663Der Orthopäde 8 · 2013 |

Update Orthopädie • Komplikationen/Infektionen

Prof. Dr. A. Ekkernkamp Unfallkrankenhaus BerlinErnst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldFerdinand-Sauerbruch-Straße 17475 Greifswaldaxel.ekkernkamp@ukb.de

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Orthopädie/Unfallchirur-gie 2013 und entsprechen den Semi-narunterlagen des 5. Ortho Trauma Update 2013 der med update GmbH

Orthopäde 2013 · 42:663–664 DOI 10.1007/s00132-013-2114-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Redaktion: S. Rehart, Frankfurt a.M.

Korrespondenzadresse

Peri-operative Sterblichkeit

Originalpublikation

Pearse RM, Moreno RP, Bauer P et al. (2012) Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lan-cet 380:1059–1065

In der European Surgical Out­comes Study (EuSOS) wurde die Hospital­Sterblichkeit nach nicht­herzchirurgischen Eingrif­fen ermittelt. Die Ergebnisse die­ser Untersuchung liefern Refe­renzdaten für das internationale Benchmarking, sind von fach­übergreifendem Interesse und sollen hier detailliert betrachtet werden.

Zwischen dem 04. und 11.04.2011 wurden Daten von 46539 Patienten in 498 Kliniken und 28 europäischen Ländern erhoben. Deutschland stand hierbei mit insg. 5284 (11 %) auswertbaren Fällen nach Groß­britannien (n = 10630, 23 %) und Spanien (n = 5433, 12 %) an Stelle drei aller rekrutierenden Nationen. Über ein Viertel aller Operationen wurden als ortho­pädische Eingriffe klassifiziert. Unklar bleibt allerdings, ob und

in welcher Dimension die Rubrik „Orthopaedics“ Frakturstabili­sierungen und die Behandlung Schwerverletzter umfasste. Die publizierten Daten erlaubten kei­ne Stratifizierung nach orthopä­dischen Eingriffen in deutschen Kliniken.

1864 Patienten (4,0 %, 95 % KI 3,8–4,2 %) verstarben im Krankenhaus, davon 468/12214 (3,8 %, 95 % KI 3,5–4,2 %) nach orthopädischen Eingriffen. Die Sterblichkeit schwankte interna­tional zwischen 1,2 und 21,5 %. Die niedrigste Hospitalletali­tät wurde in Finnland, Norwe­gen und Schweden beobachtet; Deutschland lag in der rohen Sterberate auf Platz 11 (2,5 %, 95 % KI 2,1–3,0 %). Im Vergleich zum Referenzland Großbritan­nien war das unadjustierte Odds Ratio (OR) für das Versterben im Krankenhaus 0,70 (95 % KI 0,57–0,85), suggerierte also eine statistisch signifikant niedrige­re Sterblichkeit. Nach Adjustie­rung für die ASA­Risikoeinstu­fung, Eingriffsdringlichkeit und ­schwere, das Fachgebiet, das Vorliegen einer Leberzirrhose oder von Metastasen konnte je­doch kein Unterschied zwischen Großbritannien und Deutsch­land mehr nachgewiesen werden (OR 0,85, 95 % KI 0,50–1,43).

Orthopädische Operationen waren im Vergleich zur Refe­renz­Kategorie „sonstige Ein­griffe“ nicht mit einer höheren oder niedrigeren Sterblichkeit assoziiert. Da dieser Vergleich jedoch etwas sperrig wirkt, wur­den in dieser Aufarbeitung der publizierten Daten orthopädi­sche Prozeduren zu allen ande­ren Fachdisziplinen ins Verhält­nis gesetzt.

Die Sterblichkeit erwies sich in der Kategorie Orthopädie geringer als bei Eingriffen am Gastrointestinaltrakt, den Ge­fäßen und dem hepato­biliären

System, aber höher als bei Kopf­Hals­, plastischen, urologischen, gynäkologischen und Brust­Operationen.

Zwischen 0 und 16,1 % aller Patienten wurden zu irgend­einem Behandlungszeitpunkt intensivmedizinisch überwacht; Deutschland stand mit einer In­tensivbehandlungsfrequenz von 11,6 % nach Rumänien (16,1 %) und Spanien (12,5 %) an Stelle drei aller Länder.

Ein Zusammenhang zwi­schen intensivmedizinischer Be­handlung und Sterblichkeit ließ sich nicht ermitteln.

