-desregierung, welcher Couleur auch immer, rasch an die Arbeit machen.
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Mitteilungen des BDI
Rechtsänderungen in den bei-den vergangenen Jahren bieten freiberuflich tätigen Honorar-ärzten erweiterte und flexible Einsatzmöglichkeiten vor allem im Krankenhaus. Ein besonderes Problem stellt die Vertragsgestal-tung im Hinblick auf die Schein-selbstständigkeit dar.
Die Kooperationsmöglich-keiten von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärzten und anderen Leistungserbringern sind vielgestaltig und erweitern tendenziell den Einsatzradius des Krankenhauses und die Ar-beitsmöglichkeiten von koope-rierenden externen Ärzten. Diese erstrecken sich auf einen Katalog von ambulanten, teilstationären, stationären, stationsersetzenden, prä- und poststationären Leis-tungen bis hin zur Nutzungs-überlassung von Behandlungs-räumen und Apparaturen durch das Krankenhaus. Die dadurch tangierten Rechtsgrundlagen: BGB, Sozialgesetzbuch V (SGB V), Krankenhausentgeltgesetz, Bundespflegesatzverordnung, die Berufsordnung der Ärzte, das Privatliquidationsrecht, das Arbeitsrecht, das Sozialversiche-rungsrecht und Neuregelungen des GKV-Vorsorgungsstruktur-gesetzes sowie das Psych-Ent-geltgesetz u. a.
Bei den Kooperationsfor-men spielen Honorarärzte eine exponierte Rolle. Heute sind in Deutschland bereits circa 4 700 bis 5 000 Honorarärzte zeitweise, teilweise oder in Vollzeit beruf-lich aktiv. Der Bundesverband der Honorarärzte (BV-H), eine 2012 neu gegründete Genossen-schaft und mehrere Vermitt-lungsagenturen kümmern sich um die Einsatzmöglichkeiten von Honorarärzten und vermitteln auch als Freelancer Assistenzärz-
te an verschiedenen Orten ohne eine längerfristige Tätigkeit am Krankenhaus. Die Genossen-schaften und Vermittlungsagen-turen treten zum Teil auch als Berater, Personalvermittler und als „Leiharbeitsfirmen“ auf. Der BV-H veranstaltet im zweiten Halbjahr 2013 zusammen mit Veranstaltungsagenturen bun-desweit Seminare und Symposi-en. In diesem Rahmen werden Interessierte beispielsweise auch über eine „Rechtssichere Gestal-tung von Honorararztverträgen“ informiert.
Honorarärzte sind freibe-ruflich tätige ärztliche Mitar-beiter des Krankenhauses, die in die Versorgung von Kran-kenhauspatienten fallweise und regelhaft eingebunden sind, ohne selbst im Krankenhaus angestellt zu sein. Die jüngsten Rechtsänderungen und die ak-tuelle Rechtsprechung der So-zialgerichtsbarkeit sind darauf ausgerichtet, die bisherigen Un-klarheiten und Rechtsunsicher-heiten beim Einsatz von Hono-rarärzten zu beseitigen. Je nach Vertragsgestaltung ergeben sich unterschiedliche Konsequen-zen, beispielsweise im Hinblick auf das Arbeits-, Haftungs- und das Sozialversicherungsrecht. Unklare Rahmenbedingungen erhöhen die Risiken für beide Partner – Arzt und Kranken-haus. Solche Risiken müssen vor einer Vertragsabmachung geprüft und abgewogen wer-den. Ungeklärte Probleme soll-ten die Klinikträger und die Honorarärzte vorab gründlich prüfen und abschätzen, inwie-weit Risiken im Konfliktfall auf die Beteiligten zukommen. Nur wenn die Schnittstellenprobleme rechtlich eindeutig geklärt sind und möglicherweise eine Risi-
koteilung bei der Aufbringung der Sozialversicherungsbeiträge zwischen dem Krankenhaus-träger und dem Honorararzt erfolgt, begeben sich die Ko-operationspartner auf ein eini-germaßen sicheres Terrain, und das Klinikmanagement ebenso wie die Honorarärzte ersparen sich unliebsame Nachgefechte. Allgemein gültige Handlungs-empfehlungen kann es nicht geben, so die Juristen unisono – aufgrund der unterschiedlichen Rechts- und Interessenlage der Beteiligten. Auch gibt es bisher Urteile von Sozialgerichten mit durchaus divergierenden Ergeb-nissen. Ein klärendes Urteil des Bundessozialgerichts steht noch aus. Geprüft werden muss auch, ob und inwieweit die Chefarzt-befugnisse und -pflichten sowie das Privatliquidationsrecht be-troffen sind.
