Mentalisierungsfördernde & -basierte Psychotherapie · ifs Esssen 08. November 2018 ULRICH...

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08. November 2018

ULRICH SCHULTZ-VENRATH

ifs

Institut für Systemische

Familientherapie,

Supervision und

Organisationsentwicklung

08.11.2018

Essen

Mentalisierungsfördernde & -basierte

Psychotherapie

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08. November 2018


Agenda

• Grundlagen

• Einbrüche des Mentalisierens …

• Therapeutische Prinzipien

• Fazit …

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Was ist Mentalisieren?(Dennett 1987, Baron-Cohen 1995, Fonagy 2000,

Bateman & Fonagy 2004, 2006, 2008, 2016)

Mentalisieren ist die … meist vorbewusste

imaginative Fähigkeit, „terms of mental states”

(Gedanken, Gefühle, Überzeugungen und

Wünsche) intentional auszutauschen, wodurch ein

Individuum implizit und explizit die Handlungen

von sich selbst und anderen als sinnhaft versteht

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Intentionalität (Brentano 1874 & Dennett 1978, 1987)

• Alle psychischen Phänomene des menschlichen Denkens und

Handelns werden ausschließlich in Begriffen von

„intentionalen“ Zuständen gedeutet und verstanden

• Intentionalität

– von Affekten und Emotionen

– von Wahrnehmungsakten (Sehen von etwas…)

– von Denkakten (Denken an etwas…)

– von sprachlichen Äußerungen (Sprechen über etwas…)

• Physikalische Phänomene besitzen keine Intentionalität

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Mentalisieren bedeutet,

• dass wir mit unseren eigenen Gedanken, Gefühlen

und Motiven in Kontakt sind

• dass wir diese auch relativieren und mit Abstand

betrachten können

• dass auch bei anderen Gedanken, Gefühle und

Motive bestehen, die deren Verhalten zu Grunde

liegen

• dass wir diese Gedanken, Gefühle und Motive

erahnen, erschließen aber nie wirklich „wissen“

können

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Bindung

Bindung, Affektregulation, Mentalisieren

und die Entwicklung des Selbst(Fonagy et al. 2004)

MentalisierenAffekt-

Regulation

Broaden-and-build-Zyklen

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Affektregulation bei

„Abstinenz“ einer primären Bindungsperson

gegenüber sicher gebundenem Kind

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• Basales Vertrauen zu

einer Bezugsperson

oder Gruppe

• Lernen und der

Kommunikation trauen

• Eigene Wahrnehmung

und eigenes Denken

als sichere

Informationsquelle

Epistemisches Vertrauen(Sperber et al. 2010, Wilson & Sperber 2012)

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Förderung durch …

• Blickkontakt

• Geteilte

Aufmerksamkeit (joint

attention)

• Emotionale Prosodie

Epistemisches Vertrauen(Csibra & Gergerly 2009, 2011)

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Epistemisches Misstrauen

• Angstgeleitete,

aufgeregte und stete

Wachsamkeit

oder

• eine gegenüber Neuem

verschlossene,

„versteinerte“

Geisteshaltung

Fehlende epistemische

Wachsamkeit

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Bindung, Mentalisieren &

epistemisches Vertrauen oder Misstrauen(Fonagy et al. 2015)

• Missbrauch oder Deprivation führt zur Erschütterung

epistemischen Vertrauens in Form von „epistemischer

Hypervigilanz“ oder epistemischen Misstrauen

• Verletzungen von Bindungsbeziehungen führen zu

Mentalisierungsschwierigkeiten

• Mentalisierungsschwierigkeiten wirken sich negativ auf

Bindungsbeziehungen aus

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Zum Nutzen von Psychotherapien

Prä-Post-Outcome-Effektstärken(Anbeh 2004, Anbeh u. Tschischke 2010, Bateman & Fonagy 1999, Calabrese APA 2004, Grawe et al 1994,

Hautzinger et al 2005, Leichsenring & Leibing 2003, Kösters et al 2006, Kösters & Strauss 2007, Lorentzen &

Hoglend 2004, Sandell et al 2001, Strauß & Burgmeier-Lohse 1994, Tschuschke 2004, Turner et al 2008)

Intervention Effektstärke(n)

Psychopharmaka 0.2 - 0.76 (0.15-0.37)

Psychotherapie allgemein 0.6 - 1.11

GT 1.14

VT

KVT

1.0 - 1.23

1.2 - 1.3

Psa Therapie 1.46 - 1.55

(Psychodynamische)

Gruppenpsychotherapien

Mentalisierungsbasierte

Gruppenpsychotherapie (BPS!)

