INTENSIV STOFFWECHSELERKRANKUNGEN / ENDOKRINOLOGIE VENEDIG / ITALIEN 31. OKTOBER – 03. NOVEMBER 2013 BRINGEN SIE SICH AUF DEN NEUESTEN STAND: Hormonfunktionen im höheren Lebensalter / Die Perimenopause / Testosteronmangel im Alter / Differenzierte Diagnostik und Therapie der Osteoporose / Hypothalamo-hypophysäre Funktion und Nebennieren- erkrankungen / Diagnostik und Therapie des Hyperparathyreoidismus / Schilddrüsenerkrankungen / ... WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger ZERTIFIZIERUNG: vorauss. 23 CME-Punkte (A) Jetzt online anmelden: www.bdi.de T 0611-181 33 - 22/ -24 F 0611-181 33 - 23 [email protected]
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INTENSIV
STOFFWECHSELERKRANKUNGEN / ENDOKRINOLOGIE VENEDIG / ITALIEN31. OKTOBER – 03. NOVEMBER 2013BRINGEN SIE SICH AUF DEN NEUESTEN STAND: Hormonfunktionen im höheren Lebensalter / Die Perimenopause / Testosteronmangel im Alter / Differenzierte Diagnostik und Therapie der Osteoporose / Hypothalamo-hypophysäre Funktion und Nebennieren-erkrankungen / Diagnostik und Therapie des Hyperparathyreoidismus / Schilddrüsenerkrankungen / ...
WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger
Der jährlich im Mai stattfin-dende Deutsche Ärztetag ist der berufspolitische Höhepunkt der gesamten verfassten deutschen
Ärzteschaft. Es werden nicht nur innerärztliche Themen disku-tiert und entschieden, sondern auch wesentliche gesellschafts-politische Positionen der deut-schen Ärzteschaft erarbeitet. Wir stehen dabei nicht nur im Fokus der Fachpresse, sondern der gesamten medialen Öffent-lichkeit. Politische Themen gibt es genug. Unser Krankenversi-cherungssystem steht in der Dis-kussion. Bürgerversicherung ja oder nein, Korruptionsvorwür-fe, Bedrohung des Arztberufes durch ökonomische Zwangsvor-
gaben, um nur wenige Themen zu nennen.
Auch intern gibt es mit der Novellierung der Muster-Wei-terbildung genügend Sprengstoff. Die M-WBO ist gleichsam die Königsdisziplin der Bundesärzte-kammer. Wir entscheiden (noch) alleine über unsere Weiterbil-dung, aber wir müssen darauf achten, dass es so bleibt. Die ge-plante neue Struktur sogenannter Kompetenzlevel muss diskutiert werden. Ist diese Struktur wirk-lich besser als die zugegebener-maßen in die Jahre gekommene alte oder trägt sie nicht vielmehr noch dazu bei, die Fachdefinitio-nen zu verwässern? Auch sollte in diesem Jahr über die Möglich-keit der Durchführung eines Teils
der Weiterbildung im ambulan-ten Bereich positiv entschieden werden.
Was sich hinter dem Punkt Geschäftsordnung verbirgt, wird sich herausstellen. Finanzielle Probleme der BÄK werden ja kolportiert.
Es bleibt zu hoffen, dass eine geänderte Geschäftsordnung die Praxis früherer Ärztetage been-det, eine Unzahl von Anträgen einzubringen und zu diskutie-ren, um sie dann als Konvolut auf Nimmerwiedersehen an den Vorstand zu überweisen. Viel-leicht wird der Deutsche Ärzte-tag dann in Zukunft weniger an ein Studentenparlament erinnern und sich mehr durch Effizienz und Professionalität auszeichnen.
Auf das „Aus“ der Kassengebühr, welche im Rahmen eines Omni-busgesetzes durch den lapidaren Satz „§ 28 Abs. 4 wird aufgehoben“ auf Seite 8 der Bundestagsdruck-sache 17/11396 ins Rollen gebracht wurde und das der Bundestag einstimmig verabschiedete, folg-ten kurz darauf „neue Ideen“, wie zukünftig eine Patientenbeteili-gung innerhalb des Gesundheits-wesens von statten gehen könnte. Hierzu kramte das Institut für
Alter Wein in neuen Schläuchen
Mikrodatenanalyse (IFMDA), das in Zusammenarbeit mit der KV Schleswig-Holstein und dem PVS entwickelte Versorgungsmo-dell für die ambulante Versorgung aus dem Jahr 2012 hervor:
„Gesundheitskonto mit Solidargutschrift“Unter dem Titel „Versorgungs-modell Gesundheitskonto mit Solidargutschrift“ (VGS), wer-den neue Strukturelemente wie
Patientenrechnung, Einzelleis-tungsvergütung, implizite Kos-tenerstattung und solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung (Solidargutschrift) für die GKV vorgeschlagen. Das Versorgungs-model VGS zielt auf eine effizien-te Versorgung mit der die Prin-zipien der Wirtschaftlichkeit, der Eigenverantwortung und der Nachhaltigkeit für Versicherte, Patienten, Ärzte und Kranken-kassen gestärkt werden soll.
