43
MAMUAL DE CAPACITACIÓN SISTEMA OSTEARTICULAR- PATOLOGIAS -MAXIMUS (LINEA DOLOR) DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN, 2017,RD Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Lab. ALFA
MAMUAL DE CAPACITACIÓN SISTEMA OSTEARTICULAR-PATOLOGIAS -MAXIMUS (LINEA DOLOR)
DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN, 2017,RD
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
SISTEMA OSTEOARTICULAR
lntroducci6n .................................................. 206
Las articulaciones ............................................ 207
La inflamaci6n ................................................ 215
La reacci6n inflamatoria ...................................... 217
Clasificaci6n ................................................. 219
Clasificaci6n de las enfermedades osteoarticulares ............. 224
Artritis reumatoidea .......................................... 225
Artrosis ...................................................... 226
El dolor ...................................................... 228
Estado actual del tratamiento antirreumatico _. __ . _. __ . _. __ . __ . 232
Autoevaluaci6n ............................................... 235
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
INTRODUCCION
Vivir es moverse, y moverse exige la puesta en juego de una complicada maquinaria osteomuscular que debe estar en
perfectas condiciones.
El movimiento es una funci6n del sistema muscular esqueletico en el cual los musculos aportan la fuerza necesaria, los
huesos, el apoyo ffsico, y las articulaciones, el aparato m6vil
propiamente dicho. Los ligamentos y tendones unen el siste
ma muscular al sistema 6seo, integrandolo para formar el sis
tema osteomuscular. Ligamentos, tendones, musculos, hue
sos y articulaciones correctamente interrelacionados son im
prescindibles para un movimiento normal.
Diferentes cuadros inflamatorios o degenerativos pueden te
ner como consecuencia una alteraci6n de la estructura articular. El dolor resultante del proceso, limita los movimientos y
conduce a una atrofia muscular, con la correspondiente per
dida de la funci6n, todo lo cual lleva a una invalidez de mayor
o menor grado. Esta invalidez resultante determina una dismi
nuci6n de la calidad de vida.
Hoy, la medicina puede controlar la inflamaci6n y el dolor que
acompanan a los procesos articulares, con lo cual se puede
conseguir una mejor calidad de vida para estos pacientes.
En las paginas siguientes veremos la importancia del fen6me
no inflamatorio en el sufrimiento articular, y estudiaremos el
dolor, uno de los sfntomas cardinales de la inflamaci6n, el
gran responsable de la perdida de la funci6n.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
LAS ARTICULACIONES
Basicamente, una articulaci6n es una conexi6n entre dos o
mas huesos. Los huesos pueden unirse de muy diversas ma
neras, lo que da como resultado la existencia de varios tipos
especfficos de articulaciones.
Existen varios sistemas para clasificar las articulaciones, pero
uno de los mas 16gicos y sencillos las divide en tres clases,
segun su estructura histol6gica:
• Fibrosas.
• Cartilaginosas.
• Sinoviales.
Al mismo tiempo, se puede hacer una clasificaci6n de acuer
do a la movilidad:
• Sinartrosis (poco o nada m6viles).
• Diartrosis (muy m6viles).
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Articulaciones sinartrodiales (sinartrosis)
Se denominan articulaciones sinartrodiales aquellas en que los
huesos estan en estrecho contacto, sin que medie entre ellos
ningun espacio o cavidad articular. Este tipo de articulaciones
no tiene practicamente movimiento, los huesos estan unidos
por tejido fibroso o cartilaginoso. Por ejemplo, las articulacio
nes de los huesos del craneo son de tipo fibroso y las de la
sf nfisis pubiana y de la columna son de tipo cartilaginoso .
Suturas craneanas
Sfnfisis del pubis
Disco intervertebral
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Articulaciones diartrodiales (diartrosis)
A diferencia de las articulaciones sinartrodiales, las articula
ciones diartrodiales o sinoviales cuentan con una cavidad
articular y presentan un amplio movimiento. La mayorfa de
las articulaciones corresponden a este tipo, como: rodilla,
cadera, dedos, etc.
Bisagra
Articulaci6n esferica
Cadera
Encaje reciproco (sellar)
Base del pulgar
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Artrodia
Sacro - ilfaco
Rotatoria (trocoidea)
Elipsoidea (condiloidea)
Cubito Radio
Pisiforme
Ganchoso
Huesos metacarpianos --"""1�1m--t I
Huesos Sesaimoideos _ _,,...,._'f-il..{1'J
Falanges proximales ---,,-,..,,....,..>+-�•
Radio - cubito
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Articulaciones de carga
Las articulaciones de carga son aquellas que deben sopor
tar el peso del cuerpo, por ejemplo, articulaciones interver
tebrales, caderas, rodillas, tobillos. Se trata de un tipo de ar
ticulaci6n muy importante que por su trabajo, a regimen de
cargar mucho peso, esta mas propensa a sufrir alteraciones
degenerativas (artrosis).
Articulaciones diartrodiales
Las articulaciones diartrodiales son muy importantes debido
a que su patologfa siempre tiene como consecuencia una
restricci6n de la capacidad de movimiento, que puede ser
de mayor o menor grado.
En toda articulaci6n diartrodial hay que considerar los
siguientes elementos:
• los huesos.
• el cartflago.
• la capsula articular.
• los ligamentos.
• la membrana sinovial.
• el lfquido sinovial.
• el periostio.
• estructuras periarticulares.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Los huesos
Son las elementos principales de toda articulaci6n, su union
da la raz6n de ser a todos las otros elementos. El tejido 6seo
es un tejido conectivo, fuerte y calcificado, adaptado a la fun
ci6n de soporte.
El cartilage El tejido cartilaginoso recubre las superficies 6seas que se re
lacionan entre sf. El cartflago normal es brillante, liso y elasti
co, y tiene por finalidad aportar una superficie pulida que faci
lita el movimiento y actua coma almohadilla amortiguadora.
No posee vasos ni nervios y para nutrirse depende del lfquido
sinovial, del cual capta las nutrientes por imbibici6n.
ARTICULACl6N
NORMAL I
Capsula
I Cartflago I
Sinovial
Hueso
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Durante el movimiento, el cartflago, actuando como amorti
guador, esta sujeto a presiones y descompresiones que ha
cen que los lfquidos entren y salgan de el. Este mecanismo
de bombeo juega un papel importante en la lubricaci6n de la
articulaci6n y en la nutrici6n del propio cartflago.
La capsula articular
Es una estructura fibrosa que rodea completamente a la arti
culaci6n, su funci6n es mantener a los huesos unidos.
Los ligamentos
Son espesamientos fibrosos, verdaderas zonas reforzadas en
los sitios de mayor tension.
Tanto la capsula como los ligamentos poseen numerosas ter
minaciones nerviosas sensitivas que los convierten en estruc
turas de suma importancia al considerar el dolor.
La membrana sinovial
Esta fina membrana recubre internamente la capsula articu
lar y todas las demas estructuras articulares, a excepci6n
del cartflago.
La membrana sinovial es una formaci6n ricamente vasculari
zada y con multiples terminaciones nerviosas sensibles al
dolor. Una de las funciones mas importantes de la membra
na sinovial es producir lfquido sinovial, que es volcado en la
cavidad articular.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
El Hquido sinovial
Este lfquido, segregado por la membrana sinovial, llena la ca
vidad articular y lubrica las superficies articulares. Es un ele
mento fundamental en la nutrici6n del cartflago, ya que este
no posee vasos sangufneos.