Größerer Einsatzradius von Honorarärzten
Gesundheitspolitisch ist unstrit-tig: Mit dem Einsatz von Hono-rarärzten und der Beschäftigung von niedergelassenen Ärzten im Auftrag des Krankenhauses sol-len Versorgungslücken in den Krankenhäusern auf Dauer ge-schlossen werden. Honorarärzte sind gekommen, um zu bleiben. Aber auch zur kurzfristigen Ein-sparung und zur Entlastung des eigenen festangestellten Perso-nals insbesondere in kleineren Spezialfächern werden Honorar-ärzte vermehrt dauerhaft einge-setzt. Sie tragen damit auch zur Sicherstellung der Patientenver-sorgung im stationären Bereich bei. Die vermehrte Beschäftigung von Honorarärzten am Kranken-haus ist deshalb nicht Ursache, sondern Folge des Ärztemangels, vor allem im Krankenhaus, so die Bundesärztekammer in einem Memorandum zu den Einsatz-möglichen von Honorarärzten (Juni 2011).
Unstrittig ist auch die Tatsache, dass der Gesetzge-ber – gesundheitspolitischen Forderungen folgend – die Beschäftigung von Honorar-
ärzten zur Erbringung allge-meiner Krankenhausleistungen (Hauptleistungen) ermöglichen wollte. Im GKV-Versorgungs-strukturgesetz ist seit Anfang 2012 durch eine Änderung in § 115 a Absatz 1 SGB V klargestellt worden, dass prä- und post-stationäre Leistungen durch externe Ärzte nicht ausschließ-lich im Krankenhaus, sondern auch außerhalb des Klinikums erbracht werden können. Ein-gefügt wurde in § 115 a Absatz 1 SGB V ein Passus, wonach das Krankenhaus die Behandlung auch durch einen beauftragten Vertragsarzt in den Räumen des Krankenhauses oder der Arzt-praxis erbringen lassen kann. Es gibt zwei Gestaltungs- und Einsatzmöglichkeiten: die An-stellung eines Vertragsarztes am Krankenhaus in Teilzeit und mit einem Arbeitsvertrag einerseits, die selbstständige freiberufliche Tätigkeit auf der Basis eines Ho-norar-/ Konsiliarvertrages des niedergelassen Arztes mit dem Krankenhaus andererseits.
Ein systematischer Überblick über das Honorar-/Konsiliar-arztsystem erfordert zunächst eine Begriffsdefinition, um eine klare Sprachregelung zu treffen und den Betroffenen bei gesund-heitspolitischen Auseinander-setzungen eine Orientierung zu geben, wie sie sich mit ihrem ei-genen Arztstatus in der Systema-tik wiederfinden. Unterschieden werden muss:
5 Ein Honorararzt ist ein Belegarzt, der an einem belegärztlich geführten Krankenhaus auf der Basis von sogenannten A-DRGs abrechnet, wenn dies bei den Krankenkassen und der Kas-senärztlichen Vereinigung gemeldet wird.
5 Freiberuflich tätige Ärzte, die am Krankenhaus nicht fest angestellt sind, können auch stationär tätig sein.
5 Grundsätzlich sollte in die-sem Fall aber differenziert werden, ob es sich um Ver-tragsärzte handelt oder nicht. Diese Vertragsärzte sind keine „Lückenbüßer“ wie
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beispielsweise Aushilfskräfte (Assistenzärzte), sondern haben in der Regel auch län-gerfristige Verträge mit dem Krankenhaus.
5 Die landläufig „Honorarärz-te“ genannten „Lückenbü-ßer“ bei den Assistenzärzten müssen abgegrenzt werden von Vertragsärzten, die eine stationäre Tätigkeit ausüben, ohne Belegarzt zu sein. Hier-zu ist ein Vertrag mit dem Krankenhaus notwendig. Dieser kann – wie häufig von den Krankenhäusern gewünscht – auf Angestell-tenbasis laufen oder frei ge-staltet werden, beispielsweise auf einer DRG-Abrech-nungsbasis.