Im Versorgungsmodell VGS werden zahlreiche Normen, zum Beispiel die Empfehlung der Monopolkommission und die Inhalte des Koalitionsver-trages zwischen CDU, CSU und FDP sowie ökonomische und gesundheitspolitische Konzepte berücksichtigt. Zudem werden die Elemente Patientenquittung, Einzelleistungsvergütung und implizierte Kostenerstattung mit einer Solidargutschrift und
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Mitteilungen des BDI
mit einem Gesundheitskonto zu einem logischen Gesamtmodell zusammengefügt. Sofern sich die Versicherten freiwillig für dieses Modell einschreiben, kann die Praxisgebühr entfallen.
Das aufgezeigte Ineinander-greifen der verschiedenen Ele-mente von Patientenquittung, Einzelleistungsvergütung, im-plizierte Kostenerstattung und Solidargutschrift, verbunden mit dem Gesundheitskonto, erfordert eine genaue Darstellung, was unter den jeweiligen Elementen verstanden wird:
EinzelleistungsvergütungDie Rechnungsgrundlage für die Behandlungskosten ist eine Einzelleistungsvergütung nach GOÄ. Zur Bestimmung der GOÄ Multiplikatoren, können auf Bundesebene Verhandlung zwischen KBV und Spitzenver-bände stattfinden. Auch sind die Möglichkeiten der Rahmen-festlegung auf regionaler Ebene zwischen Kassenärztlicher Ver-einigung und Krankenkassen denkbar. Vergütungs- und Leis-tungspauschalierungen müssen weitgehend vermieden werden.
GesundheitskontoAuf dem individuellen Gesund-heitskonto wird eine Solidargut-schrift (= solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung) in Höhe von zehn Prozent der ambulanten Behandlungskosten gutgeschrie-ben. In diesem Zusammenhang sind vier Fragen zu klären, wie das Gesundheitskonto finanziert wird, das individuelle Guthaben gebildet wird, was passiert, wenn das Guthaben innerhalb eines Abrechnungsjahres nicht ver-braucht wird oder das Guthaben vor Ablauf eines Abrechnungs-zeitraums schon erschöpft ist?
Die Finanzmittel des Gesund-heitskontos werden über den Gesundheitsfond bereitgestellt. Somit wird sichergestellt, dass die individuellen Gesundheits-kosten über das Solidarprinzip der GKV finanziert werden und somit von dem Versicherten kei-ne gesonderten Zahlungen in das Gesundheitskonto zu leisten.
Die Guthabenbildung auf dem Gesundheitskonto wird entweder in Anlehnung an den Morbi-RSA, also über individuel-le aufgelöste Zuweisung des BVA, oder direkt über die individuell zu erwartenden ambulanten Aus-gaben gebildet. In weiterentwi-ckelten Modellen wird das Gut-haben zusätzlich an individuelle Morbiditätskriterien und/oder an individuell zu erwartende ambulante Behandlungskosten des Versicherten angepasst.
Im Zuge des Abrechnungs-prozesses erhält der Patient über die Kassenärztliche Vereinigung eine Rechnung über die Kosten der ambulanten Versorgung. Zusätzlich, beziehungsweise al-ternativ, kann dem Versicherten auch eine digitalisierte Rechnung über eine elektronische Gesund-heitsakte bereitgestellt werden, über die auch das Gesundheits-konto eingesehen werden kann. Nach Plausibilitätsprüfung der Rechnungen durch PVS, KV und Patient erstattet die Krankenkas-se 90 Prozent der Kosten über die implizierte Kostenerstattung an die KV. Die verbleibenden zehn Prozent der ambulanten Behand-lungskosten werden vom Ge-sundheitskonto des Versicherten abgebucht. Verbleiben nach Ab-schluss eines Abrechnungsjahres ein positives Guthaben auf dem Gesundheitskonto, so kann das Guthaben entweder an den Ver-sicherten ausgezahlt werden oder als Gutschrift für das nächste Jahr angespart werden.
