Anatomie Band 6Respirationstrakt, Herz, Ösophagus,Gefäße im Thorax

www.medi-Iearn.de eIl

Autor: Ulrike Bommas-Ebert

Herausgeber:MEDI-LEARN

Bahnhofstraße 26b, 35037 Marburq/Lahn

Herstellung:MEDI-LEARN KielOlbrichtweg 11, 24145 KielTel: 0431/78025-0, Fax: 0431/78025-27E-Mail: redaktion@medi-Iearn.de, www.medi-Iearn.de

Verlagsredaktion: Dr. Waltraud Haberberger, Jens Plasger, Christian Weier, Tobias HappFachlicher Beirat: PD Dr. Rainer Viktor HaberbergerLektorat: EvaDrudeGrafiker: Irina Kart, Dr. Günter Körtner, Alexander Dospil, Christine MarxLayout und Satz: Kjell Wierig und Thorben KühlIllustration: Daniel Lüdeling, Rippenspreizer.comDruck: Druckerei Wenzel, Marburg

1. Auflage 2007

ISBN-1 0: 3-938802-14-6ISBN-13: 978-3-938802-14-4

© 2007 MEDI-LEARN Verlag, Marburg

Das vorliegende Werk ist in all seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte sind vorbehalten, insbe­

sondere das Recht der Übersetzung, des Vortrags, der Reproduktion, der Vervielfältigung auf fotomechani­

schen oder anderen Wegen und Speicherung in elektronischen Medien.

Ungeachtet der Sorgfalt, die auf die Erstellung von Texten und Abbildungen verwendet wurde. können wederVerlag noch Autor oder Herausgeber für mögliche Fehler und deren Folgen eine juristische Verantwortung

oder irgendeine Haftung übernehmen.

Wichtiger Hinweis für alle Leser

Die Medizin ist als Naturwissenschaft ständigen Veränderungen und Neuerungen unterworfen. Sowohl die For­

schung als auch klinische Erfahrungen führen dazu, dass der Wissensstand ständig erweitert wird. Dies gilt insbe­

sondere für medikamentöse Therapie und andere Behandlungen. Alle Dosierungen oder Angaben in diesem Buch

unterliegen diesen Veränderungen.

Obwohl das MEDI-LEARN-TEAM größte Sorgfalt in Bezug auf die Angabe von Dosierungen oder Applikationen hat

walten lassen, kann es hierfür keine Gewähr übernehmen. Jeder Leser ist angehalten, durch genaue Lektüre der

Beipackzettel oder Rücksprache mit einem Spezialisten zu überprüfen. ob die Dosierung oder die Applikationsdauer

oder -menge zutrifft. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Sollten Fehler

auffallen. bitten wir dringend darum, uns darüber in Kenntnis zu setzen.

Vorwort 1111

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,da ihr euch entschlossen habt, den steinigen Weg zum Medicus zu beschreiten, müsst ihr euch früher oderspäter sowohl gedanklich als auch praktisch mit den wirklich üblen Begleiterscheinungen dieses ansonstenspannenden Studiums auseinander setzen, z.B.dem Physikum.Mit einer Durchfallquote von ca. 25% ist das Physikum die unangefochtene Nummer eins in der Hitliste derzahlreichen Selektionsmechanismen.Grund genug für uns. euch durch die vorliegende Skriptenreihe mit insgesamt 31 Bänden fachlich und lern­strategisch unter die Arme zu greifen. Die 30 Fachbände beschäftigen sich mit den Fächern Physik. Physio­logie, Chemie, Biochemie, Biologie. Histologie, Anatomie und Psychologie/Soziologie. Ein gesonderter Bandder MEDI-LEARN Skripten reihe widmet sich ausführlich den Themen Lernstrategien. MC-Techniken undPrüfungsrhetorik.Aus unserer langjährigen Arbeit im Bereich professioneller Prüfungsvorbereitung sind uns die Probleme derStudenten im Vorfeld des Physikums bestens bekannt. Angesichts des enormen Lernstoffs ist klar. dass nicht100% jedes Prüfungsfachs gelernt werden können. Weit weniger klar ist dagegen, wie eine Minimierung derFaktenflut bei gleichzeitiger Maximierung der Bestehenschancen zu bewerkstelligen ist.Mit der MEDI-LEARN Skriptenreihe zur Vorbereitung auf das Physikum haben wir dieses Problem für euchgelöst. Unsere Autoren haben durch die Analyse der bisherigen Examina den examensrelevanten Stoff fürjedes Prüfungsfach herausgefiltert. Auf diese Weise sind Skripte entstanden, die eine kurze und prägnanteDarstellung des Prüfungsstoffs liefern.Um auch den mündlichen Teil der Physikumsprüfung nicht aus dem Auge zu verlieren, wurden die Bändejeweils um Themen ergänzt, die für die mündliche Prüfung von Bedeutung sind.Zusammenfassend können wir feststellen, dass die Kenntnis der in den Bänden gesammelten Fachinforma­tionen genügt. um das Examen gut zu bestehen.Grundsätzlich empfehlen wir. die Examensvorbereitung in drei Phasen zu gliedern. Dies setzt voraus, dassman mit der Vorbereitung schon zu Semesterbeginn [z.B. im April für das August-Examen bzw. im Oktober fürdas März-ExamenJ startet. Wenn nur die Semesterferien für die Examensvorbereitung zur Verfügung stehen,sollte direkt wie unten beschrieben mit Phase 2 begonnen werden.

• Phase 1: Die erste Phase der Examensvorbereitung ist der Erarbeitung des Lernstoffs gewidmet. Wer zuSemesterbeginn anfängt zu lernen, hat bis zur schriftlichen Prüfung je drei Tage für die Erarbeitung jedesSkriptes zur Verfügung. Möglicherweise werden einzelne Skripte in weniger Zeit zu bewältiqen sein. dafürbleibt dann mehr Zeit für andere Themen oder Fächer. Während der Erarbeitungsphase ist es sinnvoll, ein­zelne Sachverhalte durch die punktuelle Lektüre eines Lehrbuchs zu ergänzen. Allerdings sollte sich diesepunktuelle Lektüre an den in den Skripten dargestellten Themen orientieren!Zur Festigung des Gelernten empfehlen wir, bereits in dieser ersten Lernphase themenweise zu kreuzen.Während der Arbeit mit dem Skript Anatomie sollen z.B. beim Thema "Herz" auch schon Prüfungsfragenzu diesem Thema bearbeitet werden. Als Fragensammlung empfehlen wir in dieser Phase die "SchwarzenReihen". Die jüngsten drei Examina sollten dabei jedoch ausgelassen und für den Endspurt [= Phase 3Jaufgehoben werden.

• Phase 2: Die zweite Phase setzt mit Beginn der Semesterferien ein. Zur Festigung und Vertiefung desGelernten empfehlen wir, täglich ein Skript zu wiederholen und parallel examensweise das betreffendeFach zu kreuzen. Während der Bearbeitung der Anatomie [hierfür sind sieben bis acht Tage vorgesehenJempfehlen wir, pro Tag jeweils ALLE Anatomiefragen eines Altexamens zu kreuzen. Bitte hebt euch auchhier die drei aktuellsten Examina für Phase 3 auf.Der Lernzuwachs durch dieses Verfahren wird von Tag zu Tag deutlicher erkennbar. Natürlich wird manzu Beginn der Arbeit im Fach Anatomie durch die tägliche Bearbeitung eines kompletten Examens mitThemen konfrontiert, die möglicherweise erst in den kommenden Tagen wiederholt werden. Dennoch istdiese Vorgehensweise sinnvoll. da die Vorab-Beschäftigung mit noch zu wiederholenden Themen derenVerarbeitungstiefe fördert.

www.medi-Iearn.de Cf)

lvi Vorwort

• Phase 3: In der dritten und letzten Lernphase sollten die aktuellsten drei Examina tageweise gekreuztwerden. Praktisch bedeutet dies, dass im tageweisen Wechsel Tag 1 und Tag 2 der aktuellsten Examinabearbeitet werden sollen. Im Bedarfsfall können einzelne Prüfungsinhalte in den Skripten nachgeschlagenwerden.

• Als Vorbereitung auf die mündliche Prüfung können die in den Skripten enthaltenen .Basics fürs Mündli­che" wiederholt werden.

Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern eine erfolgreiche Prüfungsvorbereitung und viel Glück für dasbevorstehende Examen!

Euer MEDI-LEARN-Team

Online-Service zur Skriptenreihe

Die mehrbändige MEDI-LEARN Skripten reihe zum Physikum ist eine wertvolle fachliche undlernstrategische Hilfestellung, um die berüchtigte erste Prüfungshürde im Medizinstudiumsicher zu nehmen.Um die Arbeit mit den Skripten noch angenehmer zu gestalten, bietet ein speziellerOnline-Bereich auf den MEDI-LEARN Webseiten ab sofort einen erweiterten Service.Welche erweiterten Funktionen ihr dort findet und wie ihr damit zusätzlichen Nutzenaus den Skripten ziehen könnt, möchten wir euch im Folgenden kurz erläutern.

Volltext-Suche über alle SkripteSämtliche Bände der Skripten reihe sind in eine Volltext-Suche integriert und bequem online recherchierbar.Ganz gleich, ob ihr fächerübergreifende Themen noch einmal Revue passieren lassen oder einzelne Themenpunktgenau nachschlagen möchtet: Mit der Volltext-Suche bieten wir euch ein Tool mit hohem Funktionsum­fang, das Recherche und Rekapitulation wesentlich erleichtert.

Digitales BildarchivSämtliche Abbildungen der Skriptenreihe stehen euch auch als hochauflösende Grafiken zum kostenlosenDownload zur Verfügung. Das Bildmaterialliegt in höchster Qualität zum großformatigen Ausdruck bereit. Sokönnt ihr die Abbildungen zusätzlich beschriften, farblich markieren oder mit Anmerkungen versehen. Ebensowie der Volltext sind auch die Abbildungen über die Suchfunktion recherchierbar.

Ergänzungen aus den aktuellen ExaminaDie Bände der Skriptenreihe werden in regelmäßigen Abständen von den Autoren online aktualisiert. Die Ein­arbeitung von Fakten und Informationen aus den aktuellen Fragen sorgt dafür, dass die Skriptenreihe immerauf dem neuesten Stand bleibt. Auf diese Weise könnt ihr eure Lernarbeit stets an den aktuellsten Erkenntnis­sen und Fragentendenzen orientieren.

Errata-ListeSollte uns trotz eines mehrstufigen Systems zur Sicherung der inhaltlichen Qualität unserer Skripte ein Fehlerunterlaufen sein, wird dieser unmittelbar nach seinem Bekanntwerden im Internet veröffentlicht. Auf dieseWeise ist sicher gestellt, dass unsere Skripte nur fachlich korrekte Aussagen enthalten, auf die ihr in derPrüfung verlässlich Bezug nehmen könnt.

Den Onlinebereich zur Skriptenreihe findet ihr unter www.medi-Iearn.dejskripte

Brustsitus

1 Respirationstrakt

1.1 Trachea

1.2 Bronchialbaum

Inhaltsverzeichnis IV

1

1

1

4

1.3 lunge 6

1.3.1 GefäBversorgung der Lunge 8

1.3.2 Lymphabflüsse der Lunge 8

1.3.3 Innervation der Lunge 12

1.3.4 Histologie der Lunge 12

1.4 Pleura 14

1.5 Atemmechanik

2 Herz

2.1 lage im Thorax

17

21

21

2.2 Makroskopischer Aufbau 21

2.2.1 Blutfluss im Herzen 24

2.2.2 Veränderungen der Herzklappen 24

2.2.3 Besonderheiten 24

2.3 Erregungsleitungssystem 26

2.4 Herzkranzgefäße 28

2.4.1 Herzarterien 28

2.4.2 Herzvenen 28

2.5 Histologie 30

2.5.1 Endokard 30

2.5.2 Myokard 30

2.5.3 Epikard 30

2.6 Herzbeutel 31

www.medi-Iearn.de Cf)

VII Inhaltsverzeichnis

3 Ösophagus

4 Mediastinum

5 Verlauf des Nervus phrenicus

6 Verlauf des Nervus vagus

7 Vena azygos und Vena hemiazygos

8 Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie

9 Durchtrittsstellen durch das Zwerchfell

Index

34

37

39

40

42

43

45

46

Trachea 11

BrustsitusÜbrigens...Alle diese Strukturen - die topographisch aufeiner Höhe liegen - weisen Gemeinsamkeiten inder Innervation und der Gefäßversorgung auf.

Segmentbronchien (mit Nummern der Segmente)

2 Lappen­bronchien Ii.

..

Schildknorpel

Ringknorpel

Knorpelspange

Ligg. anularia

Bifurkation(+ Carina tracheae)

Ii. Hauptbronchus

re Hauptbronchus

2

...

3 Lappenbronchienre. 4

5 96 8

7

Von C6/C7 erstreckt sich die Trachea über eineLänge von 10 bis 12 cm nach kaudal. Ihr Durch­messer beträgt in diesem Bereich ca. 1,5 cm.Nach dieser Strecke kommt die Trachea aufHöhe von TM an und gabelt sichdort in die beiden Hauptbronchien(s, Abb.l). Durch den schrägen Ver­lauf der Rippen von dorsal-kranialnach ventral-kaudal entspricht dieHöhe von Th4 etwa dem Ansatzder 3. Rippe am Sternum; eine Be­zeichnung, die übrigens häufig imSchriftlichen auftaucht. Die Gabelung der Tra­chea in die beiden Hauptbronchien erfolgt ineinem Winkel von 55 bis 65 Grad, wobei der Aor­tenbogen, der ja über den linken Hauptbronchuszieht, die Trachea etwas nach rechts verschiebt.Dies führt dazu, dass der rechte Hauptbron­chus steiler verläuft: Er verläuft fast senkrechtund setzt damit die Verlaufsrichtung der Tra­chea am ehesten fort. Der linke Hauptbronchushingegen verläuft bogenförmig nach links. SeinLumen ist etwas enger als das des rechten, undda die Trachea etwas nach rechts verschoben ist,ist der linke Hauptbronchus bis zu 5 cm länger.

Der Respirationstrakt erstreckt sich vom Kehl­kopf über die Trachea und den weiteren Bron­chialbaum bis hin zur Lunge mit ihren Alveo­len und schließlich zur Pleura. Der ebenfalls imHalsbereich liegende Kehlkopf wird hier nichtbesprochen, er ist Thema des Skripts Anatomie 3.

Zum Brustsitus gehören der gesamte Respirati­onstrakt und das Herz, die beide im schriftlichenPhysikum ein häufig gefragtes Thema sind. Her­vorzuheben - da besonders gerne gefragt - ist indiesem Zusammenhang der Ösophagus, der sichja ebenfalls im Bereich des Brustsitus befindet.Zum Thymus hingegen gibt es kaum Fragen.Was ihr unbedingt für die Prüfung pa-rat haben solltet, sind topographischeKenntnisse im Bereich des Brustsi­tus: die Aufteilung in die einzelnenMediastinalräume sowie die Durch­trittstellen des Zwerchfells werdeneinfach erwartet.Um euch ein strukturiertes Lernen zu er­möglichen, wird in diesem Skript zunächst dergesamte Respirationstrakt vorgestellt, anschlie­ßend werden das Herz sowie die weiteren Brust­organe besprochen und den Abschluss bildet dieTopographie des Thorax.

1 Respirationstrakt

1.1 TracheaDie Trachea beginnt auf Höhe des 6. bis 7. Hals­wirbels. Dies kann man an sich selbst nachvoll­ziehen: Die Trachea beginnt ja unterhalb desKehlkopfs. Den Kehlkopf kann man ventral amHals tasten. Dorsal ist auf derselben Höhe derVertebra prominens (= der 7. Halswirbel) zu ta­sten. Auf Höhe C6/C7 beginnt folglich nicht nurdie Trachea. Hier liegen auch der Kehlkopf,ventral der Trachea die Schilddrüse und auchder Ösophagus beginnt bei C6/C7.

Abb. 1: Trachea

www.medi-Iearn.de Cl)

2 I Respirationstrakt

Übrigens...

Bindegewebe besteht, ist die Serosa normaler­weise aus einem einschichtigen Plattenepithelaufgebaut.

Die rechte und linke Vena brachiocephalicaliegen ventral der Arterien und haben somitKEINE direkte topographische Beziehung zurTrachea.

= Gabelung der A. carotis= Gabelung der Trachea=Gabelung der Aorta und der V. cava

MERKE:

• C4

• Th4

• L4

Die Innervation der Trachea erfolgt über denNervus laryngeus recurrens, den 2. Ast des Ner­vus vagus (Verlauf s. S. 40) sowie durch Ästedes Sympathikus. Die Gefäßversorgung derTrachea übernehmen Äste der Arteria thyroideainferior, die aus dem Truncus thyreocervicalisstammt, der wiederum aus der Arteria subclaviaentspringt.In enger topographischer Beziehung zur Tra­chea stehen zum einen• die Schilddrüse, die kranio-ventral an die

Trachea grenzt (Innervation: N. laryngeus re­currens sowie N. laryngeus superiordes N. vagus und Äste des Sympa­thikus, Gefäßversorgung: A. thyro­idea inferior aus der A. subclavia _~~sowie A. thyroidea superior aus derA. carotis externa),

• dorsal der Ösophagus (im zervikalenAnteil Innervation durch den N. laryngeusrecurrens sowie durch Äste des Sympathikus,Gefäßversorgung über Äste der A. thyroideainferior),

• kranial der Kehlkopf (Innervation: N. laryn­geus superior und recurrens, Äste des Sympa­thikus, Gefäßversorgung: A. thyroidea superi­or und inferior),

• von ventral nach dorsal bogenförmig überden linken Hauptbronchus ziehend der Aor­tenbogen,

• der Truncus brachiocephalicus und• die rechte sowie die linke Arteria carotis com-

munis.Die Vena thyroidea inferior grenzt häufig eben­falls an einen Teil der Trachea. Dorsal verläuftin der Rinne zwischen Trachea und Ösophagusbeiderseits der Nervus laryngeus recurrens (s. S.40).

