Kompetenz-Zentrum für Myomtherapie

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien

Abteilung für Gynäkologie Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin

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Zahlen und Fakten Aktuell wird etwa jeder dritten Frau im Laufe ihres Lebens die Gebärmutter entfernt. Myome der Gebärmutter sind mit Abstand die häufigsten gutartigen Neubildungen im weiblichen Becken und stellen auch die Hauptindikation für eine Gebärmutter-entfernung (Hysterektomie) dar. Dieser häufige Eingriff (z.B. in Österreich wurden im Jahr 2008 10.914 Hysterektomien durchgeführt) verursacht neben Arbeitsausfall, Schmerzen, Komplikationsmöglichkeiten und hohe Kosten im Gesundheitssystem. Außerdem entspricht heutzutage die Gebärmutterentfernung oft nicht mehr den Erwartungen der Frauen. Neue Erkenntnisse in Diagnostik und Therapie haben uns veranlaßt, ein Kompetenz-Zentrum für die fachüberschreitende (interdisziplinäre) Behandlung von Myomen zu gründen. Unser Krankenkaus verfügt als einziges Spital in Österreich mit der MR-gesteuerten fokussierten Ultraschalltherapie (MR-HIFU) über eine neue, nicht-invasive Behandlungsmöglichkeit, mit der wir nun sämtliche Therapieverfahren bei Myomen anbieten können. Dieses Kompetenz-Zentrum erfordert eine intensive Zusammenarbeit der Abteilungen für Gynäkologie und Radiologie zum Wohle der betroffenen Patientinnen. Wir beraten gemeinsam die Befunde, Symptome und Lebenssituation unserer Patientinnen und schlagen ein individuelles, maßgeschneidertes, Behandlungskonzept vor. Dabei werden unsere Erfahrungen und die Empfehlungen der Fachgesellschaften gemäß der aktuellen Konsensuskonferenz auf die Bedürfnisse und Wünsche der Patientinnen abgestimmt. Grundlage für die Wahl der richtigen und besten Therapie ist eine ausführliche frauenärztliche Untersuchung mit Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese), sowie Einholung der entsprechenden diagnostischen Befunde (Ultraschall, eventuell auch Magnetresonanztomografie).

Was sind Myome? Der Begriff Myom stammt vom berühmten Arzt Rudolf Virchow, der bereits im Jahre 1863 eine eigene Vorlesung darüber hielt. Myome sind gutartige hormonempfindliche Knoten (Geschwülste) und entstehen nach derzeitigem Wissensstand aus glattmuskulären Zellen. Sie können durch hormonale Stimulation bei gleichzeitig vorhandener genetischer Veranlagung während der fruchtbaren Lebensphase einer Frau auftreten. Das bedeutet, dass keine Myome vor der Pubertät auftreten und nach den Wechseljahren nicht mehr wachsen. In der Schwangerschaft können Myome während der ersten drei Monate in 22 - 32 % der Fälle wachsen, dann nehmen sie oft bis zur Geburt an Größe ab.

Gebärmuttermyom bzw. Uterus myomatosus (Operationsbefund)

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In Zweidrittel der Fälle treten sie nicht einzeln, sondern mehrfach im Uterus auf. Eine in den USA durchgeführte Ultraschall-Screeninguntersuchung fand bei fast 70 % der weißen und 80 % der farbigen Frauen im Alter von 50 Jahren Myome. Bei den 40-jährigen Frauen waren es bereits 53 %. Der Großteil der Myome verursacht keine Symptome. Im gebärfähigen Alter finden sich symptomatische Myome in etwa 12 bis 25 %. Das Risiko, ein Myom in der Gebärmutter zu entwickeln, steigt unter anderem mit zunehmendem Körpergewicht und sinkt bei Raucherinnen. Beide Faktoren lassen sich mit der unterschiedlichen Östrogenzufuhr zur Gebärmuttermuskulatur (Myometrium) erklären. Myome entarten extrem selten bösartig (<0.1 %).

Myomtypen nach Lokalisation (submukös, intramural, subserös) Folgende Gewebstypen werden unterschieden:

• Leiomyome • Tumore unsicheren malignen Potenzials (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential = STUMP) • Leiomyosarkome • intravenöse Leiomyomatose bzw. diffuse peritoneale Leiomyomatose

Gesundheitskosten von Myomen Die Myome stellen in der westlichen Welt die Hauptursache für Gebärmutterent-fernungen dar. Sie verursachen einerseits durch die Krankheitssymptome und den Arbeitsausfall Kosten, andererseits entstehen Behandlungskosten. Myome können eine Rolle in der Kinderwunschbehandlung spielen oder auch zu Komplikationen während einer Schwangerschaft führen. In einer aktuellen Studie (Cardozo R et al., Am J Obstet Gyn 2012) werden in den USA die Gesamtkosten (Behandlung, Arbeitsausfall, etc.) durch Myome auf 5.9 34.4 Milliarden US-$ pro Jahr geschätzt.

