Leitthema
Manuelle Medizin 2015 · 53:424–446DOI 10.1007/s00337-015-0054-yOnline publiziert: 29. Oktober 2015© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
K. NiemierKlinik für Manuelle Therapie, Klinik für Wirbelsäulen-, Gelenkleiden und Schmerztherapie,Kompetenzzentrum für Schmerzmedizin, Hamm, Deutschland
Manuelle Medizin in derBehandlung vonRückenschmerzenEine kritische Bestandsaufnahme
Fast jederDeutsche leidet zumindest ein-mal im Leben an einem akuten Rücken-schmerz. Etwa 90% dieser Rücken-schmerzen heilen spontan ohne jedeTherapie oder Intervention. Es gibtHinweise, dass man durch ungünstigeEinflussnahme die Spontanheilung be-hindert [100]. Etwa 10% der Patientenmit akuten Schmerzsyndromen entwi-ckeln einenchronischenSchmerz.Nebenden bei der initialen Rückenschmerz-episode chronifizierenden Schmerzenerleiden ca. 19% der spontan Geheil-ten ein Rezidiv innerhalb eines Jahres[101]. Insgesamt wird von bis zu 70%Rezidiven ausgegangen. Wie viele vondiesen Rezidiven chronifizieren, ist nichtgenau bekannt. Im klinischen Alltagsind Patienten, die über regelmäßigeSchmerzrezidive einen Dauerschmerzentwickeln, nicht selten. Häufig bleibtder Schmerz nicht regional begrenzt,sondern weitet sich aus. Es entwickelnsich generalisierte Schmerzsyndromewie z. B. die Fibromyalgie.
Die Bewertung verschiedener Be-handlungsverfahren ist vor diesem Hin-tergrund schwierig. Die evidenzbasierteMedizin (EBM) als Grundlage für me-dizinische Entscheidungsfindung, aberauch für die zukünftige Finanzierungvon Behandlungsverfahren macht eineEvaluation von Diagnostik- und Be-handlungsmethoden unerlässlich.
Der vorliegende kritische Reviewmanualmedizinischer Verfahren in derBehandlung von Rückenschmerzen sollden aktuellen Wissensstand widerspie-
geln und Grundlage für weitere For-schungsstrategien sein.
Methodik
Dazu wurde eine Literaturrecherche inPubMed (National Library of Medi-cine) durchgeführt. Die Suchstrategie ist. Abb. 1 zu entnehmen.
Die Ergebnisse wurden anhand derAbstracts auf Relevanz für die Fragestel-lung ausgewählt und für die relevantenStudiendieArtikelbestelltundausgewer-tet. Die Auswertung der Studien erfolgtequalitativ.
Manuelle Therapie
RückenschmerzenKlinische Studie
Manuelle Medizin
Osteopathie
Abb. 18 Suchstrategie und Suchbegriffe für die Literaturrecherche
Ergebnisse
In der durchgeführten Literaturrecher-che wurden insgesamt 94 Studien zumThema gefunden. Davon beschäftigensich 54 Untersuchungen mit dem Out-come nach manualmedizinischen Inter-ventionen, 9mit derEffektivität verschie-dener manualmedizinischer Verfahren,12 mit das Outcome beeinflussendenKofaktoren und 19 mit möglichenWirk-mechanismen (. Abb. 2). Die Outcome-Studien wurden in 4 Kategorien einge-teilt:
424 Manuelle Medizin 6 · 2015
RückenschmerzenKlinische Studie
94 relevante Studien
94 StudienOutcome
14 StudienWirkmechanismen
12 StudienOutcome
beeinflussendeFaktoren
9 StudienEffektivität
verschiedener manual-medizinischer
Verfahren
20 StudienChronischer
RückenschmerzMonomodale
Behandlungsansätze
9 StudienChronischer
RückenschmerzMultimodale
Behandlungsansätze
8 StudienAkuter Rückenschmerz
MultimodaleBehandlungsansätze
17 StudienAkuter Rückenschmerz
MonomodaleBehandlungsansätze
Manuelle TherapieManuelle Medizin Osteopathie
Abb. 29 Ergebnisse derLiteraturrecherche
4 Chronischer Rückenschmerz:jMultimodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (9 Studien)
jMonomodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (20 Studien)
4 Akuter Rückenschmerz:jMultimodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (8 Studien)
jMonomodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (17 Studien)
Effektivität bei chronischenRückenschmerzen
Multimodale BehandlungsansätzeZur Frage der Behandlungseffektivitätvon komplexeren manualmedizinischorientierten Behandlungsansätzen fan-den sich in der durchgeführten Litera-turrecherche 9 Studien (. Tab. 1). DieInhalte der Komplexprogramme warensehr unterschiedlich. Zum größten Teilwurden rein somatische Behandlungendurchgeführt; 2 Untersuchungen wa-ren nicht kontrolliert [1, 2]. Auch dieVergleichsgruppen (Kontrollen) und diegewähltenOutcome-Parameterdifferier-ten. Amhäufigstenwurden die Schmerz-stärke und die Behinderung gemessen.In 5 der 9 Studien [3–6, 9] war das ma-nualmedizinische Komplexprogrammder Kontrollgruppe überlegen, in den
2 Untersuchungen ohne Kontrollgrup-pe konnten Schmerz und Behinderungstatistisch signifikant positiv beeinflusstwerden [1, 2] und in einer Untersu-chung war der Schmerz kein primärerOutcome-Parameter [8]. Nur in einerUntersuchung konnte kein Unterschiedzwischen beiden Behandlungsgruppenhinsichtlich der Schmerzreduktion ge-funden werden [7]. Diese Studie zieltenicht auf Rückenschmerzen, sondern aufrückenbezogene Beinschmerzen ab.
Die Reduktion der Einschränkungen(Behinderung) war ähnlich erfolgreich.Hier zeigten 6 der 9 Studien eine positiveVeränderung bzw. statistisch signifikanteÜberlegenheit dermanualmedizinischenKomplexbehandlungen [1–3, 5, 6, 9]. Innur 3 Untersuchungen [4, 7, 8] konn-te kein statistisch signifikanter Unter-schied gefunden werden (. Tab. 2). In ei-ner dieser Untersuchungen [4] hatte sichjedoch die Kontrollgruppe (Scheinma-nipulationen mit spezifischem Rücken-training) hinsichtlich der schmerzbezo-genenBehinderungstatistischsignifikantverschlechtert.
Zuallen anderenParameternkannaufGrundlage der vorliegendenDaten keinefundierte Aussage getroffen werden.
Monomodale Behandlungsansätze
In 20 Studien wurde der Effekt mono-modalermanualmedizinischer Interven-tionen auf chronische Rückenschmerzenuntersucht.Auch indiesenUntersuchun-gen zeigte sich eine große Heterogenitäthinsichtlich der Outcome-Kriterien undFollow-up-Zeiten (. Tab. 3 und 4).
Eine nichtkontrollierte prospektiveVerlaufsstudie [23] zeigte eine statistischsignifikante Verbesserung von Schmerzund Behinderung durch Wirbelsäulen-manipulationen auch noch nach 12 Mo-naten.
In 2 Studien wurde der Effekt vonWirbelsäulenmanipulation mit operati-ven Interventionen an der Bandscheibeverglichen. In einer der Untersuchun-gen war die Wirbelsäulenmanipulationkurzfristig wirksamer als eine Chemonu-kleolyse, langfristige Unterschiede zeig-ten sich nicht [12]. Im Vergleich zu einerMikrodiskektomie ließen sich keine sta-tistisch signifikanten Unterschiede fest-stellen [13]. Insgesamt war die manual-medizinische Intervention kostengünsti-ger.
In 5 Untersuchungen wurden Mani-pulationen mit Scheinmanipulationenverglichen. In einer Untersuchung zeigtesich eine statistisch signifikanter Vorteil
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der Manipulation gegenüber der Nicht-behandlung, jedoch nicht gegenüberder Scheinmanipulation [25]. In einerweiteren Studie konnte eine statistisch si-gnifikante Überlegenheit der Manipula-tion hinsichtlich der Schmerzreduktion,jedoch nicht hinsichtlich der Arbeits-unfähigkeiten und dem allgemeinenGesundheitsempfinden nachgewiesenwerden. Die Behandlungssicherheit warzwischen echter und Scheinmanipula-tion gleich [14]. Zwei Studien zeigtendie statistisch signifikante Überlegen-heit von Manipulationen gegenüber derScheinbehandlunghinsichtlich Schmerz,Behinderung und den vom Patientenwahrgenommenen Veränderungen. Indiesen Studien war die Follow-up-Zeitkurz [24, 27, 64]. Eine Untersuchungbelegte die statistisch signifikante Über-legenheit einer Behandlung mit myofas-zialem Release plus Training gegenübereinem myofaszialen Schein-Release plusTraining hinsichtlich Schmerz und Be-hinderung [56].
Eine Untersuchung stellte im Ver-gleich zu historischen Daten einen sta-tistisch signifikanten geringeren An-algetikaverbrauch fest, wenn Patien-ten osteopathisch mitbehandelt wurden[11]. Dieses Ergebnis konnte von eineranderen Untersuchung nicht bestätigtwerden, allerdings wurden in dieserStudie die Manipulationen mit einemkomplexen Rehabilitationsprogrammverglichen [29]. Insgesamt wurde in4 Untersuchungen die Manipulations-behandlung mit komplexeren Thera-pieprogrammen verglichen (McKenzie-Physiotherapie [21], komplexes Reha-bilitationsprogramm [29], Kombina-tion Training/physikalische Therapie/Massagen [16], in 2 Untersuchungenmiteinem komplexen Training zur Wirbel-säulenstabilisation [22, 28]). In 3 dieserUntersuchungen war die komplexereBehandlung der alleinigen Manipula-tion überlegen [21, 22, 29]. In einerUntersuchung zeigte die Manipulationeinen statistisch signifikanten Vorteil[16]. In einer weiteren Studie war dieManipulationsbehandlung nur kurzfris-tig einer Trainingsbehandlung statistischsignifikant überlegen [28].
