Leitlinien aus fachärztlicher Sicht

Gerd Rettig-Stürmer

Klinik für Innere Medizin

Knappschaftskrankenhaus Sulzbach

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes

Medizinische Leitlinien

Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen

gesundheitlichen Problemen

(„Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical

circumstances“) Institute of Medicine. Clinical practice guidelines. Directions for a new

program. Washington, DC: National Academy Press; 1990

Desirable attributes of clinical practice guidelines (CPG)

Validity, reliability and reproducibility, clinical applicability, clinical flexibility, clarity, documentation, development by a multidisciplinary process, and plans for review.

Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington, DC: National Academy Pr; 1992.

Medizinische Leitlinien

Orientierungshilfe im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren“ auf der Basis des aktuellen Wissensstandards („state of the art“)

Versuch, die steigende Informationsflut unter Zuhilfe-nahme von Expertenmeinungen zu einem praktikablen Format zu destillieren

Wissenschaftlich begründet, praxisorientiert

Instrument, Entscheidungen der medizinischen Versorg-ung auf rationale Basis zu stellen .

Übersicht Entscheidungsanalyse

sammelt Daten quantifiziert Optionen

Leitlinie Empfehlungen

Consensus-Papier Vorschläge

Qualitative Bewertung

Medizinische Leitlinien (2)

Leitlinien haben also normativen und wertenden Cha-rakter, indem sie Handlungsalternativen und einen be-grenzten Handlungsspielraum aufzeigen und vorgeben.

Bedeuten dennoch keine Programmierung nach festge-legten Standards.

Die Umsetzung liegt im Ermessensspielraum des Arztes bei der fallspezifischen Betrachtung unter Einbeziehung der Präferenzen des Patienten.

Leitlinien sind rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften

Sinn von medizinischen Leitlinien

Qualitätsverbesserung für den individuellen Patienten

Verbesserung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung

Vermeidung Über-Unter-Fehlversorgung

Kostenbegrenzung Liegedauer

Diagnostik

Rationelle Therapie

Resourcenverbrauch

Nutzen nicht einheitlich, da Definition von Qualität verschieden

Patient

Arzt (Krankenhaus- vs. niedergelassener, Gebiets- vs Allgemeinarzt, versch. Fachrichtungen)

Krankenhausträger

Kostenträger

Öffentliches Gesundheitswesen, Politik (IQWiG)

Gesellschaft, Öffentlichkeit, Medien

(Forschende) Pharmaindustrie

Patient - Nutzen

Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung Vereinheitlichung der Versorgung Wissenschaftlicher Fortschritt schneller in die Praxis

umsetzbar Bessere Möglichkeiten der Information, Auswahl, kriti-

scher Wertung durch vielfältige Mediennutzung Stärkere Einflußnahme auf Politik über Mißstände,

Unterversorgung, Ungerechtigkeiten, Wahrung der Interessen von Minderheiten

Medizinische Leistungsträger: Nutzen

Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung Fördert Sicherheit der Entscheidung durch rasche

autorisierte Information Fördert kritische Bestandsaufnahme des Wissens-

standes, Steuerungsfunktion Basis für Rechtfertigung gegenüber Politik, Verwaltung,

Kostenträgern Schutz bei juristischen Auseinandersetzungen Basis für professionelle Weiterbildung

Kostenträger und Öffentliches Gesundheitswesen: Nutzen

Verbesserte Effizienz der Versorgung Erhöhte Transparenz Bessere Steuerbarkeit Kostenbegrenzung durch Rationalisierung Positives Bild in der öffentlichen Meinung

Merkmale qualitativ hochstehender Leitlinien

Fachliche Kompetenz eines repräsentativen Berater-gremiums

Repräsentative Darstellung der wissenschaftlichen Belege Qualitative Wertung für praktische Entscheidungsfindung Umfassende, erschöpfende Darstellung von quantitativem

Nutzen, Risiko, praktische Voraussetzungen, Praktikabili-tät, Kosten (-effektivität), Patientenpräferenzen

Aktualität Imprimatur renommierter Fachgesellschaften Externe Qualitätskontrolle

Logische Analysedes Versorgungsablaufs, der Entscheidungsprozesse

Evidenzbasierte MedizinSystematische Recherche und Bewertung der Literatur

Formulierung der ersten StatementsLeitlinienführungsgruppe bildet den Rahmen

Erster Konsensusprozessüber die ersten Statements: Eckpunkte der Leitlinie

Outcome-AnalyseErmittlung relevanter Endpunkte, qualitative Analyse

EntscheidungsanalyseQuantitativer Vergleich der Endpunkte: Kosten, Nutzen, Risiko