El lfquido sinovial es transparente, viscoso y contiene muy pe
quenas cantidades de leucocitos.
El periostio
Es una membrana fina, que recubre el hueso, es una impor
tante fuente de nutrici6n para este, por su rica red vascular.
Estru ctu ras periarti cu I ares
Se trata de elementos que sin pertenecer a la articulaci6n,
pueden comprometerla o verse comprometidos por su pa
tologfa. Son musculos, tendones y las balsas sinoviales o
de deslizamiento.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
LA INFLAMACION
La inflamaci6n es un fen6meno muy importante en la patolo
gfa articular, y comun denominador de practicamente todas
las artropatfas (enfermedades articulares).
Antes de entrar en el estudio de la inflamaci6n, es convenien
te hacer una somera revision del tejido conjuntivo (conectivo),
el escenario en que se desarrollaran los hechos.
El tejido conjuntivo consiste en una amplia gama de tejidos
distribuidos por todo el organismo, con una funci6n comun,
servir de apoyo y sosten a los 6rganos y otros tejidos. Adicio
nalmente, actua como medio para el intercambio metab61ico,
es decir, las sustancias nutritivas pasan de la sangre a los te
jidos a traves de la estructura del tejido conectivo. Tanto las
celulas como los elementos extracelulares, juegan un papel
fundamental en la inflamaci6n y regeneraci6n.
Elementos del tejido conjuntivo
Consideraremos las celulas, las fibras y la sustancia fundamental.
Celulas
La celula por excelencia del tejido conjuntivo, es el fibroblasto,
cuya funci6n es producir fibras; pero hay otras celulas en el
tejido conjuntivo que, si bien no pertenecen a este tejido ex
clusivamente, juegan un papel fundamental en la inflamaci6n.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Macr6fagos
Son celulas especializadas en fagocitar, es decir, englobar
partfculas para destruirlas. La partfcula es incluida en el ma
cr6fago, dentro de una vacuola y luego destruida por acci6n
de unas enzimas llamadas lisos6micas. Se reconocen macr6-fagos fijos (histiocitos) y m6viles o macr6fagos errantes (mo
nocitos, polimorfonucleares, etc.).
Linfocitos
Son celulas muy importantes por su participaci6n en el siste
ma inmunitario y por producir unos mediadores quf mi cos fundamental es en la inflamaci6n, las linfokinas.
Mastocitos
Estas celulas, ampliamente distribuidas en el tejido conjuntivo, producen otro importante mediador quf mico, la histamina.
Fibras
Las fibras, elaboradas fundamentalmente por los fibroblastos, son de naturaleza proteica. Se reconocen tres tipos fun
damentales de fibras: las del colageno, que son fibras flexibles capaces de resistir grandes tensiones; las elasticas,
que tienen la capacidad de estirarse y recuperar rapidamen
te su estado anterior; las de reticulina que forman una fina
red de sustentaci6n.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Sustancia fundamental
Esta constituida por una base de mucopolisacaridos, con una
consistencia variable de tejido a tejido; puede ser lfquida co
mo en la sangre, gelatinosa como en el caso del cartflago, o
s61ida como en el caso del tejido 6seo.
lnflamaci6n es el conjunto de reacciones celulares y vasculares
que el organismo pone en juego, tratando de defenderse de una agresi6n.
LA REACCION INFLAMATORIA
La inflamaci6n es la reacci6n frente a una agresi6n, con la
finalidad de:
• inactivar el agente causal.
• eliminar el agente inactivado y sus restos.
• reparar la zona afectada.
Causas de la inflamaci6n
Las causas o factores etiol6gicos son tan variados como ele
mentos agresores puedan existir. En general, las causas o
factores desencadenantes se clasifican en: microbiol6gicos,
inmunol6gicos, ffsicos o quf mi cos.
Ejemplos de causas microbiol6gicas son las inflamaciones
que acompanan a los procesos infecciosos, que en el campo
de las afecciones reumaticas pueden causar artritis septicas.
Las causas inmunol6gicas son trascendentales en reumatolo
gfa, ya que hay una importante enfermedad, la artritis reuma
toidea, que responde a esta etiologfa. Se trata de un trastor
no en el proceso inmunol6gico por el cual el organismo agre
de a sus propios tejidos.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Las causas ffsicas son, par ejemplo, las traumatismos, el frfo,
el cal or, las radiaciones, etc. Y las causas quf micas pueden
ser las irritaciones producidas par acidos o alcalis.
Un hecho a tener en cuenta
es que la inflamaci6n aguda es una reacci6n inespedfica,
y que sea cual sea la causa, las reacciones del organismo son,
a grandes rasgos, las mismas.
Signos cardinales de la inflamaci6n
Ya en el siglo I, Celso describi6 las cuatro signos cardinales o
basicos de la inflamaci6n: calor, rubor, tumor y dolor, a las
cuales fue anadida la perdida de la funci6n, par Virchow, a fi
nes del siglo XIX.
El aumento de temperatura y el rubor de la zona, se deben a
un incremento de la vascularizaci6n por vasodilataci6n. Con
juntamente, se produce un aumento de la permeabilidad ca
pilar, lo que explica la tumoraci6n o hinchaz6n. El dolor se de
be a la estimulaci6n por las mediadores, de las terminaciones
nerviosas especfficas. La impotencia funcional es consecuen
cia de la hinchaz6n y el dolor.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
CLASIFICACION
Hay muchos criterios que permiten clasificar los distintos tipos de inflamaci6n; se pueden clasificar por el sitio anat6mi
co en que tienen lugar, por ejemplo, artritis, bursitis, etc., o
por su etiologfa, por ejemplo, inflamaci6n reumatica, traumati
ca, o por irritaci6n quf mica, etc.
Otro criteria muy utilizado es aquel que tiene en cuenta la du
raci6n de la reacci6n y permite reconocer inflamaciones agu
das o cr6nicas.
_v neutr6filo pat6genos
monocitos
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Reacci6n inflamatoria aguda
En ella las modificaciones tisulares se inician inmediatamente
luego de la lesion. Se produce una exudaci6n y un aumento
de la actividad leucocitaria en la zona.
Exudaci6n
Consiste en la salida desde los vasos hacia el medio, de un lf
quido viscoso, rico en protef nas, II am ado exudado. En princi
pio, se produce vasodilataci6n; el flujo sangufneo se enlente
ce y la permeabilidad vascular aumenta, todo esto favorece la
salida de lfquidos y protef nas hacia el medio intersticial. Este
lfquido rico en protef nas es el responsable del edema, la hin
chaz6n y una de las causas del dolor, por compresi6n de las
terminaciones nerviosas.
