Positionspapier

Kardiologehttps://doi.org/10.1007/s12181-017-0202-9

© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -Herz- und Kreislaufforschung e.V. Publishedby Springer Medizin Verlag GmbH - all rightsreserved 2017

H.M. Nef1 · M. Abdel-Wahab2 · S. Achenbach3 · M. Joner4 · B. Levenson5 · J. Mehilli6 ·H. Möllmann7 · H. Thiele8 · R. Zahn9 · T. Zeus10 · A. Elsässer111Medizinische Klinik I, Kardiologie und Angiologie, UniversitätsklinikumGiessen und Marburg, Giessen,Deutschland

2Herzzentrum, Segeberger Kliniken, Bad Segeberg, Deutschland3Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland

4 Kardiologie, HerzzentrumMünchen, München, Deutschland5 Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Herzkatheterlabor, Berlin, Deutschland6 Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik und Poliklinik I, DZHK (Deutsches Zentrum fürHerz-Kreislauf-Forschung e.V.), Standort München, Ludwig-Maximilian-Universität, München,Deutschland

7 Klinik für Innere Medizin I, St.-Johannes-Hospital, Dortmund, Deutschland8Herzzentrum, Klinik für Innere Medizin/Kardiologie Leipzig, Universität Leipzig, Leipzig, Deutschland9Medizinische Klinik B, Klinikum der Stadt Ludwigshafen, Ludwigshafen, Deutschland10 Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, UniversitätsklinikumDüsseldorf, Düsseldorf,Deutschland

11 Herzzentrum, Universität Oldenburg, Oldenburg, Deutschland

MedikamentenfreisetzendeKoronarstents/-scaffolds undmedikamentenbeschichteteBallonkatheterPositionspapier der ArbeitsgruppeInterventionelle Kardiologie (AGIK) derDeutschen Gesellschaft für Kardiologie –Herz- und Kreislaufforschung e. V.

Inhalt

1 Einleitung und Methoden2 Medikamentenfreisetzende Koro-

narstents (DES)2.1 Produktspezifika2.2 Klinische Indikationen2.3 Läsionsbezogene Indikationen2.4 Limitationen der DES3 Bioresorbierbare Scaffolds (BRS)3.1 Produktspezifika3.2 Klinische und läsionsbezogene In-

dikation4 Medikamentenbeschichtete Bal-

lonkatheter (DCB)4.1 Produktspezifika4.2 Klinische und läsionsbezogene In-

dikation

4.3 Limitationen von DCB5 Alternative Stentkonzepte5.1 Bifurkationsstents5.2 Selbstexpandierbarer DES6 Duale Thrombozytenaggregati-

onshemmung (DAPT) nach PCI6.1 DAPT bei stabiler koronarer Herz-

erkrankung6.2 DAPT bei akutem Koronarsyn-

drom6.3 KombinationDAPTmitoralerAn-

tikoagulation

1 Einleitung undMethoden

Die perkutane koronare Interventionwurde 1977 durch Andreas Grüntzig

eingeführt und stellt heute eines derwichtigsten therapeutischen Verfahreninnerhalb der interventionellen Kardio-logie dar [1]. In der Anfangsphase wardie alleinige Ballonangioplastie durchakute Dissektionen mit der Folge desplötzlichen Gefäßverschlusses, durch„elastic recoil“ und durch Restenosenlimitiert. Durch die Einführung koro-narer Stents konnte die Sicherheit unddie Effektivität der Prozedur allerdingsdeutlich gesteigert werden, was bis da-hin erforderliche „chirurgische Standby“obsolet machte [2, 3]. Trotzdem stellt diedurch Stents verursachte Verletzung derArterienwand einenReiz für neointimaleHyperplasie dar, die bei frühen Stent-generationen ohne Beschichtung mit

Der Kardiologe

https://doi.org/10.1007/s12181-017-0202-9http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s12181-017-0202-9&domain=pdf

Positionspapier

AbkürzungenACS „Acute coronary syndrome“,

akutes Koronarsyndrom

BES Biolimus-freisetzender Stent

BMS „Bare metal stent“, unbeschichte-ter Metallstent

BRS Bioresorbierbarer Scaffold

CABG Koronar-arterielle Bypassoperati-on

CTO „Chronic total occlusion“, chroni-scher Koronararterienverschluss

DAPT Duale Thrombozytenaggregati-onshemmung

DCB „Drug coated balloon“, medika-mentenbeschichteterBallon

DES „Drug eluting stent“, medikamen-tenfreisetzender Stent

DTAH Kombinierte („duale“) Thrombo-zytenaggregationshemmung

EES Everolimus-freisetzender Stent

ISR „In-stent restenosis“, In-Stent-Ste-nose

KHK Koronare Herzkrankheit

IVUS Intravaskulärer Ultraschall

LLL „Late lumen loss“, angiographi-scher Lumenverlust

MACCE „Major adverse cardiac andcerebrovascular events“, schwerekardiale und zerebrovaskuläreKomplikationen

MACE „Major adverse cardiac events“,schwere kardiale Ereignisse (meistTod, Myokardinfarkt, TLR)

NOAC „Novel oral anticoagulant“

NSTEMI „Non-ST-elevation myocardialinfarction“, Herzinfarkt ohneST-Hebung

OCT Optische Kohärenztomographie

PCI „Percutaneous coronary interven-tion“, perkutane Koronarinterven-tion

PES Paclitaxel-freisetzender Stent

POBA „Poor old balloon angioplasty“,alleinige Ballonaufdehnung

PTCA Perkutane transluminale koronareAngioplastie

RCT „Randomized clinical trials“,randomisierte klinische Studien

SES Sirolimus-freisetzender Stent

Abkürzungen

SVD „Small vessel disease“, Erkrankungder kleinen Gefäße

STEMI „ST-elevationmyocardial infarcti-on“, Herzinfarkt mit ST-Hebung

TLF „Target lesion failure“, Therapiever-sagen an der Zielläsion

TLR „Target lesion revascularization“,erneute Revaskularisation derZielläsion

TVF „Target vessel failure“, Therapie-versagen im Zielgefäß

TVR „Target vessel revascularization“,erneute Revaskularisation desZielgefäßes

ZES Zotarolimus-freisetzender Stent

antiproliferativ wirkenden Substanzenbei etwa einem Drittel der Patienten zurIn-Stent-Restenose (ISR) führt [2]. Me-dikamentenfreisetzende Stents („drugeluting stents“, DES) haben die Notwen-digkeit erneuter Revaskularisationenim Vergleich zu unbeschichteten Stentsentscheidend gesenkt [4, 5], allerdingsführt die Verzögerung der Reendothe-lialisierung möglicherweise zu einemlängerfristig erhöhten Risiko für Stent-thrombosen [6].

Diese erneute Auflage des Positions-papiers der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie (DGK) fasst unter der Fe-derführung der Arbeitsgemeinschaft fürInterventionelle Kardiologie (AGIK) dieaktuelle Datenlage zu denDES, bioresor-bierbaren Scaffolds (BRS) und medika-mentenbeschichteten Ballons (DCB) zu-sammen.

Aufgrund der Vielzahl neu entwi-ckelter Stentplattformen bzw. Beschich-tungstechnologienbeschränktsichdiesesPositionspapier auf die Diskussion kli-nisch bereits evaluierter Technologien.Pathophysiologische Aspekte der einzel-nen Systemkomponenten können nichtbewertet werden. Weiterhin wurden nurPublikationeneingeschlossen,dieseitderletzten Aktualisierung des Positionspa-piers in wissenschaftlichen Zeitschriftenmit unabhängigen Gutachtern veröf-fentlicht wurden. In der Regel wurdennur randomisierte, kontrollierte Studien(RCT) und große Metaanalysen (publi-

ziert bis Frühjahr 2017) berücksichtigt,in Einzelfällen die wurden Ergebnissegroßer Register einbezogen. MöglicheInteressenkonflikte der Autoren wurdender DGK mitgeteilt. Aufgeführt underwähnt sind nur in Deutschland er-hältliche Produkte mit CE-Zulassungund verfügbaren Daten aus mindestenseiner publizierten klinischen Studie odereinem Register.

2 MedikamentenfreisetzendeKoronarstents (DES)

2.1 Produktspezifika

ProdukteZu den DES der ersten Generation zäh-len im Wesentlichen der Sirolimus-be-schichtete Stent (SES, Cypher und Cy-pher select, Cordis, USA) und der Pa-clitaxel-beschichtete Stent (PES, Taxus;Boston Scientific, USA), jeweils mit per-manentem Polymer. Die Strutdicke derStentsbetrug132bzw.140 μm,diezusätz-liche Dicke des Polymers 22 bzw. 13 μm.Die ProduktiondesCypher-Stents ist seit2011 eingestellt.

Mit der zweiten Generation der DESwurde die Strutdicke wesentlich ver-ringert (ca. 80–90 μm), was zu einerdeutlichen Reduktion der klinischenEreignisse als auch zu verbesserten an-giographischen Endpunkten hinsicht-lich Malapposition und Reendotheliali-sierung führte [7]. Die Reduktion derStrutdicke wurde insbesondere durch dieVerwendung neuer Metalllegierungenwie Kobalt-Chrom oder Platin-Chrommöglich, womit zudem eine verbesserteRadialkraft und eine erhöhte Röntgen-sichtbarkeit erreicht werden konnte.Eine weitere wesentliche Entwicklungwar die Verwendung von biokompati-bleren Polymeren, deren Einsatz zu einerweiteren Verbesserung des Sicherheits-profils dieser Stents führte [8]. Trotzdembestanden weiterhin Bedenken hinsicht-lich der Verwendung eines permanentenPolymers, da präklinische und klinischeStudien zeigten, dass diese mit einerpersistierenden Inflammation und einerverzögerten Einheilung verbunden seinkönnen. Insbesondere kann dies einepotenzielle Rolle bei spät auftretenden

Der Kardiologe

Stentthrombosen und ISR (z. B. „latecatch-up phenomenon“) spielen.

DieneuestenDESwurdendeshalbmitbiodegradierbaren Polymeren beschich-tet. Der Hypothese entsprechend solltenach vollständigem Abbau des Polymersein BMS zurückbleiben, wodurch poten-zielle Langzeitrisiken einer permanen-ten Polymerbeschichtung eliminiert seinkönnen.

Zusammenfassende, große Daten-analysen konnten zeigen, dass DESmit biodegradierbaren Polymeren imVergleich zu DES der ersten Genera-tion mit einem geringeren Risiko fürsehr späte Stentthrombosen und klini-schen Ereignissen assoziiert sind [9].Eine konzeptionelle Weiterentwicklungdieser Stents war der Einsatz einer le-diglich abluminalen Beschichtung mitbiodegradierbaren Polymeren. Derartigkonfigurierte DES konnten hinsichtlichklinischer Endpunkte eine Nichtunter-legenheit zum Everolimus-freisetzendenStent (EES) mit permanentem Polymerdemonstrieren [10]. Allerdings unter-suchten 4 große Metaanalysen [11–14]DES mit permanentem vs. DES mitbiodegradierbaren Polymeren. In diesenkonnte gezeigt werden, dass der EESmit permanentem Polymer zum effi-zientesten und sichersten DES gehörtund dementsprechend bisher den DES-Goldstandard in Bezug auf klinischeEreignisse und Thromboserate darstellt.

Schließlichwurdengänzlichpolymer-freie DES entwickelt. Hierzu existiereneinige Stentprodukte, bei denen das Me-dikament direkt auf einer mikroporö-sen oder nanoproösen Oberfläche aufge-bracht wird. Hinsichtlich der EffektivitätvollständigpolymerfreierDES zeigte sichim Vergleich zu DES mit permanentenPolymeren auch im Langzeitverlauf keinUnterschied [15]. Ein Vorteil gegenüberunbeschichteten Stents (BMS) ist aller-dings nachgewiesen [16].

Ein anderes Konzept verfolgt einantikörperbeschichteter Stent, der eineabluminal beschichtete biodegradierba-re Polymermatrix mit Sirolimus undeine luminale CD-34-Antikörperschichtaufweist. Trotz des theoretisch vielver-sprechendenAnsatzessinddieklinischenund angiographischen Ergebnisse denen

Zusammenfassung · Abstract

Kardiologe https://doi.org/10.1007/s12181-017-0202-9© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by SpringerMedizin Verlag GmbH - all rights reserved 2017

H. M. Nef · M. Abdel-Wahab · S. Achenbach · M. Joner · B. Levenson · J. Mehilli · H. Möllmann ·H. Thiele · R. Zahn · T. Zeus · A. Elsässer

Medikamentenfreisetzende Koronarstents/-scaffolds undmedikamentenbeschichtete Ballonkatheter. Positionspapier derArbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der DeutschenGesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V.

ZusammenfassungDie rasante Entwicklung der Stenttech-nologien seit Einführung der perkutanenKatheterintervention vor 40 Jahren erforderteine stetigeWeiterbildungdes interventionelltätigen Kardiologen im klinischen Alltag.Eine sorgfältige Auswahl der jeweiligenStentprodukte unter Berücksichtigung derStudienergebnisse gehört zu den täglichenAufgaben. Gleichzeitig muss den individuellunterschiedlichen klinischen Situationen desPatienten Rechnung getragen werden undin den Entscheidungsalgorithmus einfließen.Das Positionspapier soll einen Überblick überdie derzeit in Deutschland verfügbaren medi-

kamentös beschichtetenStents/Scaffolds undBallons bieten. Darüber hinaus werden nebenden Studienergebnissen der letzten Jahreinsbesondere die klinischen Indikationenberücksichtigt und detailliert diskutiert.Schließlich werden die unterschiedlichenAspekte im Rahmen der antithrombozytärenTherapie nach PCI („percutaneous catheterinterventions“) beleuchtet.