Für den Fall, dass ein Ver-sicherter sein Guthaben aufge-braucht hat und weitere ambu-lante Leistungen in Anspruch nimmt, wird die Solidargutschrift in eine Mehrleistungsbeteiligung von zehn Prozent umgewandelt. Ähnlich wie im Status quo (Zu-zahlung) wird vorgeschlagen, die Mehrleistungsbeteiligung über eine Belastungsgrenze auf ein Höchstbetrag von ein Prozent (bei chronisch Kranken 0,5 Prozent) des Einkommens zu begrenzen.
SolidargutschriftSolidargutschrift bedeutet im Versorgungsmodell VGS, dass
für einen Patienten bei Inan-spruchnahme ambulanter Leis-tungen ein bestimmter Teil der ambulanten Kosten von einem solidarisch finanzierten Gesund-heitskonto abgebucht wird. Da-mit wirkt die Solidargutschrift wie eine prozentuale Eigenbe-teiligung von zehn Prozent – al-lerdings mit dem Unterschied, dass die Solidargutschrift, im Gegensatz zur Eigenbeteiligung, nicht privat, sondern über das solidarisch finanzierte Gesund-heitskonto finanziert wird.
Beispiel: Ambulante Behandlungskosten 50 EuroSolidargutschrift 5 Euro (10 Prozent von 50 Euro)Erstattungsbetrag durch die Krankenkassen 45 EuroErstattung vom Gesundheitskonto 5 Euro
KostenerstattungDer Begriff Kostenerstattung wird einer genauen Spezifikation unterzogen. Die Kostenerstat-tung ist eine Abrechnungspro-zedur in der medizinischen Ver-sorgung, bei der zwischen einer expliziten und einer implizierten Kostenerstattung zu unterschei-den ist. Die explizite Kosten-erstattung kommt in der privat-ärztlichen Abrechnung (PKV) zu Anwendung. Hier finanziert der Versicherte die Kosten der Ver-sorgung und lässt sich die Kosten im Ausmaße seines Krankenver-sicherungsschutzes von seiner Krankenkasse erstatten. Die im-plizierte Kostenerstattung wird im Versorgungsmodell VGS über eine Patientenrechnung umge-setzt. Hier muss der Patient die Kosten der Versorgung nicht zwi-schen finanzieren, da diese Auf-gabe von der Kassenärztlichen Vereinigung wahrgenommen wird. Diese organisiert den Pro-zess der Kostenerstattung zwi-schen Arzt und Krankenkasse.
Der mit dem Versorgungs-modell verbundene Ansatz, die ambulante Versorgung weiter zu entwickeln, bietet für die Versi-cherte zahlreiche Vorteile:
5 Stärkung der Eigenverant-wortung
5 Intensivierung des Arzt/Pa-tienten-Kontaktes
5 Transparenz, Information und Partizipation
5 freie Arztwahl 5 Aufrechterhaltung der wohn-ortnahen Versorgung auch im ländlichen Raum
5 quasi Gleichstellung mit Pri-vatpatienten
Auch für die niedergelassenen Ärzte wird durch die Einführung des Versorgungsmodells zahlrei-che Vorteile verknüpft:
5 Aufrechterhaltung von Selb-ständigkeit und Freiberuf-lichkeit
5 Planungssicherheit bei ärztli-chen Investitionsentschei-dungen
Insgesamt ist zu erwarten, dass sich aufgrund einer rationelleren Inanspruchnahme ambulanter Leistungen Einsparungen erge-ben, die sich als Guthaben auf dem Gesundheitskonto zeigen. Interessant ist hierbei festzustel-len, dass am Ende des Jahres je-dem Euro, der als Guthaben auf dem Gesundheitskonto verbleibt, neun Euro Einsparungen in der ambulanten Versorgung gegen-über stehen.
Das Versorgungsmodell Ge-sundheitskonto mit Solidargut-schrift ist ein innovatives Modell mit dem erstmalig Finanzie-rungs-, Versorgungs- und An-reizstrukturen als politökonomi-sche Komplettlösung verbunden werden. Hierdurch können Anreize für mehr Wettbewerb, Qualität und Wirtschaftlichkeit in der ambulanten Versorgung möglicherweise wirksam umge-setzt werden. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang nicht nur die finanziellen Vorteile, son-dern auch Transparenz, Informa-tion und Partizipation der Versi-cherten im Behandlungsprozess eine wichtige Rolle zu spielen. Insgesamt wird mit dem Versor-
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gungsmodell auch eine Paradig-menwechsel für die ambulante Versorgung in der GKV vorge-stellt. Das Versorgungsmodell hat durchaus das Potential das bestehende Versorgungskonzept signifikant und nachhaltig weiter zu entwickeln. Zu dem liefert das VGS eine Antwort auf die Fra-ge, wie Schnittstellen Probleme zwischen GKV und PKV gelöst werden können.