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Welche Symptome können Myome verursachen?

Keine Beschwerden (etwa 70-80% der Myome) Gebärmuttermyome bleiben oft lange unbemerkt, bis sie zufällig bei der gynäkologischen oder Ultraschall-Untersuchung entdeckt werden. Die meisten Myome verursachen keine Symptome und schrumpfen nach den Wechseljahren. Dabei können sie unter Umständen verkalken und Zysten bilden. Etwa 20 bis 30 % der Frauen verspüren Myom-bedingte Beschwerden, die einer Behandlung zugeführt werden sollten.

Schmerzen und Krämpfe Die häufigsten Myom-bedingten Beschwerden sind Unterbauchschmerzen, Krämpfe und Blutungsstörungen. Bei einer Störung des Hormonhaushalts, Beckenentzündung oder Versprengung von Gebärmutterschleimhaut (Endometriose) können jedoch ähnliche Beschwerden auftreten. Ihre Gynäkologin / ihr Gynäkologe hat die Erfahrung und das Wissen, die möglichen Ursachen der Beschwerden abzuklären. Myome können während den Regelblutungen krampfartige Schmerzen verursachen. Manchmal – bei Druck auf vorbeiziehende Nerven – treten auch Kreuzschmerzen und/oder Beckenschmerzen außerhalb der Menstruationsblutung auf. Sehr selten führen sehr große Myome zu einem Taubheitsgefühl in den Beinen. Während der Wechseljahre bilden sich die Myome zurück. Durch die verminderte Durchblutung der Myome können manchmal starke Schmerzen auftreten. Bei Myomen, die außerhalb der Gebärmutter mit einem Stiel wachsen, kann eine Drehbewegung (Torsion) zu einer Unterbrechung der Durchblutung des gestielten Myoms führen. Diese (seltene) spontane Verdrehung des gestielten Myoms führt zu akuten und äußerst schmerzhaften Beschwerden. Manchmal können Myome – je nach Lage und Größe – Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs auslösen (Dyspareunie).

Blutungsstörungen Entscheidend für Blutungsstörungen ist die Lokalisation, nicht die Größe der Myome. Am häufigsten treten diese bei Lage unter der Gebärmutterschleimhaut (submukös), weniger häufig bei intramuraler Lage (innerhalb der Gebärmuttermuskulatur) auf. Die Schleimhaut kann sich nur verzögert lösen und die blutenden Gefäße können sich nicht rechtzeitig verschließen. Die Blutung kann verstärkt (Hypermenorrhoe), verlängert (Menorrhagie), unregelmäßig (Metrorrhagie) und/oder schmerzhaft (Dysmenorrhoe) sein. Eine Folge von zu langen oder zu starken Blutungen kann eine durch Absenkung des Bluteisenspiegels hervorgerufene Blutarmut (Eisenmangelanämie) sein. Typische Symptome sind rasche Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Stimmungs-schwankungen, Herzklopfen, Herzjagen, Schwindel, Blässe, brüchige Nägel und Haarausfall. Keine Myom-typischen Blutungen sind Zwischenblutungen oder Postmeno-pausenblutungen. Die Ursachen für Blutungsstörungen sind vielfältig, unter anderem können Eierstockzysten diese auslösen.

Unterbauchsymptome / Verdrängungsbeschwerden Abhängig von Größe und Lage der Myome können diese auf die Harnblase drücken, wodurch ein erhöhter Harndrang (Pollakisurie) ausgelöst wird. Selten kann es dabei zu Blasenentleerungsstörungen kommen oder zu einem Harnstau durch Druck auf einen Harnleiter (Hydronephrose). Weiters können bei Druck der Myome oder

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vergrößerten Gebärmutter auf den Mastdarm sehr selten Stuhlentleerungsstörungen auftreten. Manchmal ist auch durch Druck auf die großen Venen im Becken eine Blutgerinnselbildung (Thrombose) möglich. Myome können so sehr wachsen, dass sich der Bauchumfang wie bei einer Schwangerschaft vergrößert.