SchlüsselwörterMedikamentenfreisetzende Stents · EinfacheMetallstents · MedikamentenbeschichteteBallonkatheter

Drug-eluting coronary stents/coronary scaffolds and drug-coatedballoon catheters. Position paper of the interventional cardiologyworking group (AGIK) of the German Society of Cardiology –Cardiac and Circulatory Research

AbstractThe rapid development of stent technologiessince the introduction of percutaneouscatheter interventions (PCI) 40 years agorequires a continuous further educationof interventional cardiologists in everydayclinical practice. Careful selection of thestent products, taking into account thestudy results, is one of the daily tasks. At thesame time, the individually different clinicalsituations of patients must be consideredand incorporated into the decision-makingalgorithm. This present positional paper isintended to provide an overview of currently

available drug-eluting stents/scaffolds anddrug-coated balloon catheters in Germany. Inaddition to the study results of the last fewyears, the clinical indications are taken intoconsideration and discussed in detail. Finally,the article deals with the various aspectswithin the framework of antithrombotictherapy after PCI.

KeywordsDrug eluting stents · Bare metal stents · Drugcoated balloons

des PES (Paclitaxel-freisetzender Stent)nicht überlegen [17].

EineÜbersichtderzurzeit inDeutsch-land verfügbarenDESmitmindestens ei-ner randomisierten Studie einschließlichklinischer bzw. angiographischer End-punkte gibt . Tab. 1 .

Die derzeit verfügbaren DES gehörender zweiten Generation an. Darunterwerden in diesem Positionspapier zurVereinfachung alle neuen DES subsum-miert, die entweder mit einem per-

manenten oder einem biokompatiblen/biodegradierbaren Polymer beschichtetsind. Auf diese entsprechenden Charak-teristika einzelner Stents wird in denentsprechenden Abschnitten hingewie-sen. Zu den derzeit in Deutschlanderhältlichen DES mit permanentem Po-lymer gehören die Produkte Xience(Abbott Vascular), Promus (Boston Sci-entific), Endeavor, Resolute Integrityund Onyx (Medtronic). Die derzeit ver-fügbaren DES mit biodegradierbarem

Der Kardiologe

https://doi.org/10.1007/s12181\penalty \@M -\hskip \z@skip 017\penalty \@M -\hskip \z@skip 0202\penalty \@M -\hskip \z@skip 9

Positionspapier

Tab. 1 Medikamentenbeschichtete StentsmitCE-Zulassung,Verfügbarkeit inDeutschlandundmindestenseiner randomisiertenpubliziertenStudie

Stentsystem Hersteller Medikament Trägerbeschichtung Stentgerüst Endpunktklinisch

Endpunkt angio-graphisch

Literatur

DES mit permanenter Polymerbeschichtung

Taxus Express BostonScientific

Paclitaxel Poly-Styren-b-iso-butylen-b-styren(SIBS)

Stainless Steel ++ ++ [8, 19–23]

Xience AbbottVascular

Everolimus Poly-Vinyliden-Fluo-rid-Hexafluoro-Propylen (PVDF-HFP)

CoCr +++ +++ [8, 20, 24,25]

PromusPromus Element

BostonScientific

Everolimus Poly-Vinyliden-Fluo-rid-Hexafluoro-Propylen (PVDF-HFP)

CoCrPlatin-Chrom

++ ++ [8, 24, 26]

Endeavor Medtronic Zotarolimus Phosphorylcholin(ABT 578)

CoCr ++ ++ [21, 27, 28]

Resolute IntegrityResolute Onyx

Medtronic Zotarolimus 3 Komponenten Bio-linx

CoCrPlatinumIridium

+++

+++

[28, 29]

DES mit biodegradierbarer Polymerbeschichtung

Biomatrix Neoflex Biosensors Biolimus A9 ResorbierbaresPolymer

Edelstahl + – [30, 31]

Orsiro Biotronik Sirolimus Biolute PLLA CoCr + + [32]

Synergy Boston Scien-tific

Everolimus Abluminal PLGA PlatinumChrom

+ + [33]

Ultimaster Terumo Sirolimus Abluminal Poly(DL-lactide-co-ca-prolactone)

CoCr + + [34]

Polymerfreie DES

Biofreedom Biosensors Biolimus A9 Abluminalemikropo-röse Oberfläche

Stainless Steel + + [35]

Coroflex ISAR Braun Sirolimus Probucol CoCr + + [15]

Yukon Choice Translumina Sirolimus Abluminalemikropo-röse Oberfläche

Stainless Steel + + [36]

DES mit anderen Technologien

Combo Orbus-NeichMedical

EPC+Sirolimus Abluminal biodegra-dierbares Polymer undluminale CD34-AK

Stainless Steel + + [17]

AK Antikörper

Polymer sindBiomatrixNeoflex (Biosen-sors), Synergy (Boston Scientific), Orsiro(Biotronik), DESyne (Elixir) und Ulti-master (Terumo). Zu den polymerfreienDES zählen die Stents Coroflex ISAR(B.Braun), Yukon Choice (Translumina)und Biofreedom (Biosensors).

Die ESC(European Society of Cardio-logy)-RichtlinienfürdiemyokardialeRe-vaskularisierung empfehlen, DESmit so-lider klinischer Datengrundlage zu ver-wenden, die in randomisierten kontrol-lierten Studien untersucht wurden [18].

Aktuelle StudienlageSeit dem letztenUpdate dieses Positions-papiers in 2011 sind insgesamt 21 pros-

pektiv randomisierte Studienerschienen,welche die Einschlusskriterien von „allcomers“ Studien erfüllen.

DES mit permanentem Polymer. In derGARA-GARA-Studie wurde die Effekti-vität und Sicherheit der beiden Erstgene-rations-DES (Paclitaxel-freisetzend,PES,und Sirolimus-freisetzend, SES) in einemeinzigen Zentrum an 800 konsekutivenPatienten nach 12 Monaten verglichen.DabeizeigtesicheineklareÜberlegenheitvon SES hinsichtlich des primären End-punktes MACE (zusammengesetzt auskardialem Tod, Myokardinfarkt, Bypass-operation und Zielgefäßrevaskularisati-on; [37]).

InderZEUS-StudiewurdederZotaro-limus-freisetzendeStent (Endeavor,ZES-E) mit verschiedenen BMS hinsichtlichdes Auftretens von MACE (Tod, Myo-kardinfarkt, Zielgefäßrevaskularisation)in 1606 Patienten nach 12 Monaten ver-glichen.DieDauerderdualenantithrom-bozytären Therapie richtete sich in die-ser Studie nach den klinischen Charak-teristika der Patienten und erlaubte eineauf einenMonat beschränkteTherapie inbeiden Stentgruppen. Hierbei zeigte sicheine Überlegenheit des ZES-E hinsicht-lich der primären Endpunkte [38].

In der PROTECT-Studie, in wel-cher der ZES-E (Endeavor) mit demSES (Cypher) hinsichtlich des primären

Der Kardiologe

Tab. 2 ÜbersichtderwichtigenDES-StudienmitklinischenoderangiographischenEndpunktenseit 2011

Jahr Name Stentvergleich Primärer End-punkt

Patienten(N)

Literatur

2011 GARA-GARA SES vs. PES MACE nach 12 Mo 400:400 [37]

ISAR-TEST 5 DUAL DES vs. R-ZES TLF nach 12 Mo 2002:1000 [15]

2012 PROTECT E-ZES vs. SES ST nach 3 Jahren 4357:4352 [39]

RESET CoCr EES vs. SES TLR nach 12 Mo 1597:1600 [40]

SORT-OUT IV CoCr EES vs. SES TLF nach 18 Mo 1390:1384 [41]

2013 APPENDIXAMI

CoCr EES vs. SES TVF 498:479 [51]

COMPARE II BP-BES vs. CoCr EES TVF nach 12 Mo 1795:912 [45]

HOST-ASSURE PtCr EES vs. R-ZES TLF nach 12 Mo 2503:1252 [42]

PROMISE PES vs. PtCr EES TVR nach 12 Mo 410:416 [52]

NEXT BP-BES vs. CoCr EES TLR nach 12 Mo 1617:1618 [44]

SORT-OUT V BP-BES vs. SES TVF nach 9 Mo 1229:1239 [46]

2014 BIOSCIENCE O-SES vs. CoCr EES TLF nach 12 Mo 1063:1052 [47]

DUTCH PEERS R-ZES vs. PtCr EES TVF nach 12 Mo 905:905 [43]

CENTURY II U-SES vs. CoCr EES TLF nach 9 Mo 561:562 [34]

PRODIGY BMS vs. E-ZES vs. PESvs. CoCr EES

TVF nach 24 Mo 502:500:500:501

[53]

2015 EVOLVE II PtCr EES vs. BP-PtCrEES

TLF nach 24 Mo 838:846 [49]

LEADERS FREE PF-BES vs. BMS MACE nach 12 Mo 1221:1211 [16]

2016 SORT-OUT VI R-ZES vs. BP-BES TLF nach 12 Mo 1502:1497 [48]

SORT-OUT VII O-SES vs. BP-BES TLF nach 12 Mo 1261:1264 [50]

ZEUS BMS vs. E-ZES TLF nach 12 Mo 804:802 [38]

Endpunktes der definitiven oder wahr-scheinlichen Stentthrombose an ins-gesamt 8791 Patienten nach 3 Jahrenverglichen wurde, zeigte sich eine ver-gleichbare Rate an Stentthrombosen(1,4 % für den ZES-E-Stent vs. 1,8 % fürden SES, p = 0,22; [39]).

Die RESET-Studie verglich einenEES (Xience) multizentrisch mit demSES (Cypher) hinsichtlich des primärenEndpunktes der Zielgefäßrevaskularisa-tion bei 3197 Patienten. Es zeigte sicheine Nichtunterlegenheit des EES (4,3 %für den EES vs. 5,0 % für den SES, p <0,0001; [40]).

In der SORT-OUT-IV-Studie wurdenPatienten ebenfalls zu EES (Xience, 1390Patienten) oder SES (Cypher, 1384 Pati-enten) randomisiert. Sowohl nach 9 alsauch nach 18 Monaten konnte in die-ser Studie die Nichtunterlegenheit desEES hinsichtlich des kombinierten pri-mären Endpunktes (kardialer Tod, Myo-kardinfarkt und Stentthrombose) gezeigtwerden. Sowohl nach 9 als auch nach

18 Monaten zeigte sich eine höhere Ratean Stentthrombosen für SES [41].

In der HOST-ASSURE-Studie erhiel-ten 3755 Patienten randomisiert entwe-der EES und Platin-Chrom-Legierung(Promus) oder den Zotarolimus-freiset-zenden mit permanentem Polymer (Re-solute Integrity, ZES-R). Als primärerEndpunkt wurde das Zielgefäßversagen(kardialer Tod, Ischämie-bedingte Ziel-gefäßrevaskularisation und nichtfatalerMyokardinfarkt im Zielgefäß) nach ei-nem Jahr definiert. Dieser wurde bei ex-akt 2,9 % der Patienten beider Behand-lungsgruppen erreicht und somit wurdedieNichtunterlegenheit des EESmit per-manentem Polymer und Platin-Chrom-Legierung nachgewiesen [42].

In der DUTCH-PEERS-Studie wurdeebenfalls der EES und Platin-Chrom Le-gierung (Promus)mit demZES-R (Reso-lute) bei 1811 Patienten verglichen. Derprimäre Endpunkt dieser Studie (Ziel-gefäßversagen, definiert als zusammen-gesetzter Endpunkt aus kardialem Tod,Zielgefäßmyokardinfarkt und Zielgefäß-

revaskularisation) wurde in 6% der Pa-tienten erreicht, welche dem ZES-R zu-geteilt wurden und in 5% der Patienten,welche den EES erhielten (p = 0,006 fürNichtunterlegenheit; [43]).

DES mit biodegradierbarem Polymer.Der BES (Biomatrix Flex) mit biodegra-dierbarem Polymer wurde in der NEXT-Studie an insgesamt 3235 Patienten mitdem EES verglichen, das Follow-up be-trug 1 Jahr. Der primäre Endpunkt,definiert als Zielgefäßrevaskularisation,wurde in 4,2 % beider Gruppen erreichtund somit die Nichtunterlegenheit desBES bewiesen (p < 0,0001) [44].

In der COMPARE-II-Studie wur-den insgesamt 2707 Patienten entwederzu einem Biolimus-freisetzenden Stent(BES) mit biodegradierbarem Polymer(Nobori) oder zu einem EES mit perma-nentem Polymer (Xience) randomisiert.Der primäre Endpunkt setzte sich auseiner Sicherheitskomponente (kardialerTod und nichtfataler Myokardinfarkt)und einer Effektivitätskomponente (kli-nisch indizierte Zielgefäßrevaskularisa-tion) zusammen. Der primäre Endpunktwurde nach 12 Monaten bei 5,2 % derPatienten mit BES und 4,8% der Pati-enten mit EES erreicht (p < 0,0001 fürNichtunterlegenheit; [45]).

