Date post: | 06-Apr-2016 |
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LNG-IUD (Mirena®)
bei HRT, Endometriumhyperplasie und
BrustkrebsC. TempferC. Tempfer
Universitätsfrauenklinik Universitätsfrauenklinik WienWien
Zulassung Mirena®
• Kontrazeption• Hypermenorrhoe• Endometriumprotektion
während einer Östrogen-Substitutionstherapie
Anwendungsgebiete Mirena®
? Dysmenorrhoe/PMS? Endometriose ? Adenomyosis? Endometriumhyperplasie? Myome
Mirena
Levonorgestrel: Gesamtmenge im Zylinder 52 mg
Levonorgestrel: tägliche Freisetzung 20 µg/24h
Mirena®
Ovulation bei 85% der Frauenwenn weiterhin Blutungenwenn Amenorrhoe: 25% (Barbosa
1995)
Mirena® Blutungsmuster 3-6 Monate Zwischenblutungen
Blutung und Spotting nach Insertion
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Monate
Blut
ung
und
Spot
ting
(d)
Vorinformation der Frauen
Blutungsprobleme
Cyklokapron® (0,5g Tranexamsäure, antifibrinolytisch)Menorrhagie nach IUD-Einlage
2 - 3 Tabletten 3 - 4 x täglich über 3 - 4 Tage (bis 6 x tgl. 2 Tabletten)
vaginal über 1 Monat
Primosiston®
3 x 1 Tablette über 10 - 14 Tage
Körpergewicht
61
62
63
64
65
0 12 24 36 48 60Monate
kg
Mirena
Kupfer IUP
Gewichtszunahme
Depot-MPA i.m. (Westhoff 2007)
n=1065nach 3 Jahren mediane
Gewichtszunahme:4.5 (SD 8.5) kg and 5.8 (SD
8.7) kg Vorteil des LNG-IUD
OvarialzystenRR 95% CI
Keine Kontrazeption 1Kombinierte OC 0,4 0,1 -- 1,7LNG - IUP 2,1 0,7 -- 6,3
Borgfeldt et al. 1999
Genitale Infektionenkumulative 5-Jahres-Rate
Mirena Cu-IUD
Adnexitis 0,8 2,2 p < 0,01Endometritis 1,5 4,0 p < 0,007Cervicitis 0,6 1,1 p < 0,3Kolpitis 0,7 1,8 p < 0,1
nach Andersson et al. 1994, Sivi et al. 1990, Luukkainen et al. 1986,Toivanen et al. 1991,
Mirena® - Nebenwirkungen
Zeit nach Insertion (Mo) 3 60 (%) (%)
Blutungsanomalien 32,1 6,3 Abd. Beschwerden 10,5 2,1 Kopfschmerzen 2,8 1,6 Übelkeit 2,4 0,3 Depressionen 2,5 0,6 Hauveränderungen/Akne 3,5 1,8 Mastalgie 3,1 1,0mod. nach Andersson et al. 1994, Sivi et al. 1990, Luukkainen et a. 1986
Expulsion
meist innerhalb des ersten Jahres1. Jahr 3,4 -- 6,3%5 Jahre 4,9 -- 11,8%
seltener bei älteren Frauen kein Zusammenhang mit
Cavumlänge
Kontrazeptive VerläßlichkeitSchwangerschaften pro 100 Frauen-Jahre
Fehler Fehlerder der total
Methode Anwendung
Mirena 0,14 0,14Gestagen Minipille 1,0 2,5 3,5Depot-Gestagen 0,5 0,5Kombinationspille 0,5 2,0 2,5Cu-IUD 1,5 1,5
mod. nach Workshop Contraceptive Methods, The Norwegian Control Authority 1994
Mirena® Kontrazeption
Pearl-Index 0.14 Zuverlässigkeit ev. besser als orale
Kontrazeptiva sofortiger Schutz mit Insertion unabhängig von der compliance der Frau sichere Kontrazeption über 5 Jahre Rückkehr der Fertilität mit dem Entfernen
von Mirenan=209; 79.1/100 nach 12 mos; 86.6/100
nach 24 ms (Andersson 1992)
Mirena® Menorrhagie
Warteliste HE oder Endometriumresektion
Mirena®
82% wurden von Warteliste gestrichenBarrington JW et al. Br J Obs Gyn 1997
64% vs. 14% sagen abLahteenmaki et al. BMJ 1998
Mirena® Dysmenorrhoe A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of
dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot studyVercellini et al., Fertil Steril 1999
Blutverlust 0 vs. 12Mo: 111±36 vs. 27±26ml VSA 0 vs. 12Mo: 76±12 vs. 34±23 (p<0,0001)
sehr zufrieden 20%zufrieden 55%nicht zufrieden 15%unsicher 10% zufrieden
sehr zufrieden
unsichernicht
zufrieden
Mirena® und ERT
The levonorgestrel intrauterine system in menopausal hormone replacement therapy: five-year experience. Suvanto-Luukkonen E et al. Fertil Steril. 1999
Epithelatrophie, Dezidualisierung
des Endometriums besser als Gestagen systemisch?