Zweiter Konsensusprozessüber die veränderten Statements und den Gesamttext

Disseminierung, Implementierung, Evaluation

Auswahl des LeitlinienthemasPrioritärer Versorgungsaspekt

EbM-GruppePaare: Kliniker+ Methodiker

LeitlinienführungsgruppeAutoren, Verantwortliche

LeitliniengruppeBeteiligung aller relevanten

Professionen und Betroffenen

Externe Begutachtung, Pilottestung

Finale Formulierung der LeitlinieKurzversion, Langversion, Patientenversion, Methodikreport

Leitlinienführungsgruppeund

EbM-Gruppe

LeitliniengruppeBeteiligung aller relevanten

Professionen und Betroffenen

LeitlinienführungsgruppeAutoren, Verantwortliche

AWMF

Ergebnisse bei angemessener Befolgung von qualitativ hochstehenden Leitlinien

Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure

Komajda M et al. Eur Heart J 2005;26:1653-1659

Association Between Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary

Syndromes: CRUSADE

Peterson ED et al. JAMA 2006;295:1912-1920

Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock.

Kortgen A et al. Crit Care Med 2006;34:943-949

Jan – Aug 2002 Sept 2002- Aug 2003

Patient No 30 30

Dobutamine use 2/30 12/30

Glucose <150 mg/dl day 4 13/25 26/28

Hydrocortisone 13/30 30/30

rcAPC 0/30 7/30

Mortality 53% 27%

Umsetzung in der Realität ?

McGlynn EA et al. NEJM 2003;348:1635-1645

McGlynn EA et al. NEJM 2003;348:1635-1645

In Deutschland sind nur 7-22 % der Hypertoniker kontrolliert

BBK + bekannt, behandelt, kontrolliertBBK - bekannt, behandelt, nicht kontrolliertBB - bekannt, nicht behandelt

Patienten mit bekanntem, behandeltem und kontrolliertem Blutdruck in Deutschland (%)

Bevölkerungs-repräsentative Querschnittsstudie, 1997–2001; n= 3304)

2444

7

25

BBK+BBK+

BBK-

BB-

Unbek.

26

29 22

23

BBK+BBK+

BBK-BB-

Unbek.

Männer Frauen

Löwel H et al. Dtsch Med Wschr 2006; 131: 2586-2591

The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in

Europe Part 2: treatment

Eur Heart J 2003;24:464-474

Rate of prescription of the major heart failure medication in the overall population                      (%)

Spironolactone 20.5 (5.7–58.5)

ACE inhibitors 61.8 (40–85.1)

Angiotensin II receptor antagonists 4.5 (1.9–14)

Antithrombotic therapy (any) 77.6 (57.7–92.7)

Aspirin 29.1 (27.1–73.0)

Beta-Blockers 36.9 (10.0–65.8)

Calcium channel blockers 21.2 (9.8–33.4)

Cardiac glycosides 35.7 (17.3–53.5)

Diuretics 86.9 (64.2–96.4)

IV inotropic agents 7.2 (0.5–19.5)

Nitrates 32.1 (6.3–70.6)

The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in

Europe Part 2: treatment

Eur Heart J 2003;24:464-474

Was ist das Problem ?

Zwölf Arzneien in neunzehn Dosen

Hat die Medizin die betagten Menschen noch immer nicht auf der Rechnung ?

Leitlinien stiften bisher mehr Verwirrung als klare Anweisungen für die behandelnden Ärzte

FAZ, 12. Feb. 2008

Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases

Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-724;

Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement

Cabana MD et al. JAMA 1999;282:1458-1465

Leitlinie nicht bekannt (median) 1-84 (54.5)% 78% d Erhebungen >10%

Inhalt nicht bekannt 0-89 (56.5)% 90%

Nicht einverstanden 7-85% 95%

Fachliche Interpretation

Praktikabilität

Übersimplifiziert

Einschränkung der Therapiefreiheit

Störung der Arzt-Patientenbeziehung

Unglaubwürdigkeit der Autoren

Fehlende Selbstwirksamkeitserwartung 1-65 (13)% 79%

Eingeschränkte Ergebniserwartung 8-90 (26)% 88%

Trägheit gegenüber Neuerungen 23-66 (42)% 100%

Leitlinien schwierig, mühsam, verwirrend 38%

Widerstand von Patienten 100%

Zeitmangel, Organisation, Kosten 80%

Patient – Gefahren und Nachteile

Falsche Behandlung bei pauschaler und unkritischer Übernahme von Leitlinien

Verunsicherung durch mißverständliche simplifizierte Formulierungen

Kostensteigerung Fehlsteuerung von Resourcen

Antibiotic Timing and Errors in Diagnosing Pneumonia

Welker JA et al. Arch Intern Med 2008;168:357-362

8 hrs 4 hrs

Time to first antibiotic dose

Medizinische Leistungsträger: Gefahren und Nachteile

Qualitätsverlust durch falsche, irreführende, veraltete L. Fehlende Praktikabilität durch unrealistische, praxisferne