Funci6n de los leucocitos
Los gl6bulos blancos juegan un papel importantfsimo en el
proceso inflamatorio. Para que los leucocitos polimorfonu
cleares puedan llegar al foco, deben salir previamente de los
vasos sanguf neos. La vasodilataci6n tiene como consecuen
cia un enlentecimiento de la velocidad de circulaci6n; debido
a ello, los leucocitos que normalmente viajan en el centro de
la corriente, se lateralizan aproximandose a las paredes vas
culares (marginaci6n), luego, los polimorfonucleares se pegan
al endotelio vascular (pavimentaci6n), y terminan por salir del
vaso (diapedesis), acercandose al foco inflamatorio (migra
ci6n). La migraci6n es dirigida por unos mediadores qufmicos
de los cuales se dice que tienen poder quimotactico.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
migraci6n
Ya en el foco inflamatorio, los polimorfonucleares comienzan
a cumplir su funci6n de fagocitosis. La fagocitosis consiste en
incluir a las partfculas extranas en vacuolas digestivas dentro
de las cuales se produce su destrucci6n o lisis, por acci6n de
las enzimas lisos6micas.
En algunas situaciones, las enzimas lisos6micas pueden salir
fuera del leucocito, atacando a los tejidos sanos, convirtien
dose entonces en elementos agresores que pueden contri
buir a cronificar el cuadro inflamatorio.
Durante la fase aguda de la inflamaci6n, predominan los leu
cocitos polimorfonucleares, mientras que en la fase cr6nica
predominan los monocitos.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Reacci6n inflamatoria cr6nica
La inflamaci6n cr6nica raramente presenta una gran sintoma
tologfa; en general, es un cuadro menos "espectacular" que
la inflamaci6n aguda.
En la inflamaci6n cr6nica, no hay mucha vasodilataci6n ni au
mento de la permeabilidad vascular. Lo que caracteriza este
tipo de inflamaci6n es la proliferaci6n, mas conocida como
granulaci6n. La infiltraci6n celular se hace fundamentalmente
en base a monocitos y linfocitos.
Los mediadores qu1micos en la reacci6n inflamatoria
Mediaci6n neur6gena
lesi6n piel
medula espinal
En una etapa inicial, inme
diata, las reacciones inflama
torias son mediadas por vfa
neur6gena. Las terminacio
nes nerviosas sensitivas re
ciben el estfmulo y a traves
de un arco reflejo, se produ
ce la vasodilataci6n.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Mediaci6n qufmica
Posteriormente, entran en juego los llamados mediadores quf
micos, que tienen mucha mayor importancia que la media
ci6n neur6gena. Los mediadores quf mi cos mas importantes
en la inflamaci6n son la histamina, las kininas, el complemen
to y las prostaglandinas.
Histamina
Es la responsable de los cambios mas precoces de la infla
maci6n, como la vasodilataci6n, el aumento de la permeabili
dad y el dolor. Es segregada por los mastocitos (bas6filos).
Kininas
Son sustancias proteicas complejas. La mas importante es la
bradiquinina, que es responsable de la vasodilataci6n, el aumento de la permeabilidad y de favorecer la migraci6n fagocita
ria (quimiotaxis). Estan presentes en el plasma en forma activa.
Complemento
Es un complejo proteico del plasma, que tiene especial importancia en la inflamaci6n de causa inmunol6gica. Al pare
cer, como resultado de la activaci6n del complemento, se ob
tiene una acci6n directa de aumento de la permeabilidad y un efecto quimioterapico, pero ademas, el complemento estimu
la el mastocito para que segregue histamina.
Prostaglandinas
Se trata de mediadores quf micos de naturaleza lipfdica, de los cuales se han descubierto unos 90 tipos diferentes, que tie
nen numerosas acciones sobre el proceso inflamatorio y en
especial sob re el dolor. Son unos mediadores quf mi cos muy
especiales, ya que mas que poseer acciones propias, parecerfan modular todos los otros mediadores y el proceso infla
matorio en sf.
Es importante conocer su origen, ya que como veremos mas adelante, hoy se acepta que los antiinflamatorios no esteroi
deos (AINES) poseen, entre otras propiedades, la de inhibir la
sf ntesis de prostaglandinas.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Existen muy variadas pautas de clasificaci6n de las enfermedades osteoarticulares, pero desde un punto de vista simple
y practico podemos reconocer:
Enfermedades articulares
1. lnflamatorias (artritis):
• artritis reumatoidea.• espondilitis anquilosante.
2. Degenerativas (artrosis).
3. Metab61icas (gota).
Enfermedades extraarticulares
1. lnflamatorias (su denominaci6n depende
del 6rgano afectado):
• Tendinitis: inflamaci6n de tendones.
• Bursitis: inflamaci6n de bolsas sinoviales.
• Miositis: inflamaci6n de musculos.
2. Traumaticas:
• Esguinces.
• Luxaciones.
• Etc.
En los esguinces, la separaci6n de las piezas articulares es transitoria, pero aunque vuelven a su posici6n normal, algu
nos elementos articulares (como la capsula y los ligamentos), sufren roturas, hemorragias, inflamaci6n, etc. Es lo que ocu
rre, por ejemplo, en las torceduras.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
En las luxaciones, en cambio, la perdida de relaci6n entre
los elementos 6seos es permanente, hasta que no se realice
una maniobra de reducci6n. El sufrimiento es tanto articular
como periarticular.
Cualquiera sea la clasificaci6n de la enfermedad reumatica,
hay elementos, como la inflamaci6n, el dolor y la perdida de
la funci6n, que siempre estan presentes en mayor o menor
grado, y que merecen un estudio detallado.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad articular que afecta, sobre todo, las arti
culaciones de los dedos. Es de curso cr6nico, con perfodos
de exacerbaci6n y remisi6n; se presenta mas frecuentemente
en la mujer, con mayor incidencia en edad madura y de prefe
rencia en climas frfos y humedos.
Su etiologfa es aun discutible, aunque la causa inmunol6gi
ca parece ser la mas probable con la formaci6n de auto
anticuerpos. La presencia en la sangre de un anticuerpo
llamado factor reumatoide avala esta teorfa.
Patogenia
La artritis reumatoidea comienza con una inflamaci6n de la
membrana sinovial que llega a formar verdaderas vellosida
des en la cavidad articular. Hay tambien un aumento del lfqui
do sinovial, distendiendose la capsula articular, debilitandose
los ligamentos y provocando intenso dolor. La proliferaci6n de
la sinovial llega a ser tan intensa que da lugar a una forma
ci6n conocida como pannus (paflo), que destruye el cartflago
y fibrosa la articulaci6n. La etapa final es la calcificaci6n del
pannus que conduce a la anquilosis (soldadura) articular.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Sintomas y signos
• Dolor e hinchaz6n articular.• La pie! que recubre la articulaci6n se pone tensa.• Rigidez matinal, de larga duraci6n.• Degeneraci6n muscular, periarticular.
• Deformaci6n articular y luxaciones.• Sfntomas extraarticulares, como ser: malestar general
(decaimiento, fiebre, etc.); n6dulos fibrosos en tejidosperiarticulares, transpiraci6n excesiva, fen6menode Reynaud (palidez y cianosis en extremidades); sfntomasoculares (conjuntivitis y epiescleritis); sfntomas pulmonares
(fibrosis basal y n6dulos pulmonares); sfntomas nerviosos(degeneraci6n de fibras en diversos lugares).
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS
PARA LOS AUTORES NORTEAMERICANOS)
Es una enfermedad degenerativa que afecta la articulaci6n y los extremos 6seos. Evoluciona lentamente y su incidencia aumenta con la edad, no teniendo predilecci6n por ninguno
de los sexos.