Demgegenüber konnte die Nichtun-terlegenheit des BES mit biodegradier-barem Polymer (Nobori) verglichen mitdem Sirolimus-freisetzenden Stent derersten Generation in der SORT-OUT-V-Studie nach 9 Monaten nicht nachge-wiesen werden. Der primäre Endpunktwar in dieser Studie zusammengesetztaus kardialem Tod, Myokardinfarkt undStentthombose und wurde in 3,1 % derPatienten mit Sirolimus-freisetzendenStents erreicht vs. 4,1 % der Patienten,die denBES erhielten (p= 0,06 für Nicht-unterlegenheit; [46]). Ausschlaggebendwar hierbei die signifikant höhere Stent-thromboserate imBES nach 12Monaten.

Die BIOSCIENCE-Studie verglicheinen neuen SES mit biodegradierba-rem Polymer (Orsiro) mit dem EES(Xience) in insgesamt 2119 Patienten.Der primäre Endpunkt der Studie wur-de als Zielgefäßversagen nach einemJahr definiert (kardialer Tod, Zielgefäß-myokardinfarkt und klinisch indizierte

Der Kardiologe

Positionspapier

Zielläsionrevaskularisation). Die Studiewurde als Nichtunterlegenheitsstudiekonzipiert und konnte diese belegen(Ereignisrate 6,5 % für Sirolimus-frei-setzende Stents vs. 6,6 % für EES, p <0,0004; [47]).

InderCENTURY-II-Studiewurdeeinweiterer neuer SES mit biodegradierba-rem Polymer (Ultimaster) mit dem EES(Xience) in 1123 Patienten verglichen.Nach 9 Monaten zeigte sich hinsichtlichdes primären Endpunktes (Freiheit vonZielgefäßversagen) kein Unterschied. Inbeiden Stentgruppen lag die Stentthrom-boserate bei 0,9 % [34].

Der ZES-R (Resolute Integrity) wur-de in der SORT-OUT-VI-Studie gegendenBESmit biodegradierbaremPolymer(Biomatrix Flex) in insgesamt 1502 Pati-enten verglichen. Es ergab sich in dieserStudie eineNichtunterlegenheit des ZES-R hinsichtlich des primären Endpunktesnach einem Jahr (kardialer Tod, Zielge-fäßmyokardinfarkt und Zielläsionrevas-kularisation)verglichenmitdemBES(p=0,004; [48]).

Effektivität und Sicherheit eines EESmit biodegradierbarem Polymer undPlatin-Chrom Legierung (Synergy) wur-de mit einem EES mit permanentemPolymer und Platin-Chrom Legierung(Promus) verglichen. Der primäre End-punkt hinsichtlich der Ereignisse kar-dialer Tod, Zielläsion-Myokardinfarktund Zielläsionrevaskularisierung war inder EVOLVE-II-Studie nicht signifikantunterschiedlich. Es zeigte sich dement-sprechend eine Nichtunterlegenheit desEES mit biodegradierbarem Polymerund Platin-Chrom Legierung bei einerStentthromboserate von 0,4 % [49].

In der SORT-OUT-VII-Studie wurdeder SES mit biodegradierbarem Polymer(Orsiro) mit dem BES mit biodegra-dierbarem Polymer (Nobori) verglichen.Hierbei wurden insgesamt 2525 Patien-ten eingeschlossen und hinsichtlich desErreichens des primären Endpunktes(Zielgefäßversagen) nach 12 Monatenanalysiert. Dieser wurde in 3,8% derSES und in 4,6 % der BES erreicht. DieStudie konnte somit die Nichtunterle-genheit des SES mit biodegradierbaremPolymer eindeutig belegen (p < 0,0001;[50]).

Polymerfreie DES. In der ISAR-Test-5-Studie wurde ein neuartiger dual-be-schichteter Stent (Sirolimus und Probu-col) gegen den ZES-R (Resolute Integri-ty) prospektiv randomisiert verglichen.Dabei wurden insgesamt 3002 Patien-ten mit minimalen Ausschlusskriterienhinsichtlich des primären Endpunk-tes, welcher sich aus kardialem Tod,Zielgefäßmyokardinfarkt und Zielge-fäßrevaskularisation zusammensetzte,eingeschlossen. Die Studie wurde alsNichtunterlegenheitsstudie konzipiertund konnte diese erfolgreich belegen(Ereignisrate nach 12 Monaten 13,1 %für den dual-beschichteten Stent vs.13,5% für den ZES-R, p = 0,006; [15]).

In der LEADERS-FREE-Studie [16]wurde ein polymerfreier DES mit einemBMS in 2466 Patienten verglichen. Al-le Patienten erhielten eine duale Plätt-chenhemmung für 30 Tage. Nach 390Ta-gen zeigte sich der koprimäre Endpunkt(Kombination aus kardialem Tod, Myo-kardinfarkt und Stentthrombose) signifi-kant niedriger in derDES-Gruppe, somitwar der polymerfreier DES dem BMSdeutlich überlegen (95 %-Konfidenzin-tervall [KI]–6,1––1,0;HazardRatio[HR]0,71; 95%-KI 0,56–0,91; p < 0,001 fürNichtunterlegenheit und p = 0,005 fürÜberlegenheit).

Studien mit klinischem oder angio-graphischem Endpunkt zum Vergleichunterschiedlicher Stents sind aufgelistetin . Tab. 2.

2.2 Klinische Indikationen

Stabile KHKEin- und Mehrgefäßerkrankung. DESsind imRahmender Behandlung der sta-bilenkoronarenHerzerkrankungeffektivund sicher. Bereits eine frühe Metaana-lyse von DES vs. BMS zeigte, dass derEinsatz von DES zu einer Reduktion er-neuter Revaskularisationen (perkutaneKoronarintervention [PCI] oder koro-nar-arterielle Bypassoperation [CABG])führt, während es zu keiner Änderungder klinischen Endpunkte wie Tod oderMyokardinfarkt kommt [54]. In einerneueren großen Netzwerk-Metaanalysezeigen BES mit biodegradierbarem Po-lymer (BP-BES) im Vergleich zu DESder ersten Generation und zu BMS eine

signifikant reduzierte klinische Ereig-nisrate. Gleichzeitig waren vergleichbareklinische Ereignisraten hinsichtlich kar-dialem Tod/Myokardinfarkt, Myokard-infarkt und Zielgefäßrevaskularisation(BP-BES vs. BMS; Odds Ratio [OR]0,32; 95%-KI 0,22–0,46) im Vergleichzu DES der zweiten Generation mitpermanenten Polymeren zu beobachten.Allerdings zeigte sich eine leicht erhöhteRate an Stentthrombosen im Vergleichzu EES aus Kobalt-Chrom Legierung(BP-BES vs. CoCr-EES; HR 1,92; 95%-KI 1,02–3,45; [13]).

In der bislang größten randomisier-ten NORSTENT-Studie, die BMS undDES miteinander verglich, wurden ins-gesamt 9013 Patienten (davon ca. 40%mit Mehrgefäßerkrankungen) einge-schlossen. Hierbei kamen in über 90%der Fälle DES der zweiten Generationzum Einsatz. In ca. 5 % der Fälle wurdenDES der ersten Generation verwendet.Nach 6 Jahren lag die Ereignisrate hin-sichtlich des primären kombiniertenEndpunktes bestehend aus Mortalitätund nichttödlichem Myokardinfarkt inder DES-Gruppe bei 16,6 % und in derBMS-Gruppe bei 17,1 % (HR 0,98; 95%-KI 0,88–1,09; p = 0,66). Diese Ergeb-nisse wurden auch nach Adjustierunghinsichtlich der Baseline-Parameter be-stätigt. Allerdings zeigte sich in derDES-Gruppe eine signifikant niedrige-re Rate an erneuter Revaskularisierungnach 6 Jahren im Vergleich zur BMS-Gruppe (16,5 vs. 19,8 %) mit einer ab-soluten Risikoreduktion von 3,3% (HR0,76; 95%-KI 0,69–0,85; p < 0,001).Auf der Basis dieser Ergebnisse müssen30 Patienten mit einem DES anstelleeines BMS behandelt werden, um einewiederholte Revaskularisierung zu ver-meiden. Dieser Unterschied war vorallem der niedrigeren Rate an Zielge-fäßrevaskularisierungen in der DES-Gruppe zuzuschreiben. Die Rate der de-finitiven Stentthrombose war in beidenGruppen sehr niedrig, allerdings miteinem signifikanten Vorteil für die DES-Gruppe (0,8 % in der DES-Gruppe vs.1,2 % in der BMS-Gruppe; p = 0,0498;[55]).

Der Vorteil für DES gegenüber BMSbleibt auch bei Patienten mit stabilerKHK und Vorhofflimmern bestehen. In

Der Kardiologe

einer Registerarbeit konnte gezeigt wer-den, dass bei DES Ereignisrate und Blu-tungsrisiko nach 12 Monaten dem BMSvergleichbar war. Nach Implantation vonBMS wurden – wider ursprünglicher Er-wartung – sogar mehr Stentthrombosenals unter DES dokumentiert [56].

Fazit: Zur Behandlung der stabilenKHK sollten die DES der zweiten Gene-ration (inklusive DES mit biokompati-blen oder biodegradierbaren Polymeren)gegenüber BMS und DES der ersten Ge-neration bevorzugt implantiert werden.Dies trifft auch für Patienten mit Vor-hofflimmern und Indikation zur oralenAntikoagulation zu.

Diabetesmellitus – Randomisierte Stu-dien und Register. Seit dem letzten Up-date dieses Positionspapiers 2011 sindfolgende randomisierte StudienundReg-ister zum Vergleich von DES der zweitenGeneration mit DES der ersten Genera-tion erschienen:

In der größten randomisierten Stu-die hierzu wurden insgesamt 1830 Pati-enten mit Diabetes mellitus und koro-narer Herzerkrankung entweder zu PESoder zu EES randomisiert [57]. Die Stu-die war als Nichtunterlegenheitsstudiekonzipiert und konnte eine Nichtunter-legenheit hinsichtlich des kombiniertenprimären Endpunktes (ischämiebeding-te Zielgefäßrevaskularisation, kardialerTod und Zielgefäßmyokardinfarkt) fürden PES-Stent nach 12 Monaten nichtzeigen. PES der ersten Generation er-reichten somit den primären Endpunktin 5,6 % der randomisierten Patienten,während dies nur in 2,9 % der Patientenerzielt wurde, welche zu einem EES ran-domisiert wurden (p = 0,38 für „non-inferiority“). Ebenfalls schnitten die PESwesentlich schlechter hinsichtlich der se-kundären Endpunkte (spontaner Myo-kardinfarkt und Stentthrombose) ab.

IneinerkleinerenrandomisiertenStu-die [58] mit 213 Patienten, die einen an-giographischen Endpunkt („late lumenloss“, LLL) nach 10 Monaten zwischenEES der zweiten Generation und Siroli-mus-freisetzenden Stents der ersten Ge-neration verglich, zeigten sich vergleich-bare Werte (0,20 ± 0,53mm für EES und0,11 ± 0,49mm für SES, p = 0,28) nach10 Monaten. Ebenso zeigten sich ver-

gleichbare Raten an MACE (20,4 % fürEES vs. 23,8 % in SES, p = 0,55), so-dass die Schlussfolgerung gezogen wur-de, dass sich in dieser Population EESnicht signifikant von SES hinsichtlich ih-rer angiographischen und klinischen Ef-fektivität unterscheiden.

In einer randomisierten Studie [59]zum Vergleich der Wirksamkeit von SESdererstenGeneration(Cypher)undZES-E (Endeavor) in 337 diabetischen Pati-enten zeigte sich eine Unterlegenheit desZES-E hinsichtlich des primären End-punktes (Auftreten vonMACE), welchernach 18 Monaten in 18,3 % im Vergleichzu 4,8 % bei SES erreicht wurde. Im letz-ten Follow-up nach 5 Jahren bestätig-te sich die Unterlegenheit des ZES-E,bei dem der primäre Endpunkt MACEin 28,4 % erreicht wurde, verglichen mit18,5%imSES(p=0,032)[60].Dabeiwur-de der Unterschied bezüglich des kom-binierten Endpunkts MACE weitgehenddurch eine signifikant höhere Revaskula-risationsrate bei Verwendung von ZES-Ebedingt. Im nichtdiabetischen Kollektivließ sich kein signifikanter Unterschiedinnerhalb der beiden Stentgruppen de-tektieren,währendSES sogar eine signifi-kant höhere Stentthromboserate zeigten.

In der ESSENCE-DIABETES-Studiewurden insgesamt 300 diabetische Pati-enten entweder zu einem SES (Cypher)der erstenGenerationoder zu einemEES(Xience) der zweiten Generation pros-pektiv randomisiert [61]. Der primäreEndpunkt der Studie war ein angiogra-phischer Parameter („in-segment late lu-menloss“)nach8Monaten.DerNichtun-terlegenheitsendpunkt wurde hoch sig-nifikant erreicht (p < 0,001), wobei derEES sogarbessereErgebnissehinsichtlichder Rate an ISR erzielte. Nach 12 Mona-ten zeigte sich kein statistisch signifikan-ter Unterschied in den klinischen End-punkten (ischämiebedingte Revaskulari-sation, Tod und Myokardinfarkt).

