Kurzfassung der Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin Bearbeitet von: P. Kardos R. Buhl C. P. Criée A. Gillissen D. Köhler H. Magnussen H. Morr D. Nowak D. Pfeiffer-Kascha W. Petro K. F. Rabe K. Schultz H. Sitter H. Teschler C. Vogelmeier T. Welte R. Wettengel H. Worth 2. überarbeitete Auflage
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Kurzfassung der Leitlinie der DeutschenAtemwegsliga und der Deutschen Gesellschaftfür Pneumologie und Beatmungsmedizin zurDiagnostik und Therapie von Patienten mitchronisch obstruktiver Lungenerkrankung(COPD)
Herausgegeben vonder Deutschen Atemwegsliga e.V. undder Deutschen Gesellschaft für Pneumologie undBeatmungsmedizin
Bearbeitet von:
P. KardosR. BuhlC. P. CriéeA. GillissenD. KöhlerH. Magnussen
H. MorrD. NowakD. Pfeiffer-KaschaW. PetroK. F. RabeK. Schultz
H. SitterH. TeschlerC. VogelmeierT. WelteR. WettengelH. Worth
Georg Thieme VerlagStuttgart · New York
2. überarbeitete Auflage
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Dr. med. P. KardosGemeinschaftspraxis undZentrum für Pneumologie, Allergologie,SchlafmedizinKlinik MaingauScheffelstraße 3360318 Frankfurt am MainTelefon: 069-553611Fax: 069-594781E-Mail:[email protected]
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Exazerbation � 11Ursachen der Exazerbationen: � 11Diagnostik bei Exazerbation � 12Therapiemaßnahmen � 14Weitere Maßnahmen � 16
Beatmung � 16Invasive Beatmung � 17
Entlassungskriterien aus der stationären Behandlung � 17Vor der Entlassung des COPD Patienten sind zu prüfen � 18
Beruf und COPD � 18
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Definition
Die COPD ist durch eine Atemwegsobstruktion charakterisiert, dienicht vollständig reversibel und progredient ist. Sie ist assoziiertmit ei-ner abnormen Entzündungsreaktion, die durch Partikel und Gase aus-gelöst und in Europa in erster Linie durch Zigarettenrauch verursachtwird. Die COPD betrifft nicht nur die Lunge, sondern hat auch signifi-kante extrapulmonale Auswirkungen (Herz- und Kreislauf, Skelett-muskulatur, Skelettsystem, Psyche, Stoffwechsel), die zum Schwere-grad der Erkrankung beitragen können. Abzugrenzen sind von derCOPD andere Erkrankungen mit Atemwegsobstruktion: Asthma, Mu-koviszidose, Bronchiektasie, Bronchiolitis obliterans, diffuse Lungen-parenchymerkrankungen mit Obstruktion.
Diagnostik der COPD
Die Diagnose COPD ist – meist bei Vorhandensein einer auslösendenNoxe (und einer charakteristischen Symptomatik) – anhand des lun-genfunktionsanalytischenNachweises einer nicht vollständig reversib-len Atemwegsobstruktion zu stellen.– Anamnese:– Husten,– Auswurf,– Atemnot unter Belastung,– Rauchgewohnheit (80% sind Raucher oder Exraucher) und/oder– inhalative Belastung am Arbeitsplatz,– Anzahl der Exazerbationen/Jahr,– Komorbidität (auch psychische!),– Gewichtsverlust.
– Körperlicher Untersuchungsbefund:– Pfeifen und Brummen,– verlängerte Exspirationsdauer,– in fortgeschrittenen Stadien: Lippenzyanose, periphere Ödeme,pulmonale Kachexie, ggf. Zeichen für skelettale, muskuläre, oderkardiale Komorbidität.
Diagnostik der COPD
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– Lungenfunktionsprüfungen:– Spirometrie:– forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde(FEV1),
– inspiratorische Vitalkapazität (VK),– das Verhältnis FEV1/VK ist �70%.
– Reversibilitätstest zum Ausschluss einer reversiblen Obstruktion(Asthma):– Bronchodilatator:Zunahme der FEV1: 30Minuten nach einemBeta-2-Sympatho-mimetikum (z.B. bis zu 400µg Salbutamol) bzw. Anticholiner-gikum (80µg Ipratropium) oder einer Kombination aus beidenBronchodilatatoren gegenüber demAusgangswert (∆FEV1) umweniger als 15% des Ausgangswertes und weniger als 200ml.