Piraten (entern) entdecken die GesundheitspolitikNachdem die Piratenpartei zwischenzeitlich in vier Lan-desparlamenten (Berlin, Nord-rhein-Westfalen, Saarland und Schleswig-Holstein) sowie etli-chen Mandaten auf kommunaler Ebene Einzug in die politische Landschaft der Bundesrepublik Deutschlang gehalten hat, haben sich die Verantwortlichen nun-mehr genötigt gefühlt, ein Wahl-programm für die Bundestags-wahlen 2013 festzulegen.
Im Rahmen des Bundespar-teitages in Bochum hat sich die Piratenpartei mit ihren politi-schen Einschätzungen zu den Themen Europa, Wirtschaft und Finanzen, globales Handeln, Arbeit und Soziales, Bildung und Forschung, Transparenz, Innen- und Rechtspolitik, Inter-netnetzpolitik und Artverwand-tes, Außenpolitik, Freiheit und Grundrechte sowie zur Gesund-heitspolitik geäußert.
Kernbotschaft des sechssei-tigen Beschlusses zur Gesund-heitspolitik bildet der aufgeklärte Patient, der zukünftig Dreh- und Angelpunkt des Gesundheitswe-sens bilden soll. Ausgehend von der These, dass die Gewinnma-ximierung zu Gunsten des Men-schen im Gesundheitswesen zu-rück stehen sollte, beschreibt die Partei in ihrem Beschluss mehr unverbindliche Aussagen als echte innovative Ideen. Durch die Einbeziehung der Gesund-heitslehre in den Schulunterricht über die Prävention als zentrale Aufgabe des Gesundheitswe-sens streben die Piraten eine am Patientennutzen orientier-te Gesundheitsversorgung an.
Hierunter verstehen sie die Ver-besserung der Kommunikation zwischen allen Beteiligten und ein am Behandlungsergebnis und am Patientennutzen ausgerichte-tes Gesundheitssystem. Hierfür seien „geeignete Infrastrukturen und Anreize“ zu schaffen. Soweit wie möglich solle der Mensch selbstbestimmend über „Form, Intensität und Reichweite der Behandlung“ entscheiden. Dies setze eine Transparenz des Leis-tungsangebotes und der Ergeb-nisqualität der Leistungserbrin-ger voraus. Nachhaltige Gesund-heitspolitik zielt nach Ansicht der Piraten nicht unbedingt nur auf Kostendämpfung sondern erreicht eine tatsächliche Wirt-schaftlichkeit vermutlich eher, sofern mehr Geld für Qualität und Betreuung zur Verfügung gestellt wird. Hierbei wird vor allem auf die sodann niedrigeren Folgekosten von Erkrankungen hingewiesen.
Des Weiteren stehen die Pira-ten für eine freie Wahl der Leis-tungserbringer, Behandlungs-methoden sowie anerkannten Arzneimitteln ein. Da die bisheri-gen starren Sektorengrenzen aus Sicht der Piraten einer am Patien-ten orientierten kontinuierlichen Behandlung aus einer Hand ent-gegenstehen, sollen Versorgungs-angebote von Seiten des Patienten zukünftig ohne Beachtung von Sektorengrenzen frei wählbar werden. Die Piraten sind im Hin-blick auf das derzeitige unflexible und extrem regulierte System der Auffassung, dass die derzeitigen Regulierungen in erster Linie dem Schutz von Partikularinter-essen der Anbieter und weniger der Kostendämpfung oder dem Patienteninteresse dienen.
Im Bereich der unterversorg-ten Gebiete mit Vertragsärztin-nen und Vertragsärzten erhal-ten die Kommunen das Recht, hausärztliche Vertragsarztsitze zu übernehmen und dort Ärzte anzustellen. Mobile Arztpra-xen sollen darüber hinaus den Einzug in die Regelversorgung finden. Tiefergehende Analy-sen und Vorschläge, wie solche Strukturen geschaffen werden
könnten, bietet der Beschluss leider nicht.