Vorgaben Widersprüche verschiedener Fachgesellschaften Ausufernde Kosten und Bürokratie Unfaire Beurteilung durch Kostenträger, Behörden Irreführung durch ja/nein - Algorithmen bei komplexen

Situationen, simplifiziert durch willkürliche Zahlen Quelle für Kunstfehleranschuldigungen Entzug von Fördergeldern Fehlsteuerung der Forschung

Öffentliches Gesundheitswesen: Nachteile und Gefahren

Verschwendung, Fehlsteuerung von Geldern Ausufernde Bürokratie Vermehrte Kosten

Lösungsansätze

Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer-

Reviewed Medical Literature

Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:1900-1905.

Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines

in the Peer-Reviewed Medical Literature

Unzureichende Beschreibung von wissenschaftlicher „Evidenz“ Kostenfaktoren Patientenpräferenzen

Standards für Leitlinien müssen beachtet werden !

Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:1900-1905.

Disseminating Innovations in Health Care

Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

time

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Disseminating Innovations in Health Care

Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

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Disseminating Innovations in Health Care

Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

Diffusion of innovations

Implementierung:Interventionen zur Unterstützung der Verhaltensänderung

Gross et al.: Optimal methods for guideline implementation. Med Care 39:85-92 (2001)Bero et al.: Closing the gap between research and practice. BMJ 314:465-468 (1998)

Konsistenter Effekt Variabler Effekt Wenig / kein Effekt

Besuche vor Ort(educational outreach visit)

Audit und feedback Disseminierung

von Informationen

Erinnerungshilfen(manuell/elektronisch)

Einbindung lokaler

Meinungsführer

Passive Edukation(z.B. Vorträge)

Interaktive Edukation(Qualitätszirkel)

Lokale

Konsensusprozesse

Kombinierte Strategie(multifaceted interventions)

Patientenzentrierte

Intervention

AWMF

Hospital Treatment of Patients With Ischemic Stroke or

Transient Ischemic Attack Using the "Get With The

Guidelines" Program

LaBresh KA et al. Arch Intern Med 2008;

168:411-417

Improving Guideline Adherence: Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß-Blocker Use in Heart Failure

Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

Improving Guideline Adherence A Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß-

Blocker Use in Heart Failure

Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105:2861-2866

Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz

Standardbehandlung (n=148)

Häusliche Intervention (n=149)

1115

22

40

0

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Mon

ate

Medianes ereignisfreies Überleben Medianes Überleben

Standardbehandlg Häusl Intervention

Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105:2861-2866

Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz

Chronische Herzinsuffizienz am

Knappschaftskrankenhaus Sulzbach

Stationäre Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Optimale Therapie, umfassende Information und Schulung (Arzt, Pflege, physikalische Therapie, Diätberatung) vor Entlassung

Hausbesuche und Telefonkontakte durch speziell ausgebildete Pflegefachkräfte: ua Titration von BB und ACEI zu in Leitlinien festgelegten Zieldosen

Koordination und Rückkopplung mit Hausarzt und Klinik

Dokumentation, wissenschaftliche Auswertung

Kumulative Rekrutierung unserer Patienten

0

20

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Juli

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05M

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2004 20062005

prosper CHI-ProgrammKnappschaftskrankenhaus Sulzbach

101

2007

101 Patienten36 Frauen, 64 Männer

Alter 49-89 (m=75.8) Jahre

4nicht begonnen

(3 verstorben, 1 nicht gewünscht)

97Nachsorge begonnen

21Verstorben (22.8%)

4Ausgeschieden

72Aktuell weitergeführt

21 Monate

CHI-Programm, Stand November 2007

>800 Kontakte (1-29, m=10/Pt)

AHA, Orlando, Nov 2007

Toward Improved Implementation of Evidence-based Clinical Algorithms: Clinical Practice Guidelines, Clinical Decision Rules, and

Clinical Pathways

Gaddis GM et al. Acad Emerg Med 2007;14:1015-1022

Zusammenfassung

Leitlinien

Entscheidungshilfen für die praktische klinische Tätigkeit

Entbinden nicht von kritischer Wertung, insbesondere für die Anwendung auf den individuellen Kranken

Gewähren Rahmen, von dem begründet d.h. unter Vor-aussetzung angemessener Kompetenz abgewichen werden kann (soll, muß) zugunsten patientenbezogener, ökonomischer, oder organisatorischer Argumente

Dem Mißbrauch um politischer Interessen willen muß entgegengetreten werden

3 Säulen der klinischen Entscheidung

Leitlinienempfehlungen

Individuelle Patientenproblematik

Präferenz des Patienten