In 2 Untersuchungen wurden chiro-praktische Behandlungen mit der Stan-
Zusammenfassung · Abstract
Manuelle Medizin 2015 · 53:424–446 DOI 10.1007/s00337-015-0054-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
K. Niemier
Manuelle Medizin in der Behandlung von Rückenschmerzen. Einekritische Bestandsaufnahme
ZusammenfassungHintergrund. Rückenschmerzen sind häufigund manualmedizinische Verfahren spielenoft in der Behandlung eine wichtige Rolle. Vordem Hintergrund der evidenzbasiertenMe-dizin stellt sich die Frage nach der Effektivitätangewandter Behandlungsverfahren.Methode. Der aktuelle Wissenstand wurdeauf Grundlage einer systematischenLiteraturrecherche in PubMed beleuchtet.Ergebnisse. Zum Thema wurden 94 relevanteklinische Studien gefunden. PhysiologischeGrundlagen für die Anwendung manualme-dizinischer Verfahren sind in der Literaturbeschrieben. Die kurzfristige Effektivitätmanualmedizinischer Anwendungenlässt sich bei akuten und chronischenRückenschmerzen nachweisen. Insbesonderebei chronischen Rückenschmerzen sindkomplexere manualmedizinische Behand-lungsansätze den monomodalen überlegen.Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das
Behandlungsergebnis sind die Reaktion aufdie initiale manualmedizinischeBehandlung,die Schmerzausbreitung, psychosozialeFaktoren sowie die initiale Schmerzstärke undBehinderung.Diskussion. Die Anwendung manualme-dizinischer Verfahren beruht auf einerphysiologischen Grundlage und zeigt positiveklinisch relevante Effekte. Bei komplexerenSchmerzbildern sind vielschichtigereBefundlagen zu erwarten, die entsprechenddiagnostiziert und therapiert werden sollten.Weitere wissenschaftliche Untersuchungenzur therapeutischen Subgruppenbildung undeinzelnen manualmedizinischen Verfahrenwären sinnvoll.
SchlüsselwörterChronischer Schmerz · Behandlungsergebnis ·Manuelle Therapie · MuskuloskeletaleManipulationen · Chiropraktik
Manual medicine in the treatment of low back pain. A criticalreview
AbstractBackground. Low back pain is very frequentand manual therapy often plays an importantrole in the management. Against thebackground of evidence-basedmedicine asystematic literature search was undertakento show its effectiveness.Method. A systematic literature search wascarried out in PubMed to assess the currentstate of knowledge.Results. A total of 94 relevant clinical studieswere found. A sound physiological basis forthe use of manual medicine is described inthe literature. For acute and chronic low backpain a short lasting effect could be shown. Forchronic low back pain complex multimodaltreatment programs were more effective.Important further factors influencingtreatment outcome are the reaction to the
initial manual treatment, the extent of pain,psychosocial factors, the initial pain intensityand degree of disability.Discussion. The treatment of low backpain by manual medicine techniques hasa physiological basis and shows clinicallyrelevant positive effects. More complex painsyndromes require a complex diagnosticand therapeutic approach. Further scientificevaluation of the formation of therapeuticsubgroups and individual manual medicineprocedures is required.
KeywordsChronic pain · Treatment outcome · Manualtherapy · Musculoskeletal manipulation ·Chiropractic manipulation
dardbehandlung im britischen NationalHealth Service (NHS) verglichen. Dabeikonnte in beiden Studien eine statistischsignifikante Überlegenheit der chiro-praktischen Behandlung gegenüber derNHS-Standardbehandlung hinsichtlichSchmerz, Behinderung und Wirbelsäu-
lenbeweglichkeit gezeigtwerden [17, 20].DieserEffektwarbiszu36Monatennach-weisbar [18].
In 4Untersuchungen erfolgte derVer-gleich von manualmedizinischen Be-handlungen mit Rückenschulen/Physiotherapie [10], Massagen/
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Tab. 1 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Moseley[1]
57 ProspektiveVerlaufsstudie
Manuelle Therapie,Training, Edukation
Keine Schmerzstärke (NRS),Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)
12 Monate Statistisch signifikanteVerbesserung für Schmerzund Behinderung
Pioch[2]
211 Komplexesmultimo-dales Behandlungspro-grammmit manuellerMedizin, Physiothera-pie, Trainingstherapie,Psychotherapie, Ent-spannungsverfahren
Keine Schmerzstärke (VAS),Behinderung (PainDisability Index), Le-bensqualität (SF 36),Depressivität (CES-D)
6 Wochen Statistisch signifikanteVerbesserungen in allenOutcome-Parametern
Niemistö[3]
204 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmanipu-lation, Training der Wir-belsäulenstabilisation
Arztkonsultation Schmerzstärke (NRS),Behinderung (Oswes-try-Score), Depressi-vität, direkte Krank-heitskosten, indirekteKrankheitskosten
12 Monate Statistisch signifikanteVorteile für Behandlungs-gruppe hinsichtlich Re-duktion von Schmerz undBehinderungFür die anderen Parameterkeine statistisch signifikan-ten Unterschiede
Geisser[4]
100 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmanipu-lationmit spezifischemmuskuloskeletalenTraining oder Wirbel-säulenmanipulationmitallgemeinemTraining
Scheinwirbelsäu-lenmanipulationmit spezifischemmuskuloskeleta-len Training oderScheinwirbelsäu-lenmanipulationmit allgemeinemTraining
Schmerz (VAS, McGillPain Qestionnaire),Behinderung (QuebecBack Pain DisabilityScale), Behandlungszu-friedenheit
Behand-lungsende(6 Wochen)
Keine statistisch signi-fikanten Unterschiedehinsichtlich Behandlungs-zufriedenheitStatistisch signifikanteÜberlegenheit der Manipu-lationsgruppe/n hinsicht-lich SchmerzGruppe ohne Manipulationund spezifischem Trai-ning statistisch signifikantgrößere Behinderung amBehandlungsende
Baltha-zard [5]
42 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmanipu-lationen/Mobilisa-tionenmit spezifischemmuskuloskeletalenTraining
Scheinbehand-lungmit spezi-fischemmus-kuloskeletalenTraining
Schmerz (VAS), Be-hinderung (Oswestry-Score)“fear avoidance beliefs”,Ausdauer M. erectorspinae und Bauchmus-kulatur
6 Monate Statisch signifikante Vortei-le für Behandlungsgruppe:Schmerz (nur Behand-lungsende), BehinderungStatistisch signifikanteVorteile für Kontrollgruppe:Ausdauer Bauchmuskulatur
Bronfort[6]
192 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmanipu-lationmit häuslichemÜbungsprogrammundEdukation
HäuslichesÜbungspro-grammundEdukation
Schmerz Bein/Rücken,Behinderung,Analgetikaverbrauch,Zufriedenheit, allge-meine Verbesserung
52Wochen 12Wochen Follow-up: sta-tistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe inallen Parametern52 Wochen Follow-up: sta-tistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppefür Zufriedenheit, allge-meine Verbesserung undAnalgetikaverbrauch
Bronfort[7]
174 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationmit Trai-ning zur Wirbelsäulen-stabilisation,Wirbelsäu-lenmanipulationmitDehnübungen
Wirbelsäulen-dehnübungenmit NSAR
Schmerz, Behinderung,Status der funktionellenGesundheit
1 Jahr Keine statistisch signifi-kanten Vorteile für einBehandlungsregimeDie Fortführung derÜbungsbehandlung zuHause führte in allen Grup-pen zu einem verbessertenOutcome
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Leitthema
Tab. 1 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Lewis[8]
80 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Manuelle TherapiemitTraining zur Wirbelsäu-lenstabilisation
Training zur Wir-belsäulensta-bilisation undallgemeines Trai-ning
Beweglichkeit, Behin-derung, Kosteneffektivi-tät
12 Monate Statisch signifikante Über-legenheit der Kontrollgrup-pe hinsichtlich Kostenef-fektivitätAnsonsten keine statistischsignifikantenUnterschiedezwischen beiden Behand-lungsgruppen
Visamara[9]
19 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die an über-gewichtigenFrauen
OsteopathischeMani-pulationenmit Trainingzur Wirbelsäulenstabili-sation
Training zur Wir-belsäulenstabili-sation
Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire),BewegungsqualitätLWS-Vorbeuge
Behand-lungsende
Statistisch signifikanteÜberlegenheit der Behand-lungsgruppe
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika, NRS numerische Ratingskala, VAS visuelle Analogskala.
