Zusammenfassung: Bei Anlage eines zentralvenösenKatheters (ZVK) drohen zahllose Komplikationen,wie Pneumothorax, Herzrhythmusstörungen, Luft-embolie, Hämatome, Läsionen des zentralen oderperipheren Nervensystems, Herzbeuteltamponade,Thrombosen sowie Verletzung des Ductus thoracicusoder der Luftwege. Am häufigsten treten akut Herz-rhythmusstörungen, aber auch Hämatome undPneumothoraces auf. Die Bandbreite der Komplikati-onen zeigt deutlich, daß es sowohl bei der Katheter-implantation als auch -nutzung immer erhöhterWachsamkeit und regelmäßiger Kontrollen bedarf, umKomplikationen frühzeitig zu bemerken und schwereSchäden zu vermeiden. Besonderes Augenmerk mußauf die Prophylaxe gelegt werden, die von einerrestriktiven Indikation für einen ZVK über eine gutetheoretische und praktische Ausbildung des Punkteursbis zur regelmäßigen Pflege und Überwachung desZVK reicht. Im allgemeinen ist bezüglich der Kompli-kationsrate die Punktion der rechten Vena jugularisinterna den anderen Zugängen vorzuziehen.In den letzten Jahren finden sich vermehrt Publi-kationen, die den Einsatz von Ultraschall bei zentral-venösen Punktionen propagieren oder sogar fordern,daß an allen Orten, wo solche Punktionen erforderlichsind, moderne Ultraschallverfahren verfügbar sind.Tatsächlich zeigt eine kürzlich publizierte Arbeit, daßbei Kindern, Patienten mit Gerinnungsstörungen undanatomischen Abweichungen sowie bei Punktionendurch unerfahrene Ärzte die Anwendung des Ultra-schalls helfen kann, Komplikationen zu reduzieren.
Summary: Implantation of a central venous cathetercarries the risk of many and various complications,
such as pneumothorax, cardiac arrhythmia, air embo-lism, haematomas, lesions of the central or peripheralnervous system, pericardial tamponade, thromboses,and injury to the thoracic duct or the respiratory tract.Acute cardiac arrhythmias, but also haematomas andpneumothoraces are most frequently observed. Therange of complications clearly shows that both theimplantation and the utilization of a central venouscatheter demand increased vigilance and attention aswell as regular monitoring to recognize complicationsat an early stage and prevent severe injury. Specialemphasis needs to be placed on prophylaxis. Thisimplies, above all, restrictive indications for the place-ment of a central venous catheter, a sound theoreticaland practical education of the physicians, and regularcare and check-up of the catheter. Preference shouldbe given to the puncture of the right internal jugularvein, because this type of venous access tends to beassociated with a lower rate of complications. In thelast few years, a growing number of publications haveemerged which strongly favour of the use of ultra-sound in the insertion of central venous lines. Recentdata suggest that ultrasound-guided puncture is partic-ularly recommended for children and for patients withcoagulation disorders or aberrant veins, and also forphysicians who are not yet sufficiently experienced inthe placement of a central venous catheter.
Komplikationen des zentralen Venenkathetersbei Erwachsenen und Kindern (CME 5/03)Complications of central venous catheterization in adults and children
K. Lewandowski und M. LewandowskiKlinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum CharitéCampus Virchow-Klinikum, Humboldt-Universität zu Berlin (Direktor: Prof. Dr. K. Falke)
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Fort- und Weiterbildung
1. Einleitung
Die erste zentralvenöse Katheterisierung wurde schonim Jahre 1905 von Bleichroder durchgeführt, aber erst1912 publiziert (6). Heute ist die Anlage zentralvenö-ser Katheter (ZVKs) ein wichtiger Bestandteil derPatientenversorgung in Krankenhäusern, sie zählt zuden dort am häufigsten durchgeführten ärztlichenMaßnahmen. Ein zentraler Venenkatheter ist einvenöser Zugang, dessen Spitze in der oberen Hohl-vene liegt. Als Zugangswege eignen sich die perkutanePunktion der Vena (V.) basilica, der V. jugularis exter-na oder interna, der V. subclavia und, in speziellenFällen, der V. femoralis. Von dort aus wird derKatheter in das obere Hohlvenensystem vorgescho-ben.
Wichtige Indikationen sind Flüssigkeitsgabe, hämody-namische Überwachung, Medikamentenapplikation,partielle oder totale parenterale Ernährung, aber auchSchaffung eines Zugangs bei nicht möglicher Punktionvon peripheren Venen. Spezielle Indikationen sindAnlagen von Shaldon-Kathetern zur Durchführungeiner Hämofiltration oder Hämodialyse und die zen-tralvenöse Plazierung von Schleusen zum Einführenvon Herzschrittmachern oder Swan-Ganz-Kathetern.Vom Unerfahrenen oder Ungeübten durchgeführt,kann die Erfolgsrate bei Punktion der Vena jugularisinterna oder der Vena subclavia lediglich 38% betra-gen (13). Wird auf der anderen Seite die Katheter-anlage von einem Erfahrenen vorgenommen, steigt dieErfolgsquote bei gleichzeitig sinkender Komplika-tionsrate (24). In einer älteren Arbeit wurde für dieZVK-Anlage zur perioperativen Überwachung bei1.771 Eingriffen eine Letalität von 0,2% festgestellt(81). Im Zusammenhang mit der ZVK-Anlage könnenzahlreiche Komplikationen auftreten. Es ist das Zieldieser Übersicht, die wichtigsten dieser Kompli-kationen der zentralvenösen Katheterisierung zubeschreiben, ihre Pathomechanismen zu erläutern unddamit den Arzt / die Ärztin in die Lage zu versetzen,die teilweise lebensbedrohlichen Komplikationenfrühzeitig zu diagnostizieren und rasch adäquateTherapiemaßnahmen einzuleiten. Wann immer mög-lich, werden Hinweise zur Prophylaxe gegeben. Aufinfektiöse Komplikationen der zentralvenösen Kathe-ter wird in dieser Arbeit nicht eingegangen, wir ver-weisen auf die aktuelle Übersicht von Polderman undGirbes (57).
Leider ist unser Wissen über zentralvenöse Katheteri-sierungen eingeschränkt, da nur wenige randomisierte,kontrollierte Studien die Häufigkeit katheterbezoge-ner Komplikationen untersucht haben. Viele Kompli-kationen wurden ebenfalls nur in kleinen Studienpo-pulationen oder Fallberichten geschildert. Daher sindexakte Zahlen, die das Risiko einer spezifischenKomplikation angeben, nicht immer verfügbar.
2. Zugangswege des zentralvenösenKatheters
2.1 ArmvenenPeripher eingeführte Katheter, die bis in die V. cavavorgeschoben werden, haben einige Vorteile. DasVorgehen ist relativ einfach, da die Armvenen übli-cherweise leicht palpabel oder sichtbar sind. Keinevitalen Organe sind in der Nähe der Punktionsstelle,so daß die Punktion nur ein minimales Risiko lebens-bedrohlicher Komplikationen bietet. Dennoch hat die-ser Zugangsweg den Nachteil, daß nur in 60 - 75%aller Fälle eine geeignete zentrale Position des Kathe-ters erreicht werden kann (21). Ein weiteres Problemist die Ausbildung von Thrombosen und Thrombophle-bitiden. Die Frequenz von Thrombosen ist besondershoch, weil sich der Katheter bei Bewegungen desArms um 2 - 3 cm (in Extremfällen bis zu 9 cm) verla-gert, was zu erheblicher Venenreizung mit Thrombose-gefahr führt.
2.2 V. jugularis externa und interna, V. subclaviaDie Anlage eines ZVK in eine jugulare Vene ist deram häufigsten gewählte Zugangsweg. Im Vergleich zurVena subclavia ist die Katheterimplantation hier rela-tiv einfach. Der Führungsdraht kann geradeaus vorge-schoben werden, und frühe Komplikationen diesesZugangswegs sind selten (z.B. Pneumothorax). DerBlutfluß in der V. jugularis interna ist höher als in derV. jugularis externa, was möglicherweise zu einem ver-minderten Risiko der ZVK assoziierten Thromboseführt. Die V. jugularis interna ist leicht zugänglich, ins-besondere wenn Patienten für einen operativen Ein-griff gelagert werden. Der jugulare Zugangsweg hatleichte Vorteile bei Patienten mit chronischem Nieren-versagen, weil das Risiko für eine venöse Stenose nied-riger ist als beim Zugang über die V. subclavia (63).Patienten fühlen sich jedoch mit einem Jugularis-inter-na- oder -externa-Katheter oft beeinträchtigt, wenn sieKopf und Hals bewegen.