– Kortison:∆FEV1�15% nach 20–40mg Prednisolonäquivalent/die über 14 Tage oder inhalativ mindestens tgl. 2�mittelhoheKortisondosen über 4–6 Wochen.
Eine fehlende Reversibilität spricht für COPD, schließt aber Asthmanicht ganz aus.
– Blutgasanalyse:– respiratorische Partialinsuffizienz: Erniedrigung des arteriellenSauerstoffpartialdruckes (PaO2 �60mmHg),
– respiratorische Globalinsuffizienz: Erhöhung des arteriellen Koh-lendioxidpartialdruckes (PaCO2 �45mmHg).
– Pulsoxymetrie:Messung der Sauerstoffsättigung, Hyperkapnie kannübersehen werden!Hypoxämie: SaO2 �90%.
– Weitere diagnostische Methoden:– Röntgenaufnahme der Thoraxorgane in 2 Ebenen.Bei Diagnosestellung zur Differentialdiagnose und zur Erfassungvon Emphysemblasen.
Diffuse Lungenparenchymerkrankungen mit Obstruktion
Bronchialwandinstabilität
Konstriktive Bronchiolitis obliterans (z.B. nach inhalativen Intoxikationen)
Extrathorakale Obstruktion (Trachea, Larynx)
Diagnostik der COPD
Chronischer Husten und Auswurf (die chronische, nicht obstruktiveBronchitis, häufig Folge des Rauchens) werden nicht mehr als Stadium0 der COPD geführt, da das Risiko des Übergang zur COPD unklar ist.Eine neue,multidimensionale Schweregradeinteilung (BODE Index)
berücksichtigt den Body mass Index mit 0 oder 1 Punkt, die Obstrukti-on (FEV1), die Dyspnoe und die körperliche Belastbarkeit (Exercise)jeweils mit 0 bis 3 Punkten. Schlechtester Score sind 10 Punkte. DerBODE-Index korreliert besser mit der Mortalität als FEV1.
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Diagnostik der COPD
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
– Bei beruflichen Noxen: Arbeitsplatzhygiene.– Empfohlene Schutzimpfungen: Influenza, Pneumokokken.
Medikamentöse Behandlung der stabilen COPD
Bronchodilatatoren
Basistherapie
– Inhalative kurzwirksame Bronchodilatatoren zur Linderung derSymptome– Anticholinergikum (Ipratropium),– Beta-2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin),– in Kombination: additiver Effekt.
– Inhalative langwirksame Bronchodilatatoren zur Linderung derSymptomedurch Bronchodilatation und vor allem zur Verhinderungder Überblähung, zur Steigerung der Belastbarkeit, der Lebensquali-tät und zur Prävention von Exazerbationen.– Anticholinergikum (Tiotropium),– Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol, Salmeterol),– Freie Kombination aus langwirksamem Anticholinergikum undlangwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum.
Langwirksame Bronchodilatatoren sind effektiver als kurzwirksame.– Theophyllin: dritte Wahl wegen der geringen therapeutischen Brei-te.
– Orale retardierte Beta-2-Sympathomimetika für Patienten, die nichtinhalieren können.
Die Kombination verschiedenerWirkstoffklassen zeigt einen additivenEffekt.
Therapie der COPD
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Inhalationstechnik einüben!
Eine regelmäßige bronchodilatatorische Therapie, diebei COPD Patien-ten nichtmit der Gefahr der Tachyphylaxie (Beta-Sympathomimetika!)behaftet ist, wird ab SchweregradII empfohlen.
Inhalative Glukokortikoide
Indikationen:
– Bei 10–15% der COPD Patienten, wenn darunter FEV1 �15% und�200ml ansteigt (oft wird hier eine Kombination von Asthma undCOPD angenommen).
– Bei Schweregraden III und IV, falls steroid- und/oder antibiotika-pflichtige Exazerbationen (�1/Jahr) auftreten.
Systemische Glukokortikoide
Eine über die Kurzzeittherapie bei Exazerbation: (s. dort) hinausgehen-de Langzeittherapiemit oralen Glukokortikoidenwird nicht empfohlen.
Kombinationspräparate
Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika und inhalative Glukokorti-koide: Sie können bei Patienten eingesetzt werden, bei denen beideKomponenten indiziert sind (s. oben).