An der Gabelungsstelle der beiden Hauptbron­chien ragt ein sagittaler Sporn in das Lumenhinein. Dabei handelt es sich um die Carinatracheae, an der bei der Atmung Turbulenzenentstehen, die als Atemgeräusche hörbar sind.

Den erstaunlich kleinen Durchmesser der Tra­chea von 1,5 cm kann man sich vielleicht bessereinprägen, wenn man dabei an den Cuff[= kleiner aufblasbarer Ballon) zur Blockungeines Beatmungstubus denkt. Der ist ja auchnicht besonders dick [als Anhaltspunkt fürdie Größenwahl dient der kleine Finger desPatienten] und dichtet dennoch die Tracheavollständig ab.

Übrigens...

Übrigens...Sowohl die Tunica adventitia als auch die Serosader Bauchorgane haben die Aufgabe, Organemit ihrer Umgebung zu verbinden. Währenddie Adventitia jedoch aus lockerem kollagenem

Die Trachea und der Bronchialbaum weiseneinen typischen dreischichtigen Wandauf­bau auf: Die innere Schicht bezeichnet man alsTunica mucosa respiratoria. Sie besteht ausdem typischen mehrreihigen respiratorischenFlimmerepithel, hat eine deutlich

i~;~~:~: B:::I::::::sa; u~~ü::- ~'~~I~.(= Glandulae tracheales). Die mitt- \,,'lere Schicht wird als Tunica fibro- lhmusculocartilaginea bezeichnet. DieBezeichnung klingt etwas abschreckend, set z tsich jedoch einfach aus den Bestandteilen dieserSchicht zusammen:• "fibro" bezeichnet die Ligamenta anularia,

die von kranial nach kaudal die einzelnenKnorpelspangen miteinander verbinden,

• "musculo" bezeichnet den M. trachealis, derdorsal die beiden Enden der hufeisenförmigenKnorpelspangen verbindet und

• "cartilaginea" bezeichnet die Knorpelspan­gen aus hyalinem Knorpel, von denen dieTrachea etwa 16 bis 20 Stück aufweist (s. Abb.1, S. 1).

Die äußere Schicht ist die Tunica adventitia, dieaus lockerem kollagenem Bindegewebe bestehtund dazu dient, die Trachea mit ihrer Umgebungzu verbinden.

Hier gibt es zunächst ein paar ganz besonders ger­ne und häufig im Physikum gefragte Aussagen:• Die Bifurkation der Trachea liegt auf Höhe von Th4.

Dies entspricht dem Sternalansatz der 3. Rippe.• Der rechte Hauptbronchus verläuft steiler, fast

senkrecht und setzt somit die Verlaufsrichtungder Trachea am ehesten fort.

• Fremdkörper gelangen am ehesten in den rechtenHauptbronchus.

Nicht ganz so oft gefragt, aber trotzdem durchausnoch lernenswert ist, dass• die Trachea aus 16-20 Knorpelspangen besteht,• die Trachea vom N. laryngeus recurrens innerviert

und von der A. thyroidea inferior mit Blut versorgtwird und

• der Aortenbogen über den linken Hauptbronchuszieht und somit zu einer Verlagerung der Tracheanach rechts führt.

Den makroskopischen und mikroskopischen Aufbauder Trachea sowie deren Topographie sollte manim Mündlichen wiedergeben können. Das gilt natür­lich auch für alle anderen Organe. Werden offeneFragen zu den Organen gestellt. wie z.B. "ErzählenSie mir bitte etwas über die Trachea ..", sollte manWert auf eine strukturierte Antwort legen. Dadurchwirkt man souveräner. vergisst weniger und es ent­stehen weniger Pausen im Redefluss. weil man denWeg der Antwort bereits vor sich sieht. Natürlichkann sich jeder selbst eine Strukturierung für offeneFragen zu den Organen erstellen; eine beispielhafteAntwort könnte folgendermaßen gegliedert sein:1 Ein kurzer Satz zur Funktion des Organs, z.B. "Die

Trachea stellt die Verbindung zwischen Pharynxund Hauptbronchien dar und dient der Luftlei­tunq",

2 Lage und Topographie des Organs,3 makroskopischer Aufbau des Organs,4 Innervation und Gefäßversorgung des Organs,

Basics Mündliche I 3

5 Histologie des Organs, wobei hier auch Querver­weise zur Physiologie,z.B. bei der Niere oder einegenauere Erläuterung der Funktion "an den Prüfergebracht" werden können und

6 wenn der Prüfer dann noch etwas hören möchte,kann man mit der Embryologie glänzen (s. SkriptAnatomie 1).

Welche Organe stehen in enger topographischerBeziehung zur Trachea?Die Trachea beginnt auf Höhe von C6/C7. In etwaauf dieser Höhe liegen auch der Kehlkopf, die Schild­drüse und der Beginn des Ösophagus. Die V. cavaund die Vv. brachiocephalicae stehen - ebenso wieder Aortenbogen - in enger topographischer Bezie­hung zur Trachea. wobei die Vv. brachiocephalicaeaber keinen direkten Kontakt haben, kaudal der Tra­chea liegt das Herz, dorsal der Ösophagus.

Beschreiben Sie bitte kurz den Aufbau der Trachea.Sie beginnt unterhalb des Kehlkopfs und besteht aus16-20 nach ventral gerichteten hufeisenförmigenKnorpelspangen, die bindegewebig durch die Ligg.anularia miteinander verbunden sind. Dorsal liegtdie Pars membranacea zwischen den Öffnungen inden Knorpelspangen. Die hier vorkommende Mus­kulatur wird auch als M. trachealis bezeichnet. AufHöhe von Th4 gabelt sich die Trachea in die beidenHauptbronchien.

Beschreiben Sie bitte kurz die histologischen Beson­derheiten der Trachea.Von außen nach innen:• Tunica adventitia, die das Organ mit der Umgebung

verbindet.• Tunica fibromusculocartilaginea mit Knorpelspan­

gen aus hyalinem Knorpel, Bindegewebe der Ligg.anularia und Muskulatur des M. trachealis.

• respiratorisches (mehrreihiges) Flimmerepithelmit Kinozilienbesatz und Becherzellen.

www.medi·learn.de Cl)

4 I Respirationstrakt

1.2 BronchialbaumDie Trachea gabelt sich zunächst in die beidenHauptbronchien, die Bronchi principales dex­ter et sinister. Rechts erfolgt die weitere Gabe­lung in drei Lappenbronchien (= Bronchi 10­bares), die zu den drei Lungenlappen (= Lobussuperior, medius und inferior) ziehen, links inzwei Lappenbronchien (zum Lobus superiorund inferior). Die einzelnen Lappenbronchienteilen sich dann in Segmentbronchien (= Bron­chi segmentales) auf, die zu den einzelnen Seg­menten ziehen (s. Abb. I, S. 1):Auf der rechten Seite teilt sich der• Lobus superior in das Segmentum apicale

anterius und posterius,• Lobus medius in das Segmentum laterale

und mediale und der• Lobus inferior in das Segmentum superius,

basale mediale, basale laterale, basale anteri­us und basale posterius.

Auf der linken Seite unterteilt sich der• Lobus superior in das Segmentum apico­

posterius, anterius, linguale superius undlinguale inferius und der

• Lobus inferior unterteilt sich wie auf derrechten Seite auch in ein Segmentum superi­us, basale mediale, basale laterale, basale an­terius und basale posterius.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass• auf der rechten Seite drei Lappenbronchien

(= Bronchi lobares) zu drei Lungensegmentenziehen, die sich rechts in 10 Segmentbronchi­en (= Bronchi segmentales) zu 10 Segmentenunterteilen,

• auf der linken Seite nur 2 Lappenbronchien/Lappen liegen mit 9 Segmentbronchien/Seg­menten (s. Abb. 2, S. 5).

Dies ist entwicklungsgeschichtlich u. a. dadurchbedingt dass das Herz ja zu 2/3 in der linkenThoraxhälfte liegt und somit auf der linken Sei­te weniger Raum vorhanden ist. Auf der linkenSeite fehlen also der mittlere Lungenlappensowie das 7. Lungensegment. Als rudimentäreStrukturen davon können das Segmentum lin­guale superius und inferius angesehen werden.

Übrigens ...• Gelegentlich kommt ausschließlich im Bereich

des Segmentum linguale superius und inferiuseine isolierte Lungenentzündung vor, die Lingu­la-Pneumonie.

• In der Regel werden die lateinischen Namen fürdie einzelnen Segmente nicht verwendet. Siewerden einfach von oben nach unten durch­nummeriert. Hierbei ist aber zu beachten,dass auf der linken Seite das 7.Segment fehlt. Um dies zu veranschau­lichen, wird beim Durchnummerierendie Nummer 7 weggelassen mit derFolge, dass es zwar nur 9 Segmentelinks gibt, jedoch trotzdem ein Segment mit der

Nummer 10 [so Abb. 1, S. 1).

MERKE:

Auf der Seite mit den Lungenlappen liegtauch die IIlkuspidalklappe (= links). bei den 111Lungenlappen (= rechts) liegt die IIkuspidal- oderMitralklappe des Herzens.

Bis zu den Segmentbronchien liegt in der Tunicamucosa das typische mehrreihige respiratori­sche Epithel mit Kinozilien und Becherzellensowie mit seromukösen Drüsen vor. In der Tu­nica fibromusculocartilaginea liegen die Knor­pelspangen, die glatte Muskulatur und die Ligg.anularia. In den Lappen- und Segmentbron­chien ändert sich im Bereich der Tunica muco­sa nichts, die Tunica fibromusculocartilagineaweist aber statt Knorpelspangen nur noch Knor­pelplättchen auf und ihre Muskulatur ist über­wiegend konzentrisch angeordnet.Die weitere Unterteilung des Bronchialbaums er­folgt von den Segmentbronchien aus in die Bron­chus lobularis (= Läppchenbronchien). Hier istdas respiratorische Flimmerepithel nur nocheinschichtig, es liegen weniger Becherzellen vor,die Muskulatur der Tunica fibromusculocartila­ginea ist überwiegend gitterartig angeordnet, esfinden sich nur noch wenige Knorpelplättchenund Drüsen lassen sich kaum noch nachweisen.Nach den Läppchenbronchien folgen die Bron­chioli terminales (= Terminalbronchien), derenDurchmesser kleiner als 1 mm ist. Ihr Name ent­steht dadurch, dass hier der Totraum der Lungeendet. Hier finden sich keinerlei Becherzellenmehr, kein Knorpel und auch keine Drüsen.Was bleibt ist jedoch das einschichtige Flimmer­epithel mit den Kinozilien. Die glatte Muskula­tur ist konzentrisch angeordnet.An die Terminalbronchien schließen sich dieBronchioli respiratorii (= respiratorischen Bron­chien) an. Ihren Namen haben sie erhalten, da inihrer Wand die Öffnungen zu den Alveolen der

Lunge liegen. Die Bronchioli sind ausgekleidetvon einem einschichtig kubischen Epithel. Hiergibt es keinerlei Kinozilien. Becherzellen, Knor­pel und Drüsen. Die Muskulatur ist gitterartigangeordnet.

Zusammenfassend lässt sich zur histologischenUnterscheidung des Bronchialbaums sagen,dass• bis zu den Terminalbronchien Kinozilien

vorhanden sind und• die sezernierenden Strukturen (= Becherzel­

len und Drüsen) schon vor den Bronchioliterminales enden.

Dies ist physiologisch sinnvoll, da durch diebis zum Ende des Totraums reichenden Ki­nozilien eingedrungene Fremdkörper so-

Bronchialbaum I5

wie Alveolarmakrophagen rachenwärtsabtransportiert werden können. Man be­zeichnet dies als mukoziliäre Clearance.

Übrigens ...• Dass die sezernierenden Zellen bereits vor den

Terminalbronchien enden, verhindert, dass dasSekret in die Bronchioli respiratorii gelangt unddie Alveolen verlegt.

• Glara-Zellen sind für den terminalen Respirati­onstrakt typische Zellen, die lysosomale Enzymefreisetzen.

• An den Bronchioli respiratorii geht das Gewebedes Bronchialbaums in das Alveolargewebe derLunge über.

re. Hauptbronchus

3 Lappenbronchien

Segment­bronchien

Abb. 2: Unterteilung des Bronchialbaums

Trachea

Rudiment des Mittelllappens 11.= Lingula

Ii. Hauptbronchus

2 Lappenbronchien

www.medi-Iearn.de Cl)

6 I Respirationstrakt

Die Namen der einzelnen Lungensegmente wurdenbislang nur einmal im schriftlichen Physikum gefragtund müssen sicherlich nicht auswendig gelernt wer­den. Spitzenreiter unter den Fragen zum Bronchial­baum - und damit unbedingt wissenswert - sind aberfolgende Sachverhalte:• Bis zu den Terminalbronchien sind Kinozilien vor­

handen.• Die sezernierenden Strukturen (= Becherzellen

und Drüsen) enden schon vor den Bronchioli ter­minales.

• Glara-Zellen sind für den Respirationstrakt typi­sche Zellen, die lysosomale Enzymefreisetzen.

• Die rechte Lunge hat drei Lappen und zehn Seg­mente.

• Die linke Lunge hat zwei Lappen und neun Segmen­te.

Was ist ein Totraum?Zum Totraum zählt man die Teile des Respirations­trakts, die nicht am Gasaustausch beteiligt sind. Dieletzte Station des Totraums sind die Terminalbren­chien.

Wie viele Lappen und Segmente haben die Lungen?• rechts drei Lappen und 10 Segmente,• links zwei Lappen und 9 Segmente.

Wo landet ein aspirierter Fremdkörper oder ein zutief vorgeschobener Tubus normalerweise?Je nach Tiefe im rechten Hauptbronchus oder imrechten Unterlappenbronchus. Dies ist insbesonde­re durch den anatomisch unterschiedlichen Verlaufder Hauptbronchien zu erklären.

r- 1.3 LungeDie Lunge gliedert sich in einen rechten und ei­nen linken Lungenflügel, die jeweils in einer Ca­vitas pleuralis (= Pleurahöhle) liegen. Die Pleu­ra, die die Lunge direkt umgibt, bezeichnet manals Pleura pulmonalis oder Pleura visceralis, diedaran angrenzende Pleura, die dem Thorax festanliegt als Pleura parietalis.Die Form der Lunge wird vor allem von den sieumgebenden Organen geprägt. Das bedeutet,dass die Lunge im Wesentlichen die vorhan­denen Hohlräume ausfüllt. Die Außenflächender Lunge unterteilt man nach den angren­zenden Strukturen in eine• Fades diaphragmatica (grenzt an das Zwerch­

fell, unter dem Zwerchfell grenzen links Ma­gen und Milz, rechts die Leber an die Lunge),

• Fades costalis (den Rippen zugewandte Seite)und

• Fades medialis oder -mediastinalis (grenztan das Mediastinum und die Wirbelsäule).

Die Lunge ragt ca. zweifingerbreit über die Clavi­cula und häufig auch über die erste Rippe hinaus.Sie endet spätestens auf Höhe von C7. Durch dieenge topographische Beziehung zur Claviculagrenzen auch die Arteria und die Vena subclaviaan die Lunge. Die kraniale Lungenkuppel wirdvon den drei Musculi scaleni umgeben. An den,

dem Mediastinum zugewandten Teil der Lungegrenzen u. a. die Vena azygos, die Vena cava su­perior, die Aorta thoracica mit dem Aortenbo­gen, der Truncus pulmonalis, der Ösophagus,der rechte sowie der linke Vorhof des Herzenssowie die linke Herzkammer. Kaudal grenzt dasZwerchfell an die Lunge.Die Lunge kann man rechts in drei, links in zweiLappen unterteilen (s. S. 4). Der obere und dermittlere Lappen werden rechts von der Fissurahorizontalis unterteilt, der Mittel- und der Un­terlappen durch die Fissura obliqua; auf derlinken Seite trennt ebenfalls eine Fissura obliquaden Ober- vom Unterlappen. Damit ist die Pissu­ra obliqua also obligatorisch in beiden Lungen­flügeln vorhanden.

Als Lungenhilum bezeichnet man die Region,an der die einzelnen Strukturen in die Lungeein- und austreten. Das Hilum pulmonalis liegtan der Fades medialis der Lunge, etwa auf derHöhe von Th5 (= Ansatz der 4. Rippe am Ster­num).Eintretende Strukturen am Lungenhilum sind• dorsal die Hauptbronchien,• ventral-kranial

- die Arteria pulmonalis,- die arteriellen Rami bronchiales sowie- sympathische und parasympathische Ner-

ven.Austretende Strukturen am Lungenhilum sind• ventral-kaudal

- die Venae pulmonales,- venöse Rami bronchiales und- Lymphgefäße.

Übrigens ...Ausschließlich am Hilum treten Strukturen indie Lunge ein und aus. Am Hilum befindet sichaußerdem der Umschlagspunktvon der viszeralen in die parietalePleura [so Abb. 5, S. 15). Ansonsten

ist die Lunge komplett von Pleuraumgeben und gleitet bei In- und Ex­spiration im Bereich des Pleuraspalts.Etwaige durchtretende Strukturenwürden die Ausdehnung und das Zusammen­schrumpfen der Lunge behindern.

Lunge 17

Es besteht also NUR am Hilum ein Ein- und Aus­tritt von Gefäßen und Nerven. Hierbei ist noch zubeachten, dass die Arterien mit den Bronchienziehen, die Venen jedoch NICHT. Dies gilt so­wohl für die Vasa privata als auch für die Vasapublica (s. S. 8) und hat physiologische Gründe.Die Vasa privata dienen zur Eigenversorgung desBronchialbaums und der Lunge mit arteriellemBlut. Die Bronchien und die Alveolen enthaltenzwar Luft, die jedoch viel zu schnell durch denBronchialbaum strömt, als dass hier genügendSauerstoff aufgenommen werden könnte. Au­ßerdem ist die Wand der Bronchien zu dick, umausschließlich über Diffusion ernährt zu werden.Daher ist eine eigene arterielle Gefäßversorgungvonnöten, die durch die Rami bronchiales (ausder Aorta thoracica und den Interkostalarterien)gewährleistet wird.Die Arterien der Vasa publica kommen vomHerzen (= A. pulmonalis). Ihre Aufgabe ist es,am Ende des Bronchialbaums ihr venöses Blutmit Sauerstoff sättigen zu lassen.Sowohl die Arterien der Vasa privata als auchdie Arterien der Vasa publica bilden also mit denBronchien eine funktionelle Einheit. Deswegenverlaufen sie auch gemeinsam intrasegmental(= im Inneren der einzelnen Lappen und Seg­mente).