Tab. 2 Evidenzlage für komplexemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei chronischemRückenschmerz
Parameter Quantität der Studienmit statistischsignifikanter Verbesserung bzw. sta-tistisch signifikanter Überlegenheitgegenüber Kontrollgruppe
Quantität der Studienstatistisch signifikanterÜberlegenheit der Kon-trollgruppe
Quantität der Studien ohnestatistisch signifikanten Unter-schied zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe
Schmerzstärke 7 0 1
Behinderung 6 0 3
Lebensqualität 1 0 0
Stimmung/Angst 1 0 1
Behandlungszufriedenheit 1 0 1
Krankheitskosten direkt 0 1 1
Krankheitskosten indirekt 0 1 1
Wirbelsäulen/Beckenbeweg-lichkeit, Bewegungsqualität
1 0 1
Kraft/Ausdauer der spinalenMus-kulatur
0 1 0
Medizinische Inanspruchnahme 0 0 0
Rezidivhäufigkeit 0 0 0
Analgetikaverbrauch 0 0 0
Von Patientenbewerteter Behand-lungseffekt
0 0 0
Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Cecchi[10]
210 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
ManuelleTherapie
Rückenschule (Gruppen-übungen, Edukation)oder individuelle Phy-siotherapie (Training,Weichteilmobilisation,Mobilisationen)
Schmerzstärke (Pain Ra-ting Scale), Behinderung(Roland Morris DisabilityQuestionnaire), Inan-spruchnahme (IntensitätFolgebehandlungen),Quantität Schmerzrezi-dive
12 Mo-nate
Statistisch signifikante Vorteilefür alle Parameter für Behand-lungsgruppe außer Inanspruch-nahme, diese war in der Behand-lungsgruppe größer
Prinsen[11]
1013 ProspektiveVerlaufsstu-die
Osteopa-thischeMa-nipulation
Daten von rücken-schmerzbezogenen RCT
Analgetikaverbrauch Behand-lungsende
Analgetikaverbrauch statistischsignifikant geringer in Behand-lungsgruppe
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Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Burton[12]
40 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudie
Osteopa-thischeMa-nipulationen
Chemonukleolyse Schmerz (Bein, Rücken),Behinderung, Kosten-effektivität
12 Mo-nate
Initial statistisch signifikanteÜberlegenheit der Behand-lungsgruppe in allen ParameternNach 12 Monaten keine statis-tisch signifikantenUnterschiedezwischen beiden Behandlungs-gruppenKostenvorteil für Behandlungs-gruppe
McMor-land[13]
120 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudieCross-overnach 3 Mo-natenmög-lich
Chiroprak-tischeWir-belsäulen-manipulati-on
Mikrodiskektomie Schmerz 12 Mo-nate
Statistisch signifikante Verbesse-rungen in beiden Behandlungs-gruppenKeine GruppenunterschiedeCross-over nach 3 Monaten(3 Patienten von Mikrodis-kektomie zur Manipu-lationsgruppe, 9 Patienten um-gekehrt)
Licciar-done[14]
455 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudie
Osteopathi-sche Mani-pulationen,therapeuti-scher Ultra-schall
Scheinmanipulationen,Scheinultraschall
Schmerzreduktion, Ar-beitsunfähigkeit,allgemeine Gesundheit,Behandlungssicherheit
12 Wo-chen
Statistisch signifikante Überle-genheit der Manipulation überScheinmanipulationhinsichtlichSchmerzAlle anderen Parameter kein Un-terschied zwischenManipulationund ScheinmanipulationUltraschallbehandlungener-brachten keine statistisch signifi-kanten Verbesserungen
Hsieh[15]
85 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudie
Chiroprak-tischeMani-pulation
Massage, Korsett-behandlung, trans-kutane Muskelstimulation
Behinderung (Oswestry-Score), Aktivitäten (Ro-land Morris Activity Ques-tionnaire)
Behand-lungs-ende
Statistisch signifikante Über-legenheit in allen Outcome-Pa-rametern der Behandlungsgrup-pe gegenüber MassageStatistisch signifikante Über-legenheit in Aktivitätender Be-handlungsgruppe gegenüberder transkutanenMuskel-stimulationKeine statistisch signifikantenUnterschiede zwischenManipu-lation und Korsett
Koes[16]
256 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-mobilisationoder Mani-pulation
Physiotherapie (Training,Massage, physikalischeAnwendungen)
Schmerz, Funktions-einschränkungen, vonPatienten gewerteterBehandlungseffekt
12 Mo-nate
Behandlungsgruppe in allen Pa-rametern statistisch signifikantüberlegen (kleine Effekte)
Meade[17]
741 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Chiroprak-tischeWir-belsäulen-manipulati-on
Standard-NHS (ambulanteBehandlung im Kranken-haus)
Behinderung (Oswestry-Score), LasègueLWS-Beweglichkeit
24 Mo-nate
Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien statistischsignifikant überlegenSchwerer betroffene Patientenprofitiertenmehr
Meade[18]
714 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die;Follow-upStudie
Chiroprak-tischeWir-belsäulen-manipulati-on
Standard-NHS (ambulanteBehandlung im Kranken-haus)
Behinderung (Oswestry-Score), Lasègue, LWS-Be-weglichkeit
36 Mo-nate
Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien statistischsignifikant überlegenSchwerer betroffene Patientenprofitiertenmehr
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Leitthema
Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Giles[19]
115 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation
Akupunktur oder Analge-tika
Schmerz (VAS), Behin-derung (Oswestry-Score,Neck Disability Index),Lebensqualität (SF36),Wirbelsäulenbeweglich-keit
9 Wo-chen
Behandlungsgruppe zeigte sta-tistisch signifikant die schnells-ten VerbesserungenBehandlungsgruppe war denKontrollgruppen in allen Out-come-Parametern (außerHWS-Schmerz) statistisch si-gnifikant überlegenAkupunkturgruppewar Be-handlungsgruppe hinsichtlichHWS-Schmerz statistisch signifi-kant überlegen
Wilkey[20]
30 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Chiroprak-tische Be-handlung
Standard-NHS (ambulanteBehandlung im Kranken-haus)
Schmerz (NRS), Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire)
8 Wo-chen
Behandlungsgruppe war in allenOutcome-Parametern statistischsignifikant überlegen
Peter-sen[21]
350 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulatio-nen
McKenzie-Behandlungund Beratung
Number needed to treat(NNT), Schmerz, Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire),von Patienten empfun-dener Effekt, allgemeineGesundheit, psychischeGesundheit, Arbeitsun-fähigkeiten, Inanspruch-nahmemedizinischerService
12 Mo-nate
In beiden Behandlungsgruppenstatistisch signifikante Verbesse-rungen in allen Outcome-Para-meternAm Behandlungsende war dervon den Patienten empfun-denen Effekt in der McKenzie-Gruppe statistisch signifikantbesserNach 2 Monatenwar die McKen-zie-Behandlung statistisch signi-fikant überlegen (NNT, Behinde-rung)Nach 12 Monaten war dieMcKenzie-Behandlung hinsicht-lich der Behinderung statistischsignifikant überlegenKeine statistisch signifikantenUnterschiede hinsichtlich deranderen Outcome-Parameter
Bronfort[22]
301 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulatio-nen
Training zur Wirbelsäulen-stabilisationoderhäusliches Übungspro-gramm
Patientenzufriedenheit,Ausdauer der Rumpfmus-kulatur, Kraft der Rumpf-muskulatur, Schmerz, vonPatienten empfundenesOutcome
12 Mo-nate
Statistisch signifikante Verbes-serungen in allen Behandlungs-gruppenStatistisch signifikante Vorteilefür Trainingsgruppe hinsicht-lichMuskelkraft und -ausdauersowie ZufriedenheitAnsonsten keine statistischsignifikantenUnterschiede
Lee-mans[23]
148 ProspektiveVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulatio-nen
Keine Schmerz (NRS), Behinde-rung (Oswestry -Score)
12 Mo-nate
Statistisch signifikante Verbesse-rungen in allen Outcome-Para-metern
Walker[24]
183 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation
Scheinmanipulation Schmerz (VAS), physischeFunktion (Functional Ra-ting Scale), Zufriedenheit,allgemeines Verände-rungsempfinden
Behand-lungsende
Behandlungsgruppe statistischsignifikante Vorteile für Schmerz,physische Funktion, Behand-lungszufriedenheit, Verände-rungswahrnehmung
Licciar-done[25]
91 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Osteopathi-sche Wirbel-säulenmani-pulation
Scheinmanipulation,keine Behandlung
Schmerz (VAS), Lebens-qualität (SF36), Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire),Behandlungszufrieden-heit, Inanspruchnahmemedizinischer Service
6 Mona-te
Behandlungsgruppe statistischsignifikanteÜberlegenheit zurNichtbehandlungsgruppeKeine statistisch signifikantenUnterschiede zur Scheinmanipu-lation
430 Manuelle Medizin 6 · 2015
Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Aure[26]
49 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
ManuelleTherapie
Training Schmerz, Behinderung(Oswestry-Score), allge-meine Gesundheit (Dart-mouth COOP functionCharts),Wirbelsäulenbeweglichkeit(nur Anfang/Ende derBehandlung)
12 Mo-nate
Statistisch signifikante Verbesse-rung in beiden GruppenStatistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien
Triano[27]
209 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation
Scheinmanipulation,Rückenschulprogramm
Schmerz, Belastbarkeit 4 Wo-chen
Statistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe für alleOutcome-Parameter
Ferreira[28]
240 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulatio-nen/Gelenkmobili-sationen
Training zur Wirbelsäu-lenstabilisationoderallgemeine Übungen
Funktionalität Patienten(Patient-specific Function3–30), von Patientenempfundener Effekt
12 Mo-nate
8 Wochen Follow-up: statis-tisch signifikante Vorteile fürBehandlungs- undWirbelsäulen-stabilisationsgruppegegenüberallgemeinemTrainingZu den anderen Messpunktenkeine statistisch signifikantenUnterschiede
Goldby[29]
346 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation
10 Wochen Rehabilitati-onsprogramm zur Wirbel-säulenstabilisationoderEdukation
Schmerz, Behinderung(Oswestry-Score), Anal-getikaverbrauch, Lebens-qualität
24 Mo-nate
Behandlungsgruppe hinsichtlichSchmerzreduktion der Edukati-onsgruppe statistisch signifikantüberlegenRehabilitationsprogrammderBehandlungsgruppe in allenOutcome-Parameternüberlegen
Ajimsha[56]
80 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
MyofaszialesRelease plusRückentrai-ning
Scheinbehandlung plusRückenübungen
Schmerz (McGill PainQuestionnaire), Behinde-rung (Quebec Back PainDisability Scale)
12 Wo-chen
Statistisch signifikante Überle-genheit der Behandlungsgruppein allen Outcome-Parametern
NHS National Health Service, NRS numerische Ratingskala, RCT randomisierte kontrollierte Studie, VAS visuelle Analogskala.
Korsettbehandlungen/Elektrotherapie[15], Akupunktur/Analgetika [19] odereinem allgemeinem Training [26]. Hierzeigte sich eine statistisch signifikan-te Überlegenheit der manualmedizi-nischen Gruppe hinsichtlich Schmerz,Behinderung, Zahl der Schmerzrezidive(1 Untersuchung [10]), Wirbelsäulenbe-weglichkeit (2 Untersuchungen [19, 26])und Lebensqualität (1 Untersuchung[19]). In 2 Untersuchungen wurden diePatienten bis zu einem Jahr nachunter-sucht. Die gezeigten positiven Effektehielten bis zum Ende des Follow-ups an.
Effektivität bei akutenRückenschmerzen
Komplexe BehandlungsansätzeZur komplexen manualmedizinischenBehandlung bei akuten Rückenschmer-
zen konnten 8 Studien gefunden werden(. Tab. 5).
In all diesen Untersuchungen zeig-ten sich statistisch signifikante posi-tive Effekte der manualmedizinischenKomplexbehandlung (. Tab. 6). Ein-schränkend muss erwähnt werden, das4 Studien Daten zu einem Behandlungs-konzept lieferten [30–33], sodass effektiv5 unterschiedliche Behandlungskonzep-te evaluiert wurden. Die Follow-up-Zeiten waren insgesamt kurz (7 Studi-en ≤6Monate). In der Untersuchung miteinem Follow-up von 24Monaten konn-ten positive Effekte nur bis zu 10Wochengezeigt werden [32]. Nur in einer Unter-suchung ließen sich langfristige Effekte(bis zu 1 Jahr) nachweisen [35, 36].
Monomodale BehandlungsansätzeZur Evaluation monomodaler Behand-lungsverfahren bei akuten Rücken-
schmerzen wurden 17 Studien gefunden(. Tab. 7 und 8).