Unerfüllter Kinderwunsch Myome müssen eine Schwangerschaft weder verhindern noch beeinflussen. Es gibt Frauen, die ohne Komplikationen mit einer großen, mit Myomen durchsetzten Gebärmutter schwanger geworden sind und ein gesundes Kind zur Welt gebracht haben. Allerdings kann ein Myom, dass direkt unter der Gebärmutterschleimhaut (submukös) oder in der Nähe der Eileiter (Fundusmyom) liegt, den Eintritt einer Schwangerschaft verzögern oder verhindern (reduzierte Fertilität). Während einer Schwangerschaft treten häufig Myom-bedingte Schmerzen auf, weiters können Myome die Zusammenziehung (Kontraktilität) der Gebärmutter beeinflussen, die zu einer verstärkten Blutungsgefahr und verzögerten Lösung/Ausstoßung des Mutterkuchens führen können (Plazentaretention). Das erhöhte Risiko für eine Früh- oder Fehlgeburt wurde ebenfalls beobachtet.

Bösartiger Tumor In sehr seltenen Fällen ist es möglich, dass ein bösartiger Tumor (Sarkom) als gutartiges (benignes) Myom fehldiagnostiziert wird. Die bildgebende Diagnostik erlaubt es nicht eindeutig, ob es sich bei dem Gewebeknoten um ein gutartiges Myom handelt. In Zweifelsfällen kann chirurgisch eine Gewebsprobe entnommen werden. Bitte fragen Sie ihre Gynäkologin / ihren Gynäkologen. Wie werden Myome entdeckt? Gebärmuttermyome entstehen und wachsen oft langsam ohne Symptome hervorzurufen und werden deshalb meistens zufällig bei einer gynäkologischen oder Ultraschalluntersuchung entdeckt. Für die Therapieentscheidung ist eine genaue Diagnostik der Myome erforderlich: im Rahmen der gynäkologischen Tastuntersuchung, einer Ultraschalluntersuchung und gegebenenfalls weiterführender Bildgebung, wie einer Magnetresonanztomografie (MRT), können Größe, Anzahl und vor allem Lage der Myome in der Gebärmutter beurteilt werden. Zur Sicherung der Gutartigkeit des Geschehens werden gelegentlich weitere Schritte, wie eine Ausschabung, notwendig. Wir informieren Ihre Patientinnen über die erhobenen Befunde, und können das weitere, auf die Patientinnen individuell abgestimmte, Vorgehen besprechen.

Ultraschall Ultraschall ist das Standardverfahren zur Untersuchung der Gebärmutter sowie der Eierstöcke und ermöglicht die Darstellung von Myomen, Zysten, Tumoren oder einem möglichen Harnstau. Diese Untersuchung ist risikolos und kann entweder von außen über die Bauchdecke oder über die Scheide (transvaginal) durchgeführt werden. Die Methode kann bei der Diagnose eines Myoms hilfreich sein, da kleinere Myome bei der gynäkologischen Untersuchung nicht getastet werden können. Die Ultraschalluntersuchung dauert nur ein paar Minuten, ist kaum unangenehm und verschafft schnell nicht zu unterschätzende Informationen. Es können Anzahl und Lage der Myome bestimmt, sowie bei Verlaufsuntersuchungen die Größenänderung der Myome beurteilt werden.

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Transvaginaler Ultraschall bei Uterus myomatosus

Magnetresonanztomographie Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht eine zum Teil wesentlich genauere Darstellung der Beckenstrukturen, insbesondere Anzahl, Größe und Lage von Myomen. Blutungsherde, wie bei einer Endometriose, können mit dieser Methode sehr gut abgeklärt werden. Vor interventionell-radiologischen organerhaltenden Eingriffen ist diese Untersuchung erforderlich. Sie ist ein teures und zeitaufwändiges Verfahren (etwa 30 Minuten), dass in der Abklärung und Verlaufsbeurteilung normalerweise nicht notwendig ist.

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MR-Aufnahmen von 3 Patientinnen mit Uterus myomatosus. Die Myome lassen sich gut als dunkle Knoten (rote Pfeile) erkennen. Die Abgrenzung von Myomen zum (sehr seltenen) bösartigen Sarkom ist mit bildgebenden Verfahren nicht annähernd sicher möglich.

Behandlung von Myomen Inwieweit eine Therapie der Myome notwendig erscheint, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Wichtig ist, welche Ziele eine Behandlung für die jeweilige individuelle Situation erreichen soll.

• Möchte die Patientin beschwerdefrei sein? • Soll das Wachstum der Myome für die Dauer einer Medikamententherapie

verkleinert werden? • Sollen die Myome ganz entfernt werden? • Besteht ein Kinderwunsch oder ist die Familienplanung abgeschlossen? • Erwarten die Patientinnen bald den Eintritt in die Menopause? • Soll die Gebärmutter erhalten bleiben und wünscht die Patientin eine

organerhaltende Alternative zur Operation?