Bei langer Liegedauer des Katheters findet man mehrinfektiöse Komplikationen beim Jugularis-interna-Katheter als beim Subclaviakatheter (14). Ruesch et al.(61) haben die beiden Punktionsorte im Hinblick aufKomplikationen untersucht. Sie fanden 3% arteriellePunktionen, wenn der Jugularis-interna-Zuganggewählt wurde, der Zugang zur V. subclavia war mit0,5% arterieller Punktionen belastet. Bei Punktion derV. subclavia kam es mit 9,3% gegenüber 5,3% zu sig-nifikant häufigeren Katheterfehllagen. Etwas häufigerwaren Pneumothoraces oder Hämatothoraces (1,5%vs. 1,3%) bei der Subclavia-Punktion (Tab. 1).
Die Vena subclavia ist üblicherweise der Zugangswegerster Wahl, wenn es geplant ist, den Katheter für mehrals fünf Tage zu belassen.
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Komplikationen des zentralen Venenkatheters
2.3 V. anonyma (V. brachiocephalica)Die V. anonyma wird supraklavikulär punktiert. DiePunktion bietet Vorteile insbesondere bei schlechtemVolumenstatus des Patienten. Die V. anonyma istleicht zugänglich, auch beim für eine Operation bereitsabgedeckten Patienten. Besondere Vorteile sind dasgeringe Punktionstrauma und die niedrige Inzidenzvon Katheterfehllagen (50). Bei 3.500 Punktionen miteiner mittleren Infusionszeit von 8 Tagen wurden alsKomplikationen lediglich Pneumothoraces in 1,4%der Patienten berichtet (49).
2.4 V. femoralisDie Anlage des zentralen Venenkatheters in die V.femoralis bietet eine Vielzahl von Vorteilen. DieErfolgsrate der Punktion ist hoch, das Vorschieben desKatheters ist relativ einfach, da die Vene gerade ver-läuft. Ein weiterer Vorteil ist die Dicke der Vene, dieideal für eine Nierenersatztherapie geeignet ist. DieGefahr des Pneumothorax ist ausgeschlossen. Beiadipösen Patienten allerdings kann die Punktionerschwert sein. Um die Punktion zu erleichtern, solltedas Bein in leichter Abduktion und Außenrotationgelagert werden.
Nachteile des Femoraliskatheters sind eine erhöhteInfektionsgefahr und die retroperitoneale Blutung, dieschwer zu diagnostizieren ist. Man findet sie häufigerbei Kindern und Patienten von kleiner Statur. DieFemoralvene ist eine tiefe Vene, die der Femoral-arterie unmittelbar benachbart ist. Arterielle Blu-tungen in dieser Region sind schwer zu stoppen, auchdie venöse Blutung nach Entfernen des Katheterskann Probleme machen. Ein femoraler Katheter kannfür den Patienten unbequem sein und ihn in seinerMobilität einschränken. In Ausnahmefällen wie demHerzstillstand oder bei ausgedehnten Verbrennungen,die die Leiste aussparen, kann der femoraleZugangsweg jedoch die erste Wahl sein.
Merrer et al. (47) haben die Frage untersucht, ob diePunktion der V. femoralis mit mehr Komplikationenverbunden ist als die Punktion der V. subclavia. Ineiner randomisierten kontrollierten Studie auf 8 Inten-sivstationen wurden 145 Patienten mit einem Femora-liskatheter versehen, 144 Patienten erhielten einen V.subclavia Katheter. Die Autoren fanden in der Gruppeder femoral katheterisierten Patienten mehr Infek-tionen (19,8% vs. 4,5%, p < 0,001) und mehr thrombo-tische Komplikationen (21,5% vs. 1,9%, p < 0,001).Eine komplette Thrombose der V. femoralis trat in 6%der Fälle auf; eine komplette Thrombose der V. sub-clavia wurde nicht beobachtet.
Bei frühgeborenen Kindern unter 1000 g hat die femo-rale Katheterinsertion eine 79,6%ige Erfolgsrate (12).In dieser Studie an 49 kritisch kranken frühgeborenenSäuglingen wurde in 12,2% über Hämatombildung, in10,2% der Fälle über arterielle Punktion und in 4,1%der Fälle über Blutungen berichtet. Transiente Brady-kardien fanden sich in 2 Fällen.
3. Komplikationen des zentralvenö-sen Katheters
3.1 PneumothoraxDer Pneumothorax zählt mit einer Häufigkeit von 5%zu den häufigeren und auch zu den schwerstenKomplikationen nach ZVK-Anlage (53) (Tab. 2). Ertritt häufiger nach Punktion der Vena subclavia alsnach Punktion der Vena jugularis interna auf.Besonders gefährdet sind Patienten mit chronischobstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder ande-ren bullösen Lungenerkrankungen, übergewichtigePatienten, solche mit abnormen Veränderungen desSkeletts oder der Muskulatur oder aber maschinellbeatmete Patienten mit hohen Beatmungsspitzen-drucken (PIP) und hohen positiv end-exspiratorischenDrucken (PEEP) (54), bei denen die Lungenspitzenweit nach apikal ausgedehnt werden. In Abhängigkeitvom Ausmaß der extrapulmonalen Luftansammlungkönnen die folgenden Symptome auftreten: Brust-schmerz, Tachykardie, Dyspnoe, herabgesetzte Exkur-sion der Thoraxwand, abgeschwächtes Atemgeräuschund hypersonorer Klopfschall auf der betroffenenSeite, Zyanose, Verziehung der Trachea sowie Hypo-tension, vermindertes Herzzeitvolumen und gesteiger-ter zentraler Venendruck. Weitere Symptome sind einerhöhter Beatmungsdruck sowie Hypoxie und Hyper-kapnie aufgrund eines erhöhten intrapulmonalenShunts.
Es ist wichtig zu wissen, daß viele der hier aufgeliste-ten Symptome bei maschinell beatmeten Patientennur schwer, oft nur vom Erfahrenen oder gar nicht zuerkennen sind. Eine Röntgenthoraxaufnahme, mög-lichst direkt nach Katheteranlage durchgeführt, gilt alsetablierter Standard (26). Zum sicheren Ausschlußeines Pneumothorax sollte jedoch eine zweiteRöntgenaufnahme 4 - 24 Stunden später erfolgen. Zurbesseren Beurteilung eines möglichen Pneumothoraxsollte diese in Exspiration ausgeführt werden.
Werden Katheter nach Narkoseeinleitung gelegt unddie Patienten sofort danach operiert, ist während dergesamten Narkose erhöhte Wachsamkeit geboten("High level of suspicion!"), da ja die Gefahr besteht,daß es durch die Überdruckbeatmung zu einer deutli-chen Vergrößerung des Pneumothorax, möglicherwei-
Tabelle 1: Komplikationen von ZVKs: V. jugularis interna(VJI) vs. V. subclavia.
VJI V. subclavia
Arterielle Punktionen w q
Fehllagen q w
Hämato-/Pneumothorax QW QW
Gefäßverschluß QW QW
Bakteriämie w q
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Fort- und Weiterbildung
se sogar zur Entwicklung eines Spannungspneumo-thorax kommt. Durch die extrapulmonale Luftan-sammlung wird das Mediastinum zur gesunden Seitehin verdrängt, und es kann neben den obengenanntenSymptomen zum Herzstillstand kommen. Das Vor-liegen eines Spannungspneumothorax ist ein Notfallund unverzüglich durch Anlegen einer Pleuradrainagezu behandeln. Im Falle eines Herzstillstands mußinnerhalb von Sekunden eine Entlastung durch einegroßlumige Kanüle (Punktion im 3. Intercostalraumparasternal, Stichrichtung tangential nach oben undlateral) erfolgen (40). Ein deutlich hörbares Ent-weichen von Luft zeigt die erfolgreiche Entlastung an.Die Behandlung eines Pneumothorax setzt natürlichvoraus, daß jeder Arzt und jede Ärztin, der/die einenzentralvenösen Katheter legt, auch in der Lage ist, einePleuradrainage zu plazieren oder aber, daß zumindestein in dieser Technik Geübter rasch hinzugerufen wer-den kann.