In 4 Studien wurden Manipulationenmit Scheinmanipulationen verglichen.Eine dieser Studien untersuchte die Zeitbis zur Rekonvaleszenz und konnte keinestatistisch signifikant schnellere Verbes-serung der Beschwerden im Vergleichzur Kontrollgruppe finden [46]. Einezweite Untersuchung verglich die Wir-belsäulenmanipulation plus Placebo-Analgetikum mit Scheinmanipulationenplus Analgetikum oder Placebo-Anal-getikum. Die Gruppe mit der Placebo-behandlung (Scheinmanipulation plusPlacebo-Analgetikum) wurde aufgrundder starken Schmerzen der Patientenvorzeitig beendet. Die Manipulationsbe-handlung war in dieser Untersuchungdem Analgetikum mit Scheinmanipu-lation statistisch signifikant hinsichtlichSchmerz, Behinderung und Lebensqua-
Manuelle Medizin 6 · 2015 431
Leitthema
Tab. 4 Evidenzlage fürmonomodalemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei chronischemRückenschmerz
Parameter Quantität der Studienmit statistischsignifikanter Verbesserung bzw. sta-tistisch signifikanter Überlegenheitgegenüber Kontrollgruppe
Quantität der Studienstatistisch signifikanterÜberlegenheit der Kon-trollgruppe
Quantität der Studien ohnestatistisch signifikanten Unter-schied zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe
Schmerzstärke 11 2 1
Behinderung 13 2 0
Lebensqualität 2 1 0
Stimmung/Angst 0 0 0
Behandlungszufriedenheit 3 0 1
Krankheitskosten direkt 1 0 0
Krankheitskosten indirekt 0 0 0
Wirbelsäulen/Beckenbeweglichkeit/Bewegungsqualität
2 0 0
Muskelkraft/Ausdauerder spinalenMuskulatur
0 1 0
Medizinische Inanspruchnahme 1 1 1
Rezidivhäufigkeit 1 0 0
Analgetikaverbrauch 1 1 0
Von Patientenbewerteter Behand-lungseffekt
2 1 1
Tab. 5 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz
Autor n Studienart Behandlung Vergleichs-gruppe
Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Blom-berg[30]
53 ProspektiveVergleichsstu-die
Komplexesmanualme-dizinisches Programminklusive Manipulatio-nen, MobilisationenMe-dizin, Muskeldehnung,Selbstbehandlungenund Kortisoninjektionen
Standardbe-handlung All-gemeinmedizin
Schmerz, Wirbelsäu-lenbeweglichkeit,Wurzelreizzeichen
4 Mona-te
Behandlungsgruppe statistischsignifikant überlegen in allenOutcome-Parametern
Blom-berg[31]
101 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Komplexesmanualme-dizinisches Programminklusive Manipulatio-nen, MobilisationenMe-dizin, Muskeldehnung,Selbstbehandlungenund Kortisoninjektionen
Standardbe-handlung All-gemeinmedizin
Schmerz, Behinde-rung, Analgetikaver-brauch, Rekonvales-zenzzeit
3 Mona-te
Behandlungsgruppe statistischsignifikant überlegen in allenOutcome-Parametern
Boge-feldt[32]
160 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Komplexesmanualme-dizinisches Programminklusive Manipulatio-nen, MobilisationenMe-dizin, Muskeldehnung,Selbstbehandlungenund Kortisoninjektionen
Standardbe-handlung
Arbeitsunfähigkeiten 24 Mo-nate
Nach 10Wochen in der Be-handlungsgruppe statistischsignifikantweniger PatientenarbeitsunfähigNach 24 Monaten keine statis-tisch signifikantenUnterschiede
Grunn-esiö[33]
160 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Komplexesmanualme-dizinisches Programminklusive Manipulatio-nen, MobilisationenMe-dizin, Muskeldehnung,Selbstbehandlungenund Kortisoninjektionen
Beratung oderBeratung undMuskeldeh-nung oderBeratung, Mus-keldehnungundmanuelleTherapie
Lebensqualität (Go-theburg Quality ofLife Instrument)
10 Wo-chen
Statistisch signifikanter Vorteilfür die Behandlungsgruppe mitder höchsten Therapiequantität
432 Manuelle Medizin 6 · 2015
Tab. 5 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Vergleichs-gruppe
Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Wand[34]
102 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Manuelle Medizin, Edu-kation und Training
Beratung Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris DisabilityQuestionnaire), Stim-mung (Modified ZungSelf Rated Depressi-on Score, State-TraitAnxiety Inventory,Modifies SomaticPerception Ques-tionnaire), allgemeineGesundheit (Euroqol),Lebensqualität (SF36)
6 Mona-te
6 Wochen Follow-up: Behand-lungsgruppe in allen Outcome-Parametern statistisch signifi-kant überlegen6 Monats-Follow-up: Behand-lungsgruppe außer in Schmerzund Behinderung in allen Out-come-Parametern statistischsignifikant überlegen
UKBeamTrialTeam[35,36]
1334 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation oder Wirbel-säulenmanipulationen,gefolgt von einem Trai-ningsprogramm
Trainingspro-gramm
Behinderung (Ro-land Morris DisabilityQuestionnaire, Von-Korff-Index), Schmerz(Von-Korff-Index),Lebensqualität (SF36),“fear avoidance be-liefs”, Kosteneffektivi-tät
12 Mo-nate
Wirbelsäulenmanipulationenstatistisch signifikante Verbes-serungen in allen Outcome-Kri-terien außer “fear avoidancebeliefs”WirbelsäulenmanipulationenmitTrainingsprogrammVerbesse-rungen in allen Outcome-Krite-rien, z. T. statistisch signifikantgrößer als Manipulationen alleinTrainingsprogramm statistischsignifikante Verbesserungen:Roland Disability Score (3 Mo-nats-Follow-up), Von-Korff-Indexnach 3 und 12 Monaten, SF-36,“fear avoidance beliefs” nach3 MonatenManipulationen zusätzlich zurStandardpraxis waren am kos-teneffektivsten
Bishop[37]
92 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen, Eduka-tion, Analgetika, klareZielsetzung “return towork” in 8 Wochen
Standardbe-handlung
Behinderung (Ro-land Morris DisabilityQuestionnaire), Le-bensqualität (SF36)
24 Wo-chen
Behandlungsgruppe statistischsignifikant hinsichtlich Behinde-rung überlegenIn den anderen Outcome-Kriteri-en keine statistisch signifikantenUnterschiede
George[38]
169 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die an Frauenmit akutenRückenschmer-zen in derSchwanger-schaft
Multimodalemusku-loskeletale Behandlungplus gynäkologischeStandard Behandlung
GynäkologischeStandardbe-handlung
Schmerz (VAS), Behin-derung (Quebec Disa-bility Questionnaire)
10 Wo-chen
Behandlungsgruppe in allenOutcome-Parametern statistischsignifikant überlegen
lität überlegen. Arbeitsunfähigkeitenund Analgetikaverbrauch unterschiedensich nicht [49]. In den beiden ande-ren Untersuchungen [53, 54] war dieWirbelsäulen- der Scheinmanipulati-on hinsichtlich des Schmerzes und dervom Patienten empfundenen Krank-heitsschwere überlegen. Lebensqualität,Analgetikaverbrauch, Wirbelsäulenbe-weglichkeit und psychosoziale Befind-
lichkeit unterschieden sich zwischen denBehandlungsgruppen nicht.
In 4 weiteren Studien wurde diemonomodale manualmedizinische Be-handlung mit einer im jeweiligen Ge-sundheitssystem durchgeführten Stan-dardbehandlung verglichen.Nur in einerUntersuchung zeigte sich eine statistischsignifikante Überlegenheit der manual-medizinischen Behandlung hinsichtlich
Schmerz und Behinderung [55]. Die an-dern Untersuchungen zeigten für dieseParameter keine statistisch signifikan-ten Unterschiede [39, 40, 47]. In einerdieser Untersuchung waren der Anal-getikaverbrauch und die medizinischeInanspruchnahme durch die monomo-dale manualmedizinische Behandlungstatistisch signifikant verringert [40].Die Studien mit dem positiven Outcome
Manuelle Medizin 6 · 2015 433
Leitthema
Tab. 6 Evidenzlage für komplexemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei akutemRückenschmerz
Parameter Quantität der Studienmit statistischsignifikanter Verbesserung bzw. sta-tistisch signifikanter Überlegenheitgegenüber Kontrollgruppe
Quantität der Studienstatistisch signifikanterÜberlegenheit der Kon-trollgruppe
Quantität der Studien ohnestatistisch signifikanten Unter-schied zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe
Schmerzstärke 5 0 0
Behinderung 5 0 0
Lebensqualität 2 1 0
Stimmung/Angst 1 0 0
Behandlungszufriedenheit 0 0 0
Krankheitskosten direkt 0 0 0
Krankheitskosten indirekt 0 0 0
Wirbelsäulen/Beckenbeweglichkeit/Bewegungsqualität
1 0 0
Muskelkraft/Ausdauerder spinalenMuskulatur
0 0 0
Medizinische Inanspruchnahme 0 0 0
Rezidivhäufigkeit 0 0 0
Analgetikaverbrauch 1 0 0
Von Patientenbewerteter Behand-lungseffekt
0 0 0
Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz
Autor n Studienart Behandlung VergleichsgruppeOutcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Seferlis[39]
180 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Manuelle Thera-pie
Standardbehand-lung Allgemein-medizin oderTrainingspro-gramm
Schmerz, Behinderung,Behandlungszufrieden-heit
12 Mona-te
Behandlungsgruppe statistisch si-gnifikant überlegen bei der Behand-lungszufriedenheitKeine statistisch signifikantenUnter-schiede in den anderen Outcome-Pa-rametern
Ander-sson[40]
178 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Manuelle Thera-pie
Standardbehand-lung
Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire, Oswestry-Score), Beweglichkeit,Inanspruchnahmeme-dizinischer Service,Analgetikaverbrauch
12Wo-chen
Beide Gruppen verbessern sich statis-tisch signifikantStatistisch signifikante Vorteile fürBehandlungsgruppe hinsichtlichInanspruchnahme und Analgetikaver-brauchKein statistisch signifikanter Unter-schied in den anderen Outcome-Para-metern
Wreie[41]
39 ProspektiveVergleichs-studie
Manuelle Thera-pie
Massage Schmerz, Beckenmo-bilität, Analgetikaver-brauch, Arbeitsunfähig-keit
3 Wochen Statistisch signifikanter Vorteil derBehandlungsgruppe hinsichtlichArbeitsunfähigkeit und Analgetikaver-brauchKein Unterschied hinsichtlich deranderen Outcome-Parameter
Lewis[42]
89 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Strain-Counter-strain-Behandlungmit Training
Training Behinderung (Os-westry-Score), Schmerz(VAS), Lebensqualität(SF36), von Patientenempfundene Verände-rung
28Wo-chen
Mit Ausnahme hinsichtlich der vonden Patienten empfundenen Verän-derung (Vorteil Behandlungsgruppe)keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen
Wilson[43]
19 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Muskelenergietech-niken (MET) plusTraining
Training Behinderung (Os-westry-Score)
Behand-lungsende
Behandlungsgruppe war der Kon-trollgruppe statistisch signifikantüberlegen
434 Manuelle Medizin 6 · 2015
Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung VergleichsgruppeOutcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Hurley[44]
240 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenmit oder ohneInterferenzstrom
Interferenzstrom Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire), Schmerz(McGill Questionnaire),Lebensqualität (SF36),Arbeitsfähigkeit, An-algetikaverbrauch,Inanspruchnahmemedizinischer Service
12 Mona-te
Keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen
Hay[45]
402 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Manuelle Thera-pie
Schmerzmanage-mentprogramm
Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)
12 Mona-te
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen
Han-cock[46]
240 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation plusDiclofenac oderWirbelsäulenma-nipulation plusPlacebo-Analgeti-kum
Scheinmanipu-lationen plusDiclofenac oderScheinmanipu-lationen undPlacebo-Analge-tikum
Zeit bis zur Rekonvales-zenz
12 Wo-chen
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen
Jüni[47]
104 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulensta-bilisation plusStandardbehand-lung
Standardbehand-lung
Schmerz, Analgetika-verbrauch
6 Monate Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen
Paatel-ma[48]
134 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Manuelle Thera-pie
McKenzie-Behand-lung oder Bera-tung
Schmerz, Behinderung(Roland Morris Disabili-ty Questionnaire)
12 Mona-te
Statistisch signifikante Vorteile derMcKenzie-Behandlung gegenüberder Beratungsgruppe hinsichtlichSchmerz nach 6 und 12 MonatenKeine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen Beratungsgruppeund manueller TherapieKeine statistisch signifikantenUn-terschiede zwischenMcKenzie- undmanueller Therapie
VonHey-mann[49]
101 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenund Placebo-Di-clofenac
Scheinmanipu-lation plus Di-clofenac oderScheinmani-pulation plusPlacebo-Diclo-fenac
Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionaire), Lebensquali-tät (SF36), Arbeitsunfä-higkeit, Analgetikabe-darf
12 Wo-chen
Kontrollgruppe mit (“placebo only”)wurde vorzeitig abgebrochenBehandlungsgruppe war in allen Out-come-Parametern (außer Analgetika-verbrauch und Arbeitsunfähigkeiten)statistisch signifikant der Diclofenac-Gruppe überlegen
Pope[50]
70 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen
Massage oderKorsett oderElektrotherapie
Schmerz (VAS), Wirbel-säulenbeweglichkeit,Muskelkraft und -ermü-dung
3 Wochen Keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen
Cherkin[51]
321 Manuelle Thera-pie
McKenzie- Be-handlung oderEdukation
Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire), Schmerz,Arbeitsunfähigkeit,Rezidivhäufigkeit, Be-handlungskosten
24 Mona-te
Nach 4 Wochen: manuelle Therapieder Edukationsgruppe statistischsignifikant überlegen hinsichtlichSchmerz und Behinderung, kein sta-tistisch signifikanter Unterschied zurMcKenzie-GruppeNach 2 Jahren keine statistisch signi-fikanten Unterschiede zwischen denBehandlungsgruppenBehandlungskosten für McKenzie undmanuelle Therapie gleich, für Edukati-on statistisch signifikant geringer
Manuelle Medizin 6 · 2015 435
Leitthema
Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung VergleichsgruppeOutcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Hsieh[52]
200 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenoder Wirbelsäu-lenmanipulatio-nen plus myofas-ziale Behandlungoder myofaszialeBehandlung
Rückenschule Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)
6 Monate Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen
Hoiriis[53]
192 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenmit Placebo-Anal-getikum
Scheinmanipu-lationenmitMuskelrelaxansoder Scheinma-nipulationenmitPlacebo-Analge-tikum
Schmerz (VAS), Be-hinderung (Oswestry-Score), Stimmung (Mo-dified Zung DepressionScale), Wirbelsäulen-beweglichkeit, An-algetikabedarf, vonPatienten empfundeneKrankheitsschwere,klinischer Eindruck Arzt
4 Wochen Statistisch signifikante Überlegenheitder Behandlungsgruppe hinsichtlichSchmerz und von Patienten empfun-dene KrankheitsschwereAlle anderen Parameter zeigten keinestatistisch signifikantenUnterschiede
Santilli[54]
102 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen
Scheinmanipu-lationen
Schmerzstärke Rücken(VAS), SchmerzstärkeBein (VAS), Lebens-qualität, psychosozialeBeeinflussung
26Wo-chen
Schmerzen in Behandlungsgruppestatistisch signifikant besserAlle anderen Parameter kein statis-tisch signifikanter Unterschied
Goertz[55]
204 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenplus Standardver-sorgung
Standardversor-gung
Schmerz (NRS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)
4 Wochen Behandlungsgruppe statistisch signi-fikant in allen Parametern überlegen
NRS numerische Ratingskala, VAS visuelle Analogskala.
Tab. 8 Evidenzlage fürmonomodalemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei akutemRückenschmerz
Parameter Quantität der Studienmit statistischsignifikanter Verbesserung bzw. sta-tistisch signifikanter Überlegenheitgegenüber Kontrollgruppe
Quantität der Studienstatistisch signifikanterÜberlegenheit der Kon-trollgruppe
Quantität der Studien ohnestatistisch signifikanten Unter-schied zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe
Schmerzstärke 5 0 5
Behinderung 3 0 7
Lebensqualität 1 0 3
Stimmung/Angst 0 0 2
Behandlungszufriedenheit 1 0 0
Krankheitskosten direkt 0 0 1
Krankheitskosten indirekt 0 0 0
Wirbelsäulen/Beckenbeweglichkeit/Bewegungsqualität
0 0 3
Muskelkraft/Ausdauerder spinalenMuskulatur
0 0 1
Medizinische Inanspruchnahme 1 0 1
Rezidivhäufigkeit 1 0 0
Analgetikaverbrauch 2 0 3
Von Patientengewerteter Behand-lungseffekt
1 0 0
436 Manuelle Medizin 6 · 2015
der manualmedizinischen Behandlunghatten deutlich geringere Follow-up-Zeiten im Vergleich zu den anderenUntersuchungen.
Drei Studien stellten Wirbelsäulen-manipulationen physikalischen Thera-pien bzw. Massagetechniken gegenüber[41, 44, 50]. In allen 3 Untersuchun-gen konnte kein statistisch signifikanterVorteil für Schmerz, Behinderung undWirbelsäulen-/Beckenbeweglichkeit ge-funden werden. Eine Untersuchung mitkurzemFollow-up zeigte eineVerminde-rung der Arbeitsunfähigkeit und einengeringeren Analgetikaverbrauch [41],während eine Untersuchung mit län-gerem Follow-up diesen Effekt nichtnachweisen konnte [44].
In 3 Untersuchungen wurden keineManipulationen, sondern die Muskel-energietechnik („muscle energy tech-nique“, MET), myofasziale Behand-lungen oder die Strain-Counterstrain-Methode untersucht. Die MET kombi-niert mit Training war einem alleinigenTraining hinsichtlich der Behinderungstatistisch signifikant überlegen [43],während die Strain-Counterstrain-Me-thode einem Training gegenüber keinestatistisch signifikanten Vorteile zeigte[42]. Myofasziale Techniken mit oderohne Wirbelsäulenmanipulationen so-wie Wirbelsäulenmanipulationen alleinwaren einer Rückenschule nach 6Mona-ten nicht statistisch signifikant überlegen[52].
In 2 Untersuchungen wurde manuelleTherapie mit der McKenzie-Behandlungund/oder Beratung/Edukation vergli-chen.Nach4WochenwardieGruppe,diemit manueller Therapie behandelt wur-de, der Beratungs-/Edukationsgruppehinsichtlich Schmerz, Behinderung, Ar-beitsunfähigkeit und Rezidivhäufigkeitüberlegen [51], nach 6 bzw. 12 Monatenwar kein statistisch signifikanter Unter-schied mehr nachweisbar [48]. Es erga-ben sich keine statistisch signifikantenUnterschiede zur McKenzie-Behand-lung. Die Behandlungskosten waren inder Beratungs-/Edukationsgruppe amgeringsten.
Eine weitere Untersuchung ergab kei-nen statistisch signifikanten Vorteil dermanuellen Therapie gegenüber einem
Schmerzmanagementprogramm nach12 Monaten [45].
Insgesamt zeigte sich eine statistischsignifikante Überlegenheit der mono-modalen manuellen Therapie bei akutenRückenschmerzen nur bei kurzen Fol-low-up-Zeiten.
Vergleich verschiedener Verfahrenbzw. Quantitäten
In der Literatursuche wurden 9 Studi-en gefunden, die sich mit verschiedenenmanualmedizinischen Behandlungsver-fahren bzw. unterschiedlichen Behand-lungsquantitäten beschäftigen (. Tab. 9).
Eine Studie untersuchte die Effektivi-tät einereingeschränktenmanualmedizi-nischen Behandlung durch „angelernte“Allgemeinmediziner. Sie ergab, dass einegeringe Beschleunigung der Rekonvales-zenz erreicht werden konnte [57].
In 4 Untersuchungen wurden Wir-belsäulenmanipulationenmitMobilisati-onsbehandlungen verglichen, ohne dasssicheinUnterschiedimOutcomefeststel-len ließ [58–61]. DesWeiteren wurde dieManipulation imBereichderLendenwir-belsäule einer Manipulation außerhalbder schmerzhaften Region (Brustwirbel-säule) gegenübergestellt. Für beide Be-handlungen ergab sich ein klinisch posi-tiver Effekt ohne statistisch signifikanteUnterschiede zwischen beiden Behand-lungsgruppen [62].
HöhereBehandlungsquantitätenzeig-ten kurzfristig signifikante Vorteile ge-genüber geringeren Quantitäten, lang-fristig war kein statistisch signifikanterUnterschiedmehrnachweisbar[63].Einekontinuierliche Fortführung manualme-dizinischer Behandlungen über 10 Mo-nate bei chronischen Rückenschmerzenwar statistisch signifikant besser als ei-ne nur 1-monatige Behandlung [64]. DieKombination von Analgetika mit Wir-belsäulenmanipulationen war statistischsignifikant besser als Wirbelsäulenmani-pulationen allein [65].