La artrosis afecta primero a las articulaciones que soportan peso, en especial cadera y rodilla. Ciertas ocupaciones, la obesidad, y fracturas que alteran la distribuci6n del peso sabre el cartflago articular, predisponen a la artrosis.
La etiologfa es discutible, aunque parece haber una relaci6n directa entre artrosis y enfermedad hereditaria del car
tflago, y tambien con algunas ocupaciones, por ejemplo, carteros, estibadores, etc.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Patogenia
El proceso comienza por una degeneraci6n y fisura del cartf
lago hialino, en los puntos de mayor presi6n. Luego se produce una erosion quf mica, por parte del lfquido sinovial que se
introduce en las fisuras del cartflago. Las celulas cartilagino
sas de la periferia articular intentan reparar las lesiones, for
mandose los llamados osteofitos, que limitan el movimiento.
I NORMAL I
I Capsula I
I Cartilago I
I Sinovial I
I ARTROSIS I
Engrosamiento
de la ciipsula
Dario del hueso
lnflamaci6n
de sinovial
En la etapa final de la artrosis, el cartflago sufre un desgaste
tal, que el extremo 6seo queda practicamente al descubierto,
asemejandose al marfil (eburnaci6n). El lfquido sinovial se in
troduce en el hueso formando verdaderos quistes 6seos.
Sintomas
El sf ntoma mas importante es el dolor, que generalmente apa
rece luego del ejercicio. Su intensidad puede variar de ligero a
invalidante. Otros sfntomas son: hinchaz6n articular (dada por
los osteofitos y quistes 6seos), crepitaci6n al movimiento y
degeneraci6n muscular. No se afecta el estado general ni se
presentan alteraciones extraarticulares.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
EL DOLOR
El dolor nos indica que algo no esta funcionando bien, y su correcta evaluaci6n por pa rte del elf nico puede ser de gran ayuda para el diagn6stico. Por ejemplo, en reumatologfa, el
dolor experimentado luego de un perfodo de descanso, es f n
dice de una enfermedad inflamatoria, mientras que el dolor
experimentado luego de la actividad ff sica, es mas caracterf stico de una enfermedad degenerativa.
Especialmente en reumatologfa, el dolor interesa por sf mismo, por lo que el dolor representa para el paciente y por sus consecuencias, ya que el dolor conduce a una disminuci6n
de la movilidad (perdida de la funci6n). Esta disminuci6n del movimiento puede provocar atrofias musculares y otras alteraciones degenerativas de la articulaci6n que agravan el cuadro inicial.
En reumatologfa, se pueden reconocer varios tipos de dolor.
Dolor inflamatorio
En el curso de los reumatismos de tipo inflamatorio (artritis, espondilitis, etc.), el ritmo
del dolor ofrece dos caracterf sticas importantes: su reactivaci6n nocturna y el entumecimiento o rigidez matutina.
Reactivaci6n nocturna
Esta reactivaci6n del dolor, que suele producirse en las prime
ras horas de la madrugada, se debe a una congestion de la membrana sinovial inflamada,
que se ingurgita mas al estar acostado y en un medio con una mayor temperatura.
corteza
rodilla (dolor
reflejo o referido)
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Rigidez matutina
Al despertarse el paciente se siente, no s61o dolorido, sino
entumecido (compromiso muscular). Esta rigidez matutina va
disminuyendo lentamente en el correr de la manana, a medi
da que se va produciendo la descongesti6n de la sinovial, pe
ro siempre dura horas.
La estrecha relaci6n anat6mica de las fibras nerviosas, en ca
mino hacia el cerebra, puede hacer que un dolor dado sea
mal localizado, por ejemplo, el dolor proveniente de la articu
laci6n de la cadera, puede ser err6neamente referido a la pie!
de la zona. Otro fen6meno que se ve con cierta frecuencia es
el dolor reflejo. Por la gran similitud y proximidad de los areas
reflejos, un dolor que se origina en la cadera puede ser locali
zado por el paciente a nivel de la rodilla.
Tratamiento del dolor
El tratamiento del dolor implica interrumpir en algun punto la
vfa de! dolor. La eliminaci6n de! estf mulo, producira, como es
16gico suponer, una reducci6n o eliminaci6n del dolor, al des
aparecer la causa.
Los analgesicos antiinflamatorios disminuyen el dolor al redu
cir el proceso inflamatorio y con el, todos los mediadores quf
micos que participan directamente en la genesis del dolor.
Los anestesicos locales reduciran tambien el dolor, al impedir
el flujo del impulso doloroso desde la periferia al cerebra.
El dolor, especialmente si es intenso y cr6nico, puede llegar a
interferir con otros sistemas organicos, llegando incluso a al
terar su funcionamiento. El dolor como sf ntoma debe ser tra
tado, sin dejar de considerar que es una senal de alarma.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
La sensaci6n dolorosa
corteza Desde un punto de vista fi
siol6gico, la percepci6n del
dolor puede dividirse en va
rios segmentos o niveles:
recepci6n, conducci6n, per
cepci6n y reacci6n.
Recepci6n: Se produce
cuando algun medio quf
mico o ffsico estimula una
terminaci6n nerviosa sen
sible, siempre y cuando el
estf mulo I ogre sobrepasar
el umbra! o nivel mfnimo
de estimulaci6n.
Conducci6n: Una vez que el estfmulo sobrepasa el umbra!,
el impulso se desplaza desde la terminaci6n nerviosa hacia
el cerebra.
Percepci6n: El estf mulo doloroso llega a ciertas secciones
del cerebra (talamo, corteza), donde es integrado y es real
mente percibido a nivel de la conciencia.
Reacci6n: Es un componente fundamentalmente psicol6gico.
La duraci6n de esta reacci6n o respuesta al dolor, esta deter
minada por una multiplicidad de factores, sociales, culturales
y personales.
lncluso una misma intensidad dolorosa puede causar una re
acci6n de dolor intenso o de dolor leve, de acuerdo al estado
mental del enfermo.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Localizaci6n
Se entiende por localizaci6n, la capacidad del enfermo para
localizar el origen o el foco del dolor. Esta capacidad dependera de la situaci6n de la estructura afectada.
Los dolores superficiales, como los procedentes de las termi
naciones nerviosas de la piel son, por lo general, agudos y claramente localizables. Los dolores de las estructuras articulares y no articulares de las manos y de los pies, tambien son facilmente localizables, ya que son estructuras superficiales. Por el contrario, los dolores en las articulaciones profundas,
como la cadera, son mas difusos y diffciles de localizar; se expresan como dolores en la zona o region.
Dolor mecanico (degenerativo)
Este es el tf pico dolor de la artrosis. Es un dolor que se calm a con el reposo y se agrava con la actividad. La rigidez matutina, si esta presente, dura s61o minutos. En general, son dolores mas acentuados por la tarde que por la manana.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
ESTADO ACTUAL
DEL TRATAMIENTO ANTIRREUMATICO
La mayorfa de las enfermedades reumaticas son afecciones
cr6nicas. En su evoluci6n se producen remisiones y exacer
baciones agudas. Debe quedar bien claro que no existe nin
gun tratamiento curativo. El tratamiento, hoy por hoy, es s61o
sintomatico y tiene como finalidad controlar la evoluci6n de la enfermedad, de tal modo que le permita al enfermo llevar una
vida normal y activa.