0.59 - 2.13 (GAF 3.1!)

1.76

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Die Entwicklung des Mentalisierens

führt zur Fähigkeit…

• unterschiedliche Sinneswahrnehmungen verknüpfen

zu können

• der Affektregulation

• sich und den Anderen als getrennte Personen

wahrzunehmen und sich in dessen innere Zustände,

die mit den eigenen verglichen werden, begeben

zu können

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Charakteristika des Mentalisierens

• Innere Zustände sind „unscharf“: Fokus auf

Mentalisieren fördert unscharfe Ergebnisse

• Annahmen sind fehleranfällig, wodurch Mentalisieren

leicht fehlschlagen kann (Missverstehen verstehen...)

• „Mental states“ (z.B. Glaube) sind veränderbar

• MBT & MBT-G: Förderung des Mentalisierens durch

eine (besonders) neugierige Haltung

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Entwicklung des Selbst und Affektregulation(Fonagy et al. 2002, Bateman & Fonagy 2006, 2007)

• Da das Selbst nur im Kontext mit anderen existiert,

(ist) die Selbstentwicklung gleichbedeutend … mit

dem Sammeln von Erfahrungen des Selbst in

Beziehungen

• Die Entwicklung des Selbst ist an die gelingende

Affektregulation in frühen Beziehungen gebunden

Li Gi

(2. Jh. n. Chr)

Descartes

(1649)

Ekman &

Friesen

(1972)

Mertens &

Krause

(1993)

Panksepp

(1998)

Panksepp &

Biven (2012)

Interesse SEEKING

Verwunderung Überraschung Überraschung

Freude Freude Glück Freude PLAY (JOY)

Liebe Liebe CARE (LOVE)

Lust Begehren LUST (SEXUAL)

Furcht Angst Angst FEAR

PANIC

(Separation

Distress)

Hass Hass Ärger Wut RAGE

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Affektregulation & Selbstentwicklung(Bateman & Fonagy 2006, 2007)

Kind Bindungsperson

Resonanz

Zustand innerer

Erregung

„Verdauung“

Ausdruck

Repräsentanz

des eigenen

ZustandsRepräsentanz(en)

Psychisches

Selbst

Körperliches

Selbst

Affekte

Abnahme der

inneren

Erregung

Patient Therapeut

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Von somatischer Präsenz zu mentalen Re-Präsentanzen(mod. n. Deri 1978 u. Blatt 2004)

1 Sensomotorische Präsenz - Repräsentanz

• Suchreflex des Säuglings nach der Brust,

Daumenlutschen, rhythmisches Wiegen

2 Perzeptive Objekt-Repräsentanz

• Blick der primären Bezugsperson, Übergangsobjekt

3 Ikonische Objekt-Repräsentanz

• Metaphern (!)

4 Konzeptuelle und/oder „symbolische“ Objekt-

Repräsentanz

• Sprachlich-gedankliche Symbolisierung

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Mentalisieren als Prozess

somato-psychischer Entwicklung(mod. n. Lecours u. Bouchard 1997)

Kontinuierliche, niemals endende Transformation

affektiv-sensorischer Reize durch die Organisation und

Multiplikation von Repräsentanzen ist ein langsamer

und progressiver Prozess, möglicherweise ein

lebenslanges Projekt sowohl in der Dyade als auch in

Gruppen

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Alexithymie

Autismus-Spektrum-Störungen (ASS)(Franz et al. 2008; Grabe et al. 2008)

• Häufigkeit

– 10% der deutschen Allgemeinbevölkerung

– 25% der Patienten psychiatrischer,

psychotherapeutischer und psychosomatischer

Einrichtungen

– 25% aller Psychotherapie-Patienten

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Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Epidemiologie und Behandlungskosten(Bohus 2010)

• Epidemiologie

– Punktprävalenz 2%

– 15-30% aller Patienten in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken

• Behandlungskosten

– 3,5 Mrd. € / Jahr (fast ¼ der Kosten für Klinik-Behandlungen sämtlicher psychischer Störungen)

• Erhebliche Einschränkung der Lebensqualität, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit

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Behandlungskonzepte für BPS

• Psychoanalytisch Interaktionelle Methode (Heigl,

Heigl-Evers, Lindner, König, Streeck)

• Transference focused Therapy (Kernberg et al.)