Kommentar Die beobachtete Hospitalsterb­lichkeit in Deutschland ist im europäischen Vergleich nach Ad­justierung für verschiedene Risi­kofaktoren vergleichsweise nied­rig. Dennoch verstarb gemäß der Daten der EuSOS­Studie jeder 40. Patient im Rahmen des Auf­enthaltes in einer der teilneh­menden deutschen Kliniken. Europaweit verstarb zudem jeder 26. Patient nach einem orthopä­dischen Eingriff; die publizierten Ergebnisse erlauben allerdings keine Aussagen über den Ein­

fluss von Frakturen und anderen Verletzungen auf diese sehr hoch anmutende Ereignisrate.

Orthopädische Eingriffe sind mit einem geringeren Sterberisi­ko als beispielsweise Operatio­nen an Magen und Darm oder den Gallenwegen assoziiert. In der Praxis müssen jedoch leicht erfassbare Risiken (d.h. demo­grafisches Profil, Co­Morbidität) und der potenzielle Nutzen eines operativen Eingriffs am Bewe­gungsapparat unverändert kri­tisch abgewogen werden. Ohne Patienten zu verunsichern, soll­ten die Resultate der EuSOS­Stu­die auch zu einer umfassenderen Risikoaufklärung bei planbaren Eingriffen führen.

Offensichtlich besteht un­verändert Spielraum für eine Optimierung der Struktur­ und Prozessqualität, um die Hospi­talsterblichkeit auch in Deutsch­land zu minimieren.

D VeranstaltungshinweisKöln, 14.–15.03.2014Ortho Trauma Update 20146. Orthopädie-Unfallchirurgie- Update-Seminar – Unter der Schirm-herrschaft der DGOU/DGSP

Abb. 8 Die EuSOS-Studie untersucht die peri-operative Sterblichkeit auch bei orthopädischen Eingriffen [aus: Der Orthopäde (2011) 40:323-327]

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Update Orthopädie • Komplikationen/Infektionen

Intraoperative Diagnostik

Originalpublikationen

1. Tsaras G, Maduka-Ezeh A, In-wards CY et al. (2012) J Bone Joint Surg Am 94:1700–1711

2. Raum E, Perleth, M (2002) Berlin: Deutsches Institut für Medizini-sche Dokumentation und Infor-mation

3. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. (2003) J Med Screen 1047–1051

Moderne diagnostische Strate­gien wie intraoperative Kryo­Schnellschnittverfahren, Soni­kation entnommener Hardware­Komponenten und 16S­rDNA­ bzw. Multiplex­PCR zur Diffe­renzierung zwischen aseptischen und septischen Endoprothesen­lockerungen wurden in mehre­ren Publikationen des Berichts­jahres 2012 betrachtet. Insbeson­dere bei antimikrobieller Vorbe­handlung können die Ergebnisse mikrobiologischer Standard­Diagnoseverfahren schwer inter­pretierbar sein bzw. falsch­nega­tiv ausfallen.

In der systematischen Über­sichtsarbeit und Meta­Analyse von Tsaras et al. [1] wurde die diagnostische Genauigkeit in­tra­operativer Gefrierschnitte (abhängig vom Nachweis poly­morphkerniger Leukozyten [PMN] pro Hauptgesichtsfeld [high power field, HPF] bei 400facher Vergrößerung) zum Nachweis bzw. Ausschluss von Knie­ und Hüftgelenk­Endopro­thesen­Infektionen im Rahmen einer Revision bei Lockerung untersucht.

Die Methodik des Reviews ist hochwertig. Die Autoren suchten in den Datenbanken Ovid MED­LINE, Ovid EMBASE, Cochrane Library, ISI Web of Science und SCOPUS nach Studien, wel­che einen direkten Vergleich zwischen den Ergebnissen der intra­operativen Schnellschnitt­

diagnostik (Indextest) und dem Ergebnis mikrobiologischer Kulturen aus Gewebeproben (Referenztext) miteinander ver­glichen. Es wurde keine Ein­schränkung hinsichtlich der Sprache der Veröffentlichung vorgenommen ‒ ein wichtiges Element, um den sog. „Tower­of­Babel­Bias“ zu vermeiden. Die methodische Qualität wurde mit Hilfe des QUADAS­Instruments (Quality Assessment of Diagno­stic Accuracy Studies, s. http://www.bris.ac.uk/quadas) für die Durchführung und Bericht­erstattung von Studie zur Test­genauigkeit bewertet.