Zu einem ähnlichen Ergebnis bezüg-lich des Vergleichs von DES der ers-ten und der zweiten Generation kamdie prospektiv randomisierte SPIRIT-V-DIABETES-Studie [62], in der 324 diabe-tische Patienten zu EES der zweiten Ge-neration oder PES der erstenGenerationrandomisiert wurde. Es erfolgte hierbeieine 2:1 Randomisierung zwischen EES

und PES mit einem primär angiogra-phischen Endpunkt („in-stent late lumenloss“) nach 9 Monaten. Der EES zeigtesich hinsichtlich des primären Endpunk-tes (0,19 vs. 0,39mm, p < 0,0001) über-legen. Die sekundären klinischen End-punkte zeigten sich jedoch nicht signifi-kant unterschiedlich zwischen den bei-den Gruppen.

Im NOBORI-II-Register erfolgte derEinschluss von über 3067 Patienten, diemit einem neuen DES mit biodegradier-barem Polymer behandelt wurden. Beiinsgesamt 888 Patienten mit Diabetesmellitus zeigte sich nach 5 Jahren eineerwartet hohe Rate an Zielgefäßrevas-kularisationen (Patienten mit Diabetes:12,39% vs. Patienten ohne Diabetes:7,34%). Allerdings war die Rate anStentthrombosen in beiden Kohortenmit 1,35 bzw. 1,01% relativ gering undunterschied sich damit nicht signifi-kant. Nur 0,4 % der Stentthrombosenereigneten sich nach 12 Monaten.

Metaanalytischer Vergleich DES vs.BMS. Seit 2011 sind insgesamt 3 Meta-analysen hinsichtlich des Vergleichs vonMedikamentenbeschichteten und unbe-schichteten Stents bei Diabetespatientenpubliziert worden. In der aktuellstenMetaanalyse von Bundhun et al. [63],in welcher ausschließlich Diabetespa-tienten mit Insulintherapie untersuchtwurden, zeigte sich nach 9 Monaten einesignifikante Reduktion der Rate vonZielgefäßrevaskularisationen bei DESim Vergleich zu BMS. Die MACE-Ratesowie die Mortalität waren in beidenGruppen vergleichbar, sodass von einemrelevanten klinischen Zusatznutzen derDES ausgegangen werden kann.

In der bislang größten Metaanalysevon Bangalore et al. [64] wurden insge-samt42klinischeStudienmit22.844Dia-betespatienten hinsichtlich des Auftre-tens der Zielgefäßrevaskularisation so-wie des Auftretens von Tod, Myokardin-farkt und Stentthrombose analysiert. Eszeigte sich eine signifikante Reduktiondes primären Endpunktes bei allen DESim Vergleich zu BMS (37% bei DES vs.69% bei BMS), wobei die Reduktion amdeutlichsten bei EES ausfiel.

Der Kardiologe

Positionspapier

Metaanalytischer Vergleich DES mitbiodegradierbarem Polymer vs. DESmit permanentem Polymer. In einerMetaanalyse [65] wurden insgesamt1094 Patienten mit Diabetes untersucht,die entweder einen SES mit permanen-tem Polymer oder einen DES mit einembiodegradierbarem Polymer (BES) er-hielten, untersucht. Nach 4 Jahren warder primäre Endpunkt, der sich auskardialem Tod, Myokardinfarkt undZielgefäßrevaskularisation zusammen-setzte, nicht signifikant unterschiedlich.Allerdings war die Rate an Stentthrom-bosen bei BES signifikant niedriger imVergleich zu SES mit permanentemPolymer.

Fazit: Insbesondere bei der Behand-lung von diabetischen Patienten ist dieVerwendung von DES dem Einsatz vonBMS vorzuziehen. Aus den durchgeführ-ten Studien ergibt sich ein Vorteil fürStents der zweiten Generation. Ereignis-raten für neueDESmit biodegradierbarenPolymeren sind mit SES der ersten Gene-ration vergleichbar. Allerdings ergebensich für die DES mit biodegradierbaremPolymer gegenüber SES der ersten Gene-ration signifikant geringere Stentthrom-boseraten.

Akutes KoronarsyndromDie interventionelle Reperfusionsstrate-gie mit nachfolgender Stentimplantationist bei Patienten mit akutem Myokard-infarkt das Verfahren der Wahl. In die-sem Patientenkollektiv wurden DES mitBMS inmehreren Studien verglichen, diealle ein ähnliches Risiko für Mortalitätund Reinfarkt zeigten. Allerdings war insämtlichen Studien die Rate der Zielge-fäßrevaskularisationen im weiteren Fol-low-up bei Verwendung vonDES signifi-kantgeringer.Ebenfalls konnte ineinigenStudien eine signifikant niedrigere Stent-thromboserate in der DES-Gruppe imVergleich zum BMS dokumentiert wer-den.

In der seit dem letzten Positionspa-pier größten randomisierten Vergleichs-studie von SES und EES bei PatientenmitNSTEMI („acute coronary syndrome[ACS] without ST-segment elevation“)mit BMS konnte eine niedrigere Rate desprimären Endpunktes, kardiovaskuläreTodesfälleundnichttödlicheMyokardin-

farktebeimit einemDESbehandeltenPa-tienten dokumentiert werden (HR 0,31;95%-KI 0,29–1,15; p = 0,03). Ein Un-terschied zwischen SES und EES konntenichtbelegtwerden.Allerdingsergabsichnach 2 Jahren Nachbeobachtungszeit einTrend hinsichtlich einer niedrigeren Ra-te von Zielgefäßrevaskularisationen beiPatienten, die mit einem EES behandeltwurden (HR0,56; 95 %-KI 0,23–1,35; p=0,20; [66]). IneinerLangzeitbeobachtung[67] von 1612 Patienten über 3 JahrekonnteeinstatistischsignifikanterVorteildes EES im Vergleich zum SES hinsicht-lich der MACE-Rate dokumentiert wer-den. Dabei waren die Vorteile des EESvergleichbar mit denen des ZES-R beiPatienten mit akutem Koronarsyndrom.

Eine kleinere randomisierte Studie(EXAMINATION; [68]) untersuchte178 Patienten mit NSTEMI bezüglichdes angiographischen Follow-up nach9 Monaten. Hierbei zeigte sich in derDES-Gruppe eine Restenoserate von1,9% gegenüber 16,7 % in der BMS-Gruppe (relatives Risiko [RR] 0,11; 95 %-KI 0,02–0,84; p = 0,007). Der „minimalluminal diameter“ (MLD) betrug 2,37 ±0,63mm vs. 1,84 ± 0,62mm i (p < 0,001).Die Inzidenz des gepoolten Endpunktesaus MACE, Zielgefäßrevaskularisationund Stentthrombose betrug nach 2 Jah-ren in der DES-Gruppe im Vergleich zurBMS-Gruppe 12,5 vs. 16,0 % (p = 0,28),4,0 vs. 10,4 % (p=0,009) und 1,3 vs. 3,0 %(p = 0,34). Dementsprechend zeigte dieEXAMINATION-Studie keinen Vorteilfür EES hinsichtlich des kombiniertenEndpunktes Tod, Myokardinfarkt undRevaskularisation im Vergleich zumBMS. Allerdings reduzierte der EES sig-nifikant die Wahrscheinlichkeit einerZielgefäßrevaskularisation und einerStentthrombose.

Für Patienten mit STEMI konnte ineinem „all-comer“ Register mit mehr als11.000Patienten gezeigtwerden, dass derEinsatz von DES im Vergleich zum BMSmit einemreduziertenZielgefäßversagenund einer signifikant verbesserten Mor-talität nach 2 Jahren assoziiert war. Dieverbesserten Daten für den DES bezüg-lich des Langzeitüberlebens konnte denDES der zweiten Generation zugeschrie-ben werden [69].

Fazit: Die zur Verfügung stehende Da-tenlage zeigt, dass sowohl bei Patientenmit NSTEMI als auch bei Patienten mitSTEMI zur Akutrevaskularisation DESverwendet werden sollten. Hierbei zeigtsich ein Vorteil für DES der zweiten Ge-neration hinsichtlich der Notwendigkeiteiner erneuten Zielgefäßrevaskularisationim Langzeitverlauf.

2.3 Läsionsbezogene Indikationen

BifurkationenKoronare Bifurkationen werden beica. 15–20% aller perkutanen Interven-tionen behandelt. Bifurkationsläsionenstellen häufig eine technische Heraus-forderung dar und waren bei ausschließ-licher Verwendung von BMS im Ver-gleich zu Nichtbifurkationsläsionen miteinem schlechteren Outcome assozi-iert [70, 71]. Dieser Zusammenhangzwischen Bifurkationsläsionen und Out-come scheint bei Verwendung von DESjedoch nicht zu existieren. Daten ausdem deutschen DES.DE-Register zeigenbei 5126 Patienten (davon 16% mit Bi-furkationsläsionen) keine signifikantenUnterschiede bezüglich der EndpunkteMACCE (kombinierter Endpunkt ausTod, Myokardinfarkt und Schlaganfall),Zielgefäßrevaskularisation (TVR) undStentthrombose nach einem Jahr zwi-schen Patienten mit und ohne Behand-lung einer Bifurkation [72]. ÄhnlicheErgebnisse wurden kürzlich auf der BasisvonSubgruppenanalysenrandomisierterStudien mit DES der zweiten Generationpubliziert [73, 74].

Seit dem letzten Update dieses Po-sitionspapiers in 2011 sind nur 3 ran-domisierteVergleichsstudienerschienen,die unterschiedliche DES ausschließlichbei Bifurkationsläsionen untersucht ha-ben [75–77]. In einer zusammengeleg-ten Analyse zweier randomisierter Stu-dien zum Vergleich des SES der erstenGeneration (Cypher) mit dem EES derzweiten Generation (Xience) mit insge-samt 443 Patienten ergaben sich zwarkeine signifikanten Unterschiede bezüg-lich der MACE-Raten nach 3 Jahren, je-doch traten spätere kardiale Ereignisse(nach einem Jahr) häufiger in der SES-Gruppe auf (5,4 vs. 1,4 %; p = 0,02; [78]).Vergleichsdaten zu DES der zweiten Ge-

Der Kardiologe

Tab. 3 Maximale Expansionsmöglichkeiten der einzelnen Stentmodelle. (Mod. nach [87, 88].)Diese Angaben beziehen sich lediglich auf diemechanischenEigenschaftenohne Berücksichti-gung der Radialkraft undder Kinetik des freisetzendenMedikaments

Stentsystem Hersteller StentgrößebeiNominaldruck[mm]

Potenzieller Lumendiameternach Überexpansion[mm]

Promus Element Boston Scientific 2,25ab 2,5ab 3,0ab 4,0

3,03,84,45,7

Xience Abbott Vascular ab 2,25ab 3,5

4,45,6

Resolute Integrity Medtronic ab 2,25ab 3,0

4,95,4

Biomatrix Neoflex Biosensors ab 2,25ab 3,5

4,65,9

Synergy Boston Scientific ab 2,25ab 3,5ab 4,0

3,64,25,7

Orsiro Biotronik bis 3,0ab 3,5

4,05,3

Ultimaster Terumo bis 3,0ab 4,5

4,35,8

Resolute Onyx Medtronic bis 2,5ab 3,0ab 4,0ab 5,0

3,34,45,66,0

neration liegen aus Subgruppenanalysenrandomisierter Studien vor und zeigengenerell keine signifikanten Unterschie-de bezüglich des klinischen Outcomeszwischen dem EES (Xience) und demZES-R (Resolute) bis zu 2 Jahren nachIntervention [73, 79].

Die technischen Herausforderungenbei der Behandlung von Bifurkationslä-sionen basieren auf einer Vielzahl vonFaktoren, wie z. B. der variablen Ana-tomie und Größe des Seitenastes, desBifurkationswinkels und der Plaquever-teilung [80, 81]. Bifurkationsläsionenkönnen auch während einer PCI dy-namisch variieren; Verschiebung derKarina, Plaque-Shift und Dissektionenkönnen den Seitenast akut beeinträch-tigen und erfordern oft eine Anpassungder Interventionsstrategie. Mehrere ran-domisierte Studien aus der DES-Ärahaben jedoch nachgewiesen, dass eineeinfache Interventionsstrategie (Implan-tation von einem Stent in den Hauptastund Behandlung des Seitenastes nurbei Komplikationen, sog. ProvisionalStenting) einer komplexeren Prozedurmit dem geplanten Einsatz von 2 Stentsnicht unterlegen ist [80, 82, 83]. In einer

Metaanalyse von 12 Bifurkationsstudienwar der Einsatz von 2 Stents sogar miteinem erhöhten Risiko für Myokardin-farkte und Stentthrombosen assoziiert[84] und in einer kürzlich publiziertengepoolten Analyse aus 2 randomisiertenBifurkationsstudien mit einer erhöhtenMortalität nach 5 Jahren [85]. Selbstbei komplexeren „echten“ Bifurkations-läsionen mit großen Seitenästen konntekürzlich in der randomisierten EBC-TWO-Studie bei 200 Patienten für eine2-Stent-Technik im Vergleich zum Pro-visional Stenting kein klinischer Vorteilin Bezug auf das Auftreten von Tod,Myokardinfarkt oder TVR nach einemJahr dokumentiert werden [86]. Für dieBehandlungvonBifurkationsstenosen istes wichtig, die maximale Expansionsrateder jeweiligen Stentmodelle zu kennenund zu berücksichtigen (. Tab. 3).

Fazit: Bei der Intervention von Bifur-kationsstenosen sollten grundsätzlichDESder zweitenGeneration eingesetzt werden.Eine einfache Behandlungsstrategie (Pro-visional Stenting) wird für die Mehrheitder Bifurkationsläsionen empfohlen.