• Dialektisch Behaviorale Therapie (Linehan et al.)

• Mentalisierungsbasierte Therapie (Fonagy, Bateman)

• Schematherapie (Young)

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Gesicht als zentrales „Interface“ für

die Entwicklung von Repräsentanzen?

Imitation von Gesichtsausdrücken eines Erwachsenen

durch 12-21-Tage-alte Babies

(Meltzoff & Moore 1977)

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… und die beim Versagen des

Mentalisierens aktiviert werden

Einbrüche des Mentalisierens und

Modi der Affektverarbeitung, die

dem Mentalisieren vorausgehen

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Bindungsperson

Folgen desorganisierter „Bindung“ (Bateman & Fonagy 2006, 2007)

Kind

Resonanz

Zustand innerer

Erregung

misslingende

„Verdauung“

Ausdruck

„Repräsentanzen“

Psychisches

Selbst

Körper-Selbst

Affekte

Nicht

kontingente

Repräsentanz

Innere Erregung

bleibt oder

steigt an

Fremdes Selbst / eigener Körper als „Objekt“

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Zyklus der Hemmung des Mentalisierens

Starke Emotion

Vermindertes

Mentalisieren

Vermindertes Wahr-

nehmen anderer

Andere erscheinen

nicht verstehbarAndere kontrollieren

und ändern

Konfuse eigene

Gedanken

Frustrierende

Interaktionen

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Modi der Affektverarbeitung

• Körper-Modus (neu)

• Teleologischer Modus

• Äquivalenz-Modus

• Als-Ob Modus

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Körper-Modus (neu)

• Bis neunten Monat: Körper und Psyche nicht

getrennt

• Körper- und Hautempfindungen

• Klagen über Körpersymptome als einzige

Möglichkeit, Kontakt aufzunehmen oder diffuse

Affekte auszudrücken

• Präverbales dominiert

• Nur mit „berührenden“ Worten zu erreichen

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Mentalisation und Psychosomatik

Mentalisation ist eine

vorbewusste Ich-Funktion,

die basale körperliche Empfindungen

und motorische Muster

in primäre … Repräsentationen

umwandelt

Alexithymie

(Konkretistisches Denken,

Pensée operatoire)

Bild ?

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Beispiele des Körper-Modus

als Versuch der Selbstvergewisserung

bei instabiler Selbst-Repräsentanz

Daumenlutschen regressiv?

Skin-Picking

Selbstverletzungen aller Art

Hyperembodiment

Nägelkauen

Onychophagie

Nagelbettkauen

Perionychophagie

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Teleologischer Modus

• Die Umwelt muss „funktionieren“, um eigene innere

Spannungszustände zu mindern

• Andere werden dazu bewegt, etwas zu tun, zu dem

das Kind selbst nicht in der Lage ist

• Innere Zustände können nur durch Handlungen oder

körperliche Eingriffe beeinflusst werden

• „Ich habe eine Überdosis genommen – also muss ich

suizidal gewesen sein“

• Nur real Beobachtbares ist von Bedeutung – Gefühle,

Gedanken existieren noch nicht oder nicht mehr

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Teleologischen Modus

Manipulation ?

• Der andere muss funktionieren

• Eine Regulation innerer Spannungen ist nur so möglich

• Der Therapeut kann sich manipuliert fühlen

• Es kommt darauf an, dieses Gefühl zu klären

• Geschieht dies nicht ausreichend,

– werden starke Affekte unmarkiert ausgedrückt

– oder die Affekte werden unterdrückt, so dass der Therapeut distanziert und intellektualisierend wirkt

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Äquivalenz-Modus

• Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt

• Erschreckende innere Bilder bekommen Realitätscharakter

• Subjektive psychische Erfahrung wird als real erlebt; Panikanfälle, Albträume, Flashbacks

• Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven „Ich weiß, wie es ist; keiner kann mir etwas erzählen!“

• Selbstbezogene negative Kognitionen wirken realMinderwertigkeitsgefühle SIND minderer Wert

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Als-Ob-Modus

• Körper und Psyche sind nicht verbunden

• Fehlen von Affekt und Freude

• Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein

(belle indifference)

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Als-Ob-Modus

• Körper und Psyche sind nicht verbunden

• Fehlen von Affekt und Freude

• Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein

(belle indifference)

• Gefühle von Leere und Bedeutungslosigkeit

• Endlose Gespräche über Gedanken und Gefühle –

ohne dass diese zu Veränderungen führen

• Dissoziation

• Pseudomentalisieren, Intellektualisieren

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• Erkennbar an verallgemeinernden Floskeln ohne sichtbaren Affektbezug und Vermeidung von Konflikt

– „Wir müssen unsere Beziehung aufarbeiten“

• Therapeutische Fragen sorgen für Konkretisierung des Szenarios im Alltag

– Z.B.: “In welchen konkreten Situationen des Alltags wäre das besonders wichtig?“

– Sie: „…das fühlt sich für mich an, wie das innere Kind, das nicht satt wird“

– Th. (zu ihm): „Wovon hätte Ihre Frau denn gerne mehr?“

– Er: „Weiß ich jetzt auch nicht…“

– Th. (zu ihm): „Hat Ihre Frau denn vorher schon mal darüber gesprochen?“

Interventionen gegenüber „Als-Ob-Modus“

z.B. in Paartherapie

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Als-Ob-Modus

• Therapeut

– Langeweile, Unverbundenheit

– Patient stimmt Vorschlägen schnell zu, so dass

ein Gefühl von Fortschritt entstehen kann

• Interventionen

– Begriffe hinterfragen

– Stop und frech fragen

• Ungünstig

– Falsche Zustimmung des Patienten annehmen

– Einsichts- oder skillorientiert weiterarbeiten

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Übersicht prämentalistische Modi

Modus Beschreibung

Körper Prä- und postnatal kann der Säugling etwa bis zum neunten

Monat Körper und Psyche nicht getrennt erleben. Er ist primär

mit seinen Körper- und Hautempfindungen beschäftigt.

Teleologisch Mentale Zustände wie Bedürfnisse und Emotionen werden

handelnd zum Ausdruck gebracht. Es zählen lediglich

Aktionen und ihre greifbaren Folgen – nicht Worte.

Äquivalenz Äußere Welt = innere Welt. Mentale Zustände werden als real

erlebt , wie es in Träumen, bei flashbacks und paranoiden

Wahnvorstellungen geschieht.

Als-Ob Mentale Zustände sind von der Realität abgekoppelt, behalten

ein Gefühl der Unwirklichkeit, weil nicht mit der Realität

verbunden und verankert

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1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre

Semantisch-episodisches Gedächtnis

autobiogr. Gedächtnis

Implizites Gedächtnis

Anfänge

der Sprache

Einfache

Narrative

Komplexe

Narrative

Gedächtnis und Modi der Affektregulation

Teleologischer

Modus

Äquivalenz

Modus Als-Ob-Modus

Menta-

lisierenKörper- &

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Therapeutische Haltung

und Interventionen

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Nicht-Wissen

(„not knowing“ vs „pseudo-not knowing stance“)

Wirklich nichts zu wissen,

bis hin zur Haltung, sich

begriffsstutzig oder gar

„dumm“ zu stellen (im

Sinne der Kriminalfilmfigur

Columbo „Ich hätte da

noch eine Frage …“) –

ist ein wesentliches

Merkmal der

therapeutischen Haltung in

MBT/MBT-G

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Nicht – Wissen

• Therapeut ist kein Experte darin, dem Patienten zu sagen, was mit ihm los ist

• Therapeut ist Experte im Stellen von Fragen, die dem Patient helfen, sich selbst besser zu verstehen

• Wichtig ist, eine neugierige und wissbegierige Haltung einzunehmen

• Deutlich machen, dass psychische Veränderungen auf besseres Verstehen zurückzuführen sind

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Klarifizieren

• Einfach und kurz

• Affekt fokussiert fragen (Liebe, Wünsche,

Verletzungen, Aufregung, Ärger, Scham, Ekel)