5 Die Verträge können grund-sätzlich auf Angestelltenbasis oder leistungsbezogen konzi-piert werden.
Der freiberuflich tätige Hono-rararzt muss keine eigene Praxis führen und kann auch noch im „Seniorenalter“ (als Rentner) ge-legentlich oder auf Dauer freibe-ruflich für ein Krankenhaus oder mehrere Häuser honorarärztlich tätig sein. Arbeitet er regelmäßig in einem Krankenhaus, sollte er auch förmlich und äußerlich – etwa mit seiner Berufskleidung – darauf achten, dass er nicht zum festangestellten Staff des Kran-kenhauses gehört, also gegebe-nenfalls seinen eigenen Arztkit-tel trägt, der sich prinzipiell von der Dienstkleidung für Ärzte, die der Träger zur Verfügung stellt, abhebt.
Kommt es zu einer „norma-len“ Anstellung des niederge-lassenen Arztes, beispielsweise aufgrund eines Teilzeitarbeits-vertrages, ist der Arzt fest in die Krankenhausorganisation und die Dienstpläne eingeglie-dert und unterliegt dem arbeit-geberseitigen Direktionsrecht (insbesondere auch dem chef-ärztlichen Weisungsrecht, der Aufsicht und Kontrolle). Dar-aus resultieren für jeden Ver-tragspartner unterschiedliche rechtliche Konsequenzen – mit zu beachtenden Vor- und Nach-teilen.
Freie Mitarbeit – eine Alternative
Eine Alternative ist die freie Mitarbeit eines freiberuflich tä-tigen Arztes am Krankenhaus auf der Basis eines Honorararzt-vertrages, bei dem vor allem die Vorgaben des Arbeitsrechts be-achtet werden müssen. Bei der Vertragsgestaltung muss strikt darauf geachtet werden, dass keine Scheinselbstständigkeit im Sinne von § 2 Abs. 1, Nr. 9 SGB VI entsteht – mit allen negati-ven Konsequenzen vor allem für die Sozialversicherungspflicht und die Nachveranlagung des Arbeitgebers und des ärztlichen Mitarbeiters durch die Sozial-versicherung (Betriebsprüfung durch Außendienstler der Deut-schen Rentenversicherung Bund; DRV), die sich über mehrere Jahre erstrecken kann. Deshalb scheuen viele Krankenhäuser, Honorarärzte auf freiberuflicher Basis zu engagieren und tendie-ren eher zu einer Teilanstellung. Im Fall einer Scheinselbststän-digkeit müssten die
Beiträge zur gesetzlichen Kranken-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung nach-gezahlt werden, und zwar nicht nur der Arbeitgeber-, sondern auch der Arbeitnehmeranteil. Um dies zu vermeiden, muss der Vertrag mit dem Krankenhaus die Freiberuflichkeit des Hono-rararztes zweifelsfrei klarlegen. Andernfalls müssten sich das Krankenhaus und der Honorar-arzt das Risiko einer sozialver-sicherungspflichtigen Beschäfti-gung teilen, indem das Kranken-haus den Arbeitgeberanteil und der Honorararzt den Versicher-tenanteil zur Sozialversicherung übernehmen.
Das konsiliarärztliche Kon-strukt vermeidet dagegen eine enge Arbeitgeber/Arbeitneh-mer-Zusammenarbeit. Von den meisten Krankenhäusern wird dies denn auch so gewünscht. Der freiberuflich tätige Haut-arzt alter Prägung beispielsweise war und ist ein echter Konsili-ararzt, der fallweise und gezielt zur Beratung um Mitarbeit im
Krankenhaus beauftragt wird. Die Konsiliarärzte wollen in der Regel freiberuflich und unab-hängig tätig bleiben. Mithin ent-fallen beim Honorararzt ebenso wie beim Konsiliararzt klassi-sche Arbeitnehmerschutzrechte, wie etwa die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, Urlaubsan-sprüche, der Kündigungsschutz, Mitbestimmungsrechte und vor allem die Beteiligung an den Umsatzerlösen im Privatliquida-tionssektor des Chefarztes. Ho-norarärzte zählen in der Regel nicht zu den Leistungserbringern der „Wahlleistungskette“. Je nach Vertragsgestaltung können auch Honorarärzte bei privatärztli-cher Behandlung (Wahlleistun-gen) an den Liquidationserlösen des Chefarztes (Pool) beteiligt werden. Dies muss aber präzise vertraglich geregelt sein. Dies be-rührt unter anderem die Rechte des Chefarztes aus seinem Chef-arztdienstvertrag. Die Leistungen des Honorararztes werden stets auf Veranlassung des Kranken-hauses selbst erbracht. Hier hat das Krankenhausentgeltgesetz seither nur auf angestellte Ärzte abgehoben. Dieser Passus ist trotz Interventionen von ärztlichen Berufsverbänden bisher noch nicht geändert worden. Es gibt aber eine Rechtsprechung, die ei-ne Lockerung verspricht, sodass künftig auch Konsiliarärzte ge-genüber Privatpatienten nach der GOÄ liquidieren können, wenn sie stationäre Leistungen erbrin-gen. Belegärzte dagegen bleiben außen vor, weil deren Leistungen nicht zu den Krankenhausleistun-gen gehören (§ 2 Absatz 1, Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz). Sie sind bei der Privatliquidation auf die GOÄ verwiesen, wie das Bundesgesundheitsministerium am 16. April 2012 gegenüber dem Bundesverband der Belegärzte klarstellte.