Wesentlich für die richtige Therapiewahl sind somit Alter, Lebensplanung, Familienplanung und Ausprägung Myom-bedingter Beschwerden. Weiters ist das Wissen um Anzahl, Lage und Größe der gutartigen Myome wichtig. Wir begleiten die Patientinnen gerne mit den notwendigen Routineuntersuchungen bei der Entscheidungsfindung, falls eine Therapie aufgrund von Myom-bedingten Beschwerden in Betracht kommen sollte. Falls bei den Patientinnen Myome in der Gebärmutter festgestellt wurden, dürfen wir die Patientinnen beruhigen. Myome sind harmlos und gehören zu den häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen überhaupt. Bei etwa jeder dritten Frau, am häufigsten zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr, werden Myome festgestellt. Und vielleicht gehören Ihre Patientinnen zu den 70 bis 80 Prozent, bei welchen die Myomen nie Beschwerden verursachen werden.

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1) Zuwarten / Beobachten Viele Frauen tragen oft mehrere, harmlose Myome in ihrer Gebärmutter. Die Myome werden zufällig oder im Rahmen einer Routineuntersuchung festgestellt. Die Erstdiagnose kann auf manche Frauen besorgniserregend und verstörend wirken. Sind sie beschwerdefrei, ist keine Behandlung der gutartigen Myome notwendig. Diese werden einfach regelmäßig beobachtet und kontrolliert. Sollten Ihre Patientinnen unter Myom-bedingten Beschwerden leiden, stehen verschiedene Behandlungen zur Auswahl. Für die persönliche Entscheidungsfindung sollten die Patientinnen die langfristige Rückgewinnung der individuellen Lebensqualität berücksichtigen. Myome sind nicht von heute auf morgen gewachsen; deshalb können sich die Patientinnen auch für die Therapieentscheidung Zeit lassen. Wir informieren Sie gerne umfassend.

2) Medikamentöse Therapie

Grundsätzlich können Myom-bedingte Beschwerden auf unterschiedliche Art und Weise behandelt werden. Einerseits kann das Wachstum der hormonempfindlichen Myome durch Medikamente gebremst werden. Dazu eignen sich einerseits GnRH-Analoga, welche durch die Down-Regulation der Hormonrezeptoren einen künstlichen Wechsel bei der Patientin erzeugen. Der Einsatz von GnRH-Analoga ist deshalb zeitlich limitiert. Seit 2012 steht ein neues Medikament (Ulipristalacetat) zur Verfügung. Es handelt sich hierbei um Selektive Progesteron Rezeptor Modulatoren (SPRMs), welche ihre Wirkung am Progesteronrezeptor entfalten. Die Europäische Zulassungsbehörde EMA (European Medicines Agency) hat am 24. Februar 2012 die Zulassung erteilt. Ulipristalacetat ist indiziert zur Behandlung mittlerer bis starker Symptome durch Gebärmuttermyome bei erwachsenen Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, für die eine Operation vorgesehen ist. Die Dauer der Behandlung ist auf drei Monate beschränkt. Die Substanz ist unter dem Handelsnamen Esmya® seit 2012 erhältlich.

3) Globuli und Akupunktur

Alternative Heilmethoden, wie chinesische Medizin oder Homöopathie, werden in der Behandlung von Myomen aus Sicht der Gynäkologie als unwirksam eingestuft. Bisher konnten Studien keinen Effekt auf die Myome nachweisen, lediglich die Symptome ließen sich gegebenenfalls bekämpfen. Das subjektive Empfinden der Frauen ist jedoch ein wichtiger Faktor in der Therapie, sofern die Methode ein Gefühl der Linderung verschafft.

Diese Methoden, abgesehen von der Gebärmutterentfernung, sind keine Garantie, dass die Myome dauerhaft fernbleiben. Je jünger die Patientin, desto größer ist das Risiko einer erneuten Myombildung. Wer die genetische Anlage in sich trägt, ist vor einer erneuten Wucherung der Myome auf Dauer nicht sicher. Eine vorbeugende Behandlung exisitert leider nicht. Bei Patientinnen, bei denen die konservative Therapie zu keiner Verkleinerung der Myome und/oder Rückgang der Beschwerden führt, werden verschiedene operative und nicht-operative Behandlungsmethoden angeboten.