Bei den Venen steht das zügige Verlassen derLunge im Vordergrund. Die Venen der Vasa pu­blica enthalten nämlich sauerstoffreiches Blut,das möglichst schnell wieder dem Körper zurVerfügung gestellt werden soll. Daher ziehen sierasch zwischen den einzelnen Lappen und Seg­menten aus der Lunge hinaus. Auch die Venaebronchiales der Vasa privata, die venöses Blutenthalten, verlassen auf kürzestem Wege dieLunge, um das venöse Blut dem Körperkreislaufwieder zuzuführen und mit Sauerstoff anrei­chern zu lassen. Die Venen verlaufen im Gegen­satz zu den Arterien intersegmental (= zwischenden einzelnen Lappen und Segmenten). Aus hä­modynamischen Gründen (= das Blut fließt mitder Schwerkraft nach unten, die Venen enthaltenwenig Klappen) verlaufen die Venen jeweils amBoden der einzelnen Lappen und Segmente.

www.medi-Iearn.de CI)

8 I Respirationstrakt

Am häufigsten wurden zu diesem Thema die folgen­den Punkte im schriftlichen Physikum gefragt:• Arterien verlaufen in der Lunge intrasegmental, die

Venen intersegmental.• Der Ober- und der Mittellappen werden rechts von

der Fissura horizontalis, der Mittel- und der Unterlap­pen durch dieFissura obliqua voneinandergetrennt.

• Auf der linken Seite trennt die Fissura obliqua denOber- vom Unterlappen.

• Am linken Lungenhilum liegen Arterie, Bronchusund Vene von kranial nach kaudal übereinander.

• Am rechten Hilum liegen der Bronchus und die Arte­rie ungefähr auf einer Höhe, dieVenen kaudaldavon.

Welche Lunge wie viele Lappen hat und was durchdas Lungenhilum zieht, sollte man im Mündlichenerzählen können. Daneben lohnt es sich sicherlichauch, die angrenzenden Strukturen zu beherrschen.

Beschreiben Sie bitte den makroskopischen Aufbauder Lunge.FolgendeStichworte sollten im Vortrag vorkommen:• rechter und linker Lungenflügel,• Facies costalis, mediastinalis und diaphragmatica,• links 2, rechts 3 Lappen,• links 9, rechts 10 Segmente,• Fissura horizontalis und obliqua.

Was ist das Lungenhilum?Die Ein-und Austrittsstelle aller in die Lunge ein- undaustretenden Strukturen. Es liegt auf Höhe von Th5.Hier schlägt die viszerale in die parietale Pleura um.

Was sind Vasa privata und was Vasa publica?• Vasa privata (= Rr. bronchiales) dienen der Eigen­

versorgung der Lunge und der Bronchien = Ver­sorgungsgefäße,

• Vasa publica (= A/V. pulmonales) sind für dieSauerstoffversorgung des Körpers zuständig = Ar­beitsgefäße.

1.3.1 Gefäßversorgung der LungeIn der Lunge unterscheidet man zwei verschie­dene Gefäßsysteme: Zum einen die Vasa publica,die für den Gasaustausch des gesamten Körperszuständig sind und daher auch als Arbeitsge­fäße bezeichnet werden, zum anderen die Vasaprivata, deren Aufgabe die private Gefäßversor­gung der Bronchien ist und die daher auch alsVersorgungsgefäße bezeichnet werden.Zu den Vasa publica zählt man die Arteriae unddie Venae pulmonales. Die Arteria pulmonalisführt der Lunge sauerstoffarmes Blut zu. Siebzw. ihre Äste verlaufen mit den Bronchien. Ihregroßen Äste sind vom elastischen Typ, ihre klei­nen Äste vom muskulären Typ. Damit sind diekleinen Arterienäste der Arteria pulmonalis inder Lage, die Durchblutung zu regeln und diePerfusion der Ventilation anzupassen (= Euler­Liljestrand-Mechanismus, s. Skript Physiologie4). Die Venae pulmonales transportieren danndas sauerstoffreiche Blut wieder zurück zumHerzen. Sie verlaufen zwischen den einzelnenSegmenten.Die Vasa privata sind nach den Strukturen be­nannt, die sie versorgen: Man unterscheidet zwi­schen arteriellen und venösen Rami bronchi­ales. Die arteriellen Rami bronchiales stammenüberwiegend aus der Aorta thoracica und auchaus den Interkostalarterien, die topographischin der Nähe des Lungenhilums liegen. Die ve­nösen Rami bronchiales münden rechts in dieVena azygos, links in die Vena hemiazygos; die­se liegen topographisch am nächsten.

1.3.2 Lymphabflüsse der LungeAus dem Lungengewebe wird die Lymphflüs­sigkeit zunächst in die Nodi lymphoidei pul­monales geleitet, die an den Segmentbronchienliegen. Von dort aus fließt die Lymphe dannweiter bis zur nächsten Sammelstelle, den Nodilymphoidei bronchiopulmonales, die sich amLungenhilum befinden. Anschließend geht eszu den Nodi lymphoidei tracheobronchiales ander Bifurcatio tracheae und schließlich zu denNodi lymphoidei tracheales lateral der Trachea.Von dort erfolgt der Lymphabfluss dann linksin den Ductus thoracicus, rechts in den Ductuslymphaticus dexter, die dann in den linken bzw.rechten Venenwinkel münden.

Lunge 19

Übrigens...Wie bei allen Organen und im gesam­ten Körper erfolgt der Lymphabflussvon der Oberfläche in die Tiefe, bisdie Lymphe schließlich im Venenwinkelmündet.

6'

,,lu

\!4~j

Übrigens...Als Fazit kann man sagen, dass ca. 1/5 derLymphe im rechten Venenwinkel dem venösenSystem zugeführt wird, im linken Venenwinkelsind es ca. 4/5 der Lymphe.

Zur Verdeutlichung soll auch Abb. 3, S. 11 dienen.

MERKE:

Da es im Körper sehr viele Lymphknoten gibt, sinddie einzelnenIllll!!lIlfJl relativ Man kannals Merkhilfe dass das Einzugsgebietdes etwa t,des Venenwinkels etwa

Unterhalb des Venenwinkels liegt also ganzdistal das Einzugsgebiet und etwas weiter pro­ximal kommen die regionären Lymphknoten.Die Lymphe wird dann weiter nach kranial zumVenenwinkel geleitet.Oberhalb des Venenwinkels ist dies umgekehrt:Das Einzugsgebiet liegt kranial, darauf folgenetwas kaudaler die regionalen Lymphknoten,bis die Lymphe schließlich kaudal in den Venen­winkel mündet (s, a. Abb. 3, S. 11).

Allgemeines zum LymphabflussEigentlich muss man die Eigennamen zum Lym­phabfluss nicht auswendig lernen. Hat man dasgenerelle Prinzip des Lymphabflusses nämlichverstanden, so kann man sich die meisten Ant­worten herleiten. Der erste wichtige Punkt, denes dabei zu berücksichtigen gilt, ist, dass dieLymphe immer in den rechten bzw. linken Ve­nenwinkel mündet. Der Venenwinkel liegt aufbeiden Seiten dort, wo die Vena subclavia unddie Vena jugularis zusammentreffen und sichzur Vena brachiocephalica vereinen. Unterhalbdes Venenwinkels fließt die Lymphe von untennach oben, oberhalb des Venenwinkels fließt sievon oben nach unten.Im gesamten Körper gilt, dass der Lymphabflussvon oberflächlich nach tief erfolgt. Die Lymphefließt also grundsätzlich vom Einzugsgebiet inregionäre Lymphknoten, hierbei von oberfläch­lich nach tief und mündet dann in die weiterenLymphbahnen, bis sie schließlich in den Venen­winkel mündet. Ein großer Zusammenfluss vonLymphgefäßen ist die Cisterna chyli, die unter­halb des Zwerchfells etwa auf Höhe des Truncuscoeliacus liegt. Hier münden drei große Zuflüs­se: Die Lymphbahnen• des rechten Beines,• des linken Beines und• der Bauchorgane.Von der Cisterna chyli zieht durch das Zwerch­fell (= durch den Hiatus aorticus) der Ductusthoracicus (= Ductus albicans) nach kranial undmündet schließlich in den linken Venenwinkel.In den linken Venenwinkel münden außerdemLymphgefäße von der linken Kopfhälfte undvom linken Arm.Auf der rechten Thoraxseite gibt es einen lym­phführenden Gang - den Ductus thoracicus dex­ter - der erst im Thorax beginnt und NICHT ausder Cisterna chyli entspringt. Der Ductus thora­cicus dexter mündet in den rechten Venenwin­kel. Dort mündet auch die Lymphe der rechtenKopfhälfte und des rechten Arms.

www.medi-Iearn.de Cl)

10 I Respirationstrakt

Übrigens ...Hat man dasgenerelle Prinzip desLym­phabflusses verstanden, so lassen sichin der Regel dieAntwortenaufExamensfra­genherleiten.

Ductus thoracicusDer Ductus thoracicus beginnt an/mit der Cister­na chyli und zieht durch den Hiatus aorticus. Imweiteren Verlauf verläuft er streckenweise ander Wirbelsäule entlang. Er nimmt im Regeltalldie Lymphe des linken Lungenflügels auf (diedes rechten Lungenflügels gelangt in den ductuslymphaticus dexter) und mündet in den linkenVenenwinkel.Folgende Körperregionen entsenden z.B. ihreLymphe in den Ductus thoracicus:• linke Hals-/Kopfregion,• linke Brustregion,• untere Extremität (beiderseits) und• Bauchregion.

Übrigens ...DierechteHals-jKopfregion, der rechte Armunddie rechteThoraxseite geben ihre Lymphein denDuctusIymphaticus dexterab.

Zum Thema Gefäßversorgung der Lunge sind die fol­genden Punkte bereits so oft gefragt worden, dasses sich wirklich lohnt, sie für das Schriftliche parat zuhaben (zumindest aber den fett gedruckten Teil):

Folgende Möglichkeiten des Blutflusses in der Lungesind wahrscheinlich:• von Bronchialarterien in Bronchialkapillaren,• von Bronchialarterien in Alveolarkapillaren,• von Bronchialkapillaren in Pulmonalvenen und• von Bronchialkapillaren in Bronchialvenen.Unwahrscheinlich ist dagegen der Abfluss von Alve­olarkapillaren in Bronchialvenen.

Beim Lymphabfluss sollte man unbedingt das zu­grundeliegende Prinzip verstanden haben. Damit las­sen sich die Antworten auf die meisten (auch auf die

speziellen) Fragen einfach herleiten. Im schriftlichenPhysikum werden die Lymphabflüsse vor allem beimThema "Kopf-Hals" abgefragt und sind daher auchdort mit aufgeführt (s. Skript Anatomie 3).

Von der Gefäßversorgung der Lunge werden beson­ders die Vasa privata und die Vasa publica gerne imMündlichen gefragt.

Bitte beschreiben Sie kurz die unterschiedlichen Auf­gaben der Vasa privata im Vergleich zu den Vasapublica.• Die Vasa privata dienen der Eigenversorgung der

Lunge. Durch die Bronchien fließt zwar Sauerstoff,ihre Wand ist jedoch zu dick, so dass eine eigeneGefäßversorgung erforderlich ist .

• Die Vasa publica dienen dazu, das Blut für den Kör­per mit Sauerstoff sättigen zu lassen.

Worin unterscheiden sich die Vasa privata von denVasa publica?Bei den Vasa privata (= A/V. bronchiales) führendie Arterien arterielles und die Venen venöses Blut,bei den Vasa publica (= A/V. pulmonales) ist diesumgekehrt. Zudem haben Vasa privata und -publicaauch einen unterschiedlichen Ursprung: Die Vasapublica kommen aus dem Herz, die Vasa privata ausder Aorta.

Da Kenntnisse des Lympabflusses auch für die Klinikwichtig sind, z.B. für die lymphogene Metastasierungvon Tumoren, ist dieses Thema auch im Mündlichenbeliebt. Einen guten Eindruck wird man sicherlichhinterlassen, wenn man die Inhalte von Abbildung 3,S. 11 wiedergeben und/oder aufzeichnen kann.

Lunge 111

Lymphabflussrichtung oberhalbder Venenwinkel

Lymphbahnen vom re. Arm /re. Kopfhälfte

re. Venenwinkel_(~f~s~v~ ~ !{5~e~L~~e.L __

Ductus Iymphaticusdexter

Lymphabflussrichtungunterhalb der Venenwinkel

r

Lymphbahnen vom Ii.Arm /Ii. Kopfhälfte

V. jugularis commun~.sIi. Venenwinkel(Abfluss von

- - - - - - - - - - - ca 4/5 der Lymphe)

V. subclavia

Ductus thoracicus= Ductus albicans

Zwerchfell

1-------Cisterna chyliirtiliJ~ Lymphe vom Ii. Bein

Lymphe von den Bauchorganen

Abb. 3: Lymphabfluss im Körper

Wohin wird ein Tumor im Bereich der Genitalorganevermutlich lymphogen metastasieren?Sowohl in die paraaortalen als auch in die i1iacalenLymphknoten, da aufgrund der topographischenLage hierhin der Lymphabfluss erfolgt.

Ein Arzt findet bei einer 64 jährigen Frau einen klei­nen bräunlichen Hauttumor im Bereich der linkenSkapularlinie in Höhe des 7. Thorakalwirbels. Er ver­mutet, dass der Tumor bösartig ist und die regionä­ren Lymphknoten befallen haben könnte. In welcherKörperregion würde er, unter Berücksichtigung dernormalen Lymphabflusswege, bevorzugt nach ver­größerten Lymphknoten tasten?In der Regio axillaris sinistra.

www.medi-Iearn.de ®

121 Respirationstrakt

1.3.3 Innervation der LungeWie alle inneren Organe wird auch die Lungesympathisch und parasympathisch innerviert.Die hierfür zuständigen Fasern bezeichnet manals Plexus pulmonalis anterior und posterior.Entsprechend liegen die Fasern also vor und hin­ter dem Lungenhilum.Der Plexus pulmonalis besteht aus• Fasern des Nervus vagus = parasympathische

Efferenzen, bronchokonstriktorisch und zu­ständig für den Hering-Breuer-Reflex (mehrdazu s. Skript Physilogie 3) sowie begleitetvon schmerzleitenden Fasern.

• Fasern des Grenzstrangs = sympathisch, bron­chodilatatorisch und vasokonstriktorisch.

Übrigens...Dass der Sympathikus bronchodilatatorischwirkt. mag im ersten Moment etwas verwirren.Dies hat jedoch seine Ursache darin. dassder Sympathikus als Stressnervensystemüberwiegend dafür entwickelt wurde. um ineiner Stresssituation wegzulaufen [Für denentwicklungsgeschichtlich neuen Stress inder Examensvorbereitung ist der Sympathikusdagegen nicht ausgelegt). Um also möglichstschnell weglaufen zu können. muss ausreichendSauerstoff dem Körper angeboten werden. wasdurch eine Bronchodilatation geschieht. DasBlut soll dabei möglichst optimal sauerstoffge­sättigt werden und zügig den Sauerstoff zurMuskulatur bringen.

1.3.4 Histologie der LungeDie Histologie des Bronchial­baums wurde auf Seite 4 be­reits besprochen. Was nochfehlt und daher hier aufgeführtwird, ist die Histologie der Alveolen(s,Abb. 4, S.13).Die Alveolenbestehen auseinem Alveolarepithel, wobei man zwischenAlveolarepithelzellen Typ I und Typ 11 (auchPneumozyten 1 und 2 genannt) unterscheidet.• Die Alveolarepithelzellen Typ I übernehmen

die erste wichtige Funktion der Lunge, näm­lich den Gasaustausch. Um dies möglichsteffektiv leisten zu können, sind die Alveo­larepithelzellen Typ I sehr lang gestreckt unddadurch sehr flach, so dass der Sauerstoff nureine kurze Diffusionsstrecke zu überwindenhat. Dies führt dazu, dass die Alveolarepithel-

zellen Typ I - obwohl sie nur ca. 8% der Zellenim Bereich der Alveole ausmachen - ca. 80%der Oberfläche der Alveole bedecken. Sie sinddurch Tight junctions miteinander verbun­den.

• Die Alveolarepithelzellen Typ 11 haben alsAufgabe die Produktion und Sekretion vonSurfactant. Sie sind eher kugelig geformt undnehmen daher - obwohl sie ca. 15% der Zellender Alveole stellen - nur 20% der Oberflächeein. Außerdem entstehen aus den Alveolare­pitheizellen Typ II die AlveolarepithelzellenTyp 1.

Das Alveolarepithel ist vollständig von Surfac­tant bedeckt, der das Kollabieren der einzelnenAlveolen verhindert. In der Surfactant-Flüs­sigkeit schwimmen einzelne Alveolarmakro­phagen, die Staub und andere eingedrungeneFremdkörper phagozytieren. Phagozytieren sieErythrozyten, die z.B. aufgrund einer ausge­prägten Herzinsuffizienz in die Alveole gelangtsind, nennt man sie auch Herzfehlerzellen. DieAlveolarmakrophagen werden von den Ki­nozilien rachenwärts transportiert und dortentweder ausgehustet oder verschluckt. s~'

Unterhalb des Alveolarepithels liegt einebesondere Basalmembran. Besonders des­halb, da es sich um eine Verschmelzung __....,;....zweier Basalmembranen handelt: der desAlveolarepithels und der des Kapillarendothels.Auf diese Basalmembran folgt das Kapillaren­dothel.

Übrigens...Die Blut-Luft-5chranke wird vom Oberflächene­pithel gebildet - genauer gesagt von den Alve­olarepithelzellen Typ I. von der Basalmembranund vom Kapillarendothel. Streng genommenmuss auch die Erythrozytenmembran nochdazugezählt werden.