Finalidad del tratamiento
Un correcto enfoque terapeutico de la enfermedad reumatica
debe contemplar los siguientes factores:
• Suprimir la inflamaci6n.
• Aliviar el dolor y la rigidez.
• Mantener y mejorar la funci6n de las articulaciones.• lmpedir deformaciones y corregirlas.
Los dos primeros puntos se logran con el empleo de farma
cos antiinflamatorios y analgesicos; los dos ultimos con fisio
terapia y rehabilitaci6n.
El tratamiento farmacol6gico de las enfermedades reumaticas puede clasificarse en: a) antiinflamatorio y, b) de apoyo.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Tratamiento antiinflamatorio
Se utiliza un grupo de medicamentos que comprende los cor
ticoesteroides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
las sales de oro, la penicilamina, los inmunosupresores, etc.
Tratamiento de apoyo
Este grupo incluye analgesicos puros, analgesicos de uso t6-
pico, miorrelajantes, sedantes, etc.
El grupo de mayor uso en nuestros dfas, es el de los antiinflamatorios no esteroideos. Se diferencian entre sf, qufmicamen
te, por su poder analgesico-antiinflamatorio, y por la mayor o
menor presencia de efectos secundarios.
Mecanismo de acci6n de los AINES
Todos los AINES poseen propiedades antiinflamatorias, anal
gesicas y antipireticas. Su mecanismo de acci6n, aun no es
completamente conocido, ya que cada dfa surgen novedades
en la fisiopatologf a del proceso inflamatorio.
Las ultimas teorfas parecen indicar que los AINES actuan dis
minuyendo la migraci6n celular leucocitaria, bloqueando la
sf ntesis de prostaglandinas y disminuyendo la acci6n fagoci
taria, y, por lo tanto, la liberaci6n de enzimas lisos6micas. El
papel de los AINES sobre la agregaci6n plaquetaria y la re
percusi6n que este efecto puede tener sobre el proceso infla
matorio, se encuentra todavfa en estudio, y de hecho, es muy
variable de producto a producto.
Las diferencias entre los diferentes preparados radican no solo en su mayor o menor poder analgesico y antiinflamatorio,
sino ademas, y fundamentalmente, en la mayor o menor fre
cuencia de efectos secundarios relacionados a su uso.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Los AINES mas antiguos inhiben indiscriminadamente la sfnte
sis de todas las prostaglandinas. Por ello, bloquean la forma
ci6n de aquellas relacionadas con la inflamaci6n y de otras
que son protectoras de la mucosa digestiva. Estos AINES,
tambien llamados inespecfficos, van siendo suplantados por
los mas modernos, llamados selectivos o COX2-inhibidores,
que parecfan ser mucho mejor tolerados por los pacientes,
pero hoy estan en revision y algunos han sido discontinuados.
Entre los productos disponibles en nuestro mercado, existe
una gran variedad de opciones, tanto de monodrogas como
de asociaciones.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
AUTOEVALUACION
1. Desde el punto de vista de su movilidad, las articulaciones
se llaman: poco o nada m6viles .................................... ,
muy m6viles ......................................... .
2. Tache lo que no corresponda:
Las articulaciones de carga estan muy / poco
predispuestas a sufrir alteraciones degenerativas.
3. Sabre el cartflago articular podemos afirmar
(marque lo correcto):
a. que unicamente recubre a la membrana sinovial.
b. que es liso, elastico y brillante.
c. que es rugoso y muy rfgido.
d. que no posee vasos ni nervios.
e. que recubre las superficies 6seas que se relacionan
en la articulaci6n.
4. Tache lo que no corresponda:
La membrana sinovial produce / no produce lfquido cuyo
papel es importante / poco importante en la nutrici6n
del cartflago.
5. Sabre la reacci6n inflamatoria podemos decir
(marque lo correcto):
a. que es un mecanismo defensivo del organismo frente
a las agresiones.
b. que siempre es de caracter cr6nico.
c. que uno de sus objetivos es inactivar y eliminar
el agente causal.
d. que pone en juego reacciones vasculares y celulares.
e. unicamente es desencadenada por la agresi6n traumatica.
6. lndique cuales son las 5 signos cardinales de la inflamaci6n:
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
7. Enumere cuales son los mas importantes mediadores
qufmicos de la inflamaci6n:
8. Sobre la artritis reumatoidea podemos decir
(marque lo correcto):
a. que afecta principalmente a las articulaciones de carga.
b. que la etiologfa inmunol6gica parece ser la mas probable.
c. comienza con una inflamaci6n de la membrana sinovial.
d. comienza con una alteraci6n del cartflago articular.
e. la membrana sinovial prolifera formando "pannus".
f. un sfntoma caracterfstico es la rigidez matinal.
9. Sobre la artrosis (osteoartritis) podemos decir
(marque lo correcto):
a. que afecta principalmente a las articulaciones de carga.
b. que la etiologfa inmunol6gica parece ser la mas probable.
c. comienza con una inflamaci6n de la membrana sinovial.
d. comienza con una alteraci6n del cartflago articular.
e. la membrana sinovial prolifera formando "pannus".
f. un sfntoma caracterfstico es la rigidez matinal.
10. La percepci6n del dolor puede dividirse en varios niveles:
recepci6n, ..................... , percepci6n y ....................... .
11. El grupo de medicamentos de mayor utilizaci6n
actualmente en el tratamiento antiinflamatorio es el de los........................ , o sea antiinflamatorios no esteroideos.
12. Explique brevemente el mecanismo de acci6n de los
antiinflamatorios no esteroideos.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Celecoxib
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
MAXIMUS (CELECOXIB)
Maximus 200
Celecoxib………………………………………………………………………………………………………….200mg
Excipientes c.s.p……………………………………………………………………………………………….1 caps
Caja x 12 caps.
Maximus 400
Celecoxib……………………………………………………………………………………………………………400mg
Excipientes c.s.p………………………………………………………………………………………………….1caps.
Caja x 12 caps.
El celecoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), con propiedades antiinflamatorias similares a las de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) como el naproxeno o el diclofenac. El celecoxib se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis. Debido a su especificidad hacia la ciclooxigenasa-2, el riesgo de producir efectos adversos a nivel gastrointestinal es menor que con los AINES convencionales. Sin embargo, el celecoxib puede producir hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones, desconociéndose además los efectos a largo plazo sobre el tracto digestivo.
Mecanismo de acción
El celecoxib es un inhibidor no competitivo de la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2) a diferencia de los AINES convencionales que son inhibidores de la COX-1 y COX-2. Estas enzimas catalizan la conversión del ácido araquidónico a prostaglandina H2 y a tromboxanos. La COX-2 es importante en la síntesis de sustancias que participan como mediadoras en la inflamación y el dolor, mientras que la COX-1 produce prostaglandinas que son beneficiosas para las funciones gástrica y renal. Sin embargo, como la COX-2 se expresa en los riñones y los inhibidores selectivos de esta enzima muestran los mismos efectos renales que los AINES convencionales, cabe preguntarse si los efectos renales de los anti-inflamatorios no esteroideos convencionales son debidos a la inhibición de la COX-1 o, por el contrario, se deben a un mecanismo desconocido en el que participarían tanto la COX-1 como la COX-2. Los AINES no selectivos como el ibuprofen o el diclofenac inhiben los dos tipos de ciclooxigenasa siendo el celecoxib unas 100 veces más activo frente a la COX-2 que frente a la COX-1.
