1458 51. Bayerischer Internistenkongress in München
1459 BSG-Urteil: verspätete RLV-Bescheide sind gültig
Editorial
Dr. med. Wolfgang WesiackPräsident des BDI e.V.
IhrDie Honorarverhandlungen zwi-schen dem Spitzenverband Bund, den Krankenkassen und der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung für den ambulanten Versorgungs-bereich sind abgeschlossen – das Ergebnis ist nicht nur zwiespältig, sondern muss insgesamt als nicht ausreichend bewertet werden. Der Orientierungspunktwert wird nur minimal um 0,9% auf 3,5363 Cent erhöht. Dieses Ver-handlungsergebnis ist und bleibt ein Ärgernis. Zu allem Überfluss wird der zukünftige Steigerungs-mechanismus in der jetzigen Vereinbarung festgeschrieben. Diese Vorgabe schränkt die Ver-handlungsmöglichkeiten bei der nächsten Honorarrunde ein – eine schwere Hypothek für die
Zukunft. Unzureichende Ver-handlungsergebnisse sind bereits jetzt vorprogrammiert.
Positiv zu bewerten ist die Ausgliederung eines großen Teils der psychotherapeutischen Leis-tungen für allerdings nur 4 Jah-re. Dies wird die fachärztlichen Budgets entlasten. Als Schritt in die richtige Richtung sind auch die zusätzlichen 250 Mio. € für die wohnortnahe haus- und fachärztliche Grundversorgung zu bezeichnen, auch wenn diese nicht ausreichen werden, um die Attraktivität dieser Versorgungs-ebene nachhaltig zu verbessern.
Für die Verteilung weiterer 150–200 Mio. € für vorgesehe-ne Zuschläge auf den Orien-tierungspunktwert (OPW) für besonders förderungswürdige Leistungen werden die Verhand-lungen auf regionaler Ebene ent-scheidend sein. Hier sind jetzt die regionale Selbstverwaltung, also KVen und Kassen gefordert. Jede Länder-KV hat ihre spezi-fisch gewachsenen Versorgungs-strukturen und damit auch ihre besonderen Probleme. Bei den Verhandlungen auf Länderebene ist Kreativität, Augenmaß und vor allem der Wille zur Verbes-
serung der Versorgung unserer Patienten gefragt. Das unzurei-chende Verhandlungsergebnis auf Bundesebene muss regional merklich aufgebessert werden.
Nach dem Verhandlungsma-rathon auf Bundesebene kann man nicht ohne Weiteres zur Ta-gesordnung übergehen. Das Ver-hältnis zu den Krankenkassen ist durch ihr erstes Verhandlungs-angebot mit Absenkung der Fi-nanzierung der ambulanten Ver-sorgung nachhaltig gestört. Die Krankenkassen haben sich aus der gemeinsamen Partnerschaft verabschiedet. Außer Kosten-senkung ist ihnen in den Ver-handlungen nichts eingefallen. Sie haben vergessen, dass sie kei-ne Sparkassen sind, sondern für eine angemessene Versorgung ihrer Versicherten aufkommen müssen.
Die jetzt stattfindenden regio-nalen Verhandlungen werden zur
Nagelprobe für unser ambulantes Versorgungssystem. Man kann den Krankenkassen nur raten, wieder ihre Verantwortung für die ambulante Versorgung wahr-zunehmen und dies auch durch entsprechende Verhandlungs-abschlüsse zu dokumentieren. Sonst werden die Proteste der niedergelassenen Ärzte nicht der Vergangenheit angehören.
Der Berufsverband Deutscher Internisten, Ihr BDI e.V. wird sich weiter engagiert in diese Diskus-sion einbringen. Er wird das Ver-halten der Krankenkassen weiter kritisch begleiten und bei seinen Protestmaßnahmen auf eine langfristige Strategie mit ärztli-cher Geschlossenheit Wert legen.
Diskutieren Sie mit uns, bringen Sie sich ein und helfen Sie uns, die Versorgung unserer Patientinnen und Patienten mit internistischen Erkrankungen zu verbessern.
1458 | Der Internist 12 · 20121458 | Der Internist 12 · 2012
Mitteilungen des BDI
Die Ziele des Versorgungsstruk-turgesetzes (VStG) umriss Dr. Wolf von Römer, 1. Vizepräsi-dent des Berufsverbands Deut-scher Internisten und 1. Vorsit-zender der Vereinigung der bay-erischen Internisten, auf dem 51. Bayerischen Internistenkongress Ende Oktober in München:
5 eine flächendeckende Versorgung,
5 Regionalisierung der Vergütung,
5 Verzahnung der Leistungs-ebenen,
5 Verbesserung von Qualität und Effizienz sowie
5 mehr Wettbewerb.