Auch zum Fachkräftemangel haben sich die Piraten ein Mei-nungsbild erarbeitet. Sie sind der Meinung, dass diesen wirksam entgegen gewirkt werden kann, sofern Arbeitsbedingungen und Ausbildungskapazitäten positiv gestaltet werden – was immer dies bedeuten mag …
Im Hinblick auf die Finan-zierung des Gesundheitswesens deuten die Formulierungen der Piraten auf eine Bürgerversiche-rung hin. Ihrer Ansicht nach sollen alle Bürger unter Berück-sichtigung der individuellen fi-nanziellen Leistungsfähigkeit an der Finanzierung des Gesund-heitswesens beteiligt werden. Die Vorstellungen, im Interesse einer einkommens- und vermö-gensunabhängigen Gesundheits-versorgung die Privilegien der Privaten Krankenversicherungs-unternehmen abzuschaffen, scheinen hierzu im Widerspruch zu stehen. Eine Antwort zu der Frage, wie das Gesundheitswe-sen einkommens- und vermö-gensunabhängig unter der Be-teiligung aller Bürger nach ihren finanziellen Leistungsfähigkeiten erfolgen soll, bleibt das Papier lei-der schuldig.
Im Hinblick auf den Leis-tungskatalog soll eine Fokussie-rung auf wirksame, notwendige und wirtschaftliche Leistungen unter Berücksichtigung von Patienteninteresse und Finan-zierbarkeit erfolgen. An sol-chen Entscheidungen über den Leistungskatalog soll ein gesell-schaftlicher Dialog angestoßen werden. Grundsätzlich soll je-doch die Versorgung mit medi-zinisch notwendigen Leistungen unabhängig von der finanziellen Leistungsfähigkeit des Patienten und seiner Form der Versiche-rung erfolgen.
Eine Förderung der Zusam-menarbeit der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen kann aus Sicht der Piraten durch eine „schnellere Etablierung offe-ner Standards zur elektronischen Kommunikation“ gefördert wer-den.
Im Hinblick auf ein faires Ab-rechnungssystem sind sich die Piraten einig, dass bei gleichen Leistungen und vergleichbarer Qualität grundsätzlich unabhän-gig von Art- und Struktur des Leistungserbringers auch glei-che und angemessene Honorie-rungen erfolgen müssen. Sofern Pauschalierungen von Honorar-systemen zur Anwendung kom-men, sollen „Behandlungen von Patienten mit besonderem Auf-wand angemessen berücksichtigt werden“. Grundsätzlich sollen die Vergütungen der Leistungs-erbringer im Gesundheitswesen „angemessen, transparent und planbar“ sein.
Im Allgemeinen Teil der Be-gründung des Antrages wer-den die Piraten doch ein wenig konkreter, ohne zu starre Fest-legungen zu treffen. In erster Li-nie sehen sie die Frage „Wie viel der Gesellschaft die Gesundheit wert ist?“. Die Entwicklung die-ser Vorstellung geben sie sodann allerdings gleich wieder in die Hand der Gesellschaft zurück. Erst nach einer diesbezüglichen Diskussion könnten konkretere Formen der Finanzierung ent-wickelt werden.
Für weitere Informationen:BDI – Berufsverband Deutscher Internisten e.V.Postfach 1566D-65005 Wiesbaden
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Mitteilungen des BDI
In dem Verfahren hatte die Klägerin gegen einen Honorar-bescheid erfolglos Widerspruch eingelegt. Die beklagte KV hat-te eine Gebühr für das Wider-spruchsverfahren in Höhe von EUR 100,00 festgesetzt. Die Klägerin richtet sich nunmehr gegen die erhobene Verwal-tungsgebühr. Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, dass eine ausreichende Rechtsgrund-lage hierfür nicht bestehe.
Das BSG hat die Entscheidun-gen der Vorinstanzen bestätigt und die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Das BSG hat ausgeführt, dass die beklagte KV gestützt auf ihre Gebührenord-nung eine Gebühr in Höhe von EUR 100,00 für das erfolglose Widerspruchsverfahren erheben durfte.