Der Einsatz von Honorar-ärzten erstreckt sich sowohl auf das stationäre „Kerngeschäft“ als auch auf dem Bereich des am-bulanten Operierens sowie der vor- und nachstationären Leis-tungserbringung. Honorarärzte können sich an einem oder aber
an mehreren Einsatzorten und für verschiedene Auftraggeber „verdingen“. Honorarärzte sind zumeist in jenen Spezialgebieten des Krankenhauses eingesetzt, in denen ein akuter Personalbedarf besteht und/oder die vorgehalte-nen Kapazitäten mit dem sonst zur Verfügung stehenden fest angestellten Personal nicht hin-reichend ausgelastet sind. Zu-meist sind dies die spezialisierten, kleineren operativen Fächer oder die Anästhesiologie, bei der eine Festanstellung eines Facharztes für das Krankenhaus sich nicht lohnt. Dabei stellen die Anästhe-sisten mit 41,4 Prozent die größte Arztgruppe; danach folgen die Fachärzte für Allgemeinmedizin mit 11,7 Prozent, die Internisten mit 11,3 Prozent, die Gynäko-logen mit 8,4 Prozent und die Allgemeinchirurgen mit 7,9 Prozent (Quelle: Memorandum „Honorarärztliche Tätigkeit in Deutschland“ der Bundesärzte-kammer, Berlin, Juni 2011). Or-ganisatorisch und rechtssyste-matisch muss bei Kooperationen differenziert werden, je nachdem, ob der Vertragsarzt ambulante Kernleistungen des Kranken-hauses erbringt oder stationäre Leistungen (auch Teilleistungen) vertragsgemäß erstellt. Während der Einsatz von Vertragsärzten als teilzeitangestellte Kranken-hausärzte kaum rechtliche Fragen aufwirft, ist die Zulässigkeit einer freien Mitarbeit bisher rechtlich umstritten. Aufschluss geben ein Urteil des Sächsischen Landesso-zialgerichts (LSG) vom 30. April 2008 (Az.: L 1 KR 103/07), ein Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 20. Februar 2013 (Az.: S 12 KR 69/12), ein Urteil des 5. Senats des LSG in Stuttgart vom April 2013 (Az.: L 5 R 3755/11) und ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2011. Ungeachtet der früher rechtlich umstritte-nen Entscheidungen über die Zulässigkeit der Erbringung einer Operationsleistung durch einen am Krankenhaus nicht fest ange-stellten Arzt hat der Gesetzgeber unter Rückgriff auf einschlägige Urteile klargestellt, dass die ge-wünschte Kooperation nicht nur
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Mitteilungen des BDI
auf arbeitsvertraglicher Basis er-laubt ist, sondern auch nach an-deren rechtlichen Gestaltungen zulässig sind. Das LSG Sachsen hat mit Hinweis auf § 95 Absatz 4, Satz 1 SGB V festgestellt, dass ein Vertragsarzt, der befähigt ist, ambulante Operationen im Rah-men der vertragsärztlichen Ver-sorgung zu erbringen, diese auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abrechnen müsse. Aus einer Vereinbarung, die auf eine Umgehung dieser Pflicht hinaus läuft, könne das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse keine Ansprüche ableiten. Das Urteil des LSG Sachsen aus dem Jahr 2008 hat heute keine rechtliche Bedeu-tung mehr, weil der Gesetzgeber inzwischen maßgebende Rechts-grundlagen geändert hat.