Eine potentiell gefährliche Situation entsteht gele-gentlich dadurch, daß der Arzt / die Ärztin auf dereinen Seite frustran punktiert und dann weitereVersuche auf der Gegenseite unternimmt. Das solltenur nach vorherigem Ausschluß eines Pneumothoraxerfolgen, da in der Literatur wiederholt über drama-tisch verlaufene bilaterale Pneumothoraces, besondersnach beidseitigen Punktionsversuchen der Vena sub-clavia berichtet wurde (39).Auch hierbei ist zu berück-sichtigen, daß sich in der Praxis, wie oben erwähnt, einPneumothorax häufig nicht sofort klinisch oder radio-logisch manifestiert.
3.2 HerzrhythmusstörungenBeim Vorschieben des Führungsdrahtes, beim Ein-führen des zentralvenösen Katheters, bei Palpationder A. carotis, aber auch bei Lageveränderungenbereits liegender zentraler Zugänge können Arrhyth-mien auf Vorhof- und Ventrikelebene beobachtet wer-den. Aus einzelnen Untersuchungsserien wissen wir,daß Vorhofarrhythmien in bis zu 41% und Ventrikel-arrhythmien in bis zu 25% der Fälle auftreten (71).Die Wahrscheinlichkeit, daß Herzrhythmusstörungenbei Katheteranlage auftreten, ist erhöht bei Patientenvon kleiner Körpergröße, bei Verwendung vonKathetern mit einer Länge > 20 cm, bei Punktion derrechten Vena subclavia und bei Kathetern, die über dieVena basilica vorgeschoben werden. Besonders zubeachten ist, daß bei Vena-basilica-Kathetern durchBewegungen des Arms der ZVK weiter RichtungHerz vorgeschoben werden kann und anhaltendeHerzrhythmusstörungen auslösen kann. Die entschei-dende Gegenmaßnahme besteht darin, bei Auftretensolcher Störungen den Katheter bzw. den Führungs-draht rasch bis in die obere Hohlvene zurückzuziehen.Sollte diese einfache Maßnahme nicht zu einem Ver-schwinden der Dysrhythmie führen, muß der Arzt / dieÄrztin entscheiden, ob diese zunächst belassen wirdoder aber medikamentös, mit Kardioversion oderDefibrillation behandelt wird.
3.3 LuftembolieLuftembolien können während oder nach Anlageeines zentralvenösen Katheters auftreten. Luft ver-mischt sich mit Blut, es kommt zur Aggregation vonThrombozyten, Erythrozyten und Fettmolekülen, wel-che zur vaskulären Okklusion der Pulmonalstrombahnführen. Der pulmonalvaskuläre Widerstand steigt, eskann ein Lungenödem, eine verminderte Lungen-compliance, eine pulmonalvaskuläre Hypertension,Hypoxämie und letztlich eine myokardiale Ischämieresultieren. Die Inzidenz von Luftembolien ist unbe-kannt. Im Jahr 1987 wurden in einer Literatur-recherche insgesamt 79 Fälle beschrieben (67), manmuß jedoch davon ausgehen, daß die wahre Inzidenzerheblich höher liegt. Die Letalitätsrate der Luftem-bolie ist hoch, sie liegt zwischen 32 - 50% der Fälle(67). Die Mehrzahl der Luftembolien treten nichtwährend der Katheteranlage auf, sondern geschehenim Laufe der Katheternutzung, oft im Zusammenhangmit Katheterdiskonnektionen (55). Auch beim Entfernen des ZVK kann es zu Luftembolien kom-men.
Das Risiko einer Luftembolie erhöht sich bei niedri-gem intravenösem Druck (z.B. durch Hypovolämieoder Tachykardie) und negativem intrathorakalemDruck (z.B. durch Hyperventilation). Das tödlicheLuftvolumen wird auf 300 - 500 ml Luft bei einer "Ein-strömrate" von 100 ml pro Sekunde geschätzt (41); esgibt jedoch auch Hinweise, daß bereits wesentlichgeringere Luftmengen (50 - 100 ml) ausreichen, um zueinem Verschluß der Ausflußbahn des rechtenVentrikels mit nachfolgendem Herzstillstand zuführen (56).
Die klinischen Symptome der Luftembolie umfassenDyspnoe, Angst, Schwindel, Übelkeit, substernalenSchmerz oder das Gefühl des nahenden Todes.Als spe-zifisches Symptom wird jedoch nur das klassische aus-kultatorische "Mühlstein"-Geräusch angesehen, dasdurch Luft im rechten Ventrikel verursacht wird (52).Weitere klinische Zeichen sind akuter Broncho-spasmus, Hypotension und neurologische Symptomeaufgrund zerebraler Hypoxie oder Luft in der arteriel-len Strombahn (paradoxe arterielle Embolisation).Mittelgroße Luftmengen in der Lungenstrombahnführen zu pulmonaler Vasokonstriktion, pulmonalerHypertension, Endothelschaden und Permeabilitäts-lungenödem. In Narkose kann der Abfall der end-exspiratorischen Kohlendioxidkonzentration zugleichmit einer Erhöhung des arteriellen Kohlendioxid-partialdrucks dokumentiert werden.
Bei Vorliegen einer Luftembolie ist schnelles Handelnunverzichtbar. Die Quelle der Luftembolie muß soschnell wie möglich identifiziert werden und derLufteinstrom unverzüglich gestoppt werden. DerPatient sollte in die Links-Seitenlage und Kopf-Tief-Lage oder Trendelenburg-Position gebracht werden.Bei sehr großer Luftembolie wird die externeHerzmassage empfohlen, um die Luft aus demPulmonaltrakt in die kleineren Pulmonalgefäße zu
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Komplikationen des zentralen Venenkatheters
befördern. Die Luft aus dem venösen Kreislauf kanndurch einen liegenden Katheter (wenn dieser imVorhof liegt) oder durch externe Aspiration entferntwerden. Um die Größe der embolisierten Luftblasenzu verkleinern, sollte 100% Sauerstoff verabreichtwerden. Bei anästhesierten Patienten muß sofort jedeLachgasgabe gestoppt werden. Für Patienten, die nichtauf diese Maßnahmen ansprechen, sollte eine hyper-bare Sauerstofftherapie erwogen werden, von der mansich eine Reduktion der Luftblasengröße und eine ver-besserte Gewebsoxygenierung verspricht (31). Aller-dings ist diese Maßnahme in der klinischen Praxis nurin Einzelfällen (z.B. bei paradoxer Embolie) praktika-bel. Eine Luftembolie ist eine iatrogene Komplikation,und besonderes Augenmerk sollte daher auf diePrävention gelegt werden. Punktionen der großenVenen des Oberkörpers sollten nur in Trendelenburg-Position vorgenommen werden. Die Öffnung derNadel sollte verschlossen sein und nur kurz zumEinführen des Drahtes freigegeben werden. Währenddieser Zeit sollte der Patient ein Valsalva-Manöverausführen oder ausatmen. Falls möglich, sollte eineKatheteranlage beim tachypnoeischen Patienten ver-mieden werden. Ein ausreichender Volumenstatus desPatienten schützt ebenfalls vor Luftembolien. NachKatheterinsertion müssen alle Verbindungen auf luft-dichten Sitz überprüft werden.
3.4 HämatomeDie häufigste Ursache für Hämatombildungen nachzentralvenöser Katheterisierung ist die arteriellePunktion, dabei ist beim venösen Zugang über dieVena subclavia die Arteria (A.) subclavia gefährdet,beim Zugang über die Vena jugularis interna kann eszu unbeabsichtigter Punktion der A. carotis, selteneraber auch zur Verletzung der A. subclavia kommen.Die Inzidenz der versehentlichen arteriellen Punktionliegt zwischen 0,9 und 19% (5, 23). Die Rate dieserKomplikation korreliert mit Geschick und Erfahrungdes Ausführenden, der Punktionsstelle, Dringlichkeitder Situation und der Anzahl der Punktionsversuche(25). Obwohl die meisten akzidentellen arteriellenPunktionen ohne Folgen bleiben, wird gelegentlichüber eine hämatombedingte Kompression der Atem-wege oder der Arterie oder Tod durch Verblutenberichtet (25). Die Mehrzahl der versehentlichen A.-carotis-Punktionen kann leicht durch externeKompression behandelt werden. Wurde eine großeSchleuse in die Arterie eingeführt, oder erhielt derPatient Heparin, Markumar oder leidet an einerschweren angeborenen oder erworbenen Gerinnungs-störung, kann eine chirurgische Exploration undVersorgung notwendig werden. Blutungen nach akzidentellen Punktionen der A. subclavia sind vonaußen nicht durch Kompression stillbar. In den meisten Fällen ist keine spezielle Behandlung erforderlich, in seltenen Fällen muß eine Thorax-drainage gelegt oder eine Thorakotomie durchgeführtwerden.