HauptstammläsionenDurch die Verfügbarkeit von DES ist dieBehandlung des ungeschützten Haupt-stamms zunehmend im Fokus der inter-ventionellen Behandlung.

Seit dem letzten Positionspapier wur-de eine wesentliche Arbeit [89] zumVergleich von DES und BMS im un-geschützten Hauptstamm publiziert:182 Patienten wurden demnach einerStentimplantation zur Behandlung ei-ner ungeschützten Hauptstammläsionunterzogen (DES: 96 Patienten; BMS:86 Patienten). Nach einem Beobach-tungszeitraum von 7 Jahren war dieHäufigkeit von Herztod oder nichttöd-lichem Myokardinfarkt zwischen derDES- und BMS-Gruppe ähnlich (11,0vs. 13,5 %, p = 0,78). Die Inzidenz derZielläsionrevaskularisation (TLR) warin der DES-Gruppe allerdings signifi-kant niedriger als in der BMS-Gruppe(26,4 vs. 40,5 %, p = 0,009). Bei Pati-enten mit distalen Hauptstammläsionenwar die Inzidenz der TLR in der DES-Gruppe signifikant niedriger als dieder BMS-Gruppe in Patienten mit ei-ner 1-Stent-Strategie (15,9 % gegenüber48,6 %, p = 0,002). Die TLR war bei ei-ner 2-Stent-Strategie in beiden Gruppenähnlich (38,5 vs. 39,3 %, p = 0,49). Diekumulative Inzidenz einer definitivenoder wahrscheinlichen Stentthrombosebetrug 1,2 % (n = 1) nach der DES-Implantation und 1,2% (n = 1) nach derBMS-Implantation (p = 0,93).

In einer kleineren Studie wurde zwi-schen DES der ersten und der zweitenGeneration verglichen. In einer Propen-sity-score-match-Analyse war die RatederZielgefäßrevaskularisierungen(TLR)undMACE inDESder erstenGenerationhöher im Vergleich zu DES der zweitenGeneration (TLR19,8 vs. 8,9%,p=0,016;MACE 24,8 vs. 10,9 %, p = 0,008).

In einer gepoolten Analyse aus ISAR-LEFT MAIN und ISAR-LEFT MAIN 2zeigte sich in 1257 Patienten kein Un-terschied zwischen DES der ersten Ge-neration (SES und PES) und DES derzweiten Generation (EES und ZES; 0,8vs. 1,6%; HR 0,52; 95%-KI 0,18–1,57;p = 0,25). Allerdings war Diabetes einunabhängiger Prädiktor einer erhöhtenEreignisrate in Patienten, die mit einem

Der Kardiologe

Positionspapier

DES der zweiten Generation behandeltwurde [90].

In einer Metaanalyse [91] aus 7 ran-domisierten Studien war die CABG-Operation in Patienten mit ungeschütz-ter Hauptstammstenose mit einem nied-rigeren Risiko für eine erneute Revasku-larisierung (RR 0,60; 95%-KI 0,46–0,78)bei erhöhtem Schlaganfallrisiko (RR2,89; 95%-KI 1,15–7,27) im Vergleichzur PCI mit DES der ersten Generationverbunden.

In der EXCEL-Studie [92] zeigtenEES ein vergleichbares Ergebnis mitder Bypassoperation in Patienten mitungeschützter Hauptstammstenose hin-sichtlich des kombinierten EndpunktesTod jeglicher Ursache, Schlaganfall oderMyokardinfarkt nach 3 Jahren.

Die ähnlich konzipierte NOBLE-Stu-die [93] ergab ein konträres Ergebnis.Auffällig war hier allerdings, dass nebenanderen Limitationen in 11% der FälleeinDESdererstenGenerationverwendetwurde.

Fazit: Die PCI des ungeschütztenHaupt-stamms ist eine sichere Alternative zurCABG. DES der zweiten Generation sinddabei empfohlen. Inwieweit neue DES mitbiokompatiblem oder biodegradierbaremPolymer vergleichbar sind, muss in ran-domisierten Studien beantwortet werden.

Stenosen in venösenBypassgefäßenDie Behandlung von Stenosen in Bypass-grafts ist entsprechendderLeitlinienmit-tels PCImöglich. Allerdings sollte bei ei-nem Bypassversagen, wenn irgend mög-lich, das native Koronargefäß behandeltwerden [18]. Der Einsatz eines SystemszurEmbolieprotektionwird, soweit tech-nischmöglich, bei der Intervention einesVenengrafts grundsätzlich empfohlen.

Bei der Implantation von DES im Ve-nengraft ist eine im Vergleich zu ande-ren Läsionstypen deutlich erhöhte Ereig-nisrate auffallend [18]. Daten aus demDES.DE-Register zur Implantation vonDES der ersten Generation in Venen-grafts zeigen nach einer Nachbeobach-tungszeitvoneinemJahreinehöhereRateanMortalität (6,6 vs. 2,5 %), Myokardin-farkte (5,9 vs. 2,2 %) und Stentthrombo-sen (10,0 vs. 3,7 %) imVergleich zu origi-nären Gefäßen. Dennoch ist die Implan-

tation von DES in Bypassläsionenmit ei-ner niedrigeren Rate von Zielgefäßrevas-kularisation im Vergleich zu BMS asso-ziiert [94, 95]. Die initialen Befürchtun-gen,dassDES inVenengraftsmithöherenEreignisraten im Vergleich zu BMS ver-gesellschaftet sind, haben sich weder inder bis dato größten randomisiertenVer-gleichsstudie (ISAR-CABG) noch inMe-taanalysen bestätigt [94, 95]. Das schwe-dische SCAAR-Register [96] zeigte so-gar einen signifikanten Vorteil von DEShinsichtlich Mortalität im Vergleich zuBMS, wobei diesbezüglich kein Unter-schied in den randomisierten Studien zuverzeichnen ist. In Langzeitbeobachtun-gen über 7 Jahren zeigte die Implantationvon DES der ersten Generation im Ver-gleich zu BMS hinsichtlich der Rate anRestenosen zufriedenstellende Ergebnis-se [97, 98].

Obwohl keine randomisierte Ver-gleichsstudien DES der ersten mit denender zweiten Generation bei Venengraftsverglichen haben, haben sich DES derzweiten Generation in Registerstudi-en als mindestens ebenbürtig bewiesen[99–102] und werden auch aus prakti-schen Gründen in diesem Positionspa-pier als Standardtherapie fürVenengraftsempfohlen. Technische Limitationenkönnen bei ektatisch veränderten Ve-nengrafts existieren, wobei DES derzweiten Generation mittels Nachdilata-tion deutlich überdimensioniert werdenkönnen [87]. Initiale Daten über einenprotektiven Effekt von DES bei inter-mediären Venengraftläsionen konntenkürzlich in einer randomisierten Studie[103] nicht bestätigt werden, sodass einpräventives Stenting von Venengraftsaktuell nicht empfohlen werden kann.

Fazit: Für die PCI von venösen Bypass-grafts werden DES der zweiten Generati-on empfohlen. Allerdings sollte bei einemBypassversagen zunächst die Möglichkeitüberprüft werden, ob das native Koronar-gefäß behandelt werden kann.

Chronische KoronarverschlüsseChronischeKoronarverschlüsse(„chron-ic total occlusions“, CTO) werden alskompletter Gefäßverschluss mit TIMI-0-Fluss im betroffenen Segment undeiner Verschlussdauer von mindestens3 Monaten definiert. Die zu Verfügung

stehenden Registerdaten berichten fürdas Vorliegen einer CTO eine Häufigkeitvon 10–15% bei Patienten, welche sicheiner diagnostischen Koronarangiogra-phie unterziehen [104]. Das Vorhanden-sein einer CTO gilt als wichtiger Grundeiner inkompletten Revaskularisationnach perkutaner Angioplastie, da dieMehrheit der CTO unbehandelt bleibenoder Rekanalisationsversuche frustransind. In einer Post-hoc-Analyse derSYNTAX-Studie war das Vorhandenseineiner CTO der wichtigste Risikofaktoreiner unvollständigen Revaskularisati-on nach 4 Jahren (46,6 % in der PCI-Gruppe) und war mit einem ungünsti-gen klinischen Verlauf vergesellschaftet[105].

Derzeit existieren nur wenige rando-misierte Studien, die eine Rekanalisationeiner CTO im Vergleich zur optimiertenmedikamentösen Therapie untersuchen:Eine Studie untersuchte dabei Patientenmit ST-Hebungsinfarkt und CTO in ei-nemNichtzielgefäß zuCTO-PCIvs. kon-servativer Therapie. Hier zeigte sich keinsignifikanter Unterschied im primärenEndpunkt der linksventrikulären Ejek-tionsfraktion und des enddiastolischenlinksventrikulärenVolumens nach 4Mo-naten [106, 107].

In der DECISION-CTO-Studie [108]konnte in 815 randomisierten Patien-ten mit CTO ebenfalls kein Unterschiedin Bezug auf den koprimären Endpunkthinsichtlich CTO-PCI im Vergleich zurkonservativenTherapienach3Jahrendo-kumentiert werden. Allerdings ergebensichauchaufgrunddeshohenCross-overvon Patienten und der langsamen Ein-schlussrate von Patienten erhebliche Li-mitationen.

EineMetaanalyse [109] von insgesamt25 Beobachtungsstudien erbrachte nacheinemdurchschnittlichen Follow-up vonca. 3 Jahren einen deutlichenVorteil hin-sichtlichdesklinischenOutcomes(Über-lebensrate, Angina und Notwendigkeitder Bypassoperation), wenn die Revas-kularisation erfolgreich war.

Zusammenfassend entsprechen dieIndikationen zur Behandlung einer CTOdenen von nicht chronischen Verschlüs-sen, d. h. Verbesserung der klinischenSymptome, diemedikamentös nicht aus-reichend behandelt werden können und

Der Kardiologe

Tab. 4 Allgemeine Risikofaktoren für die Entwicklungeiner Stentthrombosenach Implantationunbeschichteter odermedikamentenfreisetzender Koronarstents. (Nach [222])

PatientenbezogeneRisiko-faktoren

Prozedurale Risikofaktoren Histopathologische Risiko-faktoren

Akutes Koronarsyndrom Multiple Läsionen, Mehrge-fäßerkrankung, Mehrgefäß-P-CI

Chronische Entzündungsreak-tion

Diabetesmellitus Kleine Gefäße Fibrinauflagerung

VorausgegangenerMyokard-infarkt

Lange Stents, multiple Stents Eosinophile Granulozyteninfil-tration

Reduzierte linksventrikuläreAuswurffraktion

Ostiale und Bifurkationssteno-sen

Riesenzellen

Niereninsuffizienz Inkomplette Stententfaltung Lymphozytäre Zellinfiltration

Vorzeitiges Absetzen derDTAH

Verbliebenes Restdissekat Verzögerte Reendothelialisie-rung

ASS- und/oder Clopido-grel-„Resistenz“

Persistierender langsamer Blutfluss nach PCI

Stentfraktur

ASS Acetylsalicylsäure, DTAH kombinierte („duale“) Thrombozytenaggregationshemmung, PCI per-kutane Koronarintervention

Tab. 5 ARC-Kriterien der Stentthrombose. (Nach [121, 222])

Zeitliches Auftreten der Stentthrombose nach Implantation

Frühe Stentthrombose 0–30 Tage

Akute Stentthrombose 0–24 h

Subakute Stentthrombose 24 h–30 Tage

Späte Stentthrombose 30 Tage–1 Jahr

Sehr späte Stentthrombose >1 Jahr

Wahrscheinlichkeit der Stentthrombose

Definitive Stentthrombose Angiographisch gesichert:TIMI-0-Fluss mit Verschluss im Stentsegment oderTIMI-I–III-Fluss im Stentbereich, beginnendmit Anhaltfür einen Thrombus und klinischen/EKG/enzymatischenAnzeichen eines akuten KoronarsyndromsPathologisch gesichert:Nachweis eines Thrombus durch Thrombektomie oder beider Autopsie

Wahrscheinliche Stentthrombose Jeglicher ungeklärter Tod 30 Tage nach Stentimplantation

ARC Academic Research Consortium

Vermeidung von Ischämie im Zielge-biet [109, 110]. Im Falle von regionalenWandbewegungsstörungen im Zielge-biet der CTO sollte ein klarer Nachweisder Vitalität des Myokardes erfolgen.

Weiterentwicklungen im Katheter-und Führungsdrahtbereich haben zueiner deutlichen Steigerung von ante-graden und retrograden Techniken mitgeringen MACE-Raten geführt [111,112]. In der bislang größten Metaanalyse[113] an 4394Patienten aus 14 klinischen

Studien zeigte sich eine signifikante Re-duktion der MACE-Rate nach Implan-tation von medikamentenbeschichtetenStents der ersten Generation, mit einemRR von 0,45 (95%-KI 0,34–0,60; p <0,001) im Vergleich zur Implantationvon BMS. Allerdings zeigte sich ebensoein starker Trend hinsichtlich einer er-höhten Stentthromboserate in DES imVergleich zu BMS mit einem RR von2,79 (95%-KI 0,98–7,97; p < 0,06).

Neue DES zeigten deutliche Vorteilehinsichtlich angiographischer Resteno-seraten [114, 115]. Vergleichende ran-domisierte Studien mit primärem kli-nischen Endpunkt liegen bis dato nichtvor. IneinergroßenRegisterarbeitkonntekein Unterschied hinsichtlichMortalität,Myokardinfarkt und TLR zwischen EESund ZES beschichteten Stents dokumen-tiert werden [116].