• Bezogen auf gegenwärtige Geschehnisse oder

Handlungen – die aktuelle psychische Realität

• Bewusstseinsnahe oder bewusste Inhalte stehen im

Vordergrund

• Es ist erlaubt und nützlich, über andere zu „psycholo-

gisieren“, d.h. Perspektivenübernahme anzuregen

• Leistungen des Patienten anerkennen (Validieren)

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Mentalisieren fördern

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Anderer – Selbst / von Außen und von Innen (mod. nach Rottländer 2014)

1. Den Anderen von

außen sehen

2. Sich selbst von

innen sehen

3. Den Anderen von

innen sehen

4. Sich selbst vonaußen sehen

Anderer Selbst

Außen

Innen

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Contrary Move

Patient Therapeut

Bei sich

(Selbst)

Wie geht es Ihrer Frau damit?

(Anderer)

Beim anderen

(Objekt)

Wie fühlen Sie sich in der Situation?

(Selbst)

Affekt Sie ärgern sich sehr – was DENKEN Sie, wie ein

Außenstehender die Situation sehen würde?

Denken

(Kognitiv)

Was löst das in Ihnen aus? Wie fühlen Sie sich dabei?

(Affekt)

Gewissheit Was macht Sie so sicher?

Wie sind Sie zu dieser Überzeugung gekommen?

(Zweifel)

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Umgang mit eigenen „Fehlern“

schlechter Passung

• Verhalten des Therapeuten kann Patienten kränken, auch wenn dies für den Therapeuten zunächst nicht ersichtlich ist

• Zum eigenen Verhaltensanteil „mutig und ehrlich“ stehen

• Beim Deutlichwerden eigener Beteiligung, diese aktiv benennen – nicht darauf warten, dass der Patient dies tut

• In solchen Interaktionen liegen Möglichkeiten, mehr über Zusammenhänge, Erfahrungen und Gefühle zu verstehen

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Als-Ob-Modus

Klarifizieren – Konfrontieren – Herausfordern

• Ständiges neugieriges Hinterfragen der geäußerten (Abwehr-) Begriffe

• Ziel ist es, dass der Patient Worte (er-) findet, um seine inneren Zustände genauer zu beschreiben und zu benennen

• Schwierigkeit: Pseudomenta-lisieren und die Notwen-digkeit, Patienten „zu beunruhigen“

• Herausfordern, bei StagnationLehrer

Selbst

Kollege

Bester

Freund

Partner

Mutter

Tochter

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Klarifizieren – Konfrontieren

Stop, Rewind, Explore

• Gehen Sie schrittweise rückwärts – Versuchen Sie an diesem Prozess dranzubleiben

• „Lassen Sie uns zurückgehen und sehen, was gerade passiert ist. Zunächst waren alle interessiert dabei. Dann als …“

• „Lassen Sie uns den Verlauf noch einmal genau nachvollziehen, wie sich das hier entwickelt hat“

• „Warten Sie einen Moment, bevor wir weiter machen, lassen Sie uns zurückgehen und versuchen, ob wir gemeinsam ein Verständnis gewinnen können“

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Mentalisierungshemmende Interventionen

• „Sie sind verwirrt“

• „Sie verwirren mich“

• „Könnte es sein, dass Sie jetzt wütend sind?“

• „Was Sie wirklich fühlen, ist...“

• „Ich denke, was Sie mir/uns wirklich erzählen, ist...“

• „Ich denke, Ihre Erwartungen an diese Situation / die

Gruppe sind verzerrt...“

• „Was ich denke, was Sie meinten war...“

• „Sie haben ein Trauma….“

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Mentalisierungsfördernde Interventionen

• „Wie hat die Situation gestern angefangen?“

• „Ich bin nicht sicher, ob ich Sie richtig verstanden habe …“

• „Wie fühlt sich das für Sie an …“

• „Was glauben Sie, wie fühlt sich Ihr Partner dabei?“

• „Könnten Sie erklären, was Sie dazu brachte …“

• „Was würden Sie jemand anderem raten, wenn er in einer ähnlichen Situation wäre wie Sie?“

• „Was würden Sie zu mir sagen, wenn ich in Ihrer und Sie in meiner Position wären?“

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