Seit 1. Januar 2012 gibt es gemäß § 115 a SGB V erweiter-te Kooperationsmöglichkeiten Krankenhäuser/Vertragsärzte. Das Krankenhaus kann solche Leistungen durch beauftragte Vertragsärzte erbringen lassen und diese gleichwohl als eigene Krankenhausleistungen gegen-über den Kostenträgern abrech-nen. Prinzipiell ließe sich das Leistungsspektrum eines Kran-kenhauses so auf den stationär-ambulanten Sektor erweitern.
Allerdings muss darauf geachtet werden, dass dadurch der Ver-sorgungsauftrag beider Partner nicht ausgeweitet wird (Kran-kenhausplanung; vertragsärztli-che Bedarfsplanung!). Erleichtert wird der Einsatz von Vertrags-ärzten weil Vertragsarztsitze seit Inkrafttreten des Vertragsarzt-rechtsänderungs-gesetzes ab 2007 geteilt (halbiert) werden können (§ 19 a Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung). Weil es bisher keine definitorischen Grundlagen für die Tätigkeit und den Einsatz von Honorarärz-ten und von Konsiliarärzten im Sozial- und Krankenhausrecht expressis verbis gibt, müssen die Voraussetzungen und Grenzen jeweils bereichsspezifisch für die einzelnen Rechtskreise geklärt werden (Vertragsarzt-, Kranken-haus- und Wettbewerbsrecht), so Krankenhausrechtsexperten. Das Honorar des beauftragten Arztes ist mit dem Krankenhaus frei auszuhandeln. Ein Salär des frei-beruflich tätigen Honorararztes zwischen 80 und 110 Euro (brut-to) pro Einsatzstunde ist heute üblich und vertraglich zu ver-einbaren, mehr als angestellten Klinikärzten gezahlt wird. Dies ist der Ärztegewerkschaft Mar-burger Bund ein Dorn im Auge, zumal nach deren Auffassung
Honorarärzte ein Fremdkörper im klinikärztlichen Dienst und im Hierarchiegefüge seien. Auch passe der Honorararzt nicht in die derzeitige rechtlich sanktio-nierte Versorgungsstruktur im Gesundheitswesen.
Facharztqualifikation ist Standard
Unangemessen hohe Vergütun-gen fallen unter das Kick-back-Verbot und sind damit unzuläs-sig (Berufsordnung; Strafgesetz-buch). Einsatzort des freiberuf-lich tätigen Arztes kann sowohl eine Tätigkeit in den Räumen der Klinik als auch in der Arztpraxis sein. Im Bereich der stationären Leistungserbringung ist nach der rechtlichen Klarstellung von Anfang/Mitte 2012 die Übertra-gung der Haupt- beziehungswei-se Kernleistungen, insbesondere von Operationen oder sonstigen invasiven Eingriffen, auf freibe-rufliche Honorarärzte möglich. Der Einsatzradius geht also weit über die herkömmliche und oft-mals nur fallweise konsiliarische Tätigkeit als Nebenleistung von Vertragsärzten hinaus. Im Unter-schied zum klassischen Konsili-ararzt erbringt der niedergelas-sene Operateur als Honorararzt stationäre Hauptleistungen, nicht
nur ergänzende Leistungen – und zwar zum Facharztstandard. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnis-qualität müssen durch das sorg-fältig ausgewählte fest angestellte Personal gesichert sein. Auch nicht angestellte Ärzte, die (zeit-weise) oder auf Dauer in Klini-ken arbeiten, müssen die gleichen Leistungs- und Qualitätsanfor-derungen erfüllen, wie sie auch für angestellte Klinikärzte gelten (§ 2 Absatz 3 Krankenhausent-geltgesetz), wenn sie sämtliche Behandlungen durchführen und allgemeine Krankenhausleistun-gen und Wahlleistungen erbrin-gen (§ 2 Abs. 2 Krankenhausent-geltgesetz) Dies gilt insbesondere für die Berufshaftpflichtversiche-rung, die Mitgliedschaft in der Ärztekammer (und eventuell im Versorgungswerk), Facharztqua-lifikation, die Pflicht zur regelmä-ßigen Fortbildung und zur Teil-nahme an Qualitätszirkeln, die Durchführung einer Einweisung gemäß Medizinprodukte-Betrei-berverordnung, die Teilnahme am Qualitätsrisikomanagement sowie Kenntnisse der Standard-, Notfallabläufe und -verfahren.
Dr. rer. pol. Harald CladeDr. Harald Clade, Kreuzstraße 56, 50226 Frechen