A las concentraciones que se alcanzan en el plasma y en los órganos diana, el celecoxib no inhibe la COX-1 de forma significativa. Tampoco tiene ningún efecto sobre la agregación plaquetaria. La expresión de la COX-2 es inducida por varias citokinas y factores de crecimiento en los tejidos inflamados y también aparece muy aumentada en el cáncer colorectal. Además, se ha observado una correlación entre la expresión de esta enzima y la malignidad de este tipo de cáncer. Estudios in vitro han puesto de manifiesto que los inhibidores de la COX-2, sean selectivos o no, tienen una actividad preventiva sobre el cáncer de colon.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Farmacocinética:
El celecoxib es un fármaco para administrar por vía oral. Después de una dosis oral, el celecoxib es bien absorbido alcanzándose los máximos niveles plasmáticos en unas 3 horas. El celecoxib sigue una Farmacocinética lineal, al menos dentro del rango de dosis terapéuticas. No se conoce la biodisponibilidad absoluta del celecoxib. Los alimentos con alto contenido en grasa retrasan la absorción del celecoxib en una o dos horas y aumentan la cantidad de fármaco que se absorbe en un 10-20%. Este fármaco se puede administrar, por tanto, con las comidas. El celecoxib se une extensamente a las proteínas plasmáticas (sobre todo a la albúmina) y se distribuye ampliamente, siendo el volumen de distribución aproximadamente de 400 L. El celecoxib se metaboliza a través del sistema enzimático CYP 2C9 del citocromo P450, habiéndose identificado tres metabolitos inactivos en el plasma humano. Sólo una pequeña parte de celecoxib sin alterar es recuperada en la orina y las heces.
Los metabolitos se eliminan por vía renal y biliar: el 57% de la dosis se recupera en las heces y el 27% en la orina. El aclaramiento plasmático es de unos 500 mL/min, y la semivida o vida media de eliminación del orden de las 11 horas. La edad avanzada, la insuficiencia hepática o la disfunción renal afectan la farmacocinética del celecoxib de forma significativa. También influyen sobre la farmacocinética del celecoxib factores étnicos y raciales.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica (filtración glomerular entre 35-60 ml/min), el área bajo la curva concentraciones plasmáticas/tiempo (AUC) es un 40% menor que en los sujetos normales, sin que exista correlación entre el aclaramiento del fármaco y la filtración glomerular. En la insuficiencia hepática leve (clase I de Child-Pugh) y moderada (clase II de Child-Pugh), las AUCs en la situación de equilibrio aumentan en un 40 y 180%, respectivamente en comparación con los sujetos normales. No se han estudiado pacientes con insuficiencias renal o hepática grave.
Los pacientes de más de 65 años muestran unos valores de las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) y de las AUCs un 40 y 50% más altas que los pacientes más jóvenes. Además, las mujeres muestran unos valores más elevados de las AUCs que los varones.
Un meta-análisis de los parámetros farmacocinéticos ha puesto de manifiesto que las AUCs del celecoxib son un 40% más elevadas en los individuos de raza negra que en los caucásicos, desconociéndose la significancia clínica de este hallazgo.
Toxicidad: el celecoxib no fue carcinogénico en las ratas cuando se administró en dosis orales de hasta 200 mg/kg/día en los machos y 100 mg/kg/día en las hembras (aproximadamente 2- a 4 veces la dosis humana) o en ratones tratados por vía oral con 25 mg/kg Día en machos y 50 mg/kg/día en las hembras durante dos años.
El celecoxib no fue mutagénico en el test de Ames ni en el ensayo de mutaciones en células de ovario de hámster chino. Tampoco fue clastogénicos en el ensayo de aberraciones cromosómica o en el test in vivo de micronúcleo del ratón.
El celecoxib no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad de ratas machos y hembras con dosis orales de hasta 600 mg/kg/día.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de la osteoartritis:
Administración oral:
Adultos: 200 mg una vez al día o 100 mg dos veces al día. Dosis superiores a los 200 mg/día no han mostrado aportar mayores beneficios en la osteoartritis.
Ancianos: iniciar el tratamiento con la dosis mínima recomendada
Adolescentes y niños: la seguridad y eficacia del celecoxib no han sido establecidas.
Tratamiento de la artritis reumatoide:
Administración oral:
Adultos: 100 o 200 mg dos veces al día. La mínima dosis efectiva se debe individualizar para cada paciente. En los pacientes que pesen menos de 50 kg iniciar el tratamiento con la dosis más baja
Ancianos: iniciar el tratamiento con la dosis mínima recomendada
Adolescentes y niños: la seguridad y eficacia del celecoxib no han sido establecidas.
Tratamiento del dolor asociado a cirugía ortopédica:
Administración oral:
Adultos: en un estudio en pacientes sometidos a cirugía, el celecoxib en dosis de 400 mg/día durante 2-5 días después de la cirugía ortopédica fue tan eficaz como la asociación hidrocodona 10 mg/paracetamol 1000 g dos veces al día. Además, durante las 8 primeras horas después de la operación una dosis de celecoxib de 200 mg fue igual de eficaz que una dosis de la asociación hidrocodona/paracetamol.
Tratamiento de la espondilitis anquilosante:
Administración oral:
Adultos: el celecoxib en dosis de 100 mg dos veces al día fue comparable al ketoprofen en el tratamiento del dolor asociado a la espondilitis anquilosante, mejorando la funcionalidad articular.
Tratamiento adyuvante de poliposis adenofamilar:
Administración oral:
Adultos: 400 mg dos veces al día. No se han estudiado la eficacia y seguridad del celecoxib en tratamientos de más de 6 meses de duración. Los pacientes tratados con celecoxib muestran una reducción del 28% en el número de pólipos adenomatoso y una disminución del 30% del riesgo de que estos se transformen en malignos
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Dosis máximas:
No existe información acerca de las dosis máximas que pueden tolerarse
Pacientes con disfunción hepática: la dosis recomendada de celecoxib se debe reducir en un 50% en los pacientes con insuficiencia hepática moderada (clase II de Child-Pugh). No se recomienda la administración de celecoxib a pacientes con disfunción hepática grave.
Pacientes con insuficiencia renal: no se requieren reajustes en la dosis, aunque el celecoxib no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia renal grave.
CONTRAINDICACIONES
El celecoxib está absolutamente contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco o con hiper-sensibilidad a las sulfonamidas. Tampoco se debe administrar a pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a la aspirina manifestada como asma, urticaria u otras reacciones de tipo alérgico. El celecoxib se debe utilizar con precaución en pacientes con asma por estos más sensibles a las reacciones alérgicas.
Como pueden producirse sin previo aviso serias ulceraciones o hemorragias digestivas, los tratamientos con celecoxib deben ser vigilados por si aparecieran signos o síntomas de sangrado. En particular, se deben tomar precauciones extremas en pacientes con historia de sangrado o de úlceras o perforaciones gastrointestinales. Los pacientes de la tercera edad y los sujetos debilitados son más propensos a desarrollar estas reacciones adversas. Además, los pacientes de más de 65 años muestran unos niveles plasmáticos de celecoxib y unas AUCs superiores a las de los individuos más jóvenes, lo que también puede favorecer el desarrollo de reacciones gastrointestinales. Para minimizar el riesgo, se deben administrar las dosis más bajas posibles, durante el menor tiempo posible.