Endometrial morphology during hormone replacement therapy with estradiol gel combined to levonorgestrel-releasing intrauterine device or natural progesterone. Suvanto-Luukkonen E, Malinen H, Sundström H, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 758–63
Endometrial morphology during hormone replacement therapy with estradiol gel combined to levonorgestrel-releasing intrauterine device or natural progesterone. Suvanto-Luukkonen E, Malinen H, Sundström H, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 758–63
HRT und Mirena®
Ergebnisse There are no differences in endometrial thickness or uterine size
in women receiving Mirena®, oral or vaginal progesterone during ERT
Women receiving Mirena® have markedly less endometrial proliferation at 12 months than those receiving oral or vaginal progesterone during ERT
Key message Mirena® provides effective endometrial protection in
postmenopausal women during ERT
Percutaneous estradiol gel with an intrauterine levonorgestrel releasing device or natural progesterone in hormone replacement therapy. Suvanto-Luukkonen E, Sundström H, Penttinen J, et al. Maturitas 1997; 26: 211–7
HRT Mirena®
Effiziente Endometriumprotektion Insertion auch in diesem Kollektiv ohne
Probleme Hohe Amenorrhoerate Hohe Anwender-Compliance Niedrige systemische Gestagenspiegel
Brust, Lipide … Mammadichte steigt in einzelnen Fällen bei 2 Keine zyklische Gabe möglich
Endometriumhyperplasie
Simple Komplexe -> 1-3% EmCa Atypische -> 8-30% EmCa
n=105; EM-Hyperplasie (Varma et al. 2008) Ergebnisse: regression in 90% (94/105) by 2 years 88/96 (92%) non-atypical 6/9 (67%) atypical hyperplasias in all 22 cases of endometrial hyperplasia associated
with HRT.
The effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial hyperplasia—A long-term follow-up study. Varma et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008
Tamoxifen 41% relative Reduktion
Rezidivrisiko/Jahr 34% relative Reduktion Mortalität/Jahr
bei ER-pos Patientinnen
Östrogene Partialwirkung promotet Endometriumpolypen, Myome, Endometriumhyperplasie
Zweifache relative Risikozunahme fürEndometriumkarzinom
Gardner et al. The Lancet 200o
n=122; Z. n. N. mammae; adjuvant TAM RCT 12 mos LNG-IUD vs. Überwachung
Ergebnis Keine EM-Hyperplasie, keine Polypen vs.
13% Uniforme Dezidualisierung häufiger Blutungen
Levonorgestrel-releasing intrauterine device (Mirena®) and breast cancer:what do we learn from literature for clinical practice?G. Boutet
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 1016 1015–1023
There is no conclusive study regarding its effectiveness on the prevention of endometrium adenocarcinoma caused by tamoxifen.