Die Häufigkeit klinisch signifikanter Hämatombil-dungen kann gesenkt werden, indem man einigePunkte beachtet: Man sollte vor der Punktion die Lageder Vene so gut wie möglich identifizieren und häufigePunktionsversuche vermeiden. Zum Aufsuchen derVene sollten zunächst nur dünne Nadeln verwendetwerden. Ist man sich im unklaren über eine eventuellearterielle Punktion, sollte eine Blutgasanalyse odereine Druckableitung erfolgen, bevor Dilatatoren ein-geführt werden. Der Zugang über die Vena subclaviabei Patienten mit schwerer arterieller Hypertension,Koagulopathien oder Antikoagulation sollte vermie-den werden. In kritischen Fällen kann die sonographi-sche Darstellung der Vene vor Punktion hilfreich sein(76).
3.5 Horner-SyndromEine weitere, eher seltene Komplikation der Vena-jugularis-interna-Kanülierung stellt das Auftreteneines Horner-Syndroms dar (29, 60). Dieses von demSchweizer Augenarzt Johann Friedrich Horner (1831-1886) erstmals beschriebene Syndrom schließt dieSymptome Miosis, Ptosis, Enophtalmus und Anhi-drosis der gleichseitigen Gesichts- und Halshälfte ein.Es entsteht durch eine Unterbrechung der ipsilatera-len präganglionären Bahn irgendwo auf der Streckezwischen Hypothalamus und Auge. Diese Bahn ver-läuft in ihrem zervikalen Anteil in enger anatomischerNähe zur Vena jugularis interna und zur A. carotis,kann also leicht durch die Punktionsnadel direkt ver-letzt werden, von injiziertem Lokalanästhetikumumspült werden oder durch ein Hämatom imHalsbereich komprimiert werden. Bei den meistenPatienten kommt es zu einer Rückbildung der Symp-tomatik innerhalb von drei Monaten, aber es ist auchbeschrieben worden, daß Miosis und Ptosis bestehenbleiben (73).
3.6 Zerebrovaskulärer InsultIm Zusammenhang mit der Katheterisierung dergroßen Halsvenen wurde in wenigen Fällen überSchlaganfälle berichtet (2, 44). Die Hämatombildungoder langdauernde externe Kompression des Gefäßesnach akzidenteller Punktion der A. carotis kann einezerebrale Ischämie oder einen Hirninfarkt auslösen(18). Gelegentlich wurden Verletzungen der A. verte-bralis beim Versuch, die Vena jugularis interna zupunktieren, beschrieben, die zu einem ausgeprägtenzerebrovaskulären Infarkt führten (69). Eine beson-ders dramatische Konsequenz einer arteriellenPunktion mit konsekutiver Einführung eines ZVK indie rechte A. carotis wurde vor einigen Jahren vonBohlega und McLean publiziert (7). Die 24jährigePatientin wurde über diesen ZVK total parenteralernährt und entwickelte dann eine Hemiplegie undzerebrale Krampfanfälle. In der Kernspintomographiedes Gehirns fanden sich Infarktzeichen im Frontal-lappen und im Putamen. Die Symptomatik bessertesich nach Entfernung des Katheters und hyperbarerSauerstofftherapie.
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Die Symptome eines Apoplex können sich sofort nachder Gefäßverletzung, aber auch erst mehrere Tagedanach entwickeln. Die typischen Symptome sind:Sehstörungen, Bewußtseinsverlust, Hemi- oderQuadriplegie oder gar plötzlicher Tod.
Diese schweren neurologischen Schäden könnenzumindest zum Teil verhindert werden, wenn diePunktion der Vena jugularis interna bei Patienten mitErkrankungen der A. carotis oder der Vertebralarterieoder solchen, die hochdosiert Heparin erhalten, fallsmöglich, vermieden wird. Eine Heparinisierung solltevor Katheterimplantation gestoppt werden. Weiterhinist es unverzichtbar, die Katheterlage in der Röntgen-thoraxaufnahme zu beurteilen. Bei digitaler Kompres-sion der A. carotis sollte nur ein mäßiger Druck aufge-wendet werden. Von Erfahrenen wird oft empfohlen,nach Punktion der Vena jugularis interna und Ein-führen des Führungsdrahtes für kurze Zeit einen leich-ten Druck hierauf auszuüben, um die Hämatom-ausbreitung durch Blutung aus der Punktionsstelle indie Halsweichteile zu minimieren.
3.7 NervenläsionenNervenläsionen im Zusammenhang mit Anlage einesZVK können durch direkte Verletzung des Nervendurch Punktionsnadel, Führungsdraht oder Katheteroder indirekt durch eine Hämatombildung oder Extra-vasation gewebetoxischer Flüssigkeiten erfolgen.Beschrieben wurden Verletzungen des Plexus brachia-lis (37), Plexus lumbalis nach Punktion der Venasaphena (11), des Nervus phrenicus (35), des Nervusrecurrens (17) und der Hirnnerven (79) sowie desSympathikus-Grenzstranges (9). Die echte Nerven-schädigung muß von der vorübergehen "Lähmung"durch infiltrierte Lokalanästhetikalösungen unter-schieden werden. Nervenläsionen sind Einzelfälle,häufiger wurde lediglich die Läsion des Nervus phre-nicus beschrieben (1, 35, 72).
3.8 Hämatothorax / HydrothoraxUrsache eines Hämatothorax oder Hydrothorax ist dieDurchwanderung der Katheterspitze eines ZVK durchdie Gefäßwand. Auch die Punktionsnadel oder derEinführungsdraht kann die Gefäßwand durchstoßen.Oft verläuft ein Hydrothorax anfänglich zunächst sym-ptomarm und wird als Befund der Röntgen-thoraxaufnahme diagnostiziert. Eine deutliche Hyp-oxämie oder sogar eine arterielle Hypotension ent-wickelt sich erst protrahiert und bei ausgeprägtenFällen oder einem Spannungshydrothorax (74).Manchmal wird die Diagnose durch ein gleichzeitigvorliegendes Hydromediastinum erschwert (20), dasals kongestives Herzversagen fehlklassifiziert werdenkann. Im Falle eines Hydrothorax sollte der Katheterentfernt werden, bei symptomatischen Patienten isteine Thorakozentese indiziert.
Tritt ein Hämatothorax unmittelbar nach Punktion derVena subclavia auf, muß von einer Verletzung der
Vena oder A. subclavia ausgegangen werden (33). DieBlutung kommt in den meisten Fällen von selbst zumStillstand, selten ist eine Thorakotomie mit Thorax-drainage indiziert.
3.9 HerzbeuteltamponadeDie Herzbeuteltamponade zählt zu den schwerstenKomplikationen im Zusammenhang mit der ZVK-Anlage. Beim Erwachsenen kann schon eine Flüssig-keits- oder Blutansammlung von 100 - 300 ml imHerzbeutel tödlich sein. Bei Neonaten wurde die Inzi-denz mit 0,3 - 2% und die Letalitätsrate mit 74 - 100%geschätzt (75). Im Zeitraum von 1958 bis 2001 sind inder Literatur mehr als 100 Fälle von Peri-kardtamponade im Zusammenhang mit einer ZVK-Anlage beschrieben worden. Die Letalitätsrate liegtzwischen 47 und 100% (8).
Symptome, die den Kliniker auf eine Herzbeutel-tamponade hinweisen und zu raschem Handeln zwin-gen, sind: Brust- oder epigastrischer Schmerz, Übel-keit, Dyspnoe, Tachykardie, Hypotension, "ohrferne"Herzgeräusche, Pulsus paradoxus, Niedervoltage imElektrokardiogramm oder gar Herzstillstand. In eini-gen Fällen tritt die Herzbeuteltamponade erst verzö-gert nach ZVK-Anlage auf (80).
Die Ursache einer Herzbeuteltamponade ist eineGefäßwandarrosion und letztlich Perforation durchden Führungsdraht oder den Katheter selbst. Hierbeispielt die Migration der Katheterspitze oft eine ent-scheidende Rolle. Über die Vena jugularis oder sub-clavia vorgeschobene Katheter können mit Drehungdes Kopfes bis zu 3 cm weiter herzwärts wandern, vonder Vena basilica vorgeschobene Katheter sogar 9 cm.Herzbeuteltamponaden finden sich häufiger beiKathetern, die von der linken Seite aus eingeführtwurden (22). Ebenso führen großlumige Katheter (z.B.Schleusen oder Shaldon-Katheter) häufiger zu vas-kulärer Erosion (48).