4) Gynäkologische Operationen Die Gynäkologie hat verschiedene Möglichkeiten, Myome operativ zu behandeln. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch oder noch nicht abgeschlossener Familienplanung sollte jedenfalls die Gebärmutter erhalten

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werden. Dazu eignet sich die organerhaltende Myomentfernung (Myomektomie). Abhängig nach Anzahl, Lage und Größe der Myome wird der Zugang über die Scheide (hysteroskopische Myomresektion) oder durch die Bauchdecke als Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder selten über einen offenen Bauchschnitt (Laparotomie) gewählt. Falls die Lage und/oder Anzahl der Myome eine Erhaltung der Gebärmutter nicht erlaubt, kann letztendlich das Organ auf verschiedene Arten operativ entfernt werden (Hysterektomie). Üblicherweise wird die gesamte Gebärmutter entnommen, bei der suprazervikalen Hysterektomie wird nur der Körper der Gebärmutter entfernt, und der Gebärmutterhals verbleibt beim Scheidengewölbe. Alle operativen Methoden werden in Vollnarkose durchgeführt. a) Welche operativen Möglichkeiten gibt es?

Für die Auswahl der geeigneten Operationsmethode gilt so viel wie nötig und so wenig wie möglich. Dies bedeutet, dass minimal-invasive und gebärmuttererhaltende operative Eingriffe prinzipiell bevorzugt werden. Eine gebärmuttererhaltende Myomentfernung kann, je nach Größe, Lokalisation und Anzahl der Myome, laparoskopisch, hysteroskopisch oder mit Bauchschnitt durchgeführt werden. In einem präoperativen Aufklärunggespräch sollte die Patientin informiert werden, dass in einem geringen Prozentsatz (ca. 10 %) ein Wiederauftreten von Myomen nach einer gebärmuttererhaltenden Operation erfolgen kann.

b) Laparoskopische Myomausschälung (Enukleation) Bei der laparoskopischen Myomenukleation handelt es sich um einen minimal-invasiven Eingriff unter Zuhilfenahme der Schlüssellochtechnik (Bauchspiegelung). Die Bauchspiegelung ist eine Methode, bei der die Bauchhöhle mit einer speziellen Optik durch kleine Öffnungen in der Bauchdecke sichtbar gemacht wird. Bei einer laparoskopischen Myomentfernung werden über drei bis vier 0,5-2 cm große Hautschnitte zusätzliche Instrumente eingebracht, mit deren Hilfe die Operation durchgeführt wird. Dieses Verfahren bietet den Vorteil der raschen postoperativen Genesung, verbunden mit einem kurzen stationären Aufenthalt sowie ein geringeres Risiko für postoperative Verwachsungen und geringere Schmerzen nach dem Eingriff im Vergleich zum Bauchschnitt (zur Laparotomie).

c) Hysteroskopische Myomausschälung (Enukleation) Dieses Verfahren eignet sich für Patientinnen, deren Myome entweder innhalb der Gebärmutterhöhle oder knapp unterhalb der Gebärmutterschleimhaut liegen. Es wird hier der operative Zugang über die Scheide gewählt, wobei eine spezielle Optik für die Gebärmutterhöhle (Hysteroskop) durch die Scheide eingeführt wird, um die Myome elektrochirurgisch abtragen zu können. Die Voraussetzungen für diesen Eingriff sind, dass die Myome eine bestimmte Größe nicht überschreiten und auch gut zugänglich sind. Auch dieser Eingriff ist ein minimal-invasiver Eingriff und kann meist tagesklinisch durchgeführt werden.

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d) Laparotomische Myomausschälung (Enukleation) In machen Fällen sind Lage und Größe der Myome derart ungünstig, dass eine Bauchschnitt (Laparatomie) durchgeführt werden muss. Dies erfolgt überlicherweise über eine Pfannenstiellaparatomie (der Bauch wird durch einen Querschnitt an der Schamhaargrenze eröffnet) und die Myome können anschließend entfernt werden. Falls Myome die ganze Gebärmutterwand einnehmen oder tief in die Muskultaur eingewachsen sind, wird die Gebärmuttermuskulatur anschliessend genäht und adaptiert.