El uso del celecoxib en la poliposis adenomatosa familiar no reduce el riesgo de cáncer de colón ni la necesidad de utilizar cirugía preventiva, por lo que el uso del fármaco no debe modificar el tratamiento usual de esta condición. No deben suspenderse o reducirse la frecuencia de los exámenes colonoscópicos o de la colonectomía profiláctica.
La insuficiencia hepática reduce el metabolismo del celecoxib, debiéndose disminuir las dosis en la insuficiencia hepática leve o moderada. No se ha estudiado el uso de celecoxib en la insuficiencia hepática grave, por lo que no se recomienda su administración a estos enfermos.
Se recomienda precaución al administrar celecoxib a pacientes con una enfermedad renal. Se desconoce el comportamiento de este fármaco en la insuficiencia renal avanzada, por lo que no se recomienda su utilización. Los estudios clínicos realizados sugieren que a nivel renal, el celecoxib se comporta como los AINEs convencionales cuya administración crónica puede resultar en necrosis papilar y otras lesiones renales. Los pacientes que tienen un riesgo mayor son los que muestran inicialmente una enfermedad o disfunción renal, los tratados con diuréticos o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los pacientes de edad avanzada. La retirada de la medicación antiinflamatorias suele revertir los síntomas renales.
Se ha observado retención de fluidos y edema periférico en algunos pacientes tratados con celecoxib. Se deben tomar precauciones en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca y retención de fluidos.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
Clasificación de la FDA del riesgo en el embarazo
El celecoxib se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo y sólo se debe usar si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo para el feto. Se debe evitar su uso durante el tercer trimestre.
No se han llevado a cabo estudios en humanos para determinar el cierre del ductus arteriosus. También son desconocidos los efectos del celecoxib durante el parto.
El celecoxib se excreta en la leche materna de los animales, y también en la leche humana en la que las concentraciones son aproximadamente el 20% de las plasmáticas en la madre. La dosis total calculada de celecoxib que puede llegar a lactante es de unos 9.8 mg/kg/día después de una dosis de 200 mg del fármaco a la madre. Aunque es poco probable que estas cantidades puedan afectar de alguna manera al lactante, debido a los posibles efectos adversos del fármaco no se aconseja el tratamiento con celecoxib durante la lactancia.
INTERACCIONES
El celecoxib se metaboliza en el hígado a través del sistema enzimático CYP2C9 del citocromo P450, por lo que los fármacos que inhiben dicho sistema inhibirán su metabolismo aumentando sus concentraciones plasmáticas y tisulares.
Así, el fluconazol en dosis de 200 mg/día aumenta al doble las concentraciones plasmáticas de celecoxib después de una dosis única de 200 mg. En los pacientes tratados con fluconazol, el celecoxib se debe administrar a las dosis menores recomendadas. Por el contrario, no se ha observado ninguna interacción entre el celecoxib y el ketoconazol. La administración concomitante de celecoxib con fármacos que inhiben el CYP2C9 se debe realizar con precaución. Algunos fármacos que inhiben dicho sistema enzimático son la amiodarona, cloranfenicol, cimetidina, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, ketoconazol, Metronidazol, omeprazol, sertralina, sulfonamidas y zafirlukast.
Algunas de las interacciones entre el celecoxib y fármacos inhibidores del sistema CYP2C9 han sido estudiadas en voluntarios y/o pacientes. Ábsit, la administración concomitante de gliburide y celecoxib no afecta de manera clínicamente significativa el control glucémico conseguido con el primero. En algún caso se han comunicado incrementos del INR, a veces acompañados de episodios de sangrado, en pacientes tratados con warfarina y celecoxib. Se recomienda la monitorización de la coagulación en estos pacientes, en particular si son ancianos y durante los primeros días del establecimiento de un tratamiento con celecoxib en pacientes anticoagulados.
Por su parte, el celecoxib es un inhibidor del citocromo P450 2D6 y, por lo tanto, todos los fármacos que son metabolizados a través de esta vía, verán reducido su metabolismo y aumentadas sus concentraciones. Más de 30 fármacos son metabolizados por este sistema, incluyendo los agonistas opiáceos (p.ej. morfina), antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos (p.ej. encainida, flecainida o propafenona), antipsicóticos (p.ej haloperidol) y beta-bloqueantes (p.ej. propranolol).
La administración concomitante de metotrexato y antiinflamatorios de cualquier tipo (incluyendo los inhibidores de la COX-2) puede ocasionar efectos tóxicos graves producidos por el metotrexato. Aunque en el caso del celecoxib no se ha observado ningún efecto sobre la farmacocinética del metotrexato en pacientes con artritis reumatoide (las dosis de metotrexato fueron de 5-20 mg una vez a la semana durante 3 meses), en general, los anti-inflamatorios reducen la excreción renal del metotrexato al reducir
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
el flujo renal (debido a sus efectos sobre las prostaglandinas renales). Por este motivo, se recomienda vigilar la función renal si se administran al mismo tiempo metotrexato y celecoxib.
Los AINES elevan los niveles plasmáticos de litio al reducir su aclaramiento. Se ha comprobado un aumento de las concentraciones de litio del 17% en pacientes tratados con 450 mg de litio 2 veces al día y 200 mg de celecoxib 2 veces al día. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos del litio cuando se inicia o discontinua un tratamiento con celecoxib.
Sobre la base de la experiencia con los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (inhibidores de la ECA) y los AINES convencionales, los inhibidores de la COX-2 podrían reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA. En el caso del rofecoxib, la presión arterial media aumentó 3 mm de Hg en sujetos tratados con benazepril (10-40 mg). Es de suponer que un efecto similar tenga lugar con el celecoxib, debiéndose vigilar los enfermos hipertensos al iniciar un tratamiento.
De igual forma, los diuréticos pueden exhibir una eficacia reducida debido a los efectos inhibitorios del celecoxib sobre las prostaglandinas renales. En general, los AINES, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden reducir en algunos pacientes los efectos natriuréticos de la furosemida y de los diuréticos tiazídicos. Además, el uso concomitante de celecoxib con diuréticos aumenta el riesgo de un fallo renal secundario a la reducción del flujo renal.
La aspirina puede ser utilizada en dosis bajas conjuntamente con el celecoxib. Sin embargo hay que tener en cuenta que los efectos secundarios gastrointestinales de ambos fármacos pueden ser aditivos. Al no tener ningún efecto sobre la agregación plaquetaria, el celecoxib no puede sustituir a la aspirina en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
La administración de antiácidos a base de sales de magnesio o de aluminio reduce las concentraciones plasmáticas de celecoxib en un 37%, pero sólo reduce las áreas bajo la curva en un 10%, por lo que esta interacción no se considera como importante desde el punto de vista clínico.
No han sido evaluadas las potenciales interacciones del celecoxib con otros AINES, corticoides, alcohol o ciclosporina. Sin embargo, por la experiencia acumulada con los AINEs convencionales, se recomienda precaución cuando se administra la ciclosporina, que puede causar serios efectos renales, mientras que el consumo de alcohol o el uso de corticoides puede aumentar significativamente la incidencia e intensidad de las reacciones adversas gastrointestinales.