Von insg. 227 potenziell ge­eigneten Zitaten flossen 26 Stu­dien mit 3269 Patienten und einer Infektions­Prävalenz von 24,3 % in die Analyse ein. Alle Studien erfüllten 10 von 14 Items des QUADAS­Instruments. Eine genaue Durchsicht der Original­arbeiten ergab jedoch, dass ledig­lich 17 Studien (1568 Patienten, Infektions­Prävalenz 20,7 %) auch tatsächlich intra­operative Gefrierschnitte untersuchten ‒ in neun Arbeiten war zumindest nicht eindeutig angegeben, ob Gefrierschnitte oder die endgül­tigen Paraffinblöcke untersucht worden waren.

Als Indikator der diagnosti­schen Genauigkeit wurden dia­gnostische Odds Ratios (DOR) sowie positive und negative Likelihood­Ratios (LR) verwen­det. Das DOR beschreibt das Verhältnis der Wahrscheinlich­keit eines positiven Testergeb­nisses bei kranken Personen zur Wahrscheinlichkeit eines positiven Testergebnisses bei gesunden Personen ‒ je größer das DOR, desto besser die dis­kriminatorische Fähigkeit eines Tests [2].

Ähnlich sind auch LR zu interpretieren ‒ sie sind ein Maß für die Nützlichkeit eines Tests,

die klinische Vortest­Wahr­scheinlichkeit für das Vorliegen einer Erkrankung in die eine oder andere Richtung zu ver­schieben [3].

Als Daumenregel gilt:F Ein Test mit einer positiven

LR ≈ 10 ist geeignet, eine Er­krankung im Falle eines posi­tiven Testergebnisses zu be­weisen. Bei einer klinischen Vortest­Wahrscheinlichkeit von 50 % würde ein positives Testergebnis die Nachtest­Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkrankung auf 91 % erhöhen.

F Ein Test mit einer negativen LR ≈ 0,1 ist geeignet, eine Er­krankung im Falle eines ne­gativen Testergebnisses aus­zuschließen. Bei einer klini­schen Vortest­Wahrschein­lichkeit von 50 % würde ein negatives Testergebnis die Nachtest­Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkran­kung auf 9 % senken.

Ein empfehlenswerter, interakti­ver Rechner sowie ein Nomo­gramm zur Herleitung der Vor­ und Nachtestwahrscheinlichkei­ten für den klinischen Alltag finden sich unter araw.mede.uic.edu/cgi­bin/testcalc.pl.

Nicht berichtet wurden „klassische“ Indikatoren wie Sen si ti vi tät und Spezifität. Diese wurden daher nachberechnet. Auch wurde eine gemeinsame Receiver Operating Characteris­tics (ROC) Kurve nur im elek­tronischen Appendix zur Verfü­gung gestellt. Aufgrund starker Heterogenität der Ergebnisse wurden die Daten im Random­Effects­Modell gepoolt (Meta­Disc 1.4, Unidad de Bioestadís­tica Clínica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid). Die Ergebnisse nach Ausschluss von Studien ohne eindeutige intra­operative

Gefrierschnittdiagnostik unter­schieden sich nicht wesentlich von den berichteten Originaler­gebnissen.

Insgesamt lässt sich feststel­len, dass ein positiver intra­ope­rativer Befund mit hoher Sicher­heit auf eine Infektion schließen lässt ‒ der fehlende Nachweis von Leukozyten im Gewebe schließt jedoch eine Infektion nicht aus. Durch Verschiebung des Grenz­wertes von 5 PMN / HPF auf 10 PMN / HPF ließ sich keine rele­vante Änderung der Genauigkeit erzielen.

Kommentar Die Idee einer intra­operativen Schnelldiagnostik zur Differen­zierung zwischen einer asepti­schen Lockerung und einer In­fektion auf der Basis des Nach­weises von polymorphkernigen Leukozyten im Gefrierschnitt ist bestechend. Im positiven Fall, also bei Nachweis von 5 oder 10 PMN pro Hauptgesichtsfeld kann die Diagnose praktisch ge­sichert werden. Im negativen Fall ist eine Infektion jedoch nicht ausgeschlossen. Auch müssen die klinischen Konsequenzen der Bestätigung des Infektions­verdachtes in weiteren Studien evaluiert werden.