Mukopharmaka
Der Einsatz von N-Acetylcystein, Ambroxol, Myrtol und Cineol orien-tiert sich an dem subjektiven Therapieerfolg.
Antitussiva
Bei quälendem trockenemHusten imRahmen von Exazerbationen sindCodeinderivate und synthetische Antitussiva in ausreichend hoher Do-sierung (60 mg Codein, 20 mg Dihydrocodein pro Dosis) hilfreich, fallskeine Hyperkapnie vorliegt und keine Atemdepression droht.
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
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Nichtmedikamentöse Therapie
Körperliches Training ist zentraler Bestandteil der Langzeittherapie derCOPD
Allgemeine Maßnahmen
Patientenschulung
Empfehlenswert in kleinen Gruppen von maximal 4–8 Teilnehmernmit strukturierten und evaluierten Programmen (z.B. „COBRA“).
Physiotherapie
– Senkung der Atemarbeit: Lippenbremse, kleine Geräte mit einer ex-spiratorisch wirksamen Stenose.
– Atemerleichternde Körperstellungen bei schwerer Dyspnoe: Kut-schersitz, Anlehnen an eine Wand.
– Verbesserung der Sekretelimination: Lagerungsdrainage, effektiveHustentechniken und die Mobilisierung des Sekrets mittels Thorax-wandperkussion und Geräten mit exspiratorischen Oszillationen(Flutter und RC Cornet).
Ernährung
Die Unterernährung (BMI� 25kg/m2) verschlechtert die Prognose. Zielder Ernährungstherapie ist es, mittels oraler Kalorienzufuhr, ggf. Er-nährungssupplementierung, eine Gewichtszunahme zu erzielen. BeiVerlust anMuskelkraft infolge Untergewicht ist zusätzlich körperlichesTraining erforderlich.
Rehabilitation
Linderung der somatischen und psychischen Symptomatik des Patien-ten, Steigerung der Lebensqualität mit Wiederherstellung der best-möglichen Leistungsfähigkeit, Förderung der sozialen Reintegration.Stationär, teilstationär oder wohnortnah ambulant. Rehabilitations-maßnahmen nach Abschluss möglichst durch Teilnahme in einer Lun-gensportgruppe ergänzen.
Therapie der COPD
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Langzeitsauerstofftherapie (LOT)
Bei chronischer Hypoxämie (arterieller Sauerstoffpartialdruck (PaO2)� 55mmHg) indiziert; bei Cor pulmonale bereits bei einem PO2 �
60mmHg.Anwendungsdauer: mindestens 16 Stunden pro Tag.Für Patienten, die unter Belastung desaturieren (SaO2 Abfall � 4% undSaO2 � 88%) ist eine portable Sauerstofftherapie erforderlich.
Heimbeatmung
Eine Entlastung der Atemmuskulatur durch eine intermittierende(nächtliche) nichtinvasive Heimbeatmung (NIV) über Nasen- oder Na-sen-Mund-Maske ist indiziert, wenn alle konservativen Behandlungs-möglichkeiten ausgeschöpft sind. Einleitung nur in spezialisiertenKrankenhausabteilungen.
Operative Therapieverfahren
Bullektomie
Bei großen Bullae, die mehr als 1/3 eines Lungenflügels einnehmen unddas benachbarte Lungenparenchym komprimieren.
Lungenvolumenreduktion
Die Resektion von Lungengewebe, bevorzugt von stark emphysematösveränderten Lungenarealen bei sorgfältig ausgewählten, geeignetenPatienten in spezialisierten Zentren.
Lungentransplantation
Für Patientenmit schwerem Lungenemphysem. Eine immunsuppressi-ve Therapie ist lebenslang erforderlich. Die Auswahl der Patienten er-folgt durch spezialisierte Zentren.
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
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Tab. 5 Stufenplan für die Langzeittherapie der COPD
Exazerbation
Ein Ereignis im natürlichen Verlauf der Erkrankung, das durch eine Än-derung von Atemnot, Husten und/oder Auswurf definiert wird, wenndiese über die Tagesschwankungen der Symptome hinausgeht, akutbeginnt und eine Änderung der medikamentösen Behandlung erfor-derlich macht. Charakteristisch in den Stadien III und IV der COPD, oftwährend der kalten Jahreszeit.