Fazit: Für die Behandlung chroni-scher Koronarverschlüsse (CTO) kön-nen medikamentenbeschichtete Stents derzweiten Generation verwendet werden.Einen Vorteil für einzelne DES ist bislangnicht nachgewiesen. Grundsätzlich soll-te vor einem Rekanalisationsversuch einIschämie- und Vitalitätsnachweis vorlie-gen.

2.4 Limitationen der DES

StentfrakturDie Stentfraktur ist ein unterschätztesPhänomen bei koronaren Stents, wel-ches jedoch seit der Verfügbarkeit neuerbildgebender Möglichkeiten (Stent-En-hancement-Software, OCT, IVUS) im-mer häufiger identifiziert werden kann.Die Inzidenz der Stentfraktur wird mit0,8–19% angegeben [117] und ist ab-hängig von dem jeweilig implantiertenStenttyp. In einerMetaanalyse [118]wirddie mittlere Inzidenz der Stentfrakturmit 4,9 % angegeben.DasAuftreten einerStentfraktur ist demzufolge häufig miteiner ISR verbunden. Dementsprechendergibt sich bei Stentfraktur ein erhöhtesRisiko für eine Zielgefäßrevaskularisa-tion und Myokardinfarkt (Zielgefäßre-vaskularisation bzw. Myokardinfarkt beiStentfraktur vs. Nichtstentfraktur 5,1 vs.0,4 %; p = 0,018 und 25,6 vs. 2,0 %; p <0,001). Aus den derzeitigen verfügba-ren Studien ergibt sich keine eindeutigeBehandlungsempfehlung für eine nach-gewiesene Stentfraktur. Mechanistischerscheint jedoch die Implantation eineszweiten DES sinnvoll, wenn bei einerISR eine zugrundeliegende Stentfrakturnachgewiesen wird.

Fazit: Das Auftreten einer Stentfrakturist kein seltenes Ereignis. Sollte die Stent-fraktur von einer In-Stent-Stenose beglei-tet sein, erscheint die Behandlung mit Im-plantation eines weiteren DES sinnvoll.

Der Kardiologe

Positionspapier

StentthrombosenStentthrombosen führen aufgrund desplötzlichen Koronargefäßverschlussesmeist zu einem akuten Herzinfarkt miteiner hohen Mortalität von ca. 30–45%[119, 120]. Ursächlich werden unter-schiedliche prozedurale, histopatholo-gische und patientenbezogene Risiko-faktoren diskutiert (. Tab. 4). Klinischwerden Stentthrombosen standardisiertnach den Kriterien des ARC (AcademicResearch Consortium; . Tab. 5; [121]).Für die frühe Stentthrombose spielenprozedurale Faktoren eine wesentlicheRolle, während zusätzliche patientenbe-zogene und histopathologische Faktoreneher bei späten und sehr späten Stent-thrombosen von Relevanz sind.

Insgesamt ist die Häufigkeit früherund später Stentthrombosen in den letz-ten Jahren durch den Einsatz modernerDES erfreulicherweise deutlich zurück-gegangen [12]. Nach der Implantationvon BMS wird das Risiko einer Stent-thrombose,diemeist innerhalbderersten4Wochen auftritt,mit ca. 1 % (0,5–1,5 %)angegeben [122]. Über die Prävalenz vonspätenbzw. sehr späten Stentthrombosennach BMS ist nur wenig bekannt, es wirdeine Häufigkeit von 0,4–0,6 % innerhalbvon 4 Jahren berichtet [119].

IneinerMetaanalyse [12]ausdemJahr2013, welche die Sicherheit (Tod, Myo-kardinfarkt und definitive/wahrschein-liche Stentthrombose) moderner DESmit der von DES der ersten Genera-tion vergleicht, zeigt sich ein deutlichgeringeres Risiko einer Stentthrombosein modernen DES mit permanentemPolymer (ZES und EES). DES mit bio-degradierbarem Polymer (BES) wiesenim Vergleich mit DES mit permanentemPolymer insbesondere hinsichtlich derperiprozeduralen Myokardinfarktrateetwas schlechtere Ergebnisse auf.

In großen Registern zeigte sich unterEinsatz moderner antithrombozytärerTherapien sowie nach Implantation neu-er DES eine mittlere Rate an frühenStentthrombosen von

Scaffold- bzw. Stentthrombose (1,5 vs.0,7 %; p = 0,13; [131]). Allerdings ergabsich nach 2 Jahren bezüglich des pri-mären Endpunktes eine signifikante Un-terlegenheit für den Absorb BVS (11,0vs. 7,9 %, p < 0,05; [132]).

Eine Metaanalyse schloss insgesamt3738 Patienten ein und konnte hinsicht-lich der Rate an Zielläsionrevaskularisa-tionen keinen Unterschied dokumentie-ren (OR 0,97; 95%-KI 0,66–1,43; p =0,87). Allerdings lag ein höheres Risikofür eine Stentthrombose in der Gruppeder Patienten nach Absorb BVS-Implan-tation vor (OR 1,99; 95%-KI 1,00–3,98;p=0,05).DiesesRisikowar insbesonderein den ersten 30Tagennach Implantationvorhanden (OR 3,11; 95%-KI 1,24–7,82;p = 0,02; [133]).

In einer weiteren Metaanalyse wur-den insgesamt 3389 Patienten hinsicht-lich der Zielgefäßrevaskularisation eva-luiert. Korrespondierend zu den bisheri-gen Ergebnissen zeigte sich hier ebenfallskein signifikanter Unterschied hinsicht-lich der Zielgefäßrevaskularisation (RR1,14; 95%-KI 0,73–1,79; p = 0,91). Esbestätige sich jedoch der Trend bezüg-lich einer erhöhten Rate an Stentthrom-bosen in der Absorb BVS-Gruppe (RR2,09; 95%-KI 0,92–4,75; p = 0,08; [134]).

In den kürzlich vorgestellten 3-Jah-resdaten der ABSORB-II-Studie zeigtesich hinsichtlich einiger koprimärerEndpunkte, die eine Überlegenheit desAbsorb BVS gegenüber konventionellenStents hätten dokumentieren können,kein Vorteil für den BVS. Weder hin-sichtlich der vasomotorischen Reakti-vität noch hinsichtlich des Late-LumenLoss war der Absorb BVS dem DESüberlegen. Insbesondere war der sog.deviceorientierte Endpunkt zwischenAbsorb BVS und EES signifikant unter-schiedlich (10 vs. 5 %, HR 2,17 [95%-KI1,01–4,70], Log-Rank-Test p = 0,0425).Dies war hauptsächlich durch die mitBVS-assoziierte höhere Rate an Myo-kardinfarkten im Zielgefäß bedingt (6vs. 1 %, p = 0,0108), einschließlich desperi-prozeduralen Myokardinfarkts (4vs. 1 %; p = 0,16). Auffallend war zudemeine nichtsignifikante Erhöhung des Ri-sikos für sehr späte Scaffoldthrombosen(n = 6 Ereignisse nach 365 Tagen; [135]).Teilweise werden diese ungünstigen Er-

gebnisse auf eine nicht optimale Implan-tationstechnik zurückgeführt. Dement-sprechend wird der PSP-Technik (PSP-Manöver = 1:1-Prädilatation, korrektesSizing, Postdilatation) eine besondereBedeutung beigemessen. Betrachtetmaneine entsprechende gepoolte Analyse ausABSORB-Extend, ABSORB-JAPAN,ABSORB-CHINA und ABSORB II, sozeigt sich bei Erfüllen aller sog. „PSP-Kriterien“ eine Scaffoldthromboseratenach 3 Jahren von lediglich 0,7 % [136].Hierzu stehen die Ergebnisse der AIDA-Studie im Widerspruch, die in einerReal-world-Kohorte keine Unterschiedediesbezüglich aufweisen konnten.

Im bisher größten Register für bio-resorbierbare Scaffolds (German-Aus-tria-Absorb-Register; GABI-R) wurden2221 Patienten, die im Rahmen derklinischen Routine mit einem AbsorbScaffold behandelt wurden, systematischnachverfolgt. Der patientenorientierteEndpunkt (Tod jeglicher Ursache, Myo-kardinfarkt und jede Revaskularisation)innerhalb 6 Monate nach Implantati-on lag bei 2,3 %, der Device-orientiertekombinierte Endpunkt (kardialer Tod,Zielgefäßmyokardinfarkt, Zielläsionre-vaskularisation) bei 1,8 % und die Scaf-foldthromboseratebei1,2 %.Auffällig ist,dass 24 von insgesamt 32 Scaffoldthrom-bosen (also 75%) bereits innerhalb von7 Tagen und davon 12 Scaffoldthrombo-sen am Tag der Implantation aufgetretensind. Somit ist von prozeduralen Pro-blemen als wesentlichem Grund fürScaffoldthrombosen auszugehen.

Zudem zeigte sich ein signifikanterUnterschied der Scaffoldthromboseratezwischen Patienten, die vor 2015 behan-delt wurden und solchen, die ab 2015eingeschlossen wurden (vor 2015: 1,5 %;ab 2015: 0,7 %), was auf das Besteheneiner Lernkurve entweder bezüglich derImplantationstechnik oder bezüglich derPatienten-undLäsionsselektionhinweist[137].

Insgesamt bleibt für den Absorb BVSein bisher ungeklärtes Risiko für sehrspäte Scaffoldthrombosen bestehen, de-ren Ursache in weiteren Studien derzeitnachgegangen wird. Auch aufgrund deraktuellen Datenlage wurde die Ausliefe-rung des Absorb BVS aktuell gestoppt,sodass die Ergebnisse einer Weiterent-

wicklungmit verbessertenEigenschaftenabgewartet werden müssen.

Deutlich weniger Daten existieren fürandere bioresorbierbare Scaffolds. In derDESolve-N-x-Studie wurde die aktuelleVersion des DESolve BRS bei 126 Pati-entenmitDe-novo-Läsionen untersucht.Während der angiografischen Nachun-tersuchung nach 6 Monaten wurde ein„in-Scaffold late lumen loss“ von 0,20 ±0,32mm festgestellt, nach 24 Monatenlag die Rate an Zielläsionrevaskularisie-rungen bei 4,1 % und es trat insgesamteine Scaffoldthrombose auf [11].

In der anschließend durchgeführ-ten Postmarket-Registeranalyse (PMCF)zeigte sichbei 100PatienteneineniedrigeMACE-Rate von 2,0% und lediglich eineScaffoldthrombose über einen Zeitraumvon einem Jahr [138]. Ein Vergleich zwi-schen Absorb BVS und DESolve konnteeine vergleichbare Rate an Zielgefäßvas-kularisationen und Scaffoldthrombosennach einem Jahr dokumentieren [139].

Nach mehreren Device-Modifikatio-nen konnte schließlich der erste Magne-sium-basierte Scaffold in einem Registeruntersucht werden. In einer gepoolten,nicht randomisierten Analyse aus BIO-SOLVE-II und -IIIwurden insgesamt189Patienten mit dem Magnesium-basier-ten Scaffold Magmaris behandelt. Nach24 Monaten lag das Zielläsionsversagenbei 5,9 %, in 3,4 % war eine Zielläsionre-vaskularisation erforderlich, wobei kei-ne definitive oder wahrscheinliche Scaf-foldtffoldthrombose auftrat [140].

Unterschiede im AufbauDas derzeitige überarbeitete Gerüst desAbsorb BVS basiert auf einer halbkris-tallinen Poly-(L-Laktid)-Säure(PLLA)-Struktur. Das Stentdesign ähnelt demeines konventionellen Metallstents. DasCoating ist eine 1:1-Mischung eineramorphen Matrix aus Polylaktid undEverolimus. Beide Polymere sind voll-ständig bioresorbierbare Substanzen,deren Resorption typischerweise nach36 Monaten abgeschlossen ist. Der Scaf-fold ist röntgentransparent. Um die Vi-sualisierung im Gefäß zu ermöglichen,sind jeweils 2 Platinmarker an jedemEnde aufgebracht. Die Strutdicke beträgt157 μm. Die Eigenschaft des Materialserlaubt eine Überdehnung des Scaffolds

Der Kardiologe

Positionspapier

Tab. 6 In Deutschland zugelassenemedikamentenbeschichtete Ballonkatheter

Ballonsystem Hersteller Zusatz zur Beschichtung Wirksubstanz AngiographischeEndpunktstudien

Ausgewählte Literatur

SeQuent Please B. Braun Kontrastmittel (Iopromid) Paclitaxel3 μg/mm2

++ISR, DN, Bif, SVD [143, 148–157]

Pantera Lux Biotronik Butyryl-trihexyl Zitrat Paclitaxel3 μg/mm2

(+) ISR [158–160]

In.Pact Falcon Medtronic Harnstoff Paclitaxel3 μg/mm2

(+), Bif, DN [161–163]

Cotavance Medrad Interventional Kontrastmittel (Ultravist) Paclitaxel3 μg/mm2

– N. a.

Dior II Eurocor Schellack Paclitaxel3 μg/mm2

(+) Bif, DN [164–166]

Protege Blue Medical Butyryl-trihexyl Zitrat Paclitaxel3 μg/mm2

– N. a.