Alveolarepithelzellen Typ II werden von Sau­erstoff nicht passiert und zählen daher auchNICHT zur Blut-Luft-Schranke; genauso wenigwie die Alveolarmakrophagen. Diese Zellen bil­den keine eigenständige Schicht und sind amGasaustausch nicht beteiligt (s. Abb. 4, S. 13).

Das bringt Punkte 113

AlveolarepithelzelleTyp 11

Surfactant Alveolar-makrophage

AlveolarepithelzelleTyp I

Kapillarendothel

Erythrozyt

Abb. 4: Histologie der Alveolen und Blut-Luft-Schranke

Hier sind noch einmal- da man damit im Schriftlichenviele Punkte holen kann - die wichtigsten Aussagenzur Histologie der Trachea, der Hauptbronchien undder Alveolen zusammengefasst:

Folgende Zelltypen kommen im Epithel der Tracheaund der großen Bronchien vor:o Becherzellen,o kinozilientragende Zellen,o Basalzellen undo endokrine Zellen.

Ein typisches Merkmal der Schleimhaut des Respi­rationstrakts ist das Vorkommen von Kinozilien. Siekommen vor imo Bronchus segmentalis,o Bronchus lobaris,o Bronchiolus lobularis undo Bronchiolus terminalis.Im Ductus alveolaris FEHLEN dagegen die Kinozilien.

Außerdem solltet ihr noch wissen, dass Bronchiolibzw. Bronchioli terminaleso in ihrer Wand keine seromukösen Drüsen enthal­

ten,o in ihrer Wand glatte Muskulatur enthalten,• in ihrem Epithel zilientragende Zellen und Clara-Zel­

len enthalten sowieo in ihrer Wand sympathische Nervenfasern vor­

kommen.

Zum Thema Alveolen wurde schon häufig gefragt,dass• Alveolarmakrophagen NICHT zur Blut-Luft-Schran­

ke gehören,• Alveolarepithelzellen Typ 11 Surfactant und Typ I-Zei­

len bilden sowieo Alveolarepithelzellen Typ I am Gasaustausch betei­

ligt sind.

www.medi-Iearn.de CI)

141 Respirationstrakt

Der Aufbau einer Alveole ist fürs Mündliche beson­ders wichtig. Daher solltet ihr euch Abbildung 4 guteinprägen.

Welche Alveolarepithelzellen nehmen den größtenTeil der Alveolaroberfläche ein?Alveolarepithelzellen Typ I.

Welche Alveolarepithelzellen sind - bezogen auf ihreAnzahl - häufiger vorhanden?Alveolarepithelzellen Typ 11.

Nennen Sie bitte die Bestandteile der Blut-Luft­Schranke.• Surfactant,• Alveolarepithelzellen Typ I,• Basalmembran von Alveolen und Kapillaren,• Kapillarendothel und• Erythrozytenmembran.

NAC-\I SO\JIt.L LUNGit., 151 ss 2t.11 2U~

I3t.LÜF1t.N Dt.RSt.LI3IGit.Ni ALSO Ft.NS1t.RAUF UND 11111t.F DIJR~t.ATht.1_

1.4 PleuraDie Pleura ist ein einschichtiges Plattenepithel,das die Lunge und die äußere Wand der Pleu­rahöhle auskleidet. Sie wird in zwei Schichtenunterteilt (s. Abb. 5 und 6):• Die Pleura visceralis (= Pleura pulmonalis

oder Lungenfell), die der Lunge anliegt und• die Pleura parietalis (= Rippenfell), die die

Pleurahöhle auskleidet.Die viszerale Pleura überzieht die gesamte Lungeund schlägt sich am Lungenhilum unter Bildungeiner Umschlagsfalte in die parietale Pleura um.Diese verläuft dann - wieder die Lunge umge­bend - entlang der Thoraxwand. Die parietalePleura wird gelegentlich noch weiter unterteilt,je nachdem welchen Bereich sie überzieht:• Die Pleura diaphragmatica bedeckt das

Zwerchfell von kranial (außer im Bereich desMediastinums).

• Die Pleura mediastinalis überzieht das Me­diastinum (außer im Bereich des Lungenhi­lums). Der Teil der mediastinalen Pleura, derdem Herzen anliegt, wird als Pleura pericardi­aca bezeichnet.

• Die Pleura costalis überzieht die Rippen, dasSternum und die Wirbelkörper.

Die parietale Pleura ist sensibel sehr gut inner­viert und daher ausgesprochen schmerzemp­findlich. Sie wird von den Nerven innerviert, dietopographisch in ihrer Nähe liegen. Dies sind imBereich der Pleura costalis die Interkostalner­ven, im Bereich der Pleura mediastinalis und derPleura diaphragmatica der Nervus phrenicus.

Da die Lunge sich bei Exspiration zusammen­zieht, wandert hierbei das Zwerchfell nach kra­nial. Bei Inspiration wandert es dagegen nachkaudal. Dies führt dazu, dass insbesondere beider Exspiration Teile der parietalen Pleura anei­nander zu liegen kommen. Diese Umschlagsfal­ten, die als Komplementärräume der Atembe­wegungen dienen, bezeichnet man als Recessuspleurales. Von diesen Recessus gibt es drei ver­schiedene (s. Abb. 5):• Den Recessus costodiaphragmaticus,• den Recessus costomediastinalis und• den Recessus phrenicomediastinalis.

Der größte Recessus ist der Recessus costodia­phragmaticus, der auch bei Röntgenaufnahmendes Thorax mit beurteilt wird.

Pleura 115

Übrigens ...Einen Pleuraerguss, der sich infolge der Schwer­kraft kaudal sammelt, erkennt man an den abge­flachten seitlichen Lungenspitzen[so Abb. 6J. Der Recessus costodiaphragma­ticus ist der einzige Recessus, der bei einemPleuraerguss gelegentlich punktiert wird. DiePunktion findet in der Regel in der hinteren Axil­larlinie am Oberrand einer Rippe statt. Dieshat mehrere Gründe: Der Ober­rand der Rippe wird ausgewählt,da am Thorax Vene, Arterie undNerv [= VAN von kranial nach kau­dalJam Unterrand der Rippe liegen,somit wird durch dieses Vorgehen dasVerletzungsrisiko minimiert. Insbesonderedorsalseitig liegen diese Strukturen direkt unterder Rippe, je weiter die Gefäße und Nervennach ventral ziehen, desto eher ragen sie in denInterkostalraum hinein. Bezüglich der Lage derNerven und Gefäße wäre also die Scapular-Liniedie beste Punktionsstelle. Der Recessus coeto­diagphragmaticus hat seine größte Ausdehnungjedoch in der mittleren Axillarlinie. Als Kompro­misslösung zwischen den beiden anatomischenGegebenheiten erfolgt die Punktion deshalb inder hinteren Axillarlinie.

viszerale Pleura

parietale Pleura -----Rffli

Recessuscostodiaphragmaticus

Erguss im rechteRecessus costodiaphragmaticus

Abb. 6: schematische Darstellung eines Pleuraergusses

viszerale Pleura

parietale Pleura -----18

Recessuscostodiaphragmaticul~sO:::::::::::jm-V7---j~--L__

rrr-w-u.:»

Abb. 5: Recessus und an die Lunge angrenzende Strukturen

Recessuscostomediastinalis

www.medi-Iearn.de Cl)

161 Respirationstrakt

Im Pleuraspalt befindet sich auch regulär etwasFlüssigkeit, dies sind pro Seite etwa 5ml Trans­sudat. Der Begriff Transsudat bedeutet, dass essich hierbei um eine Flüssigkeit handelt, die ineinen Raum abgegeben und von dort auch wie­der resorbiert wird. Der Körper ist also durchausin der Lage, aus dem Pleuraspalt Flüssigkeiten,Luft und Teilchen zu resorbieren, nur reicht diesbei größeren Verletzungen oder einem Pleuraer­guss nicht aus, so dass ggf. eine Drainage gelegtwerden muss.

MERKE:

• Der Unterdruck im Pleuraspalt wird auch alsDIII!B bezeichnet und beträgt - je nach Atem­tätigkeit - -4 bis -7 cm H

20.

Lunge Ii.

Recessuscostodiaphragmaticus Ii.

Pleura parietalis Ii.

In Beziehung zur Pleurakup·pel verlaufen• Arteria und Vena subclavia (liegen

der Pleurakuppel am nächsten),• Arteria und Vena thoracica inter-

na,• Plexus brachialis,• Ansa subclavia,• Nervus phrenicus,• Arteria vertebralis,• links der Ductus thoracicus und• rechts der Ductus Iymphaticus dexter sowie das

Ganglion stellatum.

Recessusphrenicomediastinalisre. (zieht nach ventral)

Scapularlinie

Abb. 7: Grenzen der Lunge und der Pleura

Histologisch besteht die Pleura aus einem ein­schichtigen Plattenepithel mit Kollagen und ela­stischen Fasern. Darunter liegt eine Subpleuramit Blut- und Lymphgefäßen.

Übrigens...Wie bereits erwähnt, ist lediglich die parietalePleura innerviert. Die viszerale Pleura dagegenist NICHT sensibel innerviert. Die sensiblenNerven enden bereits im Lungengewebe undreichen daher nicht bis in die Pleura hinein.

Die Lungen- und Pleuragrenzen sowie die ein­zelnen Linien zeigt Abbildung 7.

1.5 AtemmechanikDie Atemmechanik ändert sich bei Inspiration undExspiration je nach erforderlicher Intensität. Dienormale Inspiration erfolgt einfach durchKontrak­tion des Zwerchfells, wodurch es zur Erweiterungdes Recessus costodiaphragmaticus kommt. ImWesentlichen ist die normale Inspiration also eineBauchatmung. Bei etwas tieferer Inspiration kon­trahieren sich zusätzlich die Musculi intercostalesexterni. Hier kommt also die Brustatmung bereitsdazu. Bei sehr tiefer Inspiration wird schließlichnoch die Atemhilfsmuskulatur mit genutzt.Zur inspiratorischen Atemhilfsmuskulatur zäh­len im Wesentlichen alle Muskeln, die am Thoraxansetzen und in der Lage sind, den Thorax ausei­nander zu ziehen. Dies sind im Einzelnen• der Musculus stemoc1eidomastoideus,• die Musculi scaleni,• die Musculi serrati posteriores superiores,• die Musculi serrati posteriores inferiores,• die Musculi pectorales major et -minor sowie• der Musculus erector spinae.Die Exspiration erfolgt in Ruhe ausschließlichdurch Erschlaffung der inspiratorischen Mus­keln und durch die Tendenz der Lunge, sichzusammen zu ziehen. Bei vertiefter Exspirationwird die Atemhilfsmuskulatur mit benutzt.Zur exspiratorischen Atemhilfsmuskulatur ge­hören zum einen die Thoraxmuskeln:• die Muscu1i intercostales interni et intimi sowie• der Musculus transversus thoracis.

Atemmechanik 117

Des Weiteren helfen aber auch Bauchmuskelnbei der Exspiration:

• der Musculus transversus abdominis,• die Musculi obliquui extemus et intemus

abdominis,• der Musculus rectus abdominis und• der Musculus iliocostalis lumborum.

Übrigens...Im Liegen hilft auch das Gewicht der Bauch­organe bei der Exspiration mit. Dass auch dieBauchmuskeln an der forcierten Exspirationbeteiligt sind, merkt man zum einen nach aus­giebigem Lachen, wenn die Muskeln schmer­zen, zum anderen auch wieder bei einer akutenBronchitis. Nachdem man die halbe Nachtgehustet und somit forciert ausgeatmet hat,hat man am nächsten Morgen Muskelkater imBereich der Bauchmuskeln.

Kenntnisse der Recessus sowie der Lungen- undPleuragrenzen sind für die mündliche und die schrift­liche Prüfung (und für die Klinik) sehr wichtig, dahersolltet ihr euch Abbildung 7 gut einprägen.Daneben solltet ihr, um gut punkten zu können, nochwissen, dass• der rechten Pleurakuppel am nächsten die V. sub­

clavia liegt,• sich ein Pleuraerguss insbesondere im Recessus

costodiaphragmaticus sammelt,• der Recessus costodiaphragmaticus in der Rönt­

genaufnahme des Thorax besonders wichtig undgeeignet für die Beurteilung eines Ergusses ist,

• der Recessus costodiaphragmaticus in der mittle­ren Axillarlinie seine größte Ausdehnung hat und

• man einen Pleuraerguss in der hinteren Axillarlinieam Dberrand einer Rippe punktiert.

Zur Atemmechanik solltet ihr euch merken, dass• verschiedene Mechanismen die Exspiration im

Stehen unterstützen können. Zu diesen gehörencharakteristischerweise die Senkung der Rippen,die Rückstellkräfte der Lunge, die Kontraktion derMm. obliqui abdominis externi und die Kontraktionder Mm. obliqui abdominis interni.

• unterstützend für die Exspiration im Liegen auchdas Gewicht der Baucheingeweide wirkt.

www.medi-Iearn.de Cl)

18 Respirationstrakt

BASICS MÜNDLICHE

Was ist ein Recessus?Ein Recessus ist eine Duplikatur (= Umschlagsfalte) der parietalen Pleura. Er dient als Komplementär-raum bei Atembewegungen. Es gibt drei Recessus:• Recessus costodiaphragmaticus,• Recessus costomediastinalis und• Recessus phrenicomediastinalis.

Welcher Recessus ist der größte und klinisch rele-vanteste?Der Recessus costodiaphragmaticus. Er wird bei Vorliegen eines Pleuraergusses punktiert in der hin-teren Axillarlinie. Seine größte Ausdehnung hat er in der mittleren Axillarlinie.

Wie ist die Pleura innerviert?• Die viszerale Pleura ist sensibel NICHT innerviert.• Die parietale Pleura wird von den Interkostal- nerven und vom N. phrenicus innerviert.

Ein 28-jähriger Mann erleidet eine Stichverletzung in der rechten mittleren Axillarlinie zwischen der 8. und 9. Rippe bis in die Leber, als er gerade ausgeat-met hat. Welche Strukturen werden verletzt, welche wahrscheinlich nicht?Zu erwarten ist eine Verletzung von• Pleura parietalis,• Diaphragma,• Peritoneum parietale und• Peritoneum viscerale.Die Pleura visceralis wird vermutlich nicht verletzt, da die Stichverletzung genau in Höhe des Recessus costodiaphragmaticus liegt und der Patient gerade ausgatmet hat. In Inspirationsstellung wären die viszerale Pleura und Lunge vermutlich mit verletzt worden.

Ein 85-jähriger Patient weist links einen geringen Pleuraerguss auf und wird im Stehen geröntgt. In welchem Recessus sammelt sich die Ergussflüssig-keit überwiegend?Aufgrund der Schwerkraft wird sich die Ergussflüs-sigkeit überwiegend im Recessus costodiaphragma-ticus ansammeln.

Wie erfolgt die Exspiration in Ruhe? In Ruhe ist die Exspiration ein rein passiver Vorgang, der ohne Muskelaktivität zustande kommt.

Was ist der Unterschied zwischen den verschiede-nen exspiratorisch wirkenden Muskeln?Bei forcierter Exspiration werden zum einen Mus-keln im Bereich des Thorax genutzt, die direkt auf den Thorax wirken, zum anderen auch Bauchmus-keln, die durch Erhöhung des intraabdominellen Drucks indirekt den intrathorakalen Druck erhöhen und somit die Exspiration unterstützen.

2 Herz

Das Herz ist nicht nur beim Menschen, sondernauch in der schriftlichen und mündlichen Prü­fung, ein ganz zentrales und unverzichtbares Or­gan. Insbesondere die Topographie des Herzens,aber auch sein makroskopischer und mikrosko­pischer Aufbau werden gerne gefragt.

2.1 Lage im ThoraxDas Herz liegt zu 2/3 in der linken Thoraxsei­te. Die Herzachse zieht dabei von "rechts hintenoben" nach "links vorne unten". Nach den topo­graphischen Beziehungen der Herzvorhöfe undHerzkammern wird sowohl in schriftlichen als

auch in mündlichen Prüfungen häufiggefragt. Um sich das ganze zu veran­schaulichen, könnt ihr die Hände zurHilfe nehmen. Hierbei stellt ihr euchvor, dass die Handrücken die Vorhöfesind und die Finger die Kammern. Dadie Herzachse von rechts hinten obennach links vorne unten verläuft, könnt

ihr euch die Lage des Herzens jederzeit (auch imExamen) vergegenwärtigen, wenn ihr die flachaneinander gelegten Hände so vor den Thoraxhaltet, dass die Handrücken nach rechts hinten

"oben und die Fingerspitzen nach links vorneunten zeigen. Zu beachten ist hierbei noch, dassdie linke Hand weiter dorsal liegt als die rechte.Am einfachsten nähert ihr euch schrittweise derkorrekten Lage an, d.h. man faltet die Hände vordem Bauch, senkt dann die Fingerspitzen um ca.30 Grad nach unten ab, dann um 30 Grad nachlinks und kippt schließlich das Ganze noch um30 Grad, so dass man mit dem linken Ellenbo­gen auf der linken Hüfte landet und der rechteEllenbogen nach oben zeigt (jetzt nur bitte dieRichtung der Herzachse nicht vergessen). Bevorihr jetzt ganz verknotet dasteht, könnt ihr ja maleinen Blick auf Abbildung 8, S. 22 werfen. 'Beikorrekter Positionierung der Hände liegt nunder linke Handrücken am weitesten dorsal (=derlinke Vorhof), der linke Vorhof grenzt an denÖsophagus und ist nur durch den Herzbeutelvon diesem getrennt. Etwas weiter dorsal liegtdie Aorta thoracica. Am weitesten rechts liegtder rechte Handrücken (= der rechte Vorhof),

Lage im Thorax I 21

d.h. der rechte Vorhof grenzt an den Mittel- undUnterlappen der rechten Lunge. Am weitestenunten liegen die Finger der linken Hand (= dielinke Kammer), diese hat daher enge topogra­phische Beziehung zum Zwerchfell. Da die lin­ke Hand mit den Fingerspitzen nach links zeigt,sieht man hier, dass auch eine topographischeBeziehung zum Unterlappen der linken Lungebesteht (Achtung: NICHT dagegen zum Mittel­lappen, da dieser links nicht vorliegt). Am wei­testen nach ventral zeigen die Fingerspitzen derrechten Hand (= der rechte Ventrikel). Der rechteVentrikel grenzt also an das Sternum.