Ursachen der Exazerbationen:
– bakterielle Infekte (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, En-terobakterien species, P. aeruginosa),
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
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Ambulantes Management der Exazerbation der COPD
– Blutgasanalyse,– Labordiagnostik: CRP, Blutsenkung, Leukozyten, D-Dimere,– mikrobiologische Sputumdiagnostik: meist entbehrlich; der Nach-weis der bakteriellen Ätiologie gelingt nur in �50% aller Exazerba-tionen,
– Röntgenaufnahmedes Thorax in 2 Ebenen bei Verdacht auf Pneumo-nie.
Exazerbation
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Tab. 7 Kriterien zur stationären und intensivmedizinischen Behandlungbei COPD-Exazerbationen
Stationäre Behandlung Aufnahme auf die Intensiv-station
Schwere Atemnot Schwere Atemnot mit fehlendemAnsprechen auf die Notfalltherapie
Schlechter Allgemeinzustand Komatöser Zustand
Rasche Progredienz der Sympto-matik
Persistierende Hypoxämie (PaO2
�50mmHg) trotz Sauerstoff-Gabe
Bewusstseinstrübung schwere oder progrediente Hyper-kapnie (PaCO2 �70mmHg)
Zunahme von Ödemen undZyanose
respiratorische Azidose (pH�7,35), ggf. trotz NIPPV (nichtin-vasive Beatmung über Maske)
Kein Ansprechen auf die Therapie
Diagnostische Unklarheiten
Bedeutsame Komorbidität
Höheres Lebensalter
Unzureichende häuslicheBetreuung
Therapiemaßnahmen
– Bronchodilatatoren intensivieren: Initial 1–2 Hübe eines kurzwirk-samen Beta-2-Sympathomimetikums + 2 Hübe eines kurzwirksa-men Anticholinergikums alle 10 bis 15Minuten; bei unzureichenderBesserung:
– 1,0–2,5mg eines Beta-2-Sympathomimetikums + 0,5mg Ipratropi-um in einen Vernebler füllen und mindestens 10 Atemzüge inhalie-ren lassen, alle 10 bis 15 Minuten.
– Beta-2-Sympathomimetika können alternativ i. v. (Reproterol 90µg)bzw. s. c. (250–500mg Terbutalin) gespritzt werden.
– Theophyllin als „third line“ Medikation: Bolus 200mg, (Injektions-dauer 5 Minuten) ggf. anschließend als Dauerinfusion.Anfangsdosis 800mg/24h je nach Theophyllin Serumspiegel(8–20mg/l).Bei Theophyllin Vorbehandlung kein Bolus.
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
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Stationäre Therapie der Exazerbation der COPD
Exazerbation
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– Systemische Glukokortikoide 20–40mg Prednisolonäquivalent/die,maximal für 14 Tage. Eine längere Behandlung bringt keine Vorteile.
– Antibiotika, wenn ein bakterieller Infekt mit purulenter Verfärbungdes Sputums vorliegt und bei Notwendigkeit der Beatmung.– Kalkulierte Antibiose: S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhaliserfassen:Aminopenicillin � �-Laktamaseinhibitor, Makrolide; Doxycyclin.
– Bei hochgradiger Obstruktion (FEV1�800ml) auch Pseudomonasaeruginosa und gramnegative Enterobakterien erfassen:Fluorochinolone der Klassen 3 und 4.
– Therapiedauer: 5–7, in schweren Fällen etwa 10 Tage, ggf. intra-venös einzuleiten.
– Bei Misserfolg: mikrobiologische Diagnostik nach 2–3 Tagen An-tibiotikapause.
Weitere Maßnahmen
– Diuretika: bei Rechtsherzinsuffizienz, initial 40mg Furosemid i.v.– Kalorienzufuhr,wenn der Patient infolge ausgeprägter Atemnot kei-ne Nahrung zu sich nimmt, möglichst über Magensonde, ggf. i. v.
– Heparinprophylaxe bei immobilisierten Patienten, bei Polyglobulie,Dehydratation, bei chronisch venöser Insuffizienz und/oder throm-boembolischen Erkrankungen.
– Bei Sekretretention und lobären Atelektasen: bronchoskopische Ab-saugung, Lagerungsdrainagen.