Die erfolgreiche Therapie der Herzbeuteltamponadebasiert auf der schnellen Diagnose. Einmal erkannt,soll unverzüglich die Perikardiozentese vorgenommenwerden und der ZVK entfernt werden. Jede Ver-zögerung erhöht die Letalität.
Das Risiko einer Herzbeuteltamponade kann mini-miert werden, wenn bevorzugt der Zugang von derrechten Seite und das kleinstmögliche Katheterlumengewählt wird. Nur anhand serieller Röntgenthorax-aufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen kannsicher eine Migration oder arrosionsfördernde Lagedes ZVK dokumentiert werden.Dies überschreitet allerdings das Maß des üblichenVorgehens.
3.10 ThrombosenDie Erstbeschreibung einer katheterassoziiertenThrombose wird McDonough und Altemeier zuge-
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Komplikationen des zentralen Venenkatheters
schrieben (46). Die Inzidenz katheterassoziierterThrombosen wird in der Literatur mit 3 bis 90% ange-geben. Diese große Spannweite weist auf die diagno-stischen Schwierigkeiten und die Unterschiede in denuntersuchten Patientenkollektiven hin. Bei einigenPatienten mit katheterassoziierter Thrombose kommtes zur Embolisation durch kleinere oder größereGerinnsel noch bevor diese sich an die Venenwandheften (28). Mögliche Folgen einer katheterassoziier-ten Thrombose umfassen Lungenembolie, chronischesÖdem der oberen Extremität, Schmerzen, Pseudo-tumor und den Verlust eines potentiellen Zugangs-weges für die Anlage eines ZVK. Die meisten kathe-terassoziierten Thrombosen allerdings verlaufenasymptomatisch.
Die nahezu unvermeidbare Ausbildung von Throm-bosen im Zusammenhang mit der Anlage eines ZVKlassen sich sehr gut mit Hilfe der Virchowschen-Triaslokales Trauma, Stase und veränderte Koagulabilitäterklären. Die lokale Verletzung ist abhängig von even-tuellen Schwierigkeiten bei der Punktion, dem Ein-führen des Führungsdrahtes oder des Katheters, derLiegedauer und der Art des Katheters. Die Folgen deslokalen Traumas können verstärkt werden durchInfusion hyperosmolarer Lösungen oder Chemo-therapeutika. Weitere prädisponierende Faktoren sindvenöse Einflußstauung und veränderte Gerinnungs-parameter, wie sie insbesondere bei Patienten mitmalignen Tumoren, Malnutrition, chronischem Nieren-versagen oder Sepsis auftreten.
Ipsilaterale Schwellung von Hals oder Arm, venöseStauung und Schmerzen sind klinische Zeichen derkatheterassoziierten Thrombose. Zur Diagnose kön-nen speziell die venöse Plethysmographie, Duplex-Scanning, Radionuklid-Untersuchung, Kernspintomo-graphie und die Phlebographie eingesetzt werden.
Die Therapie umfaßt üblicherweise die Entfernungdes Katheters, die in diesen Fällen mit einem erhöhtenEmbolierisiko verbunden ist.Wenn der Zugang jedochunverzichtbar ist, kann in wohlüberlegten Fällen einethrombolytische Therapie und Antikoagulation einge-setzt werden (64). Zur Prophylaxe eignen sich die inTabelle 3 aufgelisteten Maßnahmen.
3.11 Verletzungen des Ductus thoracicusDer Ductus thoracicus beginnt in der Cisterna chyli,steigt mit seinem Hauptlymphstamm rechts hinter derAorta auf und mündet bei 95% der Menschen linksund in 5% rechts am Angulus venosus in die Vena bra-chiocephalica. Seine Verletzung führt zu Chylome-diastinum, Chylothorax oder - seltener - zu einerLymphfistel oder Luftembolie. In den meisten Fällenwird er bei supraklavikulärer Punktion der Vena sub-clavia verletzt (1% aller Punktionen (3, 32)). DieBehandlung ist abhängig vom Schweregrad der Ver-letzung. Meistens genügt eine konservative Therapie,die aus manueller Kompression besteht. Bei Vorliegeneines Chylothorax muß eine Thoraxdrainage gelegt
werden und der Fettanteil in der Ernährung deutlichreduziert werden, um die Chyleproduktion zu drosseln(34). Gelegentlich ist eine chirurgische Revision erfor-derlich. Das Verletzungsrisiko des Ductus thoracicuskann minimiert werden durch bevorzugte Punktionder rechten Seite.
3.12 Verknotungen des Katheters oder des Führungs-drahtes und Embolien Der schwedische Radiologe Sven-Ivar Seldinger publi-zierte 1953 die Beschreibung einer Technik zur perku-tanen Katheteranlage in der Zeitschrift “Acta Radio-logica” (68). Nach Punktion des Gefäßes mit einerdünnwandigen Hohlnadel wird hierüber ein Führungs-draht eingelegt, über diesen wird schließlich einKunststoffkatheter gefädelt. Die ZVK-Anlage mittelsder Seldinger-Technik gilt heute als Goldstandard,weil davon ausgegangen wird, daß diese Technik zugeringerer Gewebe- und Gefäßtraumatisierung führt,
Tabelle 2: Komplikations-Raten in Zusammenhang mitder ZVK-Anlage bei Erwachsenen (zusammengestelltnach (56)).
Pneumothorax: 0,2 - 5%
Herzrhythmusstörungen: bis 41%
Luftembolie: ?
Arterielle Punktion: 0,9 - 19%
Horner-Syndrome: ?
Schlaganfall: selten
Hämato- / Hydrothorax: selten
Thrombosen: 3 - 90%
Verletzung Ductus thoracicus: selten
Embolien: selten
Verletzung / Verlegung der Luftwege: selten
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als das Vorschieben des Katheters durch eine Plastik-Einführungskanüle. Dennoch sind auch für dieseTechnik viele Komplikationen beschrieben worden(66). Die wichtigsten sind Verknotung des Drahtesselbst, Verknotung mit dem Katheter und Emboliendurch abgerissene Draht- oder Katheterfragmente. Inseltenen Fällen wird auch vergessen, den Draht zu ent-fernen. Ursachen für Embolien von Drahtfragmentensind oft Materialfehler, fehlerhafte Anwendungs-technik oder mangelhafte Supervision durch einenErfahrenen (77).
3.13 Verletzung / Verlegung der LuftwegeEher selten kommt es durch die Punktionsnadel oderden Führungsdraht zur Perforation der Trachea (19).In der Folge können sich ausgeprägte Hämoptysenentwickeln, die eine Intubation der Trachea erfordern.Akute Verlegungen der Luftwege können auch durchein ausgeprägtes Hämatom oder extravaskuläreFlüssigkeitsansammlungen im Halsbereich hervorge-rufen werden (51, 62). Auch hier muß bei ausgeprägterSymptomatik die Intubation erfolgen. Gelegentlichwird die chirurgische Ausräumung des Hämatoms not-wendig.
4. Fehler bei der Interpretation derMeßwerte
ZVKs werden häufig gelegt, um den Meßparameter„zentralvenöser Druck” (ZVD) zur Einschätzung desVolumenstatus heranzuziehen. Bei der Bestimmungdieses Wertes sind zahlreiche Fehler möglich.Zunächst einmal muß man sich vergegenwärtigen, daßder ZVD atemzyklischen Schwankungen unterlegenist, dieser Effekt kommt besonders bei maschinellbeatmeten Patienten zum Tragen. Auch das eingestell-te Niveau des positiv endexspiratorischen Drucks(PEEP) wirkt sich auf den Meßwert aus, allerdingsnicht 1:1, sondern in variablem Umfang. Die Größeder ZVD-Veränderung durch PEEP hängt von vielenEinflußfaktoren ab, z.B. vom aktuellen Volumenstatus,von der Compliance des thorakopulmonalen Systems,vom Beatmungsdruck, vom intraabdominellen Drucketc. Selbstverständlich beeinflußt auch der angewen-dete Beatmungsdruck den ZVD-Meßwert.Wollte manden "wirklichen" ZVD-Wert messen, müßte man denEndotrachealtubus von der maschinellen Beatmungdekonnektieren, ein Vorgehen, das bei der Mehrzahlder beatmeten Patienten nicht angeraten ist.