Im Röntgenbild des Thorax zeigt sich die Lagedes Herzens folgendermaßen:Bei einer Röntgenübersichtsaufnahme des Tho­rax im anterior-posterioren Strahlengang wirdder "linke Herzrand" gebildet durch• Arcus aortae,• Truncus pulmonalis,• Vv. pulmonales sinister,• Atrium sinistrum und• Ventriculus sinister.Die Aorta ascendens liegt ventral des Herzensund ist daher NICHT zu sehen!Der "rechte Herzrand" wird gebildet von• V. cava sup. et inf. (die V. cava allerdings nur

sehr wenig)• rechtem Atrium• A. pulmonalis dexter und• Vv. pulmonales dexter.Der rechte Ventrikel wird zu einem großen Teilvom Sternum überdeckt und lässt sich gegenü­ber dem Zwerchfell nur schwer abgrenzen. Er istin der seitlichen Thoraxaufnahme viel besser zubeurteilen (ebenso das linke Atrium).

2.2 Makroskopischer AufbauDas Herz unterteilt man in einen rechten undlinken Vorhof (= Atrium dexter und Atrium si­nister) sowie in eine rechte und linke Kammer(=Ventriculum dexter et sinister). Als trennendeStrukturen liegen im Herzen die Herzklappenvor. Alle Herzklappen befinden sich im Bereichdes Herzskeletts.

www.medi-Iearn.de CI>

221 Herz

V. pulmonalis-t;tt---~

V. cava sUP_1II-~--?

V. cava info_lillil"..·I!!!!!!!I!I!~L.ffrAbb. 8: Lage des Herzens im Thorax

Übrigens ...Das Herzskelett heißt so, weil hier beim Rindtatsächlich ein Knochen vorliegt.

Das Herzskelett ist eine bindegewebige Struktur,die den Vorhof von der Kammer trennt und somitein Übergreifen der Erregung von den Vorhöfenauf die Kammern verhindert. Die Weiterleitungder Erregung ist also NUR im Bereich des AV­Knotens möglich. Da optisch gesehen alle Herz­klappen auf einer Ebene liegen, bezeichnet mandiese auch als Ventilebene. Die Ventilebene istjedoch im Gegensatz zum Herzskelett nur einegedachte theoretische Ebene und kann deshalb,ebenfalls im Gegensatz zum Herzskelett. die Er­regungsausbreitung vom Vorhof zur KammerNICHT verhindern. Auch dann nicht, wenn das

die Antwortmöglichkeiten des~

schriftlichen Examens mal wie- \ .•(1j••.i.i..•...•. '.....der behaupten sollten. Die Ven- " .~.

tilebene liegt nahezu horizontal T" ",

im Thorax. Die Klappen, die die .' .Vorhöfe von den Kammern trennen,bezeichnet man als Segelklappen.Segelklappen zeichnen sich dadurch aus, dassihr freier Rand durch Sehnenfäden - die Chor­dae tendineae - mit den Musculi papillares derKammer verbunden ist (s. Abb. 9).

Bifurcatio tracheae

Aortenbogen

A. pulmonalis

Truncus pulmonalis

"'----." Aorta

Zu den Segelklappen zählt man die• Trikuspidalklappe und• die Mitral- oder Bikuspidalklappe.

Übrigens ...Die Cordae tendineae und die Musculi papillareshaben NICHT die Aufgabe der aktiven Klappen­öffnung. Die Klappe öffnet sich vielmehr durchKontraktion des Vorhofs und den dadurchresultierenden Druckaufbau. Kontrahiert sichnachfolgend die Kammer, so muss jedoch ver­hindert werden, dass die Klappe wieder zurückin den Vorhof schlagt. Das ist die Aufgabe derCordae tendineae und der Papillarmuskeln: Sie

halten bei Kammerkontraktion die Klappe zu.

An den Ausflussbahnen der Kammern - also amBeginn des Truncus pulmonalis und der Aorta- liegen die Taschenklappen. Hierzu zählt mandie• Pulmonalklappe und• die Aortenklappe.Taschenklappen besitzen KEINE Sehnenfädenund Muskeln, jedoch existiert auch hier eine Vor­richtung, die ein Zurückschlagen der Klappen indie Kammer verhindert. Da jedoch bei den aufdie Taschenklappen folgenden Gefäßen keineKontraktion stattfindet, reicht hier eine wesent-

A. brachiocephalica

Arcus aortae

V. cava sup.

re. Vorhof

V.cava lnf,

re. Kammer

Abb. 9: Blutfluss im Herzen

MakroskopischerAufbau 123

A. carotis communis

A.subclavia

------- Isthmus aortae

Aorta descendens

Truncus pulmonalis

Ii. Vorhof

Aortenklappe

Ii. Kammer

Mm. papillares

Chordae tendineae

lieh einfachere Einrichtung aus: Eine Tasche derKlappe weist jeweils ein kleines Knötchen - ei­nen Nodulus - auf. Dieser setzt sich bei Klappen­schluss oben auf die Klappe, hakt sich dadurchquasi ein und verhindert so das Zurückschlagender Taschenklappe in die Kammer.Direkt oberhalb des Abgangs der Aortenklappeliegt der Sinus aortae. Hier entspringen die bei­den Koronararterien Arteria coronaria dextra etsinistra aus der Aorta. Bei der Systole öffnet sichdie Aortenklappe und lagert sich vor den Sinusaortae. Die Füllung der Herzkranzgefäße wirddadurch verhindert, und das Blut strömt an denHerzkranzgefäßen vorbei in dieAorta. In der Diastole schließtsich die Aortenklappe. das Blutstaut sich zurück und füllt nun 1!II~~~~T\l

die Herzkranzgefäße.Segel- und Taschenklappen habengemeinsam, dass sie aus Endokard­Duplikaturen bestehen. Hier liegt also sozusa­gen Endokard auf Endokard und dazwischen

noch eine kleine Schicht aus Bindegewebe. Dadie Herzklappen ständig von Blut umspült sind,ist eine eigene Gefäßversorgung der Klappennicht notwendig. Daher sind die Herzklappenbeim gesunden Herzen immer kapillarfrei.

Übrigens...Insbesondere bei einer akuten Entzündung desHerzinnenraums - einer Endokarditis - kön­nen Gefäße in das Gewebe der Herzklappeneinsprassen. Die typischen Entzündungssym­ptome mit Schwellung, Rötung, Überwärmungetc. entstehen dabei im Wesentlichen durcheine erhöhte Durchblutung. Herzklappen sindalso nicht grundsätzlich gefäßfrei, sondern nurbeim gesunden Herzen. Damit nehmen es dieExamensfragen sehr genau...

www.medi·learn.de CI)

241 Herz

MERKE:

Einekleine Merkhilfe zu den und Taschen-klappen kann das Wort darstellen:In der Reihenfolge des Blutflusses kommen zuerstdie 8egel- und dann die Taschenklappen.

2.2.1 Blutfluss im HerzenDen Weg des Blutes durch das Herz sollte mansowohl für die schriftliche als auch für die münd­liche Prüfung beherrschen (s. Abb.9, S. 23). DasBlut fließt zunächst durch die Vena cava superi­or und inferior in den rechten Vorhof. Von dortgelangt es durch die Trikuspidalklappe in denrechten Ventrikel. Aus dem rechten Ventrikel ge­langt es - an der Pulmonalklappe vorbei - in denTruncus pulmonalis, der sich dann in die Arte­riae pulmonales gabelt. Von dort aus fließt dasBlut in die Lunge, wird mit Sauerstoff gesättigtund kommt über die Venae pulmonales zurückzum linken Vorhof. Anschließend fließt es durchdie Mitralklappe in die linke Kammer, von dortdurch die Aortenklappe in die Aorta und dannin die Peripherie.

2.2.2 Veränderungen der HerzklappenBei den Veränderungen der Herzklappen unter­scheidet man• die Stenose und• die Insuffizienz.Auch hierfür gibt es ein Modell, das euch zurVeranschaulichung dienen soll: Die Herzklap­pen funktionieren wie Schwingtüren. Eine Klap­penstenose wäre in diesem Modell eine Tür, diedeutlich zu schmal/eng angelegt ist. Trotz derschmalen und etwas klemmenden Tür muss dasBlut aber in einem festgelegten Zeitraum vomVorhof in die Kammer gelangen. Dies ist auf­grund der Enge jedoch mit normalem Kraftauf­wand der Herzmuskulatur nicht möglich. Daherversucht unser Körper mehr Druck im Vorhofaufzubauen. Diese erhöhte Druckbelastung imVorhof führt zur Herzhypertrophie (= Vergröße­rung der Herzmuskelzellen).Eine Insuffizienz der Herzklappe ist vergleich­bar mit einer Tür, die sich nicht mehr schließenlässt, das Blut fließt während der Systole zurückin den Vorhof. Hierdurch ist es unmöglich, dasVolumen zu begrenzen. Insuffizienzen führendaher immer zu einer Volumenbelastung.

Übrigens...• Stenosen führen zu einer Druckbelastung vor

der Stenose. Dies erklärt, warum das Herzge­räusch bei einer Stenose vor der eigentlichenKlappenöffnung zu hören ist.

• Insuffizienzen hört man im Wesentlichen nachdem Geräusch der entsprechenden Klappe,da das Volumen durch Rückfluss zu einemZeitraum entsteht, zu dem die Klappe bereitswieder geschlossen sein sollte.

2.2.3 BesonderheitenEine Besonderheitdes Herzens sind sicherlich dieHerzohren. Sie haben sowohl äußerlich als auchinnerlich eine vom übrigen Herzen abweichendeStruktur. Ihre Form dient zum einen dazu, ven­tralseitig an der Austrittstelle der Gefäße dasHerz vorne abzuflachen bzw. eine einigermaßenebene Oberfläche zu schaffen. Eine weitere sehrwichtige Aufgabe der Vorhöfe ist die Produktionvon ANF/ANP (= atrialem natriuretischen Fak­tor/ atrialem natriuretischen Peptid). ANF wirdbei erhöhter Vorhoffüllung/erhöhtem Blutdruckausgeschüttet und steigert die Diurese.

MERKE:

Für die Wirkung von ANF: "Vorhof voll, Blase voll".

Auch im Bereich der Kammern zeigt sich zumTeil ein abweichendes Relief des Herzens. Derzum Reizleitungssystem gehörige rechte Tawa­ra-Schenkel verläuft direkt unter der Kammer­scheidewand (s. Abb. 10, S. 26). Dies führt dazu,dass sich in diesem Bereich, den man Trabecu­lum septomarginalis nennt, die Muskulaturetwas vorwölbt. Er enthält daher also Faserndes Erregungsleitungssystems. Außerdem ent­springt der M. papillaris anterior der rechtenKammer von der Trabecula septomarginalis.Eine weitere Vorwölbung besteht zwischen derPulmonal- und der Aortenklappe. Diese be­zeichnet man als Crista supraventricularis. Siebegrenzt die Einstrom- und die Ausstrombahnder rechten Kammer.

Übrigens...Die Trabecula septomarginalis und die Cristasupraventricularis bezeichnet man gemeinsamauch als Moderatorband. Das Moderatorbandist eine U-förmige Struktur, die das Blut von derKammer Richtung Truncus pulmonalis spült.

Die Topographie des Herzens wird sehr häufig imSchriftlichen gefragt. Die folgenden Punkte zu ler­nen, ist daher wirklich lohnend fürs Examen:• Der linke Vorhof (Atrium) grenzt an den Ösopha­

gus.• Der linkeVentrikel grenzt an das Zwerchfell und an

den Unterlappen der linken Lunge.• Der linke Ventrikel grenzt an die Aorta descen­

dens.• Der rechte Vorhof grenzt an die rechte Lunge

(= Mittel- und Unterlappen).• Der rechte Ventrikel grenzt an das Sternum.• Der Truncus pulmonalis grenzt an das linke Herz­

ohr.• Der Aortenbogen grenzt an den Thymus.

Außerdem sollte man noch wissen, wodurch derlinke und der rechte Herzrand in der Röntgenüber­sichtsaufnahme des Thorax gebildet werden.Der "linke Herzrand" wird gebildet durch• Arcus aortae,• Truncus pulmonalis,• Vv.pulmonales sinister,• Atrium sinistrum (linker Vorhof) und• Ventriculus sinister (linke Kammer).

Der "rechte Herzrand" wird gebildet durch• V. cava,• Atrium dexter (rechten Vorhof),• A. pulmonalis dexter und• Vv. pulmonales dexter.

Zu den Klappen und Gefäßen sollte man sich insbe­sondere diese beiden Fakten einprägen:• Der Sinusknoten wird immer, der AV-Knoten meis­

tens von der A. coronaria dextra versorgt und• die Herzklappen sind NICHT immer, sondern nur

beim gesunden Herzen IMMER gefäßfrei.

Von den Besonderheiten des Herzens sollte mansich unbedingt die Lage der Trabecula septoma­rginalis und der Crista supraventricularis für dasSchriftliche einprägen:• Die Trabecula septomarginalis enthält Fasern des

Erregungsleitungssystems,• der M. papillaris anterior der rechten Kammer ent-

Das bringt Punkte 125

springt von der Trabecula septomarginalis und• die Vorwölbung zwischen der Pulmonal- und der

Aortenklappe bezeichnet man als Crista supra­ventricularis. Sie begrenzt die Einstrom- und dieAusstrombahn der rechten Kammer.

Ein Präparat des Herzens sollte man unbedingt ent­sprechend seiner anatomischen Lage halten.Die Topographie wird immer wieder gerne gefragt.

Welchen Teil des Herzens kann man in einer norma­len Ultraschalluntersuchung des Herzens (= UKG)nur sehr eingeschränkt beurteilen?Den linken Vorhof. Er liegt am weitesten dorsal undwird von vielen Strukturen überdeckt. Zur Beurtei­lung des linken Vorhofs führt man daher ein TEE(= trans-ösophageales Echokardiogramm) durch.

Wie verläuft die Herzachse?Von rechts kranial nach links kaudal.

Den Blutfluss durch das Herz und die Herzklappensollte man im Mündlichen flüssig wiedergeben kön­nen.

Beschreiben Sie bitte den Blutfluss durch das Herz.• Vena cava,• rechter Vorhof,• Trikuspidal- (= Segel-)Klappe,• rechte Kammer,• Pulmonal- (= Semilunar-, Taschen-)Klappe,• Truncus pulmonalis,• Aa. pumonales,• Lunge,• Vv. pulmonales,• linker Vorhof,• Mitral- (= Bikuspidal-, Segel-)Klappe,• linke Kammer,• Aorten- (= Taschen-)Klappe,• Aortenbogen und• Körper.

Im Mündlichen wird gelegentlich nach dem Modera­torband gefragt.Unter dem Moderatorband versteht man die Tra-

www.medi-Iearn.de ®

261 Herz

linken Kammerschenkel (= Tawara-Schenkel),die sich dann weiter aufteilen in einzelne Fasern,die Purkinje-Fasern (= Rami subendocardiales).Der Sinusknoten liegt im rechten Herzen an derEinmündung der Vena cava superior in den rech­ten Vorhof. Der AV-Knoten liegt im Herzskelettund dort eher rechts, im Bereich des Trigonumfibrosum dextrum. Nach Durchtritt durch dasHerzskelett erfolgt die Teilung in die beidenKammerschenkel. Da die ersten erregungslei­tenden Fasern eher rechts im Herzen liegen, istder linke Tawara-Schenkel die Struktur, die dasKammerseptum durchbohren muss, um die lin­ke Seite des Herzens zu versorgen. Die Kontrak­tion beginnt dann in der Herzspitze.

becula septomarginalis und die Crista supraventri­cularis. Das Moderatorband ist U-förmig und spültdas Blut von der Kammer in Richtung Truncus pul­monalis.

2.3 ErregungsleitungssystemDas Herz besitzt ein eigenes autonomes Erre­gungsbildungssystem aus spezialisierten Herz­muskelzellen. Die Reizweiterleitung erfolgt überdie Arbeitsmuskulatur. die durch Gap Junctions(= Nexus) untereinanderverbunden ist. Diese Öff­nungen ermöglichen die elektrische und metabo­lische Koppelung der einzelnen Herzmuskelzel­len, was sie zu einem funktionellen Synzytiummacht. Die erste Station der Erregungsbildung istder Nodus sinuatrialis, oder Sinusknoten. Vondort ziehen Fasern zum Nodus atrioven-

:,~=,~emA~:'':.'::';:~.=" ..~.f'. "..(= His-Bündel), Anschließend teilen t'flisich die Fasern in einen rechten und . _,'"

Sinusknoten ===-,

AV-Knoten __-+

re, Tawaraschenkel

His-Bündel

Ii. Tawaraschenkel

Purkinje-Fasern

Abb. 10: autonome~ Erregungsleitungssystem

Übrigens...Bereits beim Embryo wird die autonomeErregung des Herzens durch spezialisierteMuskelzellen gewährleistet.

Wie alle inneren Organe, wird auch das Herzsympathisch und parasympathisch innerviert.Die sympathischen Fasern kommen als Nervicardiaci des Sympathikus aus den drei sympa­thischen Halsganglien. Damit geben also alledrei zervikalen Ganglien Fasern zum Her­zen ab. Des Weiteren ziehen auch noch Fasernaus dem 1. Brustganglion zum Herzen (das 1.Brustganglion verschmilzt hier mit dem unterenZervikalganglion zum Ganglion stellatum). Dieparasympathischen Fasern sind Rami cardiacides Nervus vagus. Der Plexus cardiacus liegtum den Aortenbogen herum. Seine Fasern zie­hen zum Sinus- und zum AV-Knoten sowie zurArbeitsmuskulatur. Hierbei solltet ihr unbedingtbeachten, dass bis zur Arbeitsmuskulatur derKammern NUR der Sympathikus zieht. DerParasympathikus endet nämlich bereits am AV­Knoten. Leichter merken lässt sich das vielleicht,wenn man bedenkt, dass der Parasympathikusfür die Drosselung der Herzfrequenz zuständigist, und dass die Eigenfrequenz der Arbeitsmus­kulatur bereits so langsam ist, dass eine para­sympathische Innervation hier nicht mehr sinn­voll wäre.