Faktoren mit Einfluss auf dasBehandlungsergebnis
In 12 Studien wurde der Einfluss vonKofaktoren auf das manualmedizini-
sche Behandlungsergebnis untersucht(. Tab. 10).
Insgesamt 4 StudienuntersuchtendenEffekt demographischer Daten auf dasOutcome [66, 70, 73, 74]. In 2 dieser Un-tersuchungen konnte ein negativer Effektdurch denBezug von Sozialhilfe, eine ge-ringe Schulbildung, eine niedrige beruf-liche Qualifikation oder Arbeitslosigkeitgezeigt werden [73, 74].
Psychosoziale Einflussfaktoren wur-den in 7 Studien untersucht [67, 68, 70,71,74,75].Patientenmiteinerhohenpsy-chosozialen Belastung zeigten einen aus-geprägteren Placeboeffekt auf Behand-lungen [67] und reagierten besser aufkomplexere Behandlungsangebote [75].Angst, Depressivität, dysfunktionale Ko-gnitionen und Somatisierung beeinflus-sendasBehandlungsergebnisnegativ [68,74].Nur eineUntersuchungmit geringenPatientenzahlen zeigte keinen statistischsignifikanten Einfluss (nur einen Trend)psychosozialer Faktoren auf das Behand-lungsergebnis [71].Weitere Faktoren, diedas Behandlungsergebnis negativ beein-flussen, sind eine zu BehandlungsbeginngeringeLebensqualität,hoheSchmerzbe-hinderungen und -intensitäten sowie einausgebreiteter Schmerz [66, 70, 73, 74].EinepositiveBehandlungserwartungwarnur in einer Untersuchung ein positiverprädiktiverFaktor[72].Übergewichtundeine verminderte Glukosetoleranz ver-schlechterten das Behandlungsergebnis[66, 69].
Klinische positive Prädiktoren wa-ren Wirbelsäulenhypomobilitäten sowiekurze Schmerzdauern, geringe Schmerz-ausbreitung und nur wenige Begleitbe-funde [77]. Eine positive Reaktion auf dieerste manualmedizinische Behandlungwar statistisch signifikant positiv miteinem verbesserten Langzeit-Outcomekorreliert [78]. Patienten mit Hinwei-sen für Instabilitäten der Wirbelsäulezeigten nach einer Wirbelsäulenmani-pulation eine verbesserte Aktivierbarkeitder Mm. multifidii [76].
Das hörbare Knacken bei derWirbel-säulenmanipulation hat keinen Einflussauf das Outcome [79].
Manuelle Medizin 6 · 2015 437
Leitthema
Tab. 9 Behandlungsergebnis verschiedenermanualmedizinischer Verfahren bzw. Behandlungsquantitäten
Autor N Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Curtis[57]
295 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Manuelle Thera-pie angewendetvon Allgemein-medizinern mitKurzausbildung(8 Techniken zurBehandlung vonRückenschmerzplus Standardbe-handlung)
Standardversorgung Behinderung (Ro-land-Morris Functio-nal Disability Scale),Zeit bis zur Rekonva-leszenz, Zeit bis zurfunktionellenWie-derherstellung, Pati-entenzufriedenheit,Arbeitsunfähigkeit
Behand-lungsende
Statistisch signifikante Vorteile fürBehandlungsgruppe hinsichtlich Zeitbis zur RekonvaleszenzKeine weiteren statistisch signifikan-ten Gruppenunterschiede
Lear-man[58]
49 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation (“highvelocity, low ampli-tude”)
Wirbelsäulen-mobilisation
Schmerz (NRS),Behinderung (Os-westry-Score)
Behand-lungsende
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen
Hadler[59]
54 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation (“highvelocity, low ampli-tude”)
Wirbelsäulen-mobilisation
Behinderung Behand-lungsende
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen, außer in einer Subgruppemit prolongierten Symptomen
Cook[60]
149 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation(“high velocity,low amplitude”)
Wirbelsäulen-mobilisation
Schmerz (NRS),Behinderung (Os-westry-Score), Be-handlungshäufig-keit/Dauer/Quantitätder Rekonvaleszenz
Behand-lungsende
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen
Hondras[61]
240 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation (“highvelocity, low ampli-tude”)
Wirbelsäulen-mobilisation
Behinderung (Ro-land-Morris Functio-nal Disability Scale)
24 Wochen Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen
DeOli-veira[62]
148 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulenmani-pulation inschmerzhaftenlumbalenWirbel-säulensegmenten
Wirbelsäulenmani-pulation in nicht-schmerzhafterBrustwirbelsäule
Soforteffekt aufSchmerz (NRS) undregionale Schmerz-empfindlichkeit(Druckalgometer)
Behand-lungsende
Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen
Haas[63]
72 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Patientenmit ho-her Quantität anmanueller Therapie(Wirbelsäulen-manipulation,3–4 Behandlun-gen/Woche für3 Wochen)
Patientenmit nied-riger Quantität anmanueller Therapie(Wirbelsäulen-manipulation;1–2 Behandlun-gen/Woche für3 Wochen)
Schmerz und Behin-derung (Von-Korff-Index)
12 Wochen Nach 4Wochen statistisch signifi-kante Überlegenheit der höherenTherapiequantitätenNach 12Wochen kein statistischsignifikanter Unterschied zwischenbeiden Behandlungsgruppen
Senna[64]
60 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
12 Wirbelsäulen-manipulationenin einemMonatund nachfolgendalle 2 Wochen für9 Monate
12 Wirbelsäulen-manipulationen ineinemMonat oder12 Scheinmanipu-lationen in einemMonat
Schmerz, Behinde-rung, Patientenzu-friedenheit
10 Monate Nach 1 Monat waren die Behand-lungsgruppe und Wirbelsäulen-manipulationsgruppe in allen Out-come-Parameternder Scheinma-nipulation statistisch signifikantüberlegenNach 10 Monaten statistisch signifi-kanter Vorteil für die Behandlungs-gruppe
Kohl-beck[65]
68 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenmit Analgetika
Wirbelsäulenmani-pulationen ohneAnalgetika
Schmerz, Behinde-rung
12 Monate Behandlungsgruppe der Kontrollein allen Outcome-Parametern statis-tisch signifikant überlegen
NRS numerische Ratingskala.
438 Manuelle Medizin 6 · 2015
Tab. 10 Beeinflussung des Behandlungsergebnisses durch prädiktive Faktoren
Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien
Follow-up Ergebnis
Wilkers[66]
250 ProspektiveVerlaufsstu-die
Manuelle Medizin,allgemeinmedizini-sche Behandlung,Physiotherapie
Welche prognostischen Fakto-ren: initiale Schmerzbehinde-rung, Lebensqualität, sozialerStatus, Gewicht/Ernährungbeeinflussen das Outcome
Schmerzbezo-gene Be-hinderung(Roland Mor-ris Questio-nainnaire)
12 Monate Statistisch signifikanten nega-tiven Einfluss auf das Outcomehatten Übergewicht, verminder-te Glukosetoleranz, hohe initialeschmerzbezogene Behinderung,niedrige Lebensqualität
Wasan[67]
60 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie
Vergleich Placebovs. i.v. Morphin
Einfluss von Psychopathologi-en und Erwartungshaltungenauf das Outcome
Schmerz Behand-lungsende
Patientenmit einem hohen Le-vel an psychopathologischenBefunden hatten einen statis-tisch signifikant ausgeprägterenPlaceboeffekt
Alliet[68]
917 ProspektiveVerlaufsstu-die
Manuelle Medizin Einfluss von Psychopathologi-en auf das Outcome“4 dimensional symptomquestionnaire” (Stresslevel,Angst, Depressivität, Soma-tisierung), “fear avoidancebeliefs questionnaire” (dys-funktionale Kognitionen),“Feij social support scale”(soziale Unterstützung)
SchmerzstärkeBehinderung
12 Monate Statistisch signifikante Prädik-toren für ein schlechteres Out-come waren: Somatisierung,Depressivität, dysfunktionaleKognitionen
Haas[69]
400 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulationen inunterschiedlicherQuantität
Wie beeinflussenArzt-Pati-ent-Begegnung und Behand-lungserwartung das Outcome
Schmerz-intensität
12 Wochen Quantität der Arztvisitationenhat statistisch signifikantenEffekt auf Outcome
Cecchi[70]
210 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulationenoder Rückenschuleoder Physiothera-pie
Einfluss vonchronischem Schmerz(Rücken, generell), demo-graphischen Daten, Lebens-zufriedenheit und initialerSchmerzbehinderung auf dasOutcome
Schmerzbezo-gene Be-hinderung(Roland Mor-ris Disabi-lity Ques-tionnaire)
Behand-lungsende
Wirbelsäulenmanipulationenwaren den andern Behand-lungen statistisch signifikantüberlegenEine hohe initiale Schmerz-behinderung war statistischsignifikant verbunden mit einemschlechteren Outcome
Hough[71]
39 ProspektiveVerlaufsstu-die
Manuelle Thera-pie oder aktiveRehabilitation
Einfluss psychosozialer Fak-toren (“Linton & Hallden psy-chological screening”) auf dasOutcome
SchmerzbezogeneBehinde-rung (RolandMorris Disa-bility Ques-tionnaire),Schmerz (VAS,Short FormMcGill)
Behand-lungsende
Manuelle Therapie der aktivenRehabilitation statistisch signifi-kant überlegenPsychosoziale Faktoren hattenkeinen statistisch signifikantenEffekt auf das Outcome (caveniedrige Probandenzahl)
Gold-stein[72]
681 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie
SchulmedizinischeVersorgung mit/ohne Physiothera-pie, manualmedizi-nische Versorgungmit/ohne Physio-therapie
Einfluss von positiven Be-handlungserwartungen aufdas Outcome
Schmerz,Behinderung
12 Monate Statistisch signifikanter Effekteiner hohen Behandlungserwar-tung auf das Outcome
Le-boeuf-Yde[73]
875 ProspektiveVerlaufsstu-die
Manuelle Medizin Der Einfluss von klinischen,demographischen Daten aufdas Outcome
Behinderung(Oswestry-Score),Schmerz(schmerzfreiePatienten)