Elutax AachenResonance Kein Excipient Paclitaxel2 μg/mm2

(+) ISR [145]

Restore DCB Cardionovum Kein Excipient Paclitaxelals Nanokristalle

Paclitaxel3 μg/mm2

(+) ISR [167]

Danubio Minvasys Butyryl-trihexyl-Citrat

Paclitaxel2,5 μg/mm2

(+) Bif [168]

Agent Boston Citratester Paclitaxel2 μg/mm2

– N. a.

Biosensors Biostream Shellac Paclitaxel3 μg/mm2

– N. a.

Moxy Lutonix Polysorbate Paclitaxel3 μg/mm2

(+) DN [169]

++ Mehrere positive randomisierte Studien, + eine positive randomisierte Studie, (+) Registerdaten, – keine klinischen Daten; N. a. nicht angegeben

nur um 0,5mm. Hierdurch sollen Frak-turen der Polymerstreben verhindertwerden.

Das Gerüst des DESolve BRS bestehtebenfalls aus einer PLLA-Struktur. DasStentdesign entspricht dem Scaffold desTyps Absorb mit kleinen Ausnahmen.DieBeschichtungbesteht ausNovolimus.DieStentstrebendickebeträgt150 μm.ImUnterschied zum Absorb BVS ist die Re-sorption nach 24 Monaten abgeschlos-sen. DesWeiteren zeigt der DESolve einesog. Selbstkorrektureigenschaft, was be-deutet, dass er sich im Falle einer Un-terexpansion auf den Nominaldiametereigenständig aufweiten kann [141].

Das Gerüst des Magmaris besteht auseiner Magnesiumlegierung und derenBeschichtung aus PLLA und Sirolimus.Während des Abbauprozesses wird Ma-gnesium im wässrigen Milieu zuMagne-siumhydroxid oxidiert und anschließendin Magnesiumphosphat umgewandelt,das dann durch amorphes Kalziumphos-phat ersetzt wird. Innerhalb von ca. 12Monaten ist der Magmaris absorbiertund eineWiederherstellungderVasomo-

tion konnte nach 6 Monaten beobachtetwerden [142].

3.2 Klinische und läsionsbezogeneIndikation

Stabile KHKDieMehrheitderrandomisiertenStudienuntersuchte Patienten mit stabiler Angi-na pectoris, die an einfachen bzw. mo-derat komplexen Koronarläsionen mit-tels Absorb BVS oder EES (Xience) in-terveniert wurden. Obwohl in den neue-ren Registern für Absorb BVS akzeptableDaten in einer Real-world-Kohorte fürPatienten mit stabiler KHK dokumen-tiert werden konnte, ergeben sich derzeitaus den randomisierten StudienHinwei-se für eine signifikant höhere Ereignis-rate hinsichtlich Zielgefäßrevaskularisa-tionen und akute bzw. sehr späte Scaf-foldthrombosen.

Limitationen für diese neue Techno-logie bestehen insbesondere für kleineGefäßdiameter (RVD < 2,25mm), ostia-len Läsionen und Bifurkationsläsionen.Ebenfalls stellt eine starke Kalzifizierung

eine Kontraindikation für die derzeitigverfügbaren BRS dar.

Fazit: Aufgrund der aktuellen Datenkann der Einsatz von BRS der aktuellenGeneration nur nach sorgfältiger Indika-tionsstellung und bei adäquater Implan-tationstechnik empfohlen werden. Mög-licherweise kann eine zweite Generationder BRS die Limitationen der aktuellenGeneration eliminieren.

4 MedikamentenbeschichteteBallonkatheter (DCB)

4.1 Produktspezifika

Aktuelle Produkte und StudienlageSeit 2006 werden in Deutschland me-dikamentenbeschichtete Ballonkatheter(„drug coated balloon“, DCB) zur Be-handlung der KHK eingesetzt [143].DCBs bieten einen grundsätzlich ande-ren Ansatz als die Therapie mit Stentsoder BRS, da nur regional eine Medi-kamentenapplikation und keine Fremd-körperimplantation erfolgt. Bereits in-nerhalb einer kurzen Kontaktzeit von

Der Kardiologe

30 s kann eine ausreichende Wirkstoff-dosis von der Ballonoberfläche in dieGefäßwand übertragen werden [144].Die Medikamentenfreisetzung erfolgtvon der Trägerballon-Oberfläche. Da-her ermöglicht die DCB-Interventiongegenüber der DES-Implantation einehomogenere Freisetzung des Medika-ments.

Grundgedanke des DCB-Einsatzes istanalog zum BVS. die Erhaltung eines of-fenenundphysiologischarbeitendenGe-fäßes im Langzeitverlauf. Die Implanta-tion eines Metallstents limitiert die Be-handlungsoptionen zum Beispiel bei ei-ner möglichen Folgeintervention oderauch bei einer aortokoronaren Bypass-operation.

Bei einem DCB handelt es sich umein 3-Komponentensystem: (a) Träger-ballon, (b) Trägersubstanz und (c) Me-dikament.

Bei dem Trägerballon handelt es sichzumeist um einen Standard semi-com-pliant Ballon des jeweiligen Herstellers.Nur vereinzelte DCBs bauen auf einemnon-compliant Ballon auf. Unterschie-de ergeben sich insbesondere durch dieTrägersubstanz, die Technik derMedika-mentenbeschichtung und die Dosierungdes Medikaments. Folglich kann analogzum DES bei den DCBs nicht von einemKlasseneffekt ausgegangenwerden [145].

Unterschiede im AufbauUm die Löslichkeit von Paclitaxel zu er-höhen und dadurch den Transfer in dasZielgewebezuerleichtern,wirdPaclitaxelauf beschichteten Ballons mit einer Trä-gersubstanz kombiniert. Die grobe Kris-tallstruktur von Paclitaxel wird durch dieTrägersubstanz aufgehoben und in einegut lösliche Mikrokristallstruktur umge-wandelt. Die Trägersubstanz vergrößertdie Kontaktfläche zwischenMedikamentund Zielgewebe und hat entscheidendeBedeutung für den Transfer des Medika-ments in das Zielgewebe [146].

Die derzeit in Deutschland zugelas-senen DCBs (. Tab. 6) sind mit demantiproliferativ wirkenden MedikamentPaclitaxel beschichtet. Paclitaxel hemmtdie Zellproliferation und vermittelt seinezytostatische Eigenschaft, indem es inWechselwirkung mit der β-Untereinheitdes Tubulins tritt. Dadurch hemmt Pacli-

taxel die Proliferation und die Migrationder glatten Muskelzellen in der Gefäß-wand und somit die Restenoseraten.Durch die lipophile Eigenschaft des Me-dikaments werden der Transport und dieAufnahme in die Zellen der Gefäßwandermöglicht. Paclitaxel entfaltet schonnach einmaliger Applikation und bereitsin niedrigen Konzentrationen eine an-haltende, antiproliferative Wirkung imZielgewebe [147]. Eine Inflationszeit desDCB von 30–60 s scheint auszureichenund wurde in den jeweiligen Studienangewandt.

Bei der Herstellung des Ballons wer-den verschiedene Falttechniken ange-wendet, die verhindern sollen, dass dasMedikament bereits während des Bal-lonvorschubs verloren geht.

Für die Beschichtungdes Ballonswer-dendosimetrischeVerfahrenmittels Ein-tauchen oder auf Pipettierbasis verwen-det. Diese Techniken sollen eine genaueDosierung des Medikaments und einehomogene Beschichtung sicherstellen.

4.2 Klinische und läsionsbezogeneIndikation

Die in der . Tab. 6 aufgeführten Bal-lons sind inDeutschland für den korona-ren Einsatz zugelassen. Trotz der großenErfahrung mit den DCBs in multiplenAnatomien ist die Zahl der vorhandenenRCTs beschränkt. Somit werden im Fol-gendennebendenRCTsauchMetaanaly-sen und Studienmit prospektiven, nicht-randomisierten Designs berücksichtigt.

De-novo-StenosenGrundsätzlich muss vorausgeschicktwerden, dass bei einer reinen Ballonbe-handlung einer De-novo-Stenose (DCB-only) die Aspekte (a) elastischer Re-coil und (b) Sealing der Dissektiontechnisch nicht adressiert werden. Ins-besondere bei einer hämodynamischrelevanten Dissektion ist jedoch einenachfolgende BMS-Implantation zwin-gend erforderlich. Bei einer DCB-only-Therapie wird kein Fremdkörper in-travasal mit den potenziell positivenLangzeiteffekten hinterlassen, wie siebeim BRS-Einsatz diskutiert werden(Vasomotion, Bypassfähigkeit, niedrigesspätes Thromboserisiko, etc.). Darüber

hinaus kann bei einer DCB-only-The-rapie einer De-novo-Läsion eine DAPTvon nur 4Wochen durchgeführt werden,sofern der Einsatz nicht im ACS erfolgt.Es gibt sowohl Studien zu einer DCB-only-Strategie als auch Studien zu einerKombination aus DCB- und BMS- oderDCB- und EPC(„endothelial progenitorcell capturing“)-Stents.

Zwei Studien zur Kombination DCBmit BMS sind hervorzuheben, welche dieuneinheitliche Datenlage widerspiegeln.Zurakowski et al. [170] untersuchten ineinem randomisierten Design den Se-Quent Please DCB vs. Coroflex PleaseDES an 202 Patienten: mittlerer Gefäß-durchmesser2,52vs.2,62mm,MACE7,0vs. 6,9% und TLR 6,9 vs. 5,0 % nach je-weils 9 Monaten Nachbeobachtung. Derprimäre Endpunktwar In-Stent-LLLundangelegtaufNichtunterlegenheit,wasmit0,21±0,5vs. 0,30±0,7mm,pnon-inferiority <0,05 erreicht werden konnte.

Im Gegensatz hierzu zeigten Liistroet al. [171] bei 125 Patienten in einemrandomisierten Design (Elutax DCB +BMS vs. Xience DES) bei einem mitt-leren Gefäßdurchmesser von 2,85 vs.2,77mm deutliche Unterschiede zuun-gunsten des DCB-plus-BMS-Konzepts.Nach 9 Monaten zeigten sich folgendeResultate: MACE-Rate 29 vs. 6 %; p =0,01, TLR 25 vs. 4 %; p = 0,009; In-Stent-LLL 1,14mm vs. 0,34mm, p = 0,001 und„binary in-stent restenosis“ 17 vs. 3%;p = 0,01. Die Studie wurde aufgrund derhohen Inzidenz von Ischämie-getrig-gerten TLR-Ereignissen im DCB plusBMS-Arm aus Sicherheitserwägungenvorzeitig beendet. Die Kombination ausDCB- und EPC-Stent zeigte ebenfallskeine Überlegenheit gegenüber DES derzweiten Generation.

Fazit: Der DCB zeigt beim Einsatz inDe-novo-Stenosen heterogene Daten. Un-tersucht wurde insbesondere die Kombi-nation DCB + BMS versus DES. In keinerStudie konnte eine Überlegenheit zu ei-nem DES der zweiten Generation gezeigtwerden.

In-Stent-RestenoseDurch die Verwendung von DES hatdie Häufigkeit von In-Stent-Restenosen(ISR) deutlich abgenommen. Angiogra-phische Verlaufsbeobachtungen an über

Der Kardiologe

Positionspapier

10.000 Patienten mit BMS haben eineRate an Restenosen von ca. 30% gezeigt[172]. Durch die effektive Inhibition derNeointimaproliferation haben DES zuerheblich reduzierten angiographischenRestenosen von ca. 15% mit DES derersten Generation und ca. 12% mit DESder zweiten Generation geführt. Die In-zidenz der ISR nach DES-Implantationist von verschiedenen Faktoren abhängigund wird häufiger beobachtet bei Diabe-tespatienten, langen Läsionen, kleinenGefäßen, nicht optimalen Interventi-onsergebnissen und bereits stattgehabterISR [173]. Eine DES-ISR tritt eher fokalund häufiger an den Stentenden auf alsin BMS [174].

Neben dem akuten oder subakutenProlaps der zugrundeliegenden Plaquesstellen elastische Rückstellkräfte (Re-coil) der erkrankten Gefäßwand, sowieein konstriktives Gefäßremodelling mitneointimaler Hyperplasie die wesentli-chen Ursachen dar, die einer Restenosezugrunde liegen [175]. In der Neointi-ma kann es zudem zu einer In-Stent-Atherosklerose (sog. Neoatherosklerose)kommen, die in Autopsiestudien häufi-ger in DES als in BMS beobachtet wurde[176, 177].

Lange galt die Behandlung der ISRmittels DES als Standard. Die Verwen-dung von DCB bietet hierbei inzwischeneineneueTherapieoptionfürdieBehand-lung der ISR, die sich in Studien als kli-nisch vergleichbar effektiv zu vielen DESherausgestellthat.DabeivermeidetsiedieStent-in-Stent-Implantation und könnteeine kürzere duale Thrombozytenaggre-gationshemmung (DAPT) ermöglichen[178].