Übrigens...Die Wirkung der beiden Nerven auf das Herzbezieht sich auf die

• Kontraktilität [= inotrop),• Frequenz (= chronotrop),• Erregungsleitung [= dromotrop) und• Erregungsschwelle [= bathmotrop).

MERKE:

• Der 1J1~IlI[i~m~ wird in den Grenzstranggangli-en und in den drei von prä- aufpostganglionäre Fasern (= paraver-tebrale Ganglien). Zum Organ ziehen daher nor-malerweise Fasern.

• Der (= Fasern des N. vagus)schaltet erst in Organnähe oder sogar erst in derWand des Organs um (= prävertebrale [::;Rlnnlipnl

Zum Organ ziehen daher in der RegelFasern.

Erregungsleitungssystem 127

Nicht nur die autonome, sondern vor allem die ve­getative Innervation des Herzens werden im Schrift­lichen gerne gefragt. Dazu sollte man sich die fol­genden Aussagen merken:

Die Innervation des Herzens erfolgt durch• sensible Fasern des Nervus vagus mit Zellkörpern

in den sensiblen Vagusganglien (= Ggl. jugulare),• präganglionäre parasympathische Fasern aus

dem Hirnstamm, die mit dem N. vagus zu Ganglienam Herzen ziehen,

• sensible Fasern, die in thorakalen Spinalsegmentenenden, verlaufen mit den sympathischen Nervenfa­sern,

• postganglionäre sympathische Fasern aus demGanglion cervicale superius und -medium sowie

• postganglionäre sympathische Fasern aus demGanglion stellatum [= Verschmelzung des Ganglioncervicale inferior und des ersten thorakalen Grenz­strangganglions).

Die autonome und die vegetative Innervation desHerzens sind nicht nur für die mündliche Anatomie-,sondern auch für die mündliche Physiologie-Prüfungwirklich wichtig und sollten euch daher unbedingtgeläufig sein.

Beschreiben Sie bitte die autonome Innervation desHerzens.Das Herz hat ein eigenes Erregungsleitungssystem,kann aber auch "von außen" durch das vegetativeNervensystem angeregt oder gehemmt werden.Zum autonomen Erregungsleitungssystem gehö­ren:• Sinusknoten,• AV-Knoten,• His-Bündel,• Tawara-Schenkel,• Purkinje-Fasern.

www.medi-Iearn.de Cf)

281 Herz

Was ist der Unterschied zwischen der autonomenund der vegetativen Innervation des Herzens?Autonome Innervation:Hier wird die Eigenfrequenz des Herzens festgelegt.Die Frequenz ändert sich je nach Lokalisation des Er­regungszentrums. Für die Erregungsbildung sind au­tonome, spezialisierte Muskelzellen verantwortlich.Vegetative Innervation:Sympathikus und Parasympathikus können das au­tonome Erregungsleitungssystem beeinflussen (z.B.die Frequenz erhöhen oder verlangsamen).

Was ist das Ganglion stellatum?Das Ganglion stellatum ist eine Verschmelzung dessympathischen Ganglion cervicale inferior und desersten thorakalen Grenzstrangganglions.

UND J~n1' ML WAS RIUtrlG. ~RR~­

G.~ND~: ~IN~N K.Aff~~_

2.4 HerzkranzgefäßeBei den Herzkranzgefäßen ist nicht die letzte Ver­zweigung wichtig - wichtig ist, dass man weiß,wie der große Ast des rechten und die bei-den Äste des linken Herzkranzgefäßesheißen, und welche Strukturen desErregungsleitungssystems sowie desHerzens hiervon versorgt werden.

2.4.1 HerzarterienDie Blutversorgung des Herzens erfolgt - genauwie die der Lunge - über Vasa privata. Obwohldas Herz permanent von B11.].t durchspült wird,reicht dies zu seiner Versorgung nicht aus, da dieHerzwände viel zu dick sind und das Blut vielzu schnell vorbeiströmt. um das Myokard aus­reichend mit Sauerstoff zu versorgen. Zusätzlichhat das Myokard auch noch einen hohen Sauer­stoffbedarf, da es ja permanent arbeitet. Die Vasaprivata des Herzens sind die Arteriae coronariae(= Herzkranzgefäße). Dabei handelt es sich umArterien vom muskulären Typ, deren Äste End­arterien sind. Abbildung 11, S. 29 zeigt die Auf­zweigung der Herzkranzgefäße. Der linke undder rechte Sinus aortae kommen aus der Aortaascendens und werden dann jeweils zur Arteriacoronaria sinistra bzw. Arteria coronaria dex­tra. Gemeinsam haben die beiden Arterien, dass

die linke zwischen dem linken Herzen und demTruncus pulmonalis sowie dem linken Herzohrentlang zieht, und die rechte unter dem rechtenHerzohr verläuft. Die Arteria coronaria sinistragabelt sich an der Fades sternocostalis in einenRamus drcumflexus, der über den Sulcus coro­narius sinistra zur Fades diaphragmatica ziehtsowie in einen Ramus interventricularis anteri­or, der durch den Sulcus interventricularis an­terior zur Herzspitze führt. 1m Gegensatz dazubesteht bei der Arteria coronaria 'dextra KEINEGabelung. Sie zieht über den Sulcus coronariusdexter in den Su1cus interventricularis poste­rior, heißt dort dann Ramus interventricularisposterior und führt weiter über die Fades dia­phragmatica ebenfalls zur Herzspitze. Daherkann man sagen, dass die Arteria coronaria dex­tra insbesondere die Hinterwand des Herzens

JJJ versorgt, während die Arteria coronaria sinistra~ die Vorder- und die Seitenwand versorgt.

Da der Sinusknoten an der Einmündung derVena cava superior in dem rechten Vorhof liegt,wird dieser immer von der Arteria coronariadextra versorgt. Beim Normalversorgungstyp- wie er hier geschildert ist - wird auch der AV­Knoten, der ja im Trigonum fibrosum dexterliegt, von der Arteria coronaria dextra versorgt.Da das bei anderen Versorgungstypen jedochnicht immer der Fall ist, sollte man die Fragenhierzu sehr genau lesen: Der AV-Knoten wirdeben nur meistens vom rechten Herzkranzgefäßversorgt und nicht immer...Während das rechteHerzkranzgefäß also einen großen Teil des Erre­gungsleitungssystems versorgt, versorgt die lin­ke Herzkranzarterie den größeren Teil der Kam­merscheidewand.

Sinusknoten (immer)

AV-Knoten(meistens) ------1--T.,.,.-~IIIiIiil~-

VersorgungsgebietA. coronaria dextra(hinterer Teil desKammerseptums)

Abb. 11: Herzkranzgefäße und ihre Versorgungsgebiete

Übrigens...• Bei einem Herzinfarkt ist bei einem Hinterwand·

infarkt der Ramus interventricularis posteriorbetroffen. Hierbei kommt es in der Akutphase zueiner deutlichen Gefährdung des Patienten, dadie Gefäßversorgung des Erregungsleitungssy­stems zu einem großen Teil ausfällt.

• Bei einem Vorderwandinfarkt ist der Ramusinterventricularis anterior, bei einem Seiten­wandinfarkt der Ramus circumflexus betroffen.Hierbei kommt es - insbesondere bei einemVorder-Seitenwandinfarkt[= kompletter Verschluss der Arteria coronariasinistra) - innerhalb der ersten Woche zu einerausgeprägten Gefährdung des Patienten, da- je nach Ausprägung der Ischämie - im Bereichder Herzwand eine Nekrose oder Narbe desHerzmuskels entstehen kann, die im weiterenVerlauf möglicherweise einreißt.

2.4.2 HerzvenenDie Venen verlaufen zwar gemeinsam mit denKoronararterien, heißen aber ausnahmsweise.NICHT so wie die arteriellen Gefäße.• Die Vena cardiaca magna verläuft im Sulcus

interventricularis anterior mit dem Ramus in­terventricularis anterior der Arteria coronariasinistra. Sie sammelt das Blut aus der Vorder­wand der Kammern und aus der Seitenwandder linken Kammer.

Herzkranzgefäße I 29

VersorgungsgebietA. coronaria sinistra(vorderer und mittlerer Teilder Kammerscheidewand

• Die Vena cardiaca media verläuft im Sulcusinterventricularis posterior mit dem Ramusinterventricularis posterior der Arteria co­ronaria dextra. Sie sammelt das Blut aus derHinterwand.

• Die Vena cardiaca parva verläuft im rechtenTeil des Sulcus coronarius mit der Arteria co­ronaria dextra. Sie sammelt das Blut aus derventralen Wand des' rechten Ventrikels unddes rechten Vorhofs.

Alle Herzvenen vereinigen sich im Sinus coro­narius und münden in den rechten Vorhof. Dieeinzige Ausnahme bilden die ausgesprochenkleinen Venae cardiacae minimae, die direkt indie Herzräume münden.

MERKE:

Nicht alle Herzvenen münden in den Sinus coronari­us, sondern nur der weitaus größte Teil.Vereinfachend kann man sich merken, dassdie das Blut aus derdie das Blut aus derdie den sammelt;wie im Kino: die Großen sitzen immer vorne und dieKleinen hinten.

www.medi-Iearn.de Cl)

30 I Herz

Aus dem Kapitel Herzarterien wird ganz besondersgerne gefragt, dass• die A. coronaria dextra immer den Sinusknoten

und meist auch den AV-Knoten versorgt.

Zu den Herzvenen solltet ihr euch merken, dass• NICHT alle Herzvenen im Sinus coronarius mün­

den; Oie V. cardiacae minimae münden nämlichdirekt in die Herzräume.

Oie Herzkranzgefäße sollte man benennen und amModell auch zeigen können.

.Welches Gefäß ist beim Vorder-Seitenwandinfarktverschlossen?Oie A. coronaria sinistra.

Welche Vene sammelt das Blut von der Vorderwanddes Herzens?Oie V. cardiaca magna.

Wo münden die Herzvenen?Zum größten Teil in den Sinus coronarius. diesermündet dann im rechten Vorhof.

2.5 HistologieDas Herz weist einen typisch dreischichtigenWand aufbau auf, vergleichbar dem der Gefäße:• Endokard,• Myokard und• Epikard.

2.5.1 EndokardDie innerste Schicht der Herzwand bezeichnetman als Endokard. Sie ist vergleichbar mit demEndothel der Gefäße. Das Endokard überzieht alleHerzirmenräume. schafft eine sehr glatte Flächeund geht kontinuierlich in die Tunica intima derGefäße über. Esbesteht - ebenso wie das Endothel- aus einem einschichtigen Plattenepithel. Un-

terhalb des Endothels kann man ein Stratum sub­endotheliale aus Bindegewebe sowie ein Stratummyoelasticum aus elastischem Bindegewebe undglatter Muskulatur unterscheiden.

=~:"=;::'d:~:;:::;::='~Zwischen Endokard und Myokard liegtdie subendokardiale Schicht aus lockeremBindegewebe mit Nerven und Blutgefäßen.

2.5.2 MyokardDas Myokard besteht aus einer Sonderform derquergestreiften Muskulatur. Diese Muskulaturist strangartig angeordnet, aber im Gegensatzzur Skelettmuskulatur untereinander über dieDisci intercalares (= Glanzstreifen) geflechtför­mig verbunden und so mechanisch und elek­trisch gekoppelt. Ihre Schichtdicke passt sichden Druckverhältnissen bzw. den Erfordernissenan. Daher ist die linke Kammer physiologischerWeise etwa dreimal so dick wie die rechte. DieMuskulatur des Herzens wird sehr gut von Ge­fäßen versorgt. Im linken Herzen hat sogar jedeMuskelzelle ihre eigene Kapillare. Die Erre­gungsleitung im Bereich der Muskulatur erfolgtdurch Nexus (= Gap [unctions). Diese Interzel­lulärverbindungen machen aus dem Myokardein funktionelles Synzytium und bewirken dieelektrische und metabolische Koppelung dereinzelnen Muskelzellen. I

Übrigens ...Im Erwachsenenalter sind die Muskelzellennicht mehr regenerationsfähig, eine vermehrteHerztätigkeit führt daher grundsätzlich zu einerHypertrophie. Die Hypertrophie wiederum be­wirkt eine Minderversorgung der Muskelzellen,was schließlich eine Herzinsuffizienz verursacht.

2.5.3 EpikardAuf dem Myokard liegt das Epikard, das manauch als viszerales Blatt des Herzbeutels be­zeichnet. Es umschließt das Fettgewebe dersubepikardialen Schicht und ist ein Mesothel(= einschichtiges plattes/kubisches Epithel).Durch seinen Aufbau ermöglicht das Epikardein reibungsfreies Gleiten des Herzens im Herz­beutel.

Folgende Fakten stehen ganz oben auf der Hitlistefür das Schriftliche:• Das Endokard geht kontinuierlich in die Tunica in­

tima der Gefäße über.

• Das Myokard besteht aus einer Sonderform derquergestreiften Muskulatur.

• Die Muskulatur des Myokards ist strangartig ange­ordnet, aber im Gegensatz zur Skelettmuskulaturuntereinander geflechtförmig verbunden.

• Die Schichtdicke des Myokards passt sich denDruckverhältnissen bzw. den Erfordernissen an.

• Durch seinen Aufbau ermöglicht das Epikard einreibungsfreies Gleiten des Herzens im Herzbeutel.

Oie Besonderheiten der Herzmuskulatur werdengerne gefragt und sollten daher unbedingt be­herrscht werden.

Welches sind die drei Schichten des Herzens undwas sind ihre Besonderheiten?Endokard = Endothel des Herzens.Myokard: Schichtdicke je nach Druckverhältnissenunterschiedlich, Gap Junctions, bei übermäßiger Be­lastung Entwicklung einer Hypertrophie.Epikard überzieht die Außenseite des Herzens.

Was ist der Unterschied zwischen Hypertrophie undHyperplasie?Hypertrophie = Vergrößerung der ZeIlgröße ohneVermehrung der Zellzahl.Hyperplasie = Vermehrung der Zellzahl ohne Zunah­

me der ZeIlgröße.

Was ist das funktionelle Synzytium des Herzens?Oie Gap Junctions (=Nexus). Sie ermöglichen dieelektrische und metabolische Kopplung der Zellen.

Was ist die Herzmuskulatur?Eine Sonderform der quergestreiften Muskulatur:Oie Zellen sind untereinander geflechtförmig ver­bunden und bilden ein funktionelles Synzytium.

Herzbeutel I 31

2.6 HerzbeutelAls viszerales Blatt wird häufig das Epikard be­zeichnet. Es liegt direkt an der Herzoberflächeund am Myokard. Das eigentliche Perikard kannman in zwei Schichten unterteilen:• in das Pericardium serosum, eine seröse Haut,

die Flüssigkeit zum reibungslosen Gleiten desHerzens absondert, ähnlich wie die Pleura derLunge, wobei im Herzen jedoch kein Unter­druck entsteht.

• in das Pericardium fibrosum, das dem Peri­cardium serosum nach außen anliegt. Es be­steht aus kollagenem Bindegewebe und ver­hindert die Überdehnung des Herzens.

Übrigens ...Dasstraffe Pericardium fibrosum, das physio­logisch einewichtige Aufgabe erfüllt, kann demHerzenjedoch auchzumNachteilgereichen.Kommt es zueinemEinreißen der Herzmuskula-tur [z.8.beieiner Infarktnarbe) oderzueinervonaußen herbeigeführten Ver­letzung des Myokards, so kannBlutaus dem Herzenin den Herzbeutelaustreten.Da das Pericardiumfibro­sum jedoch kaum dehnbar ist, bewirktdas ausgetretene Blut eineKompression desHerzens, einen Zustand, denman Herzbeu·teltamponade nennt.Eine Herzbeuteltampona-de ist lebensgefährlich und kann nur durch einePunktion des Perikardsbeseitigtwerden.

Die sensible Innervation des Perikards erfolgtdurch den Nervus phrenicus bzw. dessen Ra­mus pericardiacus. Die arterielle Versorgungübernehmen zum einen die Rami pericardiaciaus der Aorta thoracica, zum anderen die Arteriapericardiacophrenica aus der Arteria thoracicainterna. Der Blutabfluss erfolgt - ebenso wie derder Lunge - über die Vena azygos bzw. die Venahemiazygos.Die Umschlagfalten des Herzbeutels entstehendurch die Herzentwicklung. Man unterscheideteinen Sinus transversus, der von rechts nachlinks zwischen den Arteriae und den Venae pul­monales verläuft sowie einen Sinus obliquus,der dorsal der Pulmonalgefäße entlang derVena cava (= zwischen rechten und linken Pul­monalgefäßen) verläuft (s. Abb.12, S. 32):• Der Sinus obliquus pericardii liegt zwischen

den rechten und linken Lungenvenen. Ergrenzt somit an die Lungenvenen, den linken

www.medi-Iearn.de eIl

32 Herz

Vorhof und an das Perikard, NICHT jedoch an die Bifurcatio tracheae.

• Der Sinus transversus pericardii verläuft zwischen der V. cava superior und der Aorta ascendens sowie zwischen den linken Lun-genvenen und dem Truncus pulmonalis.

Abb. 12: Gefäße und Umschlagsfalten des Herzbeutels

Der Herzbeutel reicht kranial bis zum Ansatz der 2. Rippe am Sternum und ist kaudal mit dem Centrum tendineum des Zwerchfells verwach-sen. Dies führt dazu, dass das Herz den Atem-bewegungen des Zwerchfells harmonisch folgt und nicht bei jedem Atemzug das Zwerchfell von kaudal gegen das Herz stößt. Nach lateral wird der Herzbeutel von den Lungen begrenzt. In diesem Bereich verlaufen auch der Nervus phrenicus und die Arteria sowie die Vena peri-cardiacophrenica. Ventral des Herzens liegt das vordere, dorsal des Herzens das hintere Media-stinum (s. S. 38). Innerhalb des Herzbeutels liegen u.a.• die Pars ascendens der Aorta,• der Truncus pulmonalis,

• ein Teil der V. cava inferior und• ein Teil der V. cava superior.