e) Gebärmutterentfernung – wie kann die Gebärmutter entfernt werden? Es gibt immer wieder klinische Situationen (z.B. sehr rasch wachsende Myome, Verdacht auf bösartige Entartung, sehr grosse Myome, Wunsch der Patientin etc.), in denen eine Gebärmutterentfernung notwendig ist, wobei auch hier immer mehr minimal-invasive Verfahren (laparoskopische Hysterektomie) angewendet werden. Die Gebärmutter kann über drei verschiedene chirurgische Zugangswege entfernt werden. Die Wahl des Zuganges ist abhängig von der Erkrankung selbst, der Größe und Beweglichkeit der Gebärmutter sowie dem Wunsch der Patientin. Prinzipiell werden je nach operativem Zugangsweg zur Gebärmutter drei Möglichkeiten der Entfernung unterschieden: Die vaginale Hysterektomie, hier erfolgt die Gebärmutterentfernung durch die Scheide, die abdominelle Hysterektomie, wobei der Unterbauch hier über einen Querschnitt eröffnet wird und das aparoskopische Verfahren. Die laparoskopische Hysterektomie kann entweder als subtotale (nur der Gebärmutterkörper wird entfernt, der Gebärmutterhals wird belassen) oder totale Hysterektomie (komplette Gebärmutterentfernung) durchgeführt werden. Der Vorteil des endoskopischen Zugangsweges liegt in der schonenden Operationsmethode und der damit verbundenen raschen postoperativen Rekonvaleszenz.

5) Nicht-operative, radiologische Behandlungsmethoden Patientinnen, die einer Operation ablehnend gegenüberstehen, bieten sich zwei neuere, schonende Alternativen an, bei denen die Gebärmutter erhalten bleibt. Seit vielen Jahren führen Röntgenologen, die sich mit Kathetereingriffen beschäftigen (sogenannte interventionelle Radiologen), minimal-invasive Behandlungen von Myomen durch: a) die Myomembolisation (UFE). Dabei führt der Arzt einen kleinen

Katheter über die Leiste in lokaler Betäubung zu den Blutgefäßen der Myome. Winzige Kunststoffkügelchen, über den Katheter eingespritzt, verschließen die zuführenden Gefäße zu den Myomen, wodurch diese verhungern. Die Embolisation stoppt das Wachstum der Myome, bringt sie zum Schrumpfen und führt durch die Erweichung des verödeten Myomgewebes zu einer Linderung der Myom-bedingten Beschwerden. Vielen Frauen war und ist diese von Röntgenärzten durchgeführte gebärmuttererhaltende Katheterembolisation unbekannt.

b) die Magnetresonanz-gesteuerte fokussierte Ultraschallbehandlung (MR-HIFU) von Myomen. Bei dieser neuen, seit kurzem in Österreich verfügbaren, schonenden Therapie werden einzelne Myome mit der Energie eines gezielten Ultraschallbündels zum Einschmelzen gebracht. Diese Erwärmung führt zu einer Volumensabnahme der Myome und damit zu einer Beschwerdelinderung. Die Patientin liegt dabei auf einer speziellen Liege auf dem Bauch im MR-Gerät. Gebündelte

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Ultraschallwellen dringen durch die Bauchdecke auf das Myom und erhitzen, ähnlich dem Brennglas in der Sonne, das Gewebe. Umliegende Organe werden dabei geschont.

Zu 5a. Myomembolisation (gemäß Konsensuskonferenz 1/2013) Die Myomembolisation (UFE) ist eine seit vielen Jahren etablierte, organerhaltende, sichere und wirksame Methode in der Therapie Myom-bedingter Beschwerden. Das Ziel der Embolisation ist die Verminderung bzw. Beseitigung Myom-bedingter Beschwerden. Gleichzeitig wird eine Verkleinerung der Myome erreicht. Die Therapieentscheidung wird unter Berücksichtigung des Patientinnenwunsches und in Kenntnis der Therapiealternativen, ihrer Erfolgschancen und Grenzen sowie typischen Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen getroffen. Vor einer Embolisation notwendige Untersuchungen

• fachärztlich-gynäkologische Untersuchung mit Ultraschall. Eventuell zusätzlich MRT-Untersuchung

• ein nicht länger als ein Jahr zurückliegender, unauffälliger zytologischer Abstrichbefund vom Gebärmutterhals (PAP-Abstrich)

• negativer Schwangerschaftstest • Laborwerte (Kreatinin, Gerinnungsstatus, Schilddrüsenwerte, Blutbild,

CRP). • Ausschluß einer aktiven Entzündung

Indikationen

• symptomatische Myome (Uterus myomatosus). Die Embolisation stellt eine Alternative zur Operation, medikamentösen Therapie oder Myombehandlung mit MR-HIFU dar, unabhängig von Größe und Anzahl der Myome oder Voroperationen.