Neu reguliert werden durch das Gesetz
5 die Bedarfsplanung, 5 die ambulante spezialfach-ärztliche Versorgung im § 116b neu,
5 die Wirtschaftlichkeitsprü-fung und
5 die Verzahnung von ambu-lantem und stationärem Sektor.
Während die Anwendung des Grundsatzes „Beratung vor Re-gress“ in der Wirtschaftlichkeits-prüfung durch den BDI-Vize-präsidenten positiv gesehen wird, bleiben Zweifel bei der Neuregu-lierung der Bedarfsplanung. Wie wird damit umgegangen? Was geschieht bei der Praxisabgabe? Bei den BDI-Mitgliedern sorgen allein diese zwei Punkte für eine gewisse Beunruhigung, sagte von Römer.
Das VStG hat einen Strauß von Maßnahmen beschert, mit denen zumeist der Gemeinsa-me Bundesausschuss (G-BA), in Teilen auch der Bewertungs-ausschuss, beauftragt wird, er-läuterte Dr. Regina Klakow-Franck, seit 1. Juli eines der drei unpar-teiischen Mitglieder im G-BA.
Sie nannte beispielhaft die Erpro-bungsregelung für neue Behand-lungsmethoden. Es soll künftig die Möglichkeit der befristeten Erprobung geben. Diese steht nicht nur den Krankenhäusern, sondern auch den niedergelasse-nen Ärzten zur Verfügung.
Bei den Disease Management Programmen (DMP) hat der G-BA bislang Empfehlungen an das Bundesgesundheitsministerium ausgesprochen. Jetzt ist die Ini-tiative direkt auf den G-BA über-gegangen, und er hat die Richt-linienkompetenz. Insgesamt werden in Deutschland 6 Mio. Menschen in DMP versorgt. Klakow-Franck ist überzeugt, dass dieses Thema im Laufe ihrer 6-jährigen Amtszeit noch neue Fahrt aufnehmen wird.
In der Bedarfsplanung ist der Demografiefaktor außer Kraft gesetzt worden. Das hat in einigen Kassenärztlichen Ver-einigungen zu Verwerfungen geführt. Doch der Demografie-faktor wird 2013 in modifizierter Form wieder eingeführt, versi-cherte Klakow-Franck. Die neue Bedarfsplanungsrichtlinie dürfte voraussichtlich zum 1. Januar 2013 in Kraft treten.
Die ambulante spezialfach-ärztliche Versorgung ist nach ihren Worten für Internisten nichts Neues. Viele machten das schon seit langem, zum Beispiel auf der Basis der Onkologiever-einbarung. Von daher sei es kein Problem, die neuen Anforderun-gen zu erfüllen. Die ambulante Behandlung im Krankenhaus war bisher den Krankenhäusern vorbehalten. Sie hoffe, dass diese jetzt künftig auch vermehrt von niedergelassenen Ärzten wahr-genommen werde.
Zurzeit seien 660 Kranken-häuser nach dem § 116b alt zu-gelassen, meist für onkologische Erkrankungen, aber auch für
rheumatische Erkrankungen oder multiple Sklerose. Die nie-dergelassenen Ärzte werden nach der Novellierung des § 116b als Mitanbieter einsteigen, äußerte sie. Fairer Wettbewerb zwischen beiden Gruppen sei ihr ein Her-zensanliegen.
Angesichts der neuen Be-darfsplanung zeigte sich BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack als „allergrößter Skeptiker“, dass diese ihre Ziele erreichen werde. „Ich habe ein mulmiges Gefühl.“ Für die Internisten werde es auf jeden Fall spannend. Wichtig ist für den BDI, dass die fachärzt-lichen Internisten als einheit-liche Planungsgruppe erhalten bleiben. Dafür hat sich auch die Delegiertenversammlung des BDI in einem Beschluss Ende September ausgesprochen. Unter den gegebenen Bedingungen sei dies die beste Lösung.