Fälschlich erhöhte ZVD-Werte findet man auch beiPatienten mit Atemnot, welche die Atemhilfsmus-kulatur einsetzen, bei Patienten, die wegen starkerSchmerzen stöhnen, bei Patienten, die bei derExspiration die sog. "Lippenbremse" einsetzen, beiVerlegung der oberen Luftwege und bei Vorliegeneines Pneumothorax. Hier eignet sich der ZVD nurzur Verlaufskontrolle.
Grundsätzlich ist bei der Beurteilung des ZVD daraufzu achten, daß der Patient flach auf dem Rücken liegt,daß der Nullpunkt auf Herzhöhe geeicht ist und daßkeine Flüssigkeiten über den Meßschenkel desKatheters mitlaufen. Die Skalierung der Kurve sollteso gewählt werden, daß die einzelnen Kennpunkte klaridentifizierbar sind (Abb. 1).
5. Komplikationen der ZVK-Anlagebei Kindern
Grundsätzlich können vor, während und nach ZVK-Anlage bei Kindern die gleichen Komplikationen(s.o.) wie beim Erwachsenen auftreten. In derLiteratur wird über Komplikationsraten von 0,7 bis23% berichtet. Die überwiegende Zahl der Kompli-kationen verläuft eher milde, aber es sind auch wie-derholt Todesfälle aufgetreten.
In einer großen retrospektiv untersuchten Serie von1.435 ZVK-Anlagen fanden die Autoren als häufigsteKomplikationen arterielle Punktionen (1,5%), Pneu-mothoraces (0,8%), Hämatothorax (0,5%), Vena-cava-superior-Syndrom (ausgeprägte venöse Stauungim Bereich des Kopfes, des Halses und der oberenExtremitäten infolge Thrombose oder Kompressionder Vena cava superior) (0,1%), Kammerflimmern(0,1%) und Blutung an der Punktionsstelle (0,1%)(36). Eine logistische Regressionsanalyse ergab, daßmehrfache Punktionsversuche, fehlgeschlagener ersterPunktionsversuch und Katheterfehllage unabhängigeRisikofaktoren für das Auftreten von Komplikationenwaren; das Alter des Patienten, die Katheterart, dieGrunderkrankung, die Indikation zur Katheteranlageund die Berufserfahrung des Arztes / der Ärztin spiel-ten keine Rolle. Es traten in dem Kollektiv keineTodesfälle auf, keine myokardialen Perforationen,keine Verletzungen des Ductus thoracicus, keine arte-riovenösen Fisteln, keine Nervenläsionen und auchkeine verspätet diagnostizierten Pneumothoraces.Finck et al. berichteten über die Subclaviapunktion beieinem Patientenkollektiv mit einem Alter unter einemJahr. Bei Patienten mit einem Alter unter sechsMonaten wurde mit einer Erfolgsrate von 78,8%punktiert, bei Patienten über sechs Monaten mit einerErfolgsrate von 96%. Bei insgesamt 110 Katheteran-lagen traten keine Komplikationen auf (27). Obwohlähnlich günstige Zahlen auch von anderen Autorenberichtet wurden (10), heißt das natürlich nicht, daßschwere Komplikationen bei Kindern nicht auftreten.Immer wieder werden Fallberichte publiziert, in denenüber das Auftreten solcher Komplikationen, gelegent-lich mit Todesfolge, berichtet wird. Besonders drama-tisch verläuft die Myokardperforation mit Perikard-tamponade. Sie ist meist bedingt durch direkteVerletzung des Myokards durch den Führungsdrahtoder die intrakardiale Lage der Katheterspitze. Ineiner Serie von 100 ZVK-Anlagen bei Neugeborenenmit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht wurde überdrei Katheterperforations-Komplikationen, von denen
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eine tödlich verlief, berichtet. Ursache war hier einePerikardtamponade. Es leitet sich daher die Empfeh-lung ab, die Katheterlage, bei längerer Verweildauerdes Katheters durchaus auch wiederholt durchRöntgenkontrollen zu verifizieren. Zwar ist es auchmöglich, die Lage der Katheterspitze durch intravenö-se Applikation eines fluoreszierenden Farbstoffs (58)oder durch elektromagnetische Verfahren (BioNavi-gationTM-System) (70) zu überprüfen, jedoch könnendiese Verfahren natürlich nicht einen Pneumothoraxausschließen, so daß deren alleinige Anwendung nichtempfohlen werden kann.
Ein besonderes Augenmerk sollte auch auf dieVermeidung der arteriellen Punktion bei Auswahl derVena jugularis interna als Zugangsweg bei sehr klei-nen Kindern (mittleres Körpergewicht 5 - 6 kg) gerich-tet werden. Bei Orientierung anhand anatomischerFixpunkte wurde in einer neueren Arbeit festgestellt,daß in 25% der Fälle die A. carotis punktiert wurde(78). Wurde bei der ZVK-Anlage ein Ultraschall ver-wendet, kam es in keinem einzigen Fall zur akzidentel-len arteriellen Punktion. Des weiteren betrug bei derultraschallgestützten Punktion die Erfolgsrate 100%,während sie bei der konventionellen Technik bei ledig-lich 77% lag, und es war im Mittel bei der erstgenann-ten Technik nur ein einzelner Punktionsversuch erfor-derlich (78).
Kürzlich wurde eine alternative Doppler-Punktions-technik mit dem sog. "Smart Needle System" (Peri-pheral Systems Group,ACS, Mountainview, CA, USA)beschrieben (43). Hierbei ist die Ultraschall-Sonde indie Nadelspitze integriert, und das Auffinden der zen-tralen Vene erfolgt mit Hilfe eines charakteristischenakustischen Signals. Das Verfahren wurde in einemkleinen Kollektiv von 10 Patienten (mittleres Alter 3, 7Monate) getestet. Die Autoren berichten über eineerfolgreiche Punktion bei sechs der Kinder. WeitereUntersuchungen an größeren Kollektiven müssenabgewartet werden, um das Verfahren abschließendbeurteilen zu können.
Seit vielen Jahren hat sich auch bei Kindern die An-wendung der Seldinger-Technik bewährt, immer mehrInstitutionen punktieren und plazieren die ZVKsunter Ultraschallkontrolle. In einer Metaanalyse, dieacht randomisierte, kontrollierte Studien auswertete,konnte eindeutig gezeigt werden, daß bei Kindern undErwachsenen die Anwendung der ultraschallgestütz-ten Punktion zur ZVK-Anlage in die Vena jugularisinterna und die V. subclavia die Erfolgsquote steigertund die Komplikationsrate senkt (59).
6. Prophylaxe von Komplikationen
Es gibt neben allgemeinen Vorkehrungen für einesichere Katheterimplantation, wie z.B. aseptischeBedingungen bei der Punktion, Verwendung eines J-Führungsdrahtes, adäquater Katheterfixierung,sowie vernünftiger Gründe für die Katheteranlage und
eine sensible Auswahl des Punktionsortes, eine Anzahlvon Maßnahmen, das Risiko von Komplikationen zuvermindern.
Bei der Auswahl des Punktionsortes sollte man beach-ten, daß eine veränderte Anatomie, wie z.B. nachSternotomie oder Clavicula-Fraktur, die Punktiondeutlich erschwert und Komplikationen und Katheter-fehllagen provoziert. Das Komplikationsrisiko steigtebenfalls, wenn bereits ein ZVK an der entsprechen-den Punktionsstelle gelegen hat. Man vermutet hierasymptomatische Thrombosen als Ursache (56).Werden ZVKs bei Patienten mit unilateralen pulmo-nalen Erkrankungen gelegt, ist die Seite mit dererkrankten Lunge bei der Punktion zu bevorzugen, daim Falle einer Komplikation die Folgen wenigerschwer wären. Es ist ebenfalls von Vorteil, wenn manvor Punktion mit der Einführungskanüle mit einerdünnen grünen (21 gauge) Kanüle den Punktionswegexploriert.
Das Komplikationsrisiko, z.B. die katheterassoziierteThrombose, erhöht sich mit jedem Punktionsversuch.Generell sollten nicht mehr als zwei Punktionsver-suche eines Ungeübten unternommen werden. DerZVK sollte nicht zu weit vorgeschoben werden, damites nicht zu mechanischen Verletzungen oder infektiö-sen Komplikationen (vor allem der Herzklappen)kommt. Bei der Kanülierung und beim Vorschiebendes Führungsdrahtes darf keine Gewalt angewendetwerden.