Merke:Die V. brachiocephalica liegt bereits außerhalb des Herzbeutels.

Die Auskultations- und Projektionsstellen der Herzklappen zeigt Abbildung 13, S. 33, den Herzschatten im Röntgenbild Abbildung 14, S. 33.

aAortenklappe b

bTrikuspidalklappe a

a= Auskultationsstelleb= anatomische Lage

Abb. 13: Auskultations- und Pro;ektionsstellen der Herzklappen

V. cava superior

re. Vorhof

re. Kammer von Sternumüberlagert und vom Zwerchfellnicht abzugrenzen

Abb. 14: Herzschatten im Röntgenbild

Herzbeutel I 33

Pulmonalklappe

Erb-Punkt

Mitralklappe

Aortenbogen

Ii. A. pulmonalis(Pulmonalisbogen)

Ii. Vorhof (Herztaille)

Ii. Kammer

www.medi-Iearn.de Cl)

341 Ösophagus

Folgende Punkte zum Herzbeutel werden immerwieder im Schriftlichen gefragt:

Innerhalb des Herzbeutels liegen• die Pars ascendens der Aorta,• der Truncus pulmonalis,• ein Teil der V. cava inferior und• ein Teil der V. cava superior.Innerhalb des Herzbeutels liegt KEIN Teil der V. bra­chiocephalica sinistra.

Bei einem 45-jährigen Mann fällt bei einer Röntgen­untersuchung des Thorax ein vergrößerter Winkelzwischen den beiden Stammbronchien auf. Diesberuht auf einer Vergrößerung eines dort liegendenOrgansjOrganabschnitts. Welches Organ ist amwahrscheinlichsten betroffen?Aufgrund der normalen Lage der Organe handeltes sich dabei am wahrscheinlichsten um den linkenHerzvorhof.

Was könnte eine Herzbeuteltamponade sein?Tritt Blut aus dem Herzen aus [z.B, durch Aufrei­ßen einer Infarktnarbe oder durch ein Trauma], sosammelt es sich im Herzbeutel. Da dieser sehr festist, gibt er kaum nach und das Blut tamponiert dasHerz, was zum Tod führen kann.

3 Ösophagus

Der Ösophagus beginnt auf Höhe von C6jC7.Auf dieser Höhe sind auch die Trachea, die

. Schilddrüse und der Kehlkopf lokalisiert. Erendet etwa auf Höhe von Thll, 12 am Magen­eingang (= Kardia) und ist ca. 25 bis 30cm lang.Damit ist der Ösophagus genauso lang wie z.B.das Duodenum, der Ureter und die männlicheUrethra.Entsprechend 'seines Verlaufs, kann man denÖsophagus in drei Teile einteilen:• Pars cervicalis bis zum oberen Sternumrand,

hinter der Trachea gelegen. Sie besteht über­wiegend aus quergestreifter Muskulatur undwird vom Nervus laryngeus recurrens inner­viert.

• Pars thoracica bis zum Zwerchfell, zwischenTrachea und Aorta etwas links liegend. Siezieht zwischen dem Herzbeutel und der Wir­belsäule nach kaudal sowie mit dem Trun­cus vagalis anterior und posterior durch dasZwerchfell.

• Pars abdominalis unterhalb des Zwerchfellsbis zum Magen. Sie hinterlässt auf dem linkenLeberlappen eine Impression und liegt intra­peritoneal.

Die Besonderheiten des Ösophagus sind einmalseine Muskulatur. Diese ist im oberen Drittelquergestreift, dann folgt ein Übergangsstückaus quergestreifter und glatter Muskulatur,wobei der Anteil der glatten Muskulatur über­wiegt und schließlich der distale Anteil mit aus­schließlich glatter Muskulatur.Auch das Epithel des Ösophagus unterscheidetsich von dem des restlichen Verdauungstrakts.Es ist ein mehrschichtig unverhorntes Plattene­pithel (im gesamten restlichen Verdauungstraktist das Epithel einschichtig hochprismatisch).

Übrigens...Auf einigen histologischen Schnitten ist dasmehrschichtig unverhornte Epithel verhornt.Zu dieser Verhornung kommt es bei starkermechanischer Beanspruchung wie z.B.durchAufnahme von sehr ballaststoffreicher Nahrung(Das Präparat stammt häufig von Nagetieren).

In seinem Verlauf weist der Ösophagus drei En­gen auf:• Die erste Enge befindet sich direkt am Anfang

= Ösophagusmund auf Höhe C6/C7.• Die zweite Enge entsteht an der Bifurcatio

tracheae, wo von lateral zusätzlich die Aortaüber den linken Hauptbronchuszieht und so­mit den Ösophagus einengt. Diese Enge wirdals Aortenenge bezeichnet und liegt etwa aufHöhe von TM/5.

• Die dritte und letzte Enge entsteht am Durch­tritt des Ösophagus durch das Zwerch­fell in Höhe ThlO/ll. Diese Zwerchfell­enge ist NICHT durch einen Sphinkter

Trachea

Pars cervicalis {des Ösophagus

Tr. brachiocervicalis

2. Enge=AortenengeTh4/5

Pars thoracalisdes Ösophagus

Pars abdominalis ides Ösophagus

Abb.15:Ösophagus

Ösophagus /35

o. Ä. bedingt, sondern dadurch, dass dieZwerchfellmuskulatur in einer Schlaufeum den Hiatus oesophageus herum zieht(s. Abb.15). Bei Kontraktion des Zwerchfellsverengt sich so der Hiatus oesophageus.

Übrigens...Physiologischerweise ist die ersteEnge die engste. Dies erscheint auchsinnvoll, denn es ist sicherlich ange­nehmer, gleich zu Beginn des Schlu­ckens zu bemerken, dass der Bissenzu groß ist, anstatt es erst oberhalbdes Zwerchfells festzustellen.

1. EngeÖsophagusmund, C617

A. carotis communis

Isthmus aortae

Aortenbogen

--- Aorta descendens

--- Aorta thoracica

Ii. Hauptbronchus

3. Enge= ZwerchfellengeTh 10/11

www.medi-Iearn.de Cl)

361 Ösophagus

Die Innervation des Ösophagus erfolgt - wiebei allen inneren Organen - über sympathischeund parasympathische Nerven und damit überden Nervus vagus bzw. seine Äste und über denSympathikus.Seine Blutversorgung unterscheidet sich in deneinzelnen Bereichen:• zervikal erfolgt die Versorgung über die Arte­

ria subclavia und über die Arteria thyroideainferior (sie stammt aus dem Truncus thyreo­cervicalis aus der Arteria subclavia),

• thorakal übernehmen die Rami oesophageider Aorta thoracica, die ja in direkter topo­graphischer Nähe liegt, die Gefäßversorgungund

• im Bereich des Zwerchfells sowie abdominalversorgen die Arteriae phrenicae inferioresund die Arteria gastrica sinistra den Ösopha­gus.

Der Blutabfluss verhält sich entsprechend:• im zervikalen Bereich erfolgt er über die Ve­

nae thyroideae inferiores,• thorakal über die Venae azygos und hemia­

zygosund• abdominal über die Vena gastrica sinistra.

Der Ösophagus war und ist ein gern gefragtes The­ma im Schriftlichen. Besonders häufig werden fol­gende Fakten gefragt:• Die "engste Enge" des Ösophagus ist die erste

Enge am Ösophagusmund.

• Im ersten Drittel ist die Muskulatur noch querge­streift, im unteren Drittel liegt glatte Muskulaturvor.

• Der Ösophagus liegt in der Pars abdominalis intra­peritoneal.

• Der Ösophagus hinterlässt auf der Leber eine Im­pression.

Die Besonderheiten des jeweiligen Organs. seineTopographie sowie seine Innervation und Gefäßver­sorgung sollte man zu jedem Organ - also auch zumÖsophagus - fürs Mündliche parat haben.

Welche Organe grenzen an den Ösophagus?auf Höhe C6/C7:

• Kehlkopf,• Trachea und• Schilddrüse.Pars thoracalis:

• Trachea,• Aorta thoracica und• linker Vorhof.Pars abdominalis:

• Leber.

Was sind die Besonderheiten des Ösophagus?Der Ösophagus hat• ein unverhorntes mehrschichtiges Plattenepithel

(restl. Verdauungstrakt: einschichtig hochprisma­tisches Epithel),

• im oberen Drittel quergestreifte, im unteren Drittelglatte Muskulatur, in der Mitte findet sich beides s.S.35,

• 3 Engen: Ösophagusmund. Aortenenge, Zwerch­fellenge und

• unterschiedliche Gefäßversorgung:- kranial = A. thyroidea inferior,- thorakal = Aorta und- abdominal = A, phrenica inferior sowie A. gastri-

ca sinistra.

Mediastinum 137

Abb. 16: Unterteilung des Mediastinums

unteresMediastinum

oberesMediastinum

3:3~a-'(1)lll..,CIl(1)g:cnc3

Übrigens...

ULJLJ

Im oberen Mediastinum verlaufen also z.B.• die Trachea,• der Ösophagus,• die Nn, vagi,• der Nervus laryngeus recurrens,• der Aortenbogen,• die beiden sympathischen Grenzstränge,• die Vena azygos,• die Vena hemiazygos accessoria,• der Ductus thoraeicus und• gelegentlich auch die Arteria und Vena thora­

eica interna.

Vergegenwärtigt man sich, dass die gesamteEinteilung des Mediastinums auf der Lage desHerzens beruht. kann man sich die einzelnenStrukturen. die das jeweilige Mediastinum ent­hält, einfach herleiten.

Das Mediastinum ist sicherlich einYEAUIJ sehr unbeliebtes Kapitel. Hat man je­

/ " doch seine grundsätzliche Einteilungverstanden, so lassen sich Verlauf undLage der Strukturen einfach herleitenund müssen sicherlich nicht auswendiggelernt werden.

Als Mediastinum bezeichnet man einen zylin­derförmigen Hohlraum. Dieser Hohlraum be­ginnt kranial an der oberen Thoraxapertur (ge­bildet von der 1. Rippe und der Clavikula) undendet am Zwerchfell. Die rechte und die linkeBegrenzung stellen die beiden Lungenflügel dar,die ventrale Begrenzung sind das Sternum unddie Rippen, die dorsale Grenze sind die Wirbel­säule und die Rippen.Das Mediastinum kann jedoch noch weiter un­terteilt werden (s. Abb.16):• Als oberes Mediastinum bezeichnet man den

Teil, der oberhalb des Herzens liegt,• das untere Mediastinum liegt auf Höhe des

Herzens.Da das Herz nicht das gesamte untere Media­stinum ausfüllt, wird das untere Mediastinumnoch einmal weiter unterteilt:• Man unterscheidet hier ein vorderes Mediasti­

num (= vor dem Herzen gelegen),• ein mittleres Mediastinum (enthält im We­

sentlichen das Herz) und• ein hinteres Mediastinum (= hinter dem Her­

zen gelegen).

4 Mediastinum

Im vorderen Mediastinum verlaufen• ebenfalls gelegentlich die Arteria und Vena

thoraeica interna,ansonsten enthält es beim Erwachsenen übli-

www.medi-Iearn.de Cl)

381 Mediastinum

eherweise nur noch• den Thymus-Restkörper,• Fettgewebe,• Lymphknoten und• gelegentlich den Ramus phrenicoabdomina­

lis sinister.

Im mittleren Mediastinum befindet sich• das Herz und• die Nn, phrenici, da sie rechts und links des

Herzbeutels verlaufen.

Übrigens...Gelegentlich kommt es durch die Drehung desHerzens sogar dazu, dass der rechte Nervusphrenicus soweit ventral liegt, dass er auch zumvorderen Mediastinum gezählt werden kann.

Im hinteren Mediastinum verläuft• der Ösophagus,• die Vena azygos,• die Vena hemiazygos,• der Nervus vagus,• der Sympathikus und• der Ductus thoracicus.

Übri ens ...NICHT im hinteren Mediastinumverlaufen die Trachea, da sie ober­halb des Herzens bereits aufhörtund die Vena cava, die an dieserStelle gerade das Herz erreicht hat.

Hat man die Einteilung des Mediastinums verstan­den, kann man sich die Antworten gut herleiten.Besonders gerne wurden bislang folgende Punktegefragt:• Im hinteren Mediastinum verlaufen die Vv. azygos

und hemiazygos, der Ductus thoracicus, die Parsthoracica aortae und der Ösophagus, NICHT aberdie Nn. phrenici.

• Der N. phrenicus verläuft im mittleren und vorde­ren Mediastinum, NICHT jedoch im hinteren.

Wie erfolgt die Einteilung des Mediastinums?Das Herz ist die zentrale Struktur für die Einteilungdes Mediastinums:• oberhalb des Herzens liegt das obere Mediasti­

num,• auf Höhe des Herzens das untere, was weiter un-

terteilt wird inein vorderes (= vor dem Herzen],ein mittleres (= enthält das Herz] undein hinteres (= hinter dem Herzen) Mediasti­num.

ß~'XJR ~ e;,L.~\C-lI l)1~ ßLiC-lIsrA­ß~~ 'XJR l)~~ Alf,~~ IJ~RL.AlJf~~.

~rPfl~L.1 -SIC-ll ~0C-lI ~~ AL.L.~R­

L.~121~ PAlkS~_

5 Verlauf des Nervus phrenicus

Übrigens...Von den Kenntnissen über den Verlaufder großen Nerven und GefäßeimThorax [so Kap.5 bis 8J kann mansowohl im schriftlichen als auch immündlichen Examensehr profitieren!

Der Nervus phrenicus beginnt auf Höhe von C3,4 und 5, wobei der Hauptteil des Nervus phreni­cus aus C4 stammt. Er verläuft auf demMusculus scalenus anterior und daher '.im Halsbereich lateral des Nervus va- .gus und zieht dann zwischen Arteriaund Vena subc1avia in den Thorax.Im Thorax zieht er rechts und links amMediastinum entlang und innerviertzunächst sensibel die Pleura, dann das Pe­rikard (er zieht also VOR dem Lungenhilum ent­lang), tritt dann durch das Zwerchfell (rechts mitder Vena cava, links mit dem Ösophagus) undinnerviert von kaudal motorisch das Zwerchfellsowie sensibel das Peritoneum.

N. phrenicus,-------4---

Verlauf zwischenA. & V. subclavia-=----:T''--'*'

sensible Innervationdes Pericards durch-==:7fjE==den N. phrenicus

motorische Innervationdes Zwerchfells durch denN. phrenicus

Abb. 17: Verlauf des N. phrenicus

Verlauf des Nervus phrenicus I 39

MERKE:

Die drei ,,1I's" für die sensible Innervation des Ner­vus phrenicus lauten:Ileura,lerikard undleritoneum.Für die Durchtrittsstelle durch das Zwerchfellgilt die Merkhilfe . Hier tretender ophagus,der gus undder renicus gemeinsam durch das Zwerch-fell.

N. phrenicus(aus C3-5)

t~CllElJ1~ible Innervation der'Pleura durch den

N. phrenicus

www.medi-Iearn.de Cl)

40 I Verlauf des Nervus vagus

Beschreiben Sie bitte den Verlauf des N. vagus unddes N. phrenicus.

Nervus vagus:o er enthält präganglionäre, parasympathische und

sensible Fasern,o Foramen jugulare,

MERKE

Mit dem Nervus vagus ist es genauso wie mit denHerzkranzgefäßen: Der linke Ast zieht über die Vor­derwand, der rechte über die Hinterwand. Oder alsMerkspruch: Wer link ist, drängelt sich vor.

Vor dem Examen ist es hilfreich, sich den Verlaufder beiden Nerven Phrenikus und Vagus noch malmit Unterstützung durch einen Anatomieatlas an­zuschauen. Merken sollte man sich besonders Fol­gendes:

Nervus phrenicus:o-C3, 4 und 5,o auf dem Musculus scalenus anterior lateral des

Nervus vagus,o zwischen Arteria und Vena subclavia in den Tho­

rax,o rechts und links am Mediastinum entlang,o innerviert Pleura und Perikard (er zieht also VOR

dem Lungenhilum entlang),otritt durch das Zwerchfell (rechts mit der Vena

cava, links mit dem Ösophagus) undo innerviert das Zwerchfell sowie das Peritoneum.

<Der N. vagus verläuft hinter dem Lungenhilum, derN. phrenicus davor,

oder N. vagus verläuft im hinteren Mediastinum, derN. phrenicus im vorderen sowie

oder N. vagus und der Ramus phrenicoabdomina­lis sinister ziehen gemeinsam mit dem Ösophagusdurch den Hiatus ösophageus.

6 Verlauf des Nervus vagus

Alle diese drei Hirnnerven - also IX, Xund XI - besitzen auch einen gemein­samen Kern, den Nucleus ambiguus.

Übrigens ...

Vom Foramen jugulare aus, zieht der Nervus va­gus in der Karotisfaszie nach kaudal und verläuftsomit medial des Nervus phrenicus. Bereits imHalsbereich - ungefähr auf Höhe von es -gibt erden Nervus laryngeus superior ab. Dieser ziehtzur Schilddrüse und innerviert am Kehlkopf denMusculus cricothyroideus motorisch sowie denKehlkopfanteil oberhalb der Stimmbänder sensi­bel. Der Rest des Nervus vagus zieht weiter nachkaudal. Im Brustbereich gibt er den Nervus la­ryngeus recurrens ab. Dieser schlingt sich linksvon ventral nach dorsal um den Aortenbogenund rechts um die Arteria subclavia, was bedeu­tet, dass der linke Nervus laryngeus recurrens et­was länger ist als der rechte. Dieses Wissen kanneinem im Examen häufiger einen Punktbescheren.Der Nervus laryngeus recurrens zieht dann in derRinne zwischen Trachea und Ösophagus wiedernach kranial in Richtung Kehlkopf und innerviertauf diesem Weg die Trachea und den Ösophagus,einen Teil der Schilddrüse, die Nebenschilddrü­se sowie sämtliche Kehlkopfmuskeln motorisch(AUßER dem Musculus cricothyroideus) undsensibel den Teil kaudal der Stimmbänder. DerRest des Nervus vagus verläuft als Truncus va­galis gemeinsam mit dem Ösophagus durch dasZwerchfell; merke "ÖVP" (= Ösophagus, Vagus,linker Phrenikus). Im Bauchbereich zieht dannder linke Nervus vagus über die Vorderwanddes Magens, der rechte über die Hinterwand,was durch die embryonale Magendrehung um 90Grad im Uhrzeigersinn bedingt ist. Dies bedeutetauch, dass z.B. der Pankreas ausschließlich vomrechten Nervus vagus versorgt wird (=engere to­pographische Beziehung).