Mammakarzinom
LNG-IUD
LNG-IUD
in vitro-Daten
Humane BK-Zelllinie MCF-7(Seeger 2003)
Gestagene +/- ÖstradiolMono: Stimulation:
CMA, DNG, GSD, MPA, NET – LNG:0+E2 sequenziell: Inhibition:
CMA, DNG, GSD, MPA, P – NET, LNG:0+E2 kont./komb.: Inhibition:
CMA, DNG, HSD, MPA, P, LNG – NET:0
LNG-IUD
Norplant® – subdermal, LNG5-Jahre Kohortenstudie; n=78 000
Frauenjahre (Meirik 2001)
Kein Unterschied Prävalenz Brustkrebs Fallkontrollstudie – LNG-implant oder
Gestagen i.m.Kein erhöhtes Brustkrebsrisiko (Strom 2004)
LNG-IUD
Kein Unterschied Inzidenz27.2 vs. 25.5/100T (30-34a)74.0 vs. 49.2/100T (35-39a)120.3 vs. 122.4/100T (40-44a)203.6 vs. 232.5/100T (45-49a)258.5 vs. 272.6/100T (50-55a)
Studie (Backman 2005)n=17 360; Finnland; Finn. Cancer Registry
p=0,056
Mammakarzinomrisiko 2 Cochrane-Analysen (Lethaby 2000; French
2004) Hormonspiralen
Kontrazeption/Hypermeorrhoe Zusammenfassung aller kontrollierter Studien 21 RCTs/5 RCTs
In keiner der Studien erhöhtes Brustkrebsrisiko als sAE
Retrospektive Fallkontroll-Studie 6 Spitäler; Belgien (Trinh 2007/8)
N = 76 N. mammae+LNG-IUD N = 120 matched
Alter, Tumorcharakteristika, Behandlungsmodalität
Use of the levonorgestrel-releasing intrauterinesystem in breast cancer patientsTrinh et al., Fertil Steril 2007
Anwendung bei Mammakarzinom?
Figure 1 shows the Kaplan-Meier survival curve of thecontrol group vs. the LNG IUS group. There were 21.5%(17/79) recurrences in the LNG IUS group and 16.6%(20/120) recurrences in the control group.
Use of the levonorgestrel-releasing intrauterinesystem in breast cancer patientsTrinh et al., Fertil Steril 2007
Anwendung bei Mammakarzinom?
Subgruppe A: Zum Zeitpunkt Diagnose und weiter verwendet –grenzwertig erhöhtes Rezidivrisiko gegenüber Non-Users
Subgroup Acontained patients who were using their LNG IUS at the timeof diagnosis and continued using this LNG IUS. Subgroup Bwere patients who had their LNG IUS inserted after a breastcancer diagnosis. The LNG IUS was inserted in these patientsafter completion of their breast cancer treatment or whilethey were using adjuvant anti-hormonal therapy.
Use of the levonorgestrel-releasing intrauterinesystem in breast cancer patientsTrinh et al., Fertil Steril 2007
Use of the levonorgestrel-releasing intrauterinesystem in breast cancer patientsTrinh et al., Fertil Steril 2007
Anwendung bei Mammakarzinom?
Subgruppe A: Zum Zeitpunkt Diagnose und weiter verwendet –grenzwertig erhöhtes Rezidivrisiko gegenüber Non-Users
Subgroup Acontained patients who were using their LNG IUS at the timeof diagnosis and continued using this LNG IUS. Subgroup Bwere patients who had their LNG IUS inserted after a breastcancer diagnosis. The LNG IUS was inserted in these patientsafter completion of their breast cancer treatment or whilethey were using adjuvant anti-hormonal therapy.
Mammakarzinom
Risiko für Mammakarzinom?Keine Studie hoher EvidenzDie besten verfügbaren Studien zeigen keine Risikoerhöhungen
Im Beipacktext ein möglicherweise gering erhöhtes Risiko!!
Anwendung bei Mammakarzinom?
1960-2006N. endometrii: 9 Fallkontroll-, 1
Kohortenstudie
Mirena®
Kontrazeption Hypermenorrhoe/Menorrhagie HRT off label Endometriose off label Endometriumhyperplasie ohne Atypien Tamoxifen Protektion Endometriumkarzinom Mammakarzinom
Risikoerhöhung Z. n. N. mammae