Kassenärztliche Vereinigung darf Gebühr für erfolglosen Widerspruch gegen Honorarbescheid fordern
Die Regelung des § 64 SGB X, wonach für das Verfahren bei den Behörden nach diesem Ge-setzbuch keine Gebühren und Auslagen erhoben werden, steht dem nicht entgegen. Für die KVen ist Abweichendes i.S.d. § 37 SGB I in der allgemeinen Finanzie-rungsregelung des § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bestimmt, wonach die Satzung der KV die Aufbrin-gung und Verwaltung der Mittel regeln muss. Diese Vorschrift er-mächtigt nicht nur zur Erhebung von Verwaltungskostenbeiträgen, sondern in begrenztem Umfang auch dazu, für bestimmte Ver-waltungstätigkeiten, die von den Mitgliedern unterschiedlich in Anspruch genommen werden und einen Mehraufwand ver-ursachen, Gebühren zu erhe-ben. Das BSG hat bereits für die
Inanspruchnahme besonderer Einrichtungen der KV und die Durchführung eines Disziplinar-verfahrens entschieden, dass dies zu einer Auferlegung von Kosten führen kann. Gleiches gilt für die erfolglose Durchführung eines Widerspruchsverfahrens. Dass die Gebühr mit EUR 100,00 pau-schaliert werde, sei nicht zu bean-standen. Die Feststellung der kon-kreten Kosten sei schließlich nur mit hohem Aufwand möglich.
Fazit: Aufgrund der Satzungs-autonomie ist den KVen ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt, sofern das Kosten-deckungsprinzip beachtet wird. Auch Gebühren oberhalb von EUR 100,00 sind bei einem er-folglosen Widerspruchsverfah-ren denkbar.
Ass. Jur. Christina Zastrow Justiziarin des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.Schöne Aussicht 565193 WiesbadenTelefon: 0611 / 181 33 17Telefax: 0611 / 181 33 50
Abgrenzung Bereitschaftsdienst – Rufbereitschaft
Die Parteien streiten darüber, ob die über die regelmäßige Arbeits-zeit hinaus geleisteten Dienste des Klägers als Rufbereitschaft oder als Bereitschaftsdienste zu vergüten sind.
Nach § 7 Abs. 3 BAT-KF leis-ten Mitarbeitende Bereitschafts-dienst, die sich auf Anordnung des Arbeitgebers außerhalb der regelmäßigen Arbeitszeit an einer vom Arbeitgeber be-stimmten Stelle aufhalten, um im Bedarfsfall die Arbeit auf-zunehmen. Bereitschaftsdienst darf nur angeordnet werden, wenn zu erwarten ist, dass zwar Arbeit anfällt, erfahrungsgemäß aber die Zeit ohne Arbeitsleis-tung überwiegt. In Abgrenzung hierzu leisten Mitarbeitende gemäß § 7 Abs. 4 BAT-KF Ruf-bereitschaft, die sich auf Anord-
nung des Arbeitgebers außerhalb der regelmäßigen Arbeitszeit an einer dem Arbeitgeber anzuzei-genden Stelle aufhalten, um auf Abruf die Arbeit aufzunehmen. Rufbereitschaft darf angeordnet werden, wenn nur in Ausnah-mefällen Arbeit anfällt. Danach unterscheiden sich Ruf- und Arbeitsbereitschaft durch die unterschiedliche Bestimmung des Aufenthaltsortes. Bei der Rufbereitschaft bestimmt der Arbeitnehmer, bei der Arbeits-bereitschaft der Arbeitgeber den Aufenthaltsort.
Im vorliegenden Fall hat die Beklagte dem Kläger nicht vor-gegeben, an welchem Ort er sich während des Dienstes aufzuhal-ten hat. Dies spricht grundsätz-lich für das Vorliegen von Rufbe-reitschaft, denn diese ermöglicht
dem Arbeitnehmer grundsätz-lich die Gestaltung seiner an sich arbeitsfreien Zeit. Der Arbeit-nehmer hat die Möglichkeit, sich um persönliche und familiäre Angelegenheiten zu kümmern und an sportlichen und kulturel-len Veranstaltungen teilzuneh-men. Im dargestellten Fall wurde die eigene Wahl des Aufenthalts-ortes für den Arbeitnehmer inso-fern eingeschränkt, als dieser Ort nur so weit von der Arbeitsstelle entfernt liegen darf, dass er inner-halb von 15 bis 20 Minuten seinen Dienst im Krankenhaus aufneh-men kann. Durch diese genau bestimmte Beschränkung der Wegezeit zwischen Aufenthalts-ort und Aufnahme der Arbeit kann der Arbeitnehmer nicht mehr frei den Aufenthaltsort be-stimmen. Durch den Faktor Zeit
wird letztlich die Bestimmung des Aufenthaltsortes durch den Arbeitgeber streng reglementiert. Dies sei mit dem Wesen der Ruf-bereitschaft nicht zu vereinbaren.