Erfolgskriterien für die UAE

• Besserung oder das völlige Verschwinden der (Myom-bedingten) Beschwerden

• weniger wichtig ist die Volumensabnahme der Myome bzw. der Gebärmutter

Kontraindikationen Technisch (Relativ)

• GnRH-Analoga-Vorbehandlung in den vorausgegangenen 3 Monaten • anatomisch (Relativ) • isolierte, submuköse Myome Typ 0 und I nach ESGE • isolierte subseröse gestielte Myome • (Mit-)Versorgung des Myoms/der Myome über eine A. ovarica

Klinisch (Absolut) • v.a. bösartigen Tumor • Schwangerschaft • akuter Genitalinfekt • manifeste Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose/floride

Thyreoditis bei hyperthyreoter Stoffwechsellage) Klinisch (Relativ)

• dokumentierte allergische Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel • Patientin in der Postmenopause

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• Allergie auf Lokalanästhetika • latente Hyperthyreose • Niereninsuffizienz • Liegende Spirale (IUP) • nicht abgeschlossene Familienplanung • Immunsuppression

Embolisation bei Patientinnen mit Kinderwunsch

• im Rahmen der Kinderwunschbehandlung allenfalls als letzte Option vor einer Gebärmutterentfernung. Mögliche Risiken bestehen vor allem in einer möglichen Abnahme der ovariellen Reserve, erhöhtem Abortrisiko, Plazentationsstörungen und verstärkten postpartalen Blutungen.

Strahlenschutz Der Strahlenbelastung kommt bei der Embolisation eine besondere Bedeutung zu und die Röntgendurchleuchtung wird auf ein Minimum beschränkt. Nebenwirkungen Die Myomembolisation ist insgesamt sehr komplikationsarm. Als wesentliche Nebenwirkungen und Komplikationen werden beschrieben (in %):

Amenorrhoe 3,9-4,3 Schmerzen 3,6 Ausfluss 3,4 Angiographie-bezogene Komplikationen (z.B. Leistenhämatom)

2,9

Vaginaler Abgang von Myommaterial 1,5-4,7 Hitzewallungen 1,4 Endometritis/ Myometritis 1,4 Postembolisationssyndrom 0,2-2,9 Tiefe Beinvenenthrombose/pulmonaler Embolus 0,2

Ausfluss, Zwischenblutungen, krampfartige Schmerzen oder Abgänge von Gewebsteilen können in den ersten Wochen nach der Embolisation normal sein. Nachuntersuchung Eine fachärztliche Nachuntersuchung ca. 6 Monate nach der Embolisation wird empfohlen. Wir führen 4 Wochen nach der Behandlung eine Ultraschall-untersuchung durch. Nach 6 Monaten und 18 Monaten erfolgen Kontrollen mittels MRT. Durchführung der Embolisation (Technik) Die Embolisation ist eine seit vielen Jahren bewährte Behandlungsmethode, die von interventionell tätigen Radiologen durchgeführt wird. Die Patientin wird in Rückenlage auf einen Untersuchungstisch gelegt. In der Leistenregion wird nach örtlicher Betäubung die Leistenschlagader punktiert, ein dünner Kunststoffschlauch in die Beckenarterie eingeführt und mit diesem die Gebärmutterschlagader zunächst auf der einen und anschließend auf der anderen Seite aufgesucht. Bei richtiger Lage des Katheters werden kleine Kunststoffkügelchen (Durchmesser ca. 0,7 Millimeter) durch den Katheter in die Myomzuführende Arterie gespritzt, die zu einem Verschluss des Blutgefäßes führen.

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Angiografie mit Mikrokatheter (obere Reihe linke Gebärmutterarterie, untere Reihe rechte Gebärmutterarterie) vor und nach Verschluß der myomversorgenden Gefäße (Embolisation) Dadurch wird die Blutzufuhr für die Myome gestoppt und die Myome verhungern. In den nächsten Wochen nimmt das Myom an Größe ab, schrumpft und verursacht keine Beschwerden mehr. Der Katheter wird am Ende der Untersuchung entfernt. Die Punktionsstelle an der Leiste wird zuerst für einige Minuten von außen abgedrückt, anschließend wird für Stunden ein fester Verband (Druckverband) angelegt.

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Graphische Darstellung der Katheterembolisation (links Übersicht, rechtes Bild zeigt Mikrokatheter in Gebärmutterarterie mit grün dargestellten Kügelchen während der Embolisation)

Graphische Darstellung eines gut durchbluteten Myoms (linkes Bild), das nach der Embolisation blutlos wird, dadurch verhungert und schrumpft (rechtes Bild) (copyright: CeloNova)

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MR-Untersuchung vor (linkes Bild) und 6 Monate nach Embolisation. Die großen Myome (Pfeil) sind nach der Embolisation praktisch verschwunden, es finden sich noch winzige dunkle Myomreste

MR-Untersuchung vor und 18 Monate nach Embolisation zeigt ein großes Myom (linkes Bild), das im Verlauf komplett verschwunden ist. Die Gebärmutter ist wieder auf normale Größe verkleinert Schmerztherapie und begleitende medikamentöse Behandlung Die Embolisation von Myomen führt zu einem sogenannten, zum Teil sehr starken Infarktschmerz. Dieser nimmt nach der Behandlung an Intensität zu und kann für 1-3 Tage anhalten. Teilweise treten auch Übelkeit und ein geringer Anstieg der Körpertemperatur auf. Um diese Schmerzen zu lindern, erhalten die Patientinnen nach der Embolisation über eine sogenannte Schmerzmittel-Pumpe (PCA) verabreichte Schmerzmittel.