12 Monate Einen statistisch signifikan-ten negativen Einfluss auf dasOutcome hatten: hohe initialeSchmerzstärke, ängere Schmerz-dauer, initialer Dauerschmerz,zusätzliche andere Schmerzre-gionen, Bezug von Sozialhilfe
Manuelle Medizin 6 · 2015 439
Leitthema
Tab. 10 Beeinflussung des Behandlungsergebnisses durch prädiktive Faktoren (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien
Follow-up Ergebnis
Under-wood[74]
1334 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie,Post-hocSubgrup-penanalyse
Wirbelsäulen-manipulationenoder Wirbelsäulen-manipulationenmit Training oderTraining
Einfluss von demographi-schen Daten, positivenBehandlungserwartun-gen, initialer Behinderung/Lebensqualität und dysfunk-tionalen Kognitionen auf dasOutcome
Schmerz 12 Monate Statistisch signifikante negati-ven Einfluss auf das Outcomehatten: niedrige Schulbildung,Berufsstatus (Arbeitslosigkeit,niedrige Qualifikation), dysfunk-tionale Kognitionen, niedrigeLebensqualität initial, hoheSchmerzbehinderung initial
Riipinen[75]
204 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulationenplus Training plusArztkonsultationoder Arztkonsulta-tion
Einfluss von psychosozialenEinflussfaktoren (Multidimen-sional Pain Inventory) auf dasOutcome
Schmerz(VAS), Be-hinderung(Oswestry-Score)
12 Monate Patientenmit dysfunktionalem,psychosozialen Profil profitiertenstatistisch signifikantmehr vomkomplexen Behandlungspro-gramm
Koppen-haver[76]
81 ProspektiveVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation
Einflussfaktoren auf die Kon-traktibilität der Mm.multifidiinach Wirbelsäulenmanipula-tionen
DickenzunahmeMm.multifidii
1 Wochenach Mani-pulation
Statistisch signifikante Prädik-toren für Dickenzunahme nachManipulationen sind Hinweiseauf Instabilität in der Wirbelsäu-le, kurze Schmerzdauer, wenigirritierende funktionelle Befunde
Flynn[77]
71 ProspektiveVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen
Klinische Parameter, die einnegatives/positives Outcomehervorsagen
Schmerz Behand-lungsende
Statistisch signifikant positi-ve Prädiktoren waren kurzeSymptomdauer, keine dysfunk-tionalen Kognitionen, lumbaleHypomobilität, keine Schmerzendistal vom Knie (Schmerzaus-breitung)
Axen[78]
415 ProspektiveVerlaufsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen
Vorhersagekraft des Be-handlungserfolg der 1. Be-handlung auf das Outcome,Schmerzdauer, Behinderung,Schmerzausbreitung
Selbst beur-teilte Verbes-serung
Behand-lungsende
Eine positive Reaktion auf die1. Behandlung (Wirbelsäulenma-nipulation) hatte ein statistischsignifikante Aussage auf einepositive PrognoseDieser Effekt war unabhängigvon den gemessenen Kovaria-blen
Wirkmechanismenmanualmedizi-nischer Techniken
Insgesamt 19 Studien beschäftigtensich mit möglichen Wirkmechanis-men manualmedizinischer Techniken(. Tab. 11). In 3 dieser Untersuchungenkonnte durchWirbelsäulenmanipulatio-nen die maximale Kraft des M. erectorspinae verbessert bzw. die Koordinationder paravertebralen Muskulatur statis-tisch signifikant verbessert werden [80,88, 89]. In zwei weiteren Studien ver-besserte sich durch die Manipulationdie Propriozeption und Bewegungs-koordination [85, 90]. Der Effekt derPropriozeptionsverbesserung war auch1 Woche nach der Behandlung nach-weisbar. Ebenfalls ließ sich die Wirbel-säulenbeweglichkeit statistisch signifi-
kant durch Wirbelsäulenmanipulatio-nen verbessern. Schmerzlinderung undBeweglichkeitsverbesserung korreliertenjedoch nicht [81, 82, 84, 94]. Manipu-lationen im lumbosakralen Übergangführten zu einer statistisch signifikantenVerbesserung der Beckensymmetrie undLastableitung in der unteren Extremität[91].
Viszerale Behandlungen des Kolonsbeeinflussten die lumbale Schmerzemp-findlichkeit statistisch signifikant [86].Die Mobilität der Niere war bei Patien-ten mit Rückenschmerzen im Vergleichzu gesunden Probanden statistisch signi-fikant reduziert. Die Nierenmobilisationführtenichtnurzur statistischsignifikan-ten Verbesserung der Nierenmobilität,sondernauchzur signifikantenSchmerz-linderung [87].
Durch Manipulationen kommt esnachweisbar zur statistisch signifikantenBeeinflussung der lokalen und allgemei-nen autonomen Regulationsfähigkeit[92, 93, 96]. Die autonome Gesamtregu-lation wurde bei Patienten stärker als beigesunden Probanden beeinflusst [92].
Der Effekt von Manipulationen aufdie Schmerzregulation wurde in 6 Stu-dien untersucht. Nach Wirbelsäulenma-nipulationen wurde in 3 Studien einestatistisch signifikante lokale Hypalge-sie nachgewiesen [94, 95, 97]. ZusätzlichwurdenVeränderungen von Biomarkernim Serum nachManipulationen nachge-wiesen, ein direkter Zusammenhang mitdem Schmerzempfinden ließ sich jedochnicht zeigen [98, 99].
440 Manuelle Medizin 6 · 2015
Tab. 11 Wirkmechanismenmanualmedizinischer Techniken
Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Keller[80]
40 ProspektiveVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenoder keineWirbel-säulenmanipulatio-nen
Einfluss der Wirbelsäu-lenmanipulation aufdie maximale Kontrak-tion der paraspinalenMuskulatur
Aktivität Oberflä-chen-EMG
Nach Be-handlung
Statistisch signifikante Zunah-me der maximalen isometri-schenMuskelaktivität
Mieritz[81,82]
199 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstudie,sekundäreDatenanalyse
Wirbelsäulen-manipulationenoder Training
Regionale lumbaleBeweglichkeit
Apparative Be-weglichkeitsmes-sung mit 6 Bewe-gungsparametern
12 Wochen Statistisch signifikante Verbes-serung in der Beweglichkeitdurch Wirbelsäulenmanipula-tionen
Gay[83]
24 ProspektiverandomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenoder -mobilisationenoder therapeutischeBerührung
Funktionale Hirnkon-nektivität (Schmerz-wahrnehmung) beiProbanden mit indu-ziertem Schmerz direktnach der Behandlung
Funktionelles MRT Direkt nachBehand-lung
Veränderungen in der Konnek-tivität und Schmerzintensitätwurden mit allen Interventio-nen gesehen, ohne statistischsignifikante Unterschiede
Konstan-tinou[84]
26 ProspektiveVerlaufsstudie
Wirbelsäulen-mobilisation
Wirbelsäulenbeweglich-keit und Schmerz
VAS, Inklinometer Direkt nachBehand-lung
Statistisch signifikante Verbes-serung der Wirbelsäulenbe-weglichkeitKeine statistisch signifikanteSchmerzlinderung
Smith[85]
10 ProspektiveVergleichsstu-die
Wirbelsäulenmanipu-lation oder keineWirbelsäulenmani-pulation
Bewegungsgeschwin-digkeit/Koordination
Bewegung einesCursors in ein Ziel(PC)
Direkt nachder Be-handlung
Statistisch signifikant bessereBewegungsgeschwindigkeit/Koordination in Behandlungs-gruppe
McSwee-ney[86]
15 ProspektiveVerlaufsstudiean gesundenProbanden
Dickdarmmobilisation Schmerzempfindlichkeit DruckdolometrieLevel L1
Direkt nachder Be-handlung
Statistisch geringere Druck-schmerzempfindlichkeit nachBehandlung
Tozzi[87]
101 ProspektiveVergleichsstu-die
Nierenmobilisationoder Scheinmobilisa-tion
Nierenbeweglichkeitbei asymptomatischenProbanden, Patien-tenmit chronischenRückenschmerzen, vor/nach Mobilisation
Sonographie,Schmerz
3 Tage nachBehand-lung
Statistisch signifikant gerin-gere Nierenbeweglichkeit beiPatientengruppeStatistisch signifikant verbes-serte Nierenbeweglichkeit nachNierenmobilisationStatistisch signifikanteSchmerzlinderung nach Nie-renmobilisation
Goss[88]
9 ProspektiveVerlaufsstudie
Wirbelsäulen-mobilisation
AsymmetrienM. erec-tor spinae vor/nachBehandlung bei Pati-entenmit chronischenRückenschmerzen
StretchreflexM. erector spinae
Direkt nachBehand-lung
Vor Behandlung statistischsignifikante AsymmetrienNach Behandlung statistischsignifikante Verminderung derAsymmetrien
Lalanne[89]
27 ProspektiveVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationen
Muskelaktivitätdes M. erectorspinae bei Vor-/Rückbeugebewegungder Wirbelsäule beiPatientenmit chroni-schen Rückenschmer-zen
EMG-Aktivität Direkt nachBehand-lung
Statistisch signifikant geringereAktivität des M. erector spinaenach Manipulation
Lear-man[90]
33 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulationenoder Scheinmanipu-lationen
Propriozeption Wahrnehmungvon Bewegungs-beginn und Rich-tung, Kraftrepro-duktion
1 Woche Statistisch signifikanter Effektdurch Wirbelsäulenmanipulati-on auf die Propriozeption
Childs[91]
30 ProspektiveVerlaufsstudie
Wirbelsäulen-manipulation
Lastableitung untereExtremität und Becken-symmetrie
Klinische Untersu-chung
Direkt nachBehand-lung
Statistisch signifikante Verbes-serung der Outcome-Parame-ter
Manuelle Medizin 6 · 2015 441
Leitthema
Tab. 11 Wirkmechanismenmanualmedizinischer Techniken (Fortsetzung)
Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis
Roy[92]
51 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die
Gesunde Probanden,Wirbelsäulenmani-pulationen, Schein-manipulationenPatientenmitRückenschmerz,Wirbelsäulenmani-pulationen, Schein-manipulationen
Zustand autonomesNervensystem
Herzfrequenz-analyse
Direkt nachder Be-handlung
Statistisch signifikante Steige-rung des parasympathischenOutputs in den Behandlungs-gruppenStatistisch signifikanter Unter-schied zwischen PatientenundProbanden
Zhang[93]
960 ProspektiveVerlaufsstudie
Wirbelsäulen-manipulationen (Pa-tientenmit Rücken-schmerz)
Zustand autonomesNervensystem
Herzfrequenz-analyse