Die optimale Position der Katheterspitze wird kontro-vers diskutiert. Verschiedene Fallberichte beschreibenHerzbeuteltamponaden nach Durchwanderung derKatheterspitze. Die Empfehlung, den Katheter immeraußerhalb des Perikardbeutels zu positionieren, ist in
a-Welle: Kontraktion des rechten Vorhofsc-Welle: Vorwölbung der Trikuspidalklappe in den
rechten Vorhofx-Welle: Weitere Erschlaffung des Vorhofs und Abwärts-
verschiebung des rechten Ventrikels und derTrikuspidalklappe
v-Welle: Füllung des rechten Vorhofs bei geschlossenerTrikuspidalklappe
y-Welle: Öffnen der Trikuspidalklappe.
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einigen Fällen schwer umzusetzen, da der Herzbeutelsich bis zu 5 cm auf die Vena cava superior ausdehnenkann (65). Das Risiko einer Katheterperforation istdirekt proportional dem Winkel des Katheters zurGefäßwand. Je steiler sich die Katheterspitze im Ver-hältnis zur Gefäßwand befindet, desto höher das Per-forationsrisiko (16). Es wird empfohlen, in diesem Fallden Katheter in eine andere Position zu bringen.
Die mittlere Einführtiefe des Katheters nach Punktionder Vena jugularis interna oder der Vena subclaviabeträgt 16 cm auf der rechten Seite, 20 cm auf der lin-ken Seite, der Katheter kommt damit in der oberenVena cava zu liegen. Idealerweise sollte die Katheter-spitze gerade außerhalb des Herzens positioniert seinund parallel zur großen Vene verlaufen.
Hilfreich bei der Einführung der zentralen Venen-katheter ist ebenfalls die Benutzung von EKG-gesteu-erten ZVKs (15). Die Katheterspitze wird hier so weitvorgeschoben, bis eine intra-atriale P-Welle registriertwird, danach wird der Katheter 3 cm in die obereHohlvene zurückgezogen. Obwohl diese Methode vor-teilhaft scheint, die Katheterspitze genau zu plazieren,bleibt es dennoch unklar, ob mechanische Kompli-kationen des Katheters dadurch verhindert werdenkönnen. Es ist wichtig, sich darüber im klaren zu sein,daß Komplikationen bei jeder Katheterposition ein-treten können und man bei jeder klinischen Ver-schlechterung des Patienten daran denken sollte.
Bei Patienten mit schweren Koagulopathien (insbe-sondere Thrombozytopenie) sollte die Infusion vonThrombozytenkonzentraten oder Gerinnungsfaktorenin Erwägung gezogen werden, bevor man mit derPunktion beginnt. Es ist schwer, hier genaue Empfeh-lungen auszusprechen.Thrombozytenkonzentrate soll-ten möglicherweise dann transfundiert werden, wenndie Zahl unter 50.000/mm3 abfällt, Plasma oder Gerin-nungsfaktoren sollten gegeben werden, falls die Gerin-nungswerte unter 20% des Normalwertes abfallen.Der Katheter sollte unmittelbar nach Gabe der Blut-produkte gelegt werden.
6.1 Ultraschall-gestützte Kanülierung der zentralenVenenMit der Kanülierung der zentralen Venen beim Er-wachsenen wird ein Komplikationsrisiko von ca.1 - 15% beschrieben (4), basierend auf dem Geschickdes Punktierenden, aber auch in Abhängigkeit vonanatomischen Gegebenheiten des Patienten, derAnzahl der Punktionsversuche sowie dem Gerin-nungsstatus. Die Standardtechnik bei der Punktion istdie Orientierung an anatomischen Strukturen, welchenicht notwendigerweise mit der Lage des zu punktie-renden Gefäßes übereinstimmen müssen. Ebenso fin-det sich in 62,5% aller Fälle eine Asymmetrie derVenen. Die rechte V. jugularis interna ist nur in 68%der Fälle die dominante Vene. Des weiteren haben23% aller jugularen Venen nur eine Fläche von 0,4 cm2
(42). In Fallberichten wird auch gelegentlich über die
Persistenz einer linken oberen Hohlvene berichtet, indie ZVKs eingeführt wurden (30, 45).
Es liegt daher nahe, die Doppler-Sonographie zur Auf-findung der großen Venen einzusetzen. Dies wurde1984 zuerst beschrieben. Es war jedoch zu der Zeitnoch unklar, ob sich mit dieser Technik auch dieKomplikationsrate der zentralen Venenkatheteri-sierung senken ließ. In einer Metaanalyse konntenRandolph et al. (59) zeigen, daß die ultraschall-gestütz-te Kanülierung ("real-time"-Ultraschall oder Doppler-Ultraschall) die Rate der Fehlpunktionen entschei-dend senkt (Relatives Risiko 0,32). Dies galt fürPunktionen der V. jugularis interna (Relatives Risiko0,38) und für Punktionen der V. subclavia (RelativesRisiko 0,15). Ausgewertet wurden 8 randomisierte,kontrollierte Untersuchungen. Nicht nur die Rate derFehlpunktionen war geringer, auch dieKomplikationsrate war bei der Ultraschall-geführtenPunktion geringer. Sechs von sieben Studien konntendies zeigen. Dies galt sowohl für die Punktion der V.jugularis interna als auch für die Punktion der V. sub-clavia. Bei Auswertung der Anzahl der Punktionsver-suche bis zum Erfolg schnitt die Ultraschall-Technikebenfalls besser ab (Relatives Risiko 0,6). DreiStudien berichteten, daß die Ultraschall-Technikschneller zum Erfolg führte, während zwei Studienzeigten, daß die Punktion ohne diese Technik schnellerwar. Der mittlere Unterschied betrug 9 Sekunden.Alles in allem konnte diese Metaanalyse zeigen, daßmit Hilfe der Ultraschall-Technik eine größere Wahr-scheinlichkeit einer erfolgreichen Punktion bei niedri-gerer Komplikationsrate erzielt werden kann und dieHäufigkeit der Punktionsversuche deutlich niedrigerliegt als bei der konventionellen Methode, die sich ananatomischen Strukturen orientiert.
Eine weitere Metaanalyse, die 2002 durchgeführtwurde (38), bestätigte die obengenannten Ergebnisse.Achtzehn Studien zu ultraschallgeführten Punktionender großen Venen wurden ausgewertet. Man fand einesignifikante Reduktion der Fehlpunktionen, derAnzahl der Punktionsversuche und der arteriellenPunktion. Ebenfalls war die Erfolgsrate beim erstenPunktionsversuch mit Hilfe des Ultraschalls höher.Kein Unterschied fand sich in der für die Punktionbenötigten Zeit.
Zusammengefaßt kann die ultraschallgestützte Punk-tion der großen Venen die Patientensicherheiterhöhen, es bestehen aber Bedenken hinsichtlich derKosten des Verfahrens. Deshalb wird ein routinemäßi-ger Einsatz bisher noch restriktiv gesehen und dasVerfahren nur empfohlen für Kinder, Patienten mitanatomischen Veränderungen im Bereich der geplan-ten Punktionsstelle, Patienten mit Gerinnungsstö-rungen und bei unerfahrenen Punkteuren.
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Wichtige Indikationen des ZVK: Überprüfung und Über-wachung des Volumenstatus, hämodynamischeÜberwachung, Medikamentenapplikation, parentera-le Ernährung.
Der Pneumothorax zählt mit einer Häufigkeit von 5% zuden häufigeren und schwersten Komplikationen nachZVK-Anlage.
Eine Röntgenthoraxaufnahme sollte möglichst nachKatheteranlage durchgeführt werden, um die Positiondes Katheters zu bestimmen.
Cave: Katheter können durch Bewegungen desHalses oder der Extremitäten Herzrhythmusstörungenauslösen.
A. carotis-Punktionen können durch manuelle Kom-pression von außen behandelt werden.
Der Zugang über die V. subclavia bei Patienten mitschwerer arterieller Hypertension, Koagulopathienoder Antikoagulation sollte vermieden werden.
Hämatombildung oder langdauernde Kompressiondes Gefäßes nach A. carotis - Punktion kann eine zere-brale Ischämie oder einen Hirninfarkt auslösen.
Die echte Nervenschädigung muß von der vorüberge-hen "Lähmung" durch infiltrierte Lokalanästhetika-lösungen unterschieden werden.
Die Herzbeuteltamponade zählt zu den schwerstenKomplikationen im Zusammenhang mit der ZVK-Anlage.