In-Stent-Restenosebei BMS. In der Pac-cocath-ISR-I-Studie zeigte sich im Ver-gleich zur konventionellen Angioplas-tie (PTCA) eine signifikante Verminde-rung des LLL nach 6 Monaten im be-handelten ISR Segment von 0,74 ± 0,86auf 0,03 ± 0,48mm in der DCB-Grup-pe [143]. In der PEPCAD-II-Studie wur-den BMS-ISR randomisiert zur Behand-lung mittels Implantation eines Paclita-xel-freisetzenden Stents oder DCB ohnezusätzliche Stentimplantation. Die Be-handlung mittels DCB führte zu einersignifikanten Reduktion des LLL (0,17 ±

0,42mm vs. 0,38 ± 0,61mm, p < 0,03)undMACE (Stentthrombose, TLR,Myo-kardinfarkt oder Tod) nach 6 Monaten[149]. Hierbei gilt jedoch zu erwähnen,dass der Endpunkt des LLL für Studien,die Stentmit Ballontechnologien verglei-chen, ungeeignet ist. So zeigte sich nach6Monaten in der PEPCAD-II-Studie einähnlicher minimaler Lumendiameter inbeiden Gruppen. In der RIBS-V-Studiewurde die angiographische Effektivitäthinsichtlich des minimalen Lumendia-meters von EES mit der von DCB ver-glichen. Dabei zeigte sich eine Überle-genheit von EES (DCB: 2,36mm vs. EES:2,01mm). Die binäre Restenoserate so-wiedieklinischenEndpunktewarennacheinem Jahr nicht signifikant unterschied-lich.

In einer kürzlich erschienenen Stu-die wurde an insgesamt 136 Patientenmit einer ISR im BMS die Effektivitätvon EES und DCB hinsichtlich des LLLverglichen.Dabei ergab sich eineÜberle-genheit des DCB in Anbetracht der obenbeschriebenenLimitationenbeiderWahldes primären Endpunkts [179].

In-Stent-Restenose inDES. In der RIBS-IV-Studie wurden DES ISR mittels DCBoder EES randomisiert behandelt. Nacheinem Jahr war der primäre kombinierteklinische Endpunkt aus kardialem Tod,Myokardinfarkt undZielgefäßrevaskula-risation in der EES-Gruppe im Vergleichzur DCB-Gruppe signifikant reduziert(10 vs. 18%; p = 0,04; HR 0,58; 95%-KI0,35–0,98),wasdurcheinegeringereRateanZielgefäßrevaskularisationinderEES-Gruppe (8 vs. 16%; p = 0,035) bedingtwar [180]. Der primäre angiographischeEndpunkt des minimalen Lumendiame-ters war in der EES-Gruppe signifikantgrößer als in der DCB-Gruppe (2,03 ±0,7 vs. 1,8 ± 0,8mm, p < 0,01).

Die ISAR-DESIRE-3-Studie konnte ineinem Kollektiv von Patienten mit ei-ner ISR in Limus-freisetzendenDES eineÜberlegenheit von Paclitaxel-freisetzen-den DES und DCB im Vergleich zur An-gioplastie mittels unbeschichtetem Bal-lon (54,1 % ± 25,0; psuperiority < 0,0001 fürbeideVergleiche)zeigen,währenddieEr-gebnisse mit DES und DCB in Bezug aufden angiographischenEndpunktDiame-terstenose nach 6–8 Monaten vergleich-

bar waren (38,0 % ± 21,5 vs. 37,4 % ±21,8; Differenz 0,6 %, einseitig 95%-KI4,9 %; pnon-inferiority = 0,007; non-inferio-rity margin = 7%) [148].

In einer weiteren Metaanalyse aninsgesamt 27 Studien mit 5923 Patien-ten mit ISR und einem Follow-up von6–60 Monaten nach Erstbehandlung so-wie einer angiographischen Follow-up-Rate von84 %zeigte sich eineÜberlegen-heit von EES hinsichtlich der Reduktionder Diameterstenose [181].

EineKombinationvonDCBundathe-rotomen Ballons (Cutting, Scoring-Bal-lons) zur Behandlung von Restenosenwird gegenwärtig in randomisierten Stu-dien untersucht [182]. Hierzu liegen der-zeit noch keine ausreichenden Erkennt-nisse vor.

Fazit: Bei In-Stent-Restenosen wirdderzeit die Behandlung mit einem DCBempfohlen, wobei ein adäquater Vergleichmit DES der zweiten Generation aussteht.Ob die zugrundeliegende Ursache (Neoin-tima-Hyperproliferation oder Neoathero-sklerose) der ISR Einfluss auf dieTherapienimmt, ist derzeit unbeantwortet.

Kleine GefäßeDer DCB hat bei der interventionellenBehandlung der Erkrankung kleiner Ko-ronargefäße(„smallvesseldisease“,SVD)das Therapieregime erweitert und bieteteine Alternative zur Stentimplantation.

DieAnwendbarkeit vonDCBs zurBe-handlung von SVD wurde 2010 in ei-ner klinischen Studie mit 118 Patientenuntersucht; 32 der 118 Patienten erhiel-ten bei relevanten Dissektionen additivzum DCB einen BMS. Die MACE-Ra-te nach 12 Monaten betrug 15% undwurde im Wesentlichen durch TLR ge-triggert (12%) [183]. Hervorzuheben istdie Einführung des Terminus „geogra-phical mismatch“. Restenosen traten ver-mehrt und vor allem an den Stentendenauf,wennnachderDCB-InterventioneinBMS implantiert wird, der länger ist alsdas Gefäßsegment, das mittels DCB be-handeltworden ist.Unter anderem leitetesichausdiesenDatendieVermeidungdes„geographical mismatch“ ab.

Die Studienlage zum Vergleich vonDCB mit DES bei der Behandlungvon SVD ist bisher nicht eindeutig. DiePICCOLETO-Studie verglich einenDCB

Der Kardiologe

(Dior®) mit einem DES (TaxusTM). DieErgebnisse dieser Studie zeigen die deut-liche Überlegenheit des DES gegenüberdem DCB hinsichtlich einer geringe-ren Diameter-Restenoserate von 24,3vs. 43,6 % beim DCB, p = 0,029 [184].Zwei Jahre später verglich die prospek-tiv randomisierte BELLO-Studie einenanderen DCB (In.Pact FalconTM) miteinem DES (TaxusTM LibertéTM). DieDaten der BELLO-Studie zeigen im Ge-gensatz zur PICCOLETO-Studie, dassder DCB, verglichen mit einem DES inBezug auf den primären Endpunkt LLL,signifikant besser abschneidet (DCB0,08 ± 0,38mm vs. DES 0,29 ± 0,44mm;Differenz –0,21; 95%-KI –0,34––0,09;pnoninferiority < 0,001; psuperiority = 0,001;[163]).

In einer Metaanalyse [185] aus 2016werden unterschiedliche Therapiestrate-gien bei SVD untersucht: Erstgenerati-on-SES, PES, DCB und konventionelleBallons. Es zeigt sich eine Überlegenheitder SES gegenüber den anderen Techni-ken.UntersuchungenzuDESder zweitenGeneration versus DCB bei SVD stehennicht zur Verfügung.

BeiderBehandlungvonSVDmitDCBkann es zu Dissektionen kommen, derenBehandlung in einer Analyse von 156Patienten untersucht wurde. Bei 52 die-ser 156 Patienten kam es zu einer nichtflusslimitierenden Dissektionen, von de-nen 4 mit Stents angelegt wurden. Imangiographischen Follow-up nach 6Mo-naten waren bei 93,8% der Patienten dieDissektionenkomplett angelegtmit guterOffenheit des Zielgefäßes [186].

Fazit: Zur Behandlung der SVD kannder Einsatz von DCB erfolgen. Allerdingsstehen Untersuchungen der neuenDES vs.DCB aktuell nicht zur Verfügung.

BifurkationenWie klinische Studien zeigen, hat derDCB die Möglichkeiten bei der tech-nisch anspruchsvollen interventionellenBehandlung von Bifurkationsstenosenerweitert [187].

Der DCB wird sowohl zur Behand-lung des Haupt- und Seitenastes alleineals auch in Kombination mit einer Stent-implantation eingesetzt. Das DEBIUT-Register [164] zeigt die sichere Anwend-barkeit und Effektivität des DCB (Dior®)

bei der Behandlung von Bifurkations-stenosen (DCB-Intervention im Seiten-ast mit nachfolgender BMS-Implantati-on im Hauptast). Eingeschlossen wur-den allerdings nur 20 Patienten und eineBMS-Strategie im Hauptast, was nichtmehr dem aktuellen Therapiestandardentspricht.

Unterstützt werden diese Ergebnissedurch die PEPCAD-V-Studie (BMS-Implantation im Hauptast und DCB-Intervention mittels SeQuent® Pleaseim Haupt- und Seitenast). Das 9-Mo-nats-Follow-up zeigt einen LLL von0,38 ± 0,46mm im Hauptast und 0,21 ±0,48mm im Seitenast, was mit den Er-gebnissen nach einer DES-Implantationvergleichbar ist [188]. Registerdatenverweisen auf die Option einer „DCB-only-Strategie“ bei Bifurkationsläsionen,wenn nach DCB-Inflation im Haupt-und Seitenast keine flusslimitierendenDissektionen vorliegen. Die TLR-Ratelag bei 4,6%, thrombotische Ereignissetraten in den behandelten Segmentennicht auf, und die 9 Monats-MACE-Ratebetrug 6,2 % [189].

Fazit: Aufgrund der derzeitigenDaten-lage kann eine DCB-only-Strategie bei Bi-furkationen nicht empfohlen werden. DieSeitastbehandlung mit einem DCB ist mitguten Ergebnissen möglich, wurde jedochnicht mit aktuellen DES verglichen.

4.3 Limitationen von DCB

Die Erfahrung mit DCB in der Behand-lung der KHK umfasst bisher mehr als10 Jahre. Die Datenqualität bei der In-dikation ISR ist zufriedenstellend, wirdallerdings über kleine Gefäße zu Bifur-kationen hin schwächer. Insbesondere istder Vergleich DCB zu DES der zweitenGeneration noch nicht ausreichend un-tersucht. Erstmalig zeigte die RIBS-IV-Studie ein signifikant schlechteres Ab-schneiden des DCB im Vergleich zu ei-nem EES bei der Behandlung der In-Stent Restenose [153]. Analog gibt es kei-ne robusten Daten zum DCB-Einsatz imACS, bei CTO oder De-novo-Stenosenbei großen Gefäßdiametern. Dies spie-geln auch die europäischen Leitlinienwi-der,diebislangeinenStellenwertdesDCBnur für die Indikation ISR angeben [190].

Unsicherheiten bestehen nachwie vorbezüglich der Langzeiteffekte der Thera-pie. Die Vielzahl der Studien zeigt maxi-mal 12-Monatsresultate. Lediglich PEP-CAD I (36 Monate), PEPCAD ChinaISR (24 Monate) und PACCOCATH-ISR I/II (60 Monate) gehen darüber hi-naus [191–193]. In diesen Studien jedochkonnte jeweils ein stabiler Langzeiterfolgdokumentiert werden.

Es gibt bislangkeineEvidenz für einensinnvollen Einsatz des DCB im STEMI,wennman denDCBmit einemDES ver-gleicht. Die REVELATION-Studie [194]adressiert diese Fragestellung, befindetsich aber noch in der Einschlussphase.

5 Alternative Stentkonzepte

5.1 Bifurkationsstents

Die Daten zur Bifurkations-PCI wurdenbereits detailliert dargestellt. Im Folgen-den wird deshalb ausschließlich auf spe-zifische Bifurkationsstents eingegangen.Primäres Ziel der Bifurkationsstents istzumeinendervereinfachteSeitastzugangmit kompletter Abdeckung der gesamtenBifurkation mit (medikamentenfreiset-zenden) Stentstreben und zum anderendie perfekte Apposition der Stentstrebenin den variablen Diametern der Bifurka-tionsanatomie.

Adressiert werden in erster LinieLäsionen mit relevanten Stenosen imHaupt- und Seitast mit einem großenSeitastdiameter. Es gibt sowohl bal-lonexpandierbare als auch selbstexpan-dierende Bifurkationsstentsysteme mitPolymer- und Medikamentenbeschich-tung und unterschiedlichen technischenAnsätzen.

Registerdaten fürdas selbstexpandier-bare, medikamentenfreisetzende SystemAXXESS zeigen einen signifikant ge-ringeren Kontrastmittelverbrauch undDurchleuchtungszeit. Die MACE-Ratenach 6 Monaten betrug 10,2 % (Axxess),23,2 % (DES + zwingende Seitast-PCI)und 24,1 % (DES + provisional Seitast-PCI) mit einem p-Wert von 0,030 [195].

Die randomisierte, kontrollierte Try-ton-Pivotal-Studie verglich den Tryton-Bifurkationsstent mit einer Seitast-PT-CA(-und-Provisional-Stenting)-Strate-gie. Eine Nichtunterlegenheit konnte

Der Kardiologe

Positionspapier

nicht nachgewiesen werden, da in derTryton-Gruppe vermehrt periprozedu-rale Myokardinfarkte auftraten [196]. InKooperation mit der FDA wurde dieTryton-Confirmatory-Studie konzipiert[197]. In einem einarmigen Design wur-den Patienten mit einem Seitastdurch-messer von ≥2,25mm eingeschlossen.Hier konnte der Nichtunterlegenheits-endpunkt (MACE periprozedural) er-reicht werden. In der Tryton-Gruppewar allerdings die Prozedurdauer länger,die Durchleuchtungszeit länger und derKontrastmittelverbrauch höher als in derProvisional-1-Stent-Strategie-Gruppe.Auch fehlen bislang für die Confirmato-ry-Patienten die Langzeitverlaufsdaten,die insbesondere bezüglich TLF inter-essant sein werden, da der Seitast miteinem BMS versorgt wurde.

Ein weiteres Bifurkationssystem istder s