Der Nervus vagus verlässt den Schädel durch dasForamen jugulare gemeinsam mit der Vena jugu­laris, dem Nervus glossopharyngeus und demNervus accessorius (s. Abb. 18, S. 41).

N. laryngeus recurrens re.(umA. subclavia)

Abb. 18: Verlaufdes N. vagus

• Karotisfaszie [somit medial des Nervus phrenicus),

• C5: Nervus laryngeus superior,• zur Schilddrüse, Kehlkopf [= Musculus cricothyroi-

deus],Rest des Nervus vagus zieht weiter nach kaudal.Brustbereich N. laryngeus recurrens:• links um den Aortenbogen, rechts um die Arteria

subclavia, in der Rinne zwischen Trachea und Öso­phagus wieder nach kranial in Richtung Kehlkopf,

• innerviert Trachea, Ösophagus, Schilddrüse, dieNebenschilddrüse sowie sämtliche Kehlkopfmus-

Basics Mündliche 141

~ N.vagus(ausFor. jugulare)

/r-ffll+---N. laryngeus sup.

Hf----N.laryngeus info

f----- N. laryngeus recurrens Ii.(umAortenbogen)

Plexus ösophagealis---- (mitÖsophagus durch

dasZwerchfell)

Truncus vagalis anterior(ausIi. N. vagus)

hinter demMagen:Truncus vagalis posterior(ausre. N. vagus)

kein motorisch - AUßER dem Musculus cricothyro­ideus - und sensibel den Teil kaudal der Stimmbän­der.

Rest des Nervus vagus = Truncus vagalis mit demÖsophagus durch das Zwerchfell.Bauchbereich:• linker Nervus vagus Vorderwand des Magens,• rechter Nervus vagus Hinterwand.

www.medi-Iearn.de Cf)

421 Vena azygos und Vena hemiazygos

7 Vena azygos undVena hemiazygos

Die Vena azygos stellt eine Fortsetzung der V.lumbalis ascendens dextra dar, die V. hemiazy­gos stammt dagegen aus der V. lumbalis ascen­dens sinistra. Auf Höhe des Herzens steht die V.azygos mit der V. hemiazygos in Verbindung. Imweiteren Verlauf heißt die V.hemiazygos dann V.hemiazygoos accessoria. Beide nehmen u.a. dieVv.intercostales posteriores dextrae bzw. sinistraeauf und verlaufen dorsal des Lungenstiels nachkranial. Die V. azygos mündet dann in die V. cavasuperior, die V.hemiazygos accessoria in die linkeV.brachiocephalica.

Insbesondere ein Satz brachte in den letzten Jahrendie Punkte im Schriftlichen:OieV. azygos und die V. hemiazygos verlaufen dorsalder Trachea und des Lungenstiels.

Den Verlauf von V. azygos und V. hemiazygos undihre Funktion als cavo-cavale Anastomose [= Um­gehungskreislauf der V. cava) sollte man unbedingtkennen.

V. azygos

Zwerch- ..__

fell

V. cava inferior

Vv. lumbales - __-

Vv. i1iaca

V. hemi­azygosacessoria

V. hemi­azygos

Was ist eine cavo-cavaleAnastomose?Eine cavo-cavale Anastomose stellt einen Umge­hungskreislauf der V. cava dar. Sie verläuft parallelzur V. cava und verbindet die V. cava superior mitder V. cava inferior.

Wie verlaufen V. azygos und V. hemiazygos?Hier empfiehlt es sich, Abb. 19 zu skizzieren. Wichtigist, hierbei zu erwähnen, dass die Gefäße im Bauch­raum primär retroperitoneal und im Brustraum imhinteren Mediastinum verlaufen.

Abb. 19: Verlauf von V. azygos und V. hemiazygos

Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie 43

www.medi-learn.de

8 WeitereGefäßeimThorax undderenTopographie

Die folgenden Aussagen tauchen mit konstanter Regelmäßigkeit im schriftlichen Examen auf (aber auch im Mündlichen machen so detaillierte Kenntnisse der Anatomie einen sehr guten Eindruck). Um sie besser nach-vollziehen zu können, sollte man sich parallel zum Lesen einen Atlas daneben legen. So werden die Aussagen anschaulicher, las-sen sich leichter vorstellen und besser einprägen. • Die A. subclavia dextra geht

aus dem Truncus brachiocephalicus hervor. Sie zieht hinter dem M. scalenus anterior zum Arm und gibt u.a. die A. vertebralis ab. Im weiteren Verlauf legt sie sich dem Plexus bra-chialis an und geht in die A. axillaris über. Au-ßerdem zieht die A. subclavia durch die Lücke zwischen M. scalenus anterior und medius in den Brustraum.

• Die A. pulmonalis dextra verläuft hinter der Aorta ascendens und ebenfalls hinter der V. cava superior.

• Der Aortenbogen verläuft links von der Tra-chea nach hinten.

• Die V. azygos verläuft oberhalb des rechten Lungenstiels nach vorne.

• Die V. brachiocephalica sinistra verläuft in der Nähe des Aortenbogens, ventral der A. ca-rotis communis sinistra, ventral des Truncus brachiocephalicus, ventral des N. vagus, aber dorsal des Thy-mus.

• Die V. cava superior geht aus der Vereinigung der beiden Vv. brachi-ocephalicae rechts hinter dem ersten Rippenknorpel hervor. Sie grenzt rechts an die Pleura mediastinalis (teilweise von der Pleura bedeckt) und nach dorsal an die A. pulmona-lis dextra. Die V. cava grenzt auch an die Aorta ascendens und an den Thymus. Sie nimmt die V. azygos auf. Dagegen grenzt sie links NICHT an den Truncus pulmonalis. Auch der Sinus coronarius mündet NICHT in die V. cava, son-dern direkt in den rechten Vorhof.

• Die V. subclavia liegt der Pleurakuppel an.

Sie tritt aus dem Brustraum vor dem M. sca-lenus anterior in den Hals über (dort fließt ihr Blut in die V. brachiocephalica) und ist in ihrem Verlauf unter der Clavikula fest mit der Faszie des M. subclavius verwach-sen. Über das Trigonum deltoideopectorale (= clavipectorale) ist sie zugänglich. Sie nimmt u.a. Blut aus der V. cephalica auf und kann in ihrem Inneren im aufrechten Stand einen ne-gativen Blutdruck aufweisen. Die V. subclavia geht aus der V. axillaris hervor.

• Der Isthmus aortae liegt innerhalb des von Perikard bedeckten Teils der Aorta am Über-gang zwischen Pars ascendens und Arcus aor-tae und somit sowohl im Scheitel des Aorten-bogens zwischen A. carotis communis und A. subclavia als auch in Höhe des 6. Brustwirbel-körpers.

• Die Aorta teilt man (vom Ursprung in der lin-ken Kammer ausgehend) ein in:

- Aorta ascendens,- Arcus aortae,- Isthmus aortae,- Aorta descendens,- Aorta thoracica und- Aorta abdominalis.

Anschließend erfolgt die Gabelung in die Iliakal-gefäße.

441 Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie

Alle in Kapitel 8 aufgeführten Lagebeziehungen wur­den schon gefragt. Besonders häufig gefragt unddaher wichtig zu wissen ist, dass• die V. subclavia vor dem M. scalenus anterior ver-

läuft und• die A. subclavia hinter dem M. scalenus anterior.Ebenfalls merken solltet ihr euch, dass die V. brachi­ocephalica sinistra vor dem Truncus brachiocepha­Iicus verläuft.

N. phrenicus

M. scalenus ant.

PI. brachialis ....,,<::'-":

A. subclaviaV. subclavia

V. brachiocephalica

V. cava sup.---,j[1,

N. phrenicus

Pleura visceralis

Pleura parietalis

Abb. 20: Topographie der Gefäße im Thorax

Was sind die einzelnen Abschnitte der Aorta?• Aorta ascendens,• Isthmus aortae,• Arcus aortae,• Aorta descendens,• Aorta thoracica und• Aorta abdominalis.Anschließend erfolgt die Gabelung in die lIiakalgefä­ße auf Höhe von L4.

A. carotis ext. I int.

Ductus thoracicus, mündet in11. Venenwinkel

--;-r7~_ A. carotis communis

N. laryngeus recurrens

V. brachiocephalica

orta ascendens

Tr. pulmonalis

Basics Mündliche 45

www.medi-learn.de

9 Durchtrittsstellendurch dasZwerchfell

Das Zwerchfell weist einige größere und kleine-re Öffnungen auf, die natürlich alle einen Na-men haben und durch die bestimmte Strukturen ziehen. Auf jeden Fall sollte man die größten von ihnen kennen:

Durch den Hiatus aorticus treten• die Aorta descendens und• der Ductus thoracicus.Lage: zwischen Crura media (Pars lumbalis) vor L1 und Lig. arcuatum medium.

Durch den Hiatus oesophageus ziehen• der Ösophagus,• der R. phrenicoabdominalis sinister des N.

phrenicus und• die Nn. vagi.Lage: Pars lumbalis, Th. 10, vollständig von Mus-kulatur umgeben.

Durch das Foramen V. cavae führen• die V.cava inferior und• der R. phrenicoabdominalis dexter des N.

phrenicus.Lage: im Centrum tendineum, bindegewebig mit der V. cava verbunden.

Durch die Larrey-Spalte treten re. und li.• die A. epigastrica superior und• die V. epigastrica superior.Anschließend werden die beiden dann A. und V. thoracica interna genannt.Lage: zwischen Pars sternalis und costalis, Th. 9.

Durch den medialen Lumbalspalt ziehen• der N. splanchnicus major,• der N. splanchnicus minor,• die V. azygos und• die V. hemiazygos. Lage: zwischen Crus dextrum/sinistrum, L 1.

Durch den lateralen Lumbalspalt tritt (jeweils re. und li.) der Grenzstrang hindurch.Lage: zwischen Pars medialis/ lateralis, L 2.

DASBRINGTPUNKTE

Eine gute Punkteausbeute verspricht, wenn man weiß, dass• die V. cava im Centrum tendineum durch das

Zwerchfell tritt,• die V. cava im Centrum tendineum bindegewebig

verwachsen ist und• der N. vagus mit dem Ösophagus durch das

Zwerchfell zieht.

BASIcSmüNDlIchE

Wer tritt mit dem Ösophagus durch das Zwerch-fell?Durch den Hiatus oesophageus ziehen• der Ösophagus,• der R. phrenicoabdominalis sinister des N. phreni-

cus und• die Nn. vagi.

Was ist die Besonderheit des Foramen venae ca-vae?Es liegt im Centrum tendineum. Die V. cava ist hier-mit bindegewebig verwachsen.

461 Index

Index

AA. pulmonalis 43A. subclavia 43Alveolarepithelzellen Typ I 12Alveolarepithelzellen Typ 11 12Alveolarmakrophagen 12ANF/ANP 24Aorta abdominalis 43Aorta ascendens 43Aorta descendens 43Aorta thoracica B, 43Aortenenge 35Aortenklappe 22Arbeitsgefäße BArcus aortae 43Arteriae coronariae 2BArteria coronaria dextra 2BArteria coronaria sinistra 2BArteria pulmonalis BArteria thyroidea inferior 2Atemhilfsmuskulatur 17Atemmechanik 17Atrioventrikularbündel 26Atrium dexter 21Atrium sinister 21AV-Knoten 26

BBauchatmung 17Bifurkation 3- Trachea 3Bikuspidalklappe 22Bronchialbaum 4Bronchioli respiratorii 4Bronchioli terminales 4Bronchi lobares 4Bronchi principales 4Bronchi segmentales 4Brustatmung 17

CCarina tracheae 2Cavitas pleuralis 6Centrum tendineum 32Chordae tendineae 22

Cisterna chyli 9 f.Clara-Zellen 5Crista supraventricularis 24

DDonder-Druck 16Ductus albicans 9Ductus Iymphaticus dexter BDuctus thoracicus B f., 10

EEndarterien 2BEndokard 30Epikard 30Erregungsleitungssystem 26- autonomes 26Euler-Liljestrand-Mechanismus B

FFacies costalis 6Facies diaphragmatica 6, 2BFacies medialis 6Facies mediastinalis 6Facies sternocostalis 2BFissura horizontalis 7Fissura obliqua 7Flimmerepithel 2, 4- respiratorisches 2Foramen V. cavae 45

GGap Junctions 26, 30Glandulae tracheales 2

HHauptbronchien 1Hering-Breuer-Reflex 12Herzachse ·21Herzfehlerzellen 12Herzkranzgefäße 2BHerzohren 24Herzskelett 21Hiatus aorticus 45Hiatus oesophageus 45Hilum pulmonalis 7His-Bündel 26

Insuffizienz 24Interkostalarterien 8Interkostalnerven 14intersegmental 7intrasegmental 7Isthmus aortae 43

KKammer 21- linke 21- rechte 21Kammerschenkel 26Klappenstenose 24Knorpel 2- hyaliner 2Knorpelspangen 2Komplementärräume 14

LLappenbronchien 4Larrey-Spalte 45lateraler Lumbalspalt 45Ligamenta anularia 2Lingula-Pneumonie 4Lobus inferior 4Lobus medius 4Lobus superior 4Lungenfell 14Lungenhilum 7Lungenlappen 4

MM. trachealis 2medialer Lumbalspalt 45Mediastinum 37- hinteres 37- mittleres 37- oberes 37- unteres 37- vorderes 37Mitralklappe 22Moderatorband 24Musculi papillares 22Musculi scaleni 7Myokard 30

Index 147

NNervus laryngeus recurrens 2Nervus phrenicus 14, 39Nervus vagus 40Nexus 26,30Nodi Iymphoidei bronchiopulmonales 8Nodi Iymphoidei pulmonales 8Nodi Iymphoidei tracheales 8Nodi Iymphoidei tracheobronchiales 8Nodulus 23Nodus atrioventricularis 26Nodus sinuatrialis 26

oÖsophagus 34Ösophagusmund 35

pPleurahöhle 6Pleurakuppel 16Pleura costalis 14Pleura diaphragmatica 14Pleura mediastinalis 14Pleura parietalis 6, 14Pleura pulmonalis 6, 14Pleura visceralis 6, 14Plexus pulmonalis anterior 12Pulmonalklappe 22Purkinje-Fasern 26

RRami bronchiales 8Rami oesophagei 36Rami subendocardiales 26Ramus circumflexus 28Ramus interventricularis 28Recessus pleurales 14- Recessus costodiaphragmaticus 14- Recessus costomediastinalis 14- Recessus phrenicomediastinalis 14Respirationstrakt 1Rippenfell 14Röntgenbild des Thorax 21

SSegelklappen 22Sinusknoten 26

www.medi-learn.de Cf)

481 Index

Sinus aortae 23Sinus coronarius 29Sinus obliquus pericardii 31Sinus transversus pericardii 32Subpleura 17Sulcus coronarius dexter 28Sulcus coronarius sinistra 28Sulcus interventricularis 28Surfactant 12Synzytium 26- funktionelles 26

TTaschenklappe 22Tawara-Schenkel 24, 26Terminalbronchien 4, 5Thoraxapertur 37- obere 37Tight Junctions 12Trabeculum septomarginalis 24Trachea 1Transsudat 16Truncus thyreocervicalis 2Tunica adventitia 2Tunica fibromusculocartilaginea 2,4Tunica mucosa 4Tunica mucosa respiratoria 2

vV. brachiocephalica 43V. cava 43V. hemiazygos 42V. subclavia 43Vasa privata 7 f., 28Vasa publica 7 f.Venae azygos 36Venae cardiacae minimae 29Venae hemiazygos 36Venae pulmonales 8Vena azygos 8, 42Vena cardiaca magna 29Vena cardiaca media 29Vena cardiaca parva 29Vena hemiazygos 8Vena thyroidea inferior 2Venenwinkel 8 f.Ventilebene 22Versorgungsgefäße 8Vertebra prominens 1

Vorhof 21-linker 21- rechter 21

ZZwerchfell 45Zwerchfellenge 35

Feedback I 51

Eure Meinung ist gefragt

Unser Ziel ist es, euch ein perfektes Skript zur Verfügung zu stellen. Wir haben uns sehr bemüht, alleInhalte korrekt zu recherchieren und alle Fehler vor Drucklegung zu finden und zu beseitigen. Aberauch wir sind nur Menschen: Möglicherweise sind uns einige Dinge entgangen. Um euch mit zukünf­tigen Auflagen ein optimales Skript bieten zu können, bitten wir euch um eure Mithilfe.

Sagt uns, was euch aufgefallen ist, ob wir Stolpersteine übersehen haben oder ggf. Formulierungenpräzisieren sollten. Darüber hinaus freuen wir uns natürlich auch über positive Rückmeldungen ausder Leserschaft.

Eure Mithilfe ist für uns sehr wertvoll und wir möchten euer Engagement belohnen: Unter allen Rück­meldungen verlosen wir einmal im Semester Fachbücher im Wert von 250,- EUR. Die Gewinnerwerden auf der Webseite von MEDI-LEARN unter www.medi-learn.de bekannt gegeben.

Schickt eure Rückmeldungen einfach per Post an MEDI-LEARN, Dlbrichtweg 11, 24145 Kiel odertragt sie im Internet in ein spezielles Formular ein, das ihr unter der folgenden Internetadresse findet:www.medi-Iearn.de/rueckmeldungen

Vielen DankEuer MEDI-LEARN Team

www.medi-Iearn.de Cf)