Die Herzbeuteltamponade tritt meist erst mehrereStunden nach Katheteranlage auf.
Folgen einer katheterassoziierten Thrombose könnenLungenembolie, Ödem der oberen Extremität,Schmerzen, Pseudotumor sein.
Der Ductus thoracicus kann bei supraklavikulärerPunktion der Vena subclavia häufiger verletzt werden.
Die ZVK-Anlage mittels der Seldinger-Technik gilt heuteals Goldstandard bei der Punktion zentralvenöserVenen, nicht bei den von peripher inseriertenKathetern.
ZVKs werden häufig gelegt, um den Volumenstatusanhand des zentralvenösen Drucks einzuschätzen.
Bei Kindern treten die gleichen Komplikationen desZVK wie beim Erwachsenen auf.
Mit Hilfe der Ultraschall-Technik kann bei niedrigererKomplikationsrate häufiger erfolgreich punktiert wer-den.
Der routinemäßiger Einsatz der Ultraschall-Technik wirdbisher noch restriktiv gesehen.
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Komplikationen des zentralen Venenkatheters
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Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. med. Klaus LewandowskiKlinik für Anästhesiologie und operativeIntensivmedizinUniversitätsklinikum CharitéHumboldt-Universität zu Berlin Campus Virchow-KlinikumAugustenburger Platz 1D-13353 Berlin.
1. Welche ist die häufigste Komplikation bei Anlage eines zentralvenösen Katheters beim Erwachsenen?
a) Herzrhythmusstörungenb) Fehlpunktion der Arteria carotisc) Pneumothoraxd) Fehlpunktion von Blutgefäßen, welche die Schilddrüse versorgene) Entwicklung eines Horner-Syndroms
2. Die ultraschallgesteuerte Punktion der Vena jugularis internabeim Kind bietet im Vergleich zur „Landmark“-Technik folgende(n) Vorteil(e):
1 Geringere Anzahl der Versuche vor erfolgreicher Platzierung 2. höhere Erfolgsrate 3. höhere Rate an Fehlpunktionen der A. carotis4. niedrigere Gesamtkomplikationsrate 5. die ultraschallgesteuerte ZVK-Anlage ist zur Zeit kostengünstigera) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (3) und (4) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (2) und (4) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
3. Wichtige Indikationen zur Anlage eines zentralvenösen Katheters sind:
1. Flüssigkeitsgabe2. hämodynamische Überwachung3. Medikamentenapplikation4. Parenterale Ernährung5. Unmöglichkeit einen peripheren Zugang zu schaffena) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (3) und (4) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (4) und (5) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
4. Folgende Symptome können auf eine Herzbeuteltamponade hinweisen:
1. Brust- oder epigastrischer Schmerz2. Hypertension3. abgeschwächtes Atemgeräusch4. Niedervoltage im Elektrokardiogramm5. Hypotensiona) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (3) und (4) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (4) und (5) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
5. Konsequenzen einer ZVK-assoziierten Thrombose können sein:
1. Lungenembolie2. Chronisches Ödem der oberen Extremität3. Niedervoltage im EKG4. Ischämie der oberen Extremität5. Schmerzena) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (3) und (4) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (2) und (5) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
Multiple-Choice-Fragen (CME 5/03)6. Welche Aussagen zum Ductus thoracicus sind richtig?1. Der Ductus thoracicus mündet bei den meisten Menschen rechts am
Angolus venosus in die Vena brachiocephalica 2. In den meisten Fällen wird der Ductus thoracicus bei infraklavikulä-
rer Punktion der V. subclavia verletzt3. Bei Entwicklung eines Chylothorax nach ZVK-Anlage ist
grundsätzlich eine chirurgische Revision vorzunehmen 4. Das Verletzungsrisiko des Ductus thoracicus kann durch bevorzugte
Punktion der rechten Seite gering gehalten werden 5. Verletzungen des Ductus thoracicus können zu Chylomediastinum,
Chylothorax oder Lymphfistel führen a) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (4) und (5) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (2) und (5) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
7. Welche Aussagen zur Interpretation von Meßwerten des ZVK sindrichtig?
1. Der zentralvenöse Druck variiert in Abhängigkeit vom Atemzyklus 2. das vom Arzt / von der Ärztin gewählte PEEP-Niveau beeinflußt
den zentralvenösen Druck nicht 3. Bei Verlegung der oberen Luftwege werden falsch niedrige Werte
für den zentralvenösen Druck gemessen 4. die Skalierung der ZVD-Kurve sollte grundsätzlich den Bereich von
0 - 100 mmHg umfassen 5. bei Vorliegen eines einseitigen Pneumothorax ist der zentralvenöse
Druck erhöht a) keine Aussage ist richtigb) nur Aussage (2) ist richtigc) nur die Aussagen (1) und (5) sind richtigd) nur die Aussagen (1), (2) und (5) sind richtige) alle Aussagen sind richtig
8. Welche Aussagen zum Pneumothorax in Zusammenhang mit derzentralvenösen Katheterisierung sind richtig?Nach frustraner Punktion der Vena subclavia ist ihre Punktion aufder Gegenseite zu empfehlen, weil bei beidseitiger Punktion der V.subclavia die Gefahr der Entwicklung eines beidseitigenPneumothorax besteht.
a) Aussage (1) ist richtig, Aussage (2) ist richtig, Verknüpfung richtigb) Aussage (1) ist richtig, Aussage (2) ist richtig, Verknüpfung falschc) Aussage (1) ist richtig, Aussage (2) ist falschd) Aussage (1) ist falsch, Aussage (2) ist richtige) Aussage (1) ist falsch, Aussage (2) ist falsch
9. Herzrhythmusstörungen im Zusammenhang mit einer ZVK-Anlagea) treten häufiger auf Ventrikel- als auf Vorhofebene auf b) treten mit hoher Wahrscheinlichkeit dann auf, wenn besonders
große Patienten katheterisiert werden c) treten meist beim Zurückziehen des Führungsdrahtes auf d) können oft beendet werden, indem der Katheter rasch bis in die
obere Hohlvene zurückgezogen wird e) treten bei V. basilica-Kathetern seltener auf als bei V. jugularis
interna-Kathetern
10. Bei Auftreten einer Luftembolie im Zusammenhang mit einerZVK-Anlage
a) fällt der pulmonalvaskuläre Widerstand ab b) tritt die Luftembolie meist während der Katheteranlage auf c) liegt das tödliche Luftvolumen bei 70 ml d) ist die Gabe von 100% Sauerstoff kontraindizierte) ist das klassische "Mühlstein"-Geräusch auskultierbar.
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Auswertungsbogen für die zertifizierte Fortbildung (CME 5/03)(aus Heft 5/2003)
An dieser Auswertung können alle Mitglieder der DGAIund/oder des BDA teilnehmen. Eine korrekte Auswertung istjedoch nur bei Angabe der Mitgliedsnummer möglich. Diese fin-den Sie auf Ihrer Mitgliedskarte oder auf dem AdressaufkleberIhrer Zeitschrift, in der Mitte der 3. Zeile (siehe unten).
Der Fragebogen bezieht sich auf den vorstehenden Weiter- undFortbildungsbeitrag. Die richtigen Antworten werden in der„Anästhesiologie & Intensivmedizin“ publiziert. Die Teilnahmean dieser Auswertung wird Ihnen Anfang des 2. Quartals desFolgejahres attestiert. Sie erhalten einen Fortbildungspunkt jeWeiterbildungsbeitrag, wenn mindestens 60% der Fragen richtigbeantwortet wurden.
Pro Fragebogen wird eine Bearbeitungsgebühr von 2,50 ¡berechnet. Nach Zahlungseingang wird Ihnen das Fortbildungs-zertifikat zugesandt.Die Bearbeitung erfolgt für Sie kostenlos, falls sie Ihre Antwortenonline unter folgender Adresse einreichen:
http://cme.anaesthesisten.deGleichzeitig erhalten Sie bei Online-Einreichung die Auswertungder Fragebogen per E-mail zugesandt.
Fortbildungszertifikate werden durch die LandesärztekammerWestfalen-Lippe ausgestellt. Sie werden auch von anderen Ärzte-kammern im Rahmen der jeweiligen Bestimmungen anerkannt.
Einsendeschluß ist der 31.07.2003.
Bitte senden Sie uns den Fragebogen online (http://cme.anaesthesisten.de) oderper Fax (09 11 / 3 93 81 95) zurück.