De igual forma que los AINEs convencionales, el celecoxib puede enmascarar algunos de los síntomas de una infección (fiebre, dolor, malestar), lo que se deberá tener muy en cuenta, sobre todo en el caso de pacientes inmunodeprimidos.
En análisis retrospectivos en mujeres menopaúsicas tratadas con alendronato se ha observado que los AINEs convencionales aumentan hasta en un 70% el riesgo de ulceraciones gástricas y otros efectos sobre el tracto digestivo. Se ha sugerido que el celecoxib podría ser una alternativa a los AINEs tradicionales, si bien no han llevado a cabo estudios que evalúen la combinación alendronato-celecoxib.
Como todos los fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas, el celecoxib podría reducir la eficacia terapéutica de la terapia fotodinámica.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
REACCIONES ADVERSAS
Los estudios clínicos premarketing han puesto de manifiesto que la incidencia de ulceración gastrointestinal observada endoscópicamente, es menor en el caso del celecoxib en comparación con los AINES no selectivos. En una serie de amplios estudios clínicos sobre unos 4.500 pacientes con artritis/osteoartritis, la incidencia de úlcera péptica demostrada endoscópicamente fue de 1.5-5.9% para el celecoxib frente al 9.6-17.6% para los AINES convencionales que utilizaron comparativamente (ibuprofen 800 mg tres veces al día, naproxeno 500 mg dos veces al día y diclofenac 75 mg dos veces al día).
A diferencia de los AINES convencionales, el celecoxib no modifica la agregación plaquetaria.
Los efectos gastrointestinales más frecuentes (> 2%) de carácter leve o moderado son: dispepsia (8.8%), diarrea (5.6%), dolor abdominal (4.1%), náusea y vómitos (3.5%) y flatulencia (2.2%). Otros efectos gastrointestinales menos comunes son anorexia, constipación, diverticulitis, disfagia, esofagitis, gastritis, gastroenteritis, reflujo esofágico, hemorroides, hernia de hiato, melena y estomatitis. Solo en raras ocasiones se han descrito obstrucción gastrointestinal, perforación, sangrado, pancreatitis y colelitiasis.
En los estudios clínicos controlados por placebo, el porcentaje de enfermos que tuvo de interrumpir el tratamiento debido a reacciones adversas fue del 7.1% en los pacientes con artritis tratados con celecoxib y del 6.1% en los pacientes bajo placebo. Los efectos secundarios más frecuentes que obligaron a la retirada del fármaco fueron dispepsia y dolor abdominal (0.8 y 0.7%, respectivamente). En el caso de los enfermos tratados con placebo el 0.6% discontinuó el tratamiento debido a dispepsia y el 0.6% debido al dolor abdominal.
Se ha comprobado que en el 1% de los pacientes tratados con anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) convencionales durante 3-6 meses desarrollan úlceras gastroduodenales, hemorragias o perforaciones gastrointestinales, aumentando este número hasta el 2-4% al cabo de un año. En el caso del celecoxib entre 5.285 pacientes tratados durante 1 a 6 meses con dosis diarias de 200 mg, 2 pacientes (0.04%) experimentaron hemorragias gastrointestinales significativas. Sin embargo, este porcentaje puede no ser representativo de la población en general debido a que, para ser admitidos en el estudio, los pacientes debían estar libres de cualquier sintomatología gástrica.
En los pacientes con poliposis adenomatoso familiar, las reacciones adversas observadas en los estudios clínicos son similares a las descritas en los pacientes con artritis. Adicionalmente, se observaron ulceraciones intestinales en algunos pacientes que había sido sometidos previamente a cirugía.
Aproximadamente 2.100 pacientes de los que participaron en los estudios clínicos del celecoxib previos a su comercialización eran sujetos de 65 a 74 años y 800 pacientes adicionales de más de 75 años. En esta población se observó una ligera tendencia hacia una mayor incidencia de reacciones adversas, sin que se modificasen sustancialmente la seguridad y eficacia del celecoxib en comparación con los pacientes más jóvenes. En cualquier caso, dada la mayor susceptibilidad de las personas de la tercera edad a los efectos gastrointestinales de los anti-inflamatorios en general, se recomienda una estrecha vigilancia durante el tratamiento con celecoxib, en particular si este fármaco se utiliza crónicamente y con dosis altas.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
En los estudios clínicos controlados, el celecoxib incrementó marginalmente las enzimas hepáticas que expresan la funcionalidad hepática en el 6% de los casos, mientras que el placebo lo hizo en el 5%. Un 0.2% de los pacientes bajo celecoxib y un 0.3% de los pacientes bajo placebo mostraron aumentos notables de las transaminasas (más de tres veces el valor normal). Este tipo de reacción adversa es sobradamente conocido en los pacientes tratados con AINES convencionales que la presentan en el 1% de los casos. En el caso del celecoxib la elevación de las transaminasas se redujo espontáneamente, se mantuvo o aumentó cuando se prosiguió el tratamiento. Sólo en raras ocasiones se han detectado serias reacciones hepáticas tales como ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática o fallo hepático durante los tratamientos rutinarios con AINES.
En algunos pacientes tratados con celecoxib puede desarrollarse anemia (0.6% frente a 0.4% para el placebo). Se recomienda monitorizar los niveles de hemoglobina y el hematocrito a intervalos regulares durante un tratamiento crónico con celecoxib, en particular si el paciente muestra síntomas de anemia o de sangrado. Usualmente, el celecoxib no afecta a los recuentos plaquetarios, tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina y no inhibe la agregación plaquetaria, a diferencia de los AINES convencionales que son antiagregantes plaquetarios.
Los estudios clínicos con celecoxib han mostrado efectos renales similares a los observados con los AINES convencionales. En algunos pacientes se han observado retención de fluidos y edema periférico. Los efectos adversos renales graves (insuficiencia renal) o cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva) se han observado sólo en raras ocasiones (<0.1%).
Algunas anormalidades de laboratorio que ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con celecoxib fueron hipofosfatemia, nitrógeno ureico elevado y una mayor incidencia de hipercloremia. Este tipo de efectos suelen presentarse también durante el tratamiento con AINES convencionales. Se desconoce la significancia clínica de estos efectos.
Se han observado reacciones anafilácticas (urticaria y broncoespasmo) en menos del 2% de los pacientes tratados con celecoxib. Los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina y sulfonamidas son más propensos a este tipo de reacciones.
Otros efectos secundarios del celecoxib (> 2%) han sido mareos, faringitis, sinusitis, rash e infecciones. Entre el 0.1 y 1.9% de los pacientes han mostrado efectos secundarios muy "normales" durante los tratamientos con AINEs: cefaleas, rash maculopapular, dermatitis, anorexia, fotosensibilización e insuficiencia hepática.
Otras serias reacciones adversas que se presentaron ocasionalmente (< 0.1%) durante los estudios clínicos con el celecoxib incluyendo aquellas que no parecen estar relacionadas con los efectos farmacológicos del celecoxib han sido síncope, fibrilación auricular embolia pulmonar, tromboflebitis, ictus, gangrena periférica, ataxia y muerte súbita.
Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Lab.
ALFA