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Erfolgsrate Umfangreiche kontrollierte Studien belegen eine technische Erfolgsrate der Methode von ca. 98 %, wodurch die Beschwerden der Patientinnen in mehr als 90 % der Fälle mit Erfolg behandelt werden können (klinische Erfolgsrate). Ad 5b. Myomtherapie mit MR-HIFU Wirkungsweise der Therapie Bei der gebärmuttererhaltenden Therapie wird ein fokussierter Ultraschallimpuls zielgenau auf ein Myom gerichtet und zerstört durch Hitze das Myomgewebe (Thermoablation). Diese, in Europa und auch in USA zugelassene, Methode ist seit 2004 im Einsatz. Weltweit wurden bisher tausende Patientinnen behandelt. Dieses Verfahren ist nicht-invasiv, d.h. es erfolgt kein operativer Eingriff mit Hautschnitt. Das im Untersuchungstisch eingebaute Ultraschallgerät (MRgFUS bzw. MR-HIFU) wird von einem Radiologen gesteuert und über die Magnetresonanztomographie (MRT) ständig überwacht. Der Ultraschall wird gebündelt und erzeugt in diesem Fokus Hitze unter Aussparung des umgebenden Gewebes.

Unser MR-Gerät mit Patientenliege, in welcher der HIFU eingebettet ist

Steuerung und Beobachtung während der HIFU-Behandlung auf Monitoren

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Prinzip des fokussierten Ultraschalls (copyright: Philips)

MR-Kontrolle während HIFU-Behandlung mit gelb eingezeichneten Zellen innerhalb des Myoms Die Behandlung ist organerhaltend, nicht-invasiv, kann einige Stunden dauern und unter Umständen ambulant erfolgen. Das Ziel der Methode ist die Beseitigung oder Verminderung Myom-bedingter Beschwerden bei den betroffenen Frauen. Eine vollständige Rückbildung der Myome ist eher nicht zu erwarten. Prinzipiell kann die Methode für Frauen im gebärfähigen Alter (18 bis 59 Jahre) vor der Menopause eingesetzt werden. Nach der Therapie wird der Behandlungserfolg mehrfach mit Ultraschall bzw. MRT kontrolliert.

MR-Bilder vor (linkes und mittleres Bild) zeigt ein großes Gebärmuttermyom. Unmittelbar nach der MR-gesteuerten HIFU-Behandlung (rechtes Bild) ist das Myom zentral nicht mehr durchblutet (dunkel dargestellt)

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Indikationen Indikation für eine MR-HIFU-Behandlung ist ein symptomatischer Uterus myomatosus. Die anatomische Lage der Myome muss einen sicheren Zugang für den MR-HIFU ermöglichen. Eine Anzahl von mehr als fünf Myomen erschwert die Behandlung. Bei Myomen mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm ist die Methode aufgrund des großen Myomvolumens und der damit einhergehenden langen Behandlungszeit ebenfalls kritisch zu indizieren. Der MR-HIFU stellt eine Alternative zum operativen und medikamentösen Vorgehen sowie zur Embolisation dar. Grundlage der Therapieentscheidung sollte die Zielsetzung der Behandlung und der Therapiewunsch der Patientin sein. Der MR-HIFU stellt bei gegebener technischer Durchführbarkeit eine gute Möglichkeit für Patientinnen mit Wunsch nach einer möglichst gering-invasiven Behandlung dar. Ablauf der Untersuchung Basis der Therapiefestlegung ist die fachärztlich-gynäkologische Untersuchung inkl. vaginalem und/oder abdominalem Ultraschall. Notwendige Voraussetzung ist die Erstellung einer MRT mit Kontrastmittel, möglichst in Bauchlage, da sich nur in der MRT die genaue Lage der umliegenden Organe, insbesondere Darmschlingen, ausreichend darstellen lassen. Am Vortag der Behandlung erfolgt die Überprüfung der Befunde und Aufklärung über die Behandlung (mit dem Radiologen) und Schmerztherapie (mit einem Anästhesisten). Patientinnen werden ersucht, sich am Vorabend die Haare oberhalb der Schamregion zu