Die Verteilungssteuerung wird durch § 103, Abs. 4, Nr. 7, und § 24 der Ärztezulassungs-verordnung geregelt. Die Größe der Raumordnungsregionen entspreche weitgehend jenen Re-gionen, die Facharzt-Internisten tatsächlich versorgen. In seiner Heimatstadt Hamburg würde bei den Facharzt-Internisten eine Überversorgung ausgewie-sen werden, betonte Wesiack. In München dürfte es ähnlich sein. Es stehe noch völlig in den Sternen, welche Praxen dann als überzählig angesehen würden.
Als problematisch betrachtet er auch die Rundungsregelung bei der Zahl der Internisten so-wie die Befristung der Zulassung. Wer würde schon zu Investitio-nen bereit sein, wenn er wisse, dass er die Zulassung nach 3 Jah-ren zurückgeben müsse. „Das ist eine geradezu abstruse Rege-lung“, meinte er und bekannte sich als eigentlicher Gegner die-ser Bedarfsplanung. Von Römer
verwies auf die Rheumatologie: „Wir könnten bundesweit hun-derte Stellen fordern, aber wo nehmen wir die Leute her? Die sind nicht da.“
Einigermaßen optimistisch bewertete Dr. Hans-Friedrich Spies, 2. Vizepräsident des BDI, den neuen § 116b im SGB V. Der alte § 116b war nach seinen Worten „ein Unglücksparagraf “. Die KV sah den Sicherstellungs-auftrag durch Parallelstrukturen am Krankenhaus gefährdet. Die Krankenhäuser kamen finanziell nicht mit den Bewertungen des EBM (Einheitlicher Bewertungs-maßstab) zurecht. Die Kranken-kassen forderten eine Budget-bereinigung, weil sie angeblich doppelt bezahlten. Kurz: Laut Spies würde der alte § 116b das Aus für die ambulanten spezial-fachärztlich tätigen Spezialisten bedeuten. Sein Fazit: „Es kann nur besser werden.“
Neu ist, dass es keine Versor-gungsebenen gibt, sondern einen Leistungskatalog, der von allen abgebildet werden kann. Es gibt gleiches Geld für gleiche Leistung – etwas, das die Ärzteschaft seit langem fordert. Die Vergütung geschieht in Euro und es gibt keine Mengenbegrenzung. Ins-gesamt werden die ordnungspoli-tischen Forderungen der Ärzte-schaft komplett übernommen, stellte Spies zufrieden fest. Wer dabei Verlierer oder Gewinner sein wird, sei eine offene Frage. Die Leistungserbringer arbeiten nach den gleichen Vorausset-zungen.
Der in Frankfurt/Main so-wohl ambulant als auch statio-när tätige Kardiologe verschwieg nicht, dass es noch eine Reihe von Problemfeldern gibt. So bestehe die Gefahr eines Verteilungs-kampfes zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus, insbesondere im G-BA. Es werde einen Leis-
51. Bayerischer Internistenkongress in MünchenChancen und Risiken des VStG in der Diskussion
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tungskatalog geben, der vom Krankenhaus ausgehe (Verbots-vorbehalt) und Leistungen ent-halte, die nicht im EBM stehen. Auch werde der neue § 116b einen Zwang zur Kooperation bewir-ken, wie es ihn bisher noch nicht gegeben habe. Kooperation statt Konfrontation laute das Mot-to. Nach Spies Ansicht wird die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) mehr Vortei-le als Nachteile haben, wenn sie ordentlich umgesetzt wird. Von Römer wies darauf hin, dass es politisch gewollt sei, die Grenze zwischen ambulant und stationär einzureißen. „Ich hoffe, dass das praktikabel und justitiabel getan wird.“
In den Augen von Dr. Ralph Ennenbach, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KV Schleswig-Holstein, ist die ASV „eine zähe Angelegenheit“. Die Ärzte müssten sich an den Ge-danken gewöhnen, dass es von ihnen zu wenige geben wird. Er kenne keine Erhebung, die aus-sagt, dass wir im Jahre 2020 ge-nügend Ärzte hätten. Sie müssten also kooperieren, um die vorhan-dene Kompetenz zu nutzen. Ob der § 116b neu die niedergelasse-nen Ärzte benachteilige, hänge von der Richtlinie ab. „Aber man kann an den niedergelassenen Ärzten nicht vorbei.“
Die Wettbewerbsgleichheit entscheide sich im G-BA. Die Krankenkassenseite sei vor al-lem daran interessiert, dass kei-ne Mehrkosten entstünden. Die KBV sei in dieser Frage ambiva-lent, die DKG teile die Kassen-position des „keine Mehrkosten“ durchaus nicht. Die Mehrheits-bildung im G-BA sei deshalb nicht einfach. Ob die ASV am Ende nur eine weitere Schleife sei, über die die Historie hinwegge-he, ob sie ein Wettbewerbsmodell oder eine sinnvolle Symbiose sei, wage er heute nicht zu sagen.
Die prä- und poststationäre Behandlung war bislang an das Krankenhaus gebunden, erklärte Ennenbach. Neu ist nun, dass sie sowohl im Krankenhaus als auch in der Arztpraxis erbracht werden kann. Das muss dann in einem Vertrag zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus geregelt wer-den. Er sieht einen bundesweiten Trend voraus, die Clearingstellen als Grund für einen Stillstand hier einzusetzen. Die Krankenhaus-seite plädiere für maximal den einfachen GOÄ-Satz, die KVen für die Anwendung der GOÄ in voller Breite. Deswegen werde die Clearingstelle kein einstimmiges Votum zustande bringen.
Klaus SchmidtFreier Redakteur
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner Sitzung am 15.08.2012 entschieden, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die gesetzliche Vier-Wo-chen-Frist für die Zuweisung der neuen Regelleistungsvolumen (RLV) nicht zwingend einzuhal-ten hat.
Gemäß § 87b Absatz 5 Satz 1 SGB V (in der Fassung bis zum 31.12.2011) sollen die KVen den Ärzten ihr jeweiliges RLV spätes-tens 4 Wochen vor Beginn eines Quartals bekanntgeben. Andern-falls würden die bisherigen RLV „vorläufig weiter gelten“. Nicht immer schafften es die KVen, die RLV 4 Wochen vor Quartalsbe-ginn zuzuweisen, mit der Folge zahlreicher anhängiger Wider-sprüche und Klagen gegen die verspäteten Bescheide.
In dem vom BSG entschiede-nen Rechtsstreit hatte ein Fach-arzt für Allgemeinmedizin aus Nordrhein für das Quartal I/2009 ein RLV von 41.848,00 Euro be-kommen, dem er nicht wider-sprach. Für das Quartal II/2009 setzte die KV das RLV auf 37.981,00 € herab. Der Arzt legte dagegen Widerspruch ein und trug vor, den am 24. Februar 2009 ausgedruckten Bescheid erst am 09. März 2009 – und damit nicht mehr fristgerecht – erhalten zu haben. Folglich müsse das RLV aus dem Quartal I/2009 auch für das Quartal II/2009 gelten.
Das BSG erteilt, entgegen der Entscheidung der vorherigen Instanz, der Auffassung des Klä-gers eine Absage und entschied zu Lasten des Arztes. Zwar hat die beklagte KV dem Kläger das neue RLV nicht innerhalb der 4-Wochen-Frist des § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V (a.F.) zugewiesen, doch handelt es sich hierbei um eine bloße Ordnungsfrist. Dies folgt daraus, dass die eine Fort-geltung des bisherigen RLV im Falle einer nicht rechtzeitigen Zu-
weisung des neuen RLV anord-nende Norm (§ 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V a.F.) diese Rechtsfolge nicht an die Nichteinhaltung die-ser Frist knüpft, sondern an die „nicht vor Beginn des Geltungs-zeitraums“ – d. h. des Quartals – erfolgte Zuweisung. Entgegen der Entscheidung des SG würde eine Fortgeltung des bisherigen RLV auch nicht zwingend das gesamte Folgequartal umfassen, sondern lediglich den Zeitraum bis zur (verspäteten) Zuweisung des neuen RLV. Dies legt schon die vom Gesetz vorgegebene „vorläufige“ Weitergeltung nahe.
Das Argument, die gesetzli-che 4-Wochen-Frist laufe damit leer, ließ das Gericht nicht gelten. Immerhin könne der Fristablauf aufsichtsrechtlich relevant wer-den. In Nordrhein habe sich die KV aber offenkundig bemüht, die Frist einzuhalten, führte das Ge-richt weiter aus.
Im Hinblick auf die zahlrei-chen noch anhängigen Wider-spruchs- und Klageverfahren ist zu erwarten, dass die Entschei-dung des BSG zu einer negativen Bescheidung führen und der er-hoffte Honorarnachschlag für das Jahr 2009 ausbleiben wird.
Ass. Jur. Christina Zastrow Justiziarin des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.Schöne Aussicht 565193 WiesbadenTelefon: 0611 / 181 33 17Telefax: 0611 / 181 33 50