Beatmung
Bei Exazerbationen mit respiratorischer Insuffizienz ist die Beatmungindiziert:– bei unbekannten COPD – Patienten: PaO2 �60mmHg und PaCO2
�50mmHg unter Sauerstoff-Zufuhr bzw. bei pH �7,35,– bei bekannter respiratorischer Insuffizienz: PaO2 �50mmHg undPaCO2 �70mmHg und pH �7,35.
Nichtinvasive Beatmung (NIPPV, non-invasive positive pressure venti-lation; Maske). Falls keine Ausschlusskriterien für die NIPPV vorliegen,ersetzt sie in 75–80% der Fälle die Intubation.
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Invasive Beatmung
– Patienten, die für eine nichtinvasive Beatmung ungeeignet sind(Tab. 8).
– Falls die nichtinvasive Beatmung innerhalb von 2 Stunden nicht zueiner Besserung führt.
Entlassungskriterien aus der stationären Behandlung
Wenn der Patient fähig ist:– auf ebener Strecke zu gehen (wenn dies vor der Exazerbation mög-lich war),
– zu essen und zu schlafen ohne häufige Unterbrechungen infolgeDyspnoe,
Tab. 8 Ein- und Ausschlusskriterien für die nichtinvasive Beatmung(NIPPV) bei COPD-Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz
Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Schwere Atemnot mit Einsatz der„Atemhilfsmuskulatur“ und para-doxer abdominaler Atmung
Atemstillstand
Azidose (pH �7,35) und Hyper-kapnie (PaCO2 �50mmHg)
Erhöhte Gefahr von Regurgita-tion und Aspiration (Schluckstö-rung, Ileus, gastrointestinale Blu-tung, kürzliche Operation im Be-reich von Gesicht, Speiseröhre undOberbauch, Gesichtstrauma, Fehl-bildungen im Nasopharynx)
Visköses Sekret, große Sputum-menge
Exazerbation
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– Stabilität der Symptomatik und der arteriellen Blutgase über min-destens 24 Stunden,
– inhalative kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika weniger als6 � am Tage.
Vor der Entlassung des COPD Patienten sind zu prüfen:
die– Inhalationstechnik,– Indikation zur Langzeitsauerstofftherapie,– Indikation von Rehabilitationsmaßnahmen,– Indikation zu chirurgischen Maßnahmen einschl. Lungentransplan-tation.
Ein schriftlicher Medikamentenplan ist mitzugeben.
Beruf und COPD
Bei Patienten mit COPD ist auf einen inhalativ wenig belasteten Ar-beitsplatz zu achten.Die chronisch-obstruktive Bronchitis kann unter folgenden Konstel-
lationen als Berufskrankheit vorkommen:– als Komplikation der Silikose (BK 4101) und Silikotuberkulose (BK4102),
– als mitunter vom berufsbedingten Asthma bronchiale schwer ab-grenzbares Zustandsbild insbesondere nach langjähriger über-schwelliger Exposition gegenüber chemisch-irritativen Arbeitsstof-fen (BK 4302),
– als typische Berufskrankheit bei Steinkohlenbergleuten nach Ein-wirkung einer kumulativen Feinstaubdosis von in der Regel100mg/m3 � Jahren (BK 4111).
Das berufsbedingte Lungenemphysem kann als Komplikation einerchronisch-obstruktiven Bronchitis bei den vorstehend genannten Kon-stellationen oder – hiervon unabhängig – nach relevanter Cadmiumex-position auftreten (BK 1104).
Kurzfassung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD
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Der chronischen Bronchitis durch Arbeitsplatzeinflüsse kommt eineWarnfunktion zu� Arbeitsplatzhygiene optimieren!
Diagnostik– „Daran denken“– Arbeitsanamnese sowie Lungenfunktion mit / ohne Exposition amArbeitsplatz longitudinal dokumentieren, DD Berufsasthma klären.
– Überweisung zum qualifizierten Facharzt bzw. zur qualifiziertenEinrichtung.
– Im Vorfeld einer vermuteten Berufskrankheit Prävention prüfen.– Verdacht auf Berufskrankheit an Landesgewerbearzt oder Unfall-versicherungsträger melden (Meldepflicht! Formular unterhttp://www.hvbg.de/).
– Cave: Voreilig ausgestellte Atteste führen oft zumvermeidbarenVer-lust des Arbeitsplatzes.