Direktnach derBehand-lung plus4 Wochen
Statistisch signifikante Ver-besserung der autonomenRegulation
Vieira-Pellenz[94]
40 Randomisierte,kontrollierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation oderScheinmanipulation
Schmerzverarbeitung,Wirbelsäulenbeweg-lichkeit
Körpergröße,Schmerzstärke,Schmerzsensi-tivität, Druck,Lasègue, Finger-bodenabstand
Direkt nachder Be-handlung
Statistisch signifikante Ver-besserung in allen Parameternaußer Schmerzsensitivität
Bialosky[94]
110 Prospektive,randomisier-te, kontrollier-te Vergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulationenoder Scheinmani-pulationen oderScheinmanipulatio-nen mit positivenInstruktionen
Schmerzempfindlichkeit Hitzereiz Direkt nachder Be-handlung
Statistisch signifikant geringereSchmerzempfindlichkeit fürManipulationsgruppe
Bialosky[95]
60 Prospektive,randomisier-te, kontrollier-te Vergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulationenmitpositiven, negativen,neutralen Behand-lungsinformationen
Sensibilität, Schmerz-empfindung
Quantitative sen-sorische Testung(QST)
Direkt nachder Be-handlung
Patientenmit negativen Be-handlungsinstruktionen ent-wickelten eine Hyperalgesie(statistisch signifikanter Effekt)
Roy[96]
20 Prospektive,randomisier-te, kontrollier-te Vergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulation,Scheinmanipula-tion
Änderung der lokalenautonomen Regulation
Messung derHauttemperatur
Direkt nachder Be-handlungund 1, 3,5 min nachInterventi-on
Signifikanter Hauttemperatur-anstieg in Manipulationsgrup-pe
Bialosky[97]
36 Prospektive,randomisier-te, kontrollier-te Vergleichs-studie
Wirbelsäulen-manipulation oderErgometertrainingoder Rückentraining
Sensibilität, Schmerz-empfindung
Quantitative sen-sorische Testung(QST)
Direkt nachder Be-handlung
Entwicklung einer Hypalgesiein der Manipulationsgruppe(statistisch signifikanter Effekt)
Degen-hardt[98]
30 ProspektiveVerlaufsstudie
20 PatientenmitchronischemRückenschmerz,10 gesunde Proban-den, Behandlung mitWirbelsäulenmani-pulation
Änderung von Serum-markern für Schmerz
5 Blutentnahmenan nachfolgen-den Tagen 4 vor,1 nach Manipula-tionβ-Endorphin,Serotonin, Anan-damide, N-Palmi-toylethanolamide
Direkt nachBehand-lung
Signifikante Änderung der Bio-marker durch Manipulation,Effekt statistisch signifikantgrößer bei Patientenmit chro-nischem Rückenschmerz
Sanders[99]
18 Prospektive,kontrollierteVergleichsstu-die
Wirbelsäulen-manipulation odertherapeutischeBerührung oderkeine Behandlung
Schmerzregulation Blut, β-Endor-phin-Level,Schmerzstärke
Direkt nachder Be-handlung
Statistisch signifikanteSchmerzreduktion in Mani-pulationsgruppeKein statistisch signifikanterZusammenhang zu β-Endor-phin-Level
EMG Elektromyographie,MRTMagnetresonanztomographie, VAS visuelle Analogskala.
442 Manuelle Medizin 6 · 2015
Diskussion
Obwohl die Evaluation manualmedizi-nischer Verfahren weder von Interessefür die Drittmittelforschung ist noch diemanuelle Medizin ein universitäres Fachdarstellt, fand sich in der internationa-len Literatur eine nicht geringe Anzahlwissenschaftlicher Untersuchungen zumThema manuelle Medizin und Rücken-schmerz. In diesen Studienwurden aller-dings zum Teil sehr unterschiedliche Pa-tientengruppen mit sehr unterschiedli-chen Fragestellungen untersucht, sodassviele Fragen offen bleiben.
Hinsichtlich der Wirkmechanismenkonnte gezeigt werden, dass Manipula-tionen kurzfristig die Haltungs- und Be-wegungswahrnehmung, die Bewegungs-steuerung/Koordination, den Muskel-tonus und die Kraftentfaltung positivbeeinflussen. Des Weiteren gibt es Effek-te auf die lokale Schmerzregulation miteiner Anhebung der Schmerzschwel-le sowie eine systemische und lokaleBeeinflussung der autonomen Regulati-onsfähigkeit. Die autonome Regulationist entscheidend für die lokale Durch-blutung und Trophik und hat ebenfallsgenerell einen schmerzregulatorischenEffekt [101–115]. Die Anwendung vis-zeraler Verfahren wirkte auch auf dieregionale Schmerzregulation. Insgesamtlassen sich also neben der Verbesse-rung der Funktionalität auch direkteanalgetische/hypalgetische Effekte ma-nualmedizinischer Techniken zeigen.
DSomit besteht eine physiologischeGrundlage für die Anwendungmanualmedizinischer Verfahren.
Die klinische Wirksamkeit manualme-dizinischer Verfahren muss differenziertbetrachtet werden.
Bei akuten Rückenschmerzen ist dieWirbelsäulenmanipulation der Schein-manipulation kurzfristig überlegen, d. h.die Wirksamkeit ist belegt. Auch ei-ner Standard- und Analgetikabehand-lung waren Wirbelsäulenmanipulatio-nen kurzfristig überlegen. Langfristighoben sich die Effekte wieder auf. Diesist aufgrund der hohen Spontanhei-lungsrate von akuten Rückenschmerzennicht verwunderlich [101]. Trotzdem
sind auchkurzfristigeVorteile und insbe-sondere eine Reduktion des Analgetika-verbrauchs vordemHintergrundderNe-benwirkungsprofile von nichtsteroidalenAntirheumatika klinisch relevant. Nebenden Manipulationen zeigten auch an-dere Techniken, z. B. MET, positive Ef-fekte. Insgesamt finden sich allerdingsnur wenige Untersuchungen zu anderenmanualmedizinischen Techniken. Dassdurch die manualmedizinischen Inter-ventionen Schmerzchronifizierung ver-hindert werden konnte, kann aus denDaten nicht gefolgert werden.
Bei chronischen Rückenschmerzenlässt sich aufgrund der komplexen Be-fundlage die Indikation für eine kom-plexere multimodale Diagnostik undTherapie ableiten. Neben psychosozia-len Einflussfaktoren sind grundlegen-de Funktionsbefunde mit sekundärenschmerzhaften Funktionsstörungen dieGrundlage für die Anwendung komple-xerer manualmedizinischer Therapie-programme [116–118]. Die klinischenStudien zeigen auch eine entsprechendeEffektivität dieser Behandlungen hin-sichtlich Schmerz und Behinderung.
Die Datenlage zu den monomodalenmanualmedizinischen Behandlungenbei chronischen Rückenschmerzen istdifferenzierter. Kurzfristig lässt sich eineVerbesserung gegenüber einer Nicht-behandlung/Scheinmanipulation zei-gen, langfristige Effekte waren wie zuerwarten nicht nachweisbar. Im Ver-gleich zu interventionellen/operativenBehandlungsverfahren waren manual-medizinische Behandlungen nicht nurkostengünstiger, sondern kurzfristig so-gar überlegen. Langfristig ließ sich keinUnterschied darstellen, aber aufgrunddes deutlich besseren Nebenwirkungs-profils und der geringeren Kosten solltenmanualmedizinische Behandlungen in-terventionellen/operativen Behandlun-gen vorgezogen werden.
Auch gegenüber Standardbehand-lungen war die Manipulation überlegen.KomplexereTherapieprogrammezeigtenjedoch deutliche und klinisch relevan-te Effekte gegenüber einer alleinigenWirbelsäulenmanipulation.
Zusammenfassend lassen sich durchmonomodale manualmedizinische Be-handlungen kurzfristige Symptomlin-
derungen, jedoch keine längerfristigenErfolge erzielen. Aufgrund der kom-plexeren Befundlagen bei chronischenSchmerzen war dies auch nicht zu er-warten.
Wichtig erscheinen in diesem Zu-sammenhang die Studien, die andereFaktoren mit Einfluss auf das Outcomeuntersuchten. Psychosoziale Einfluss-faktoren führen nicht nur zu einemschlechteren Therapieergebnis, sondernbergen durch einen gesteigerten Place-boeffekt auch ein erhöhtes Risiko fürweitere Chronifizierung und Iatrogeni-sierung. Des Weiteren sind die Effekteder Erst-/Zweitbehandlung ein wichtigerprognostischer Faktor.
Patienten mit dem Verdacht auf psy-chosoziale Einflussfaktoren, einer aus-gebreiteten Schmerzsymptomatik (2und mehr Schmerzlokalisationen), ei-ner hohen initialen Schmerzstärke undBehinderung sowie einem unzureichen-den Ansprechen auf die initiale ma-nualmedizinische Behandlung solltenaufgrund ihres hohen Chronifizierungs-risikos kurzfristig einer multimodalenDiagnostik undTherapie zugeführt wer-den.
Fazit für die Praxis
4 Insgesamt lässt sich ein positiverEffekt von manualmedizinischenBehandlungen auf chronische undakute Rückenschmerzen zeigen.
4 Für chronische und chronifizierungs-gefährdete Rückenschmerzen sollteauf Grundlage einer multimodalenDiagnostik ein komplexeres und beientsprechender Befundlage manu-almedizinisches Therapieprogrammerarbeitet werden.
4 Bei akuten Rückenschmerzen ohneweitere Risikofaktoren reichen weni-ge manualmedizinische Behandlun-gen aus, um eine Schmerzlinderungzu erzielen.
4 Aus wissenschaftlicher Sicht wärendie Erarbeitung und Evaluation vonstandardisierten Diagnostik-Settingsmit nachfolgender Subgruppenbil-dung von Patienten sinnvoll. Anhanddieser Subgruppen könnten spezielleTherapieprogramm evaluiert wer-den. Des Weiteren wäre eine weitere
Manuelle Medizin 6 · 2015 443
Leitthema
Evaluation verschiedener manualme-dizinischer Behandlungsverfahrenwünschenswert.
Korrespondenzadresse
Dr. K. NiemierKlinik für Manuelle Therapie, Klinikfür Wirbelsäulen-, Gelenkleiden undSchmerztherapie, Kompetenzzentrum fürSchmerzmedizinOstenallee 83, 59071 Hamm, [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. K. Niemier gibt an, dass keinInteressenkonflikt besteht.
Dieser Beitragbeinhaltet keine Studien anMenschenoder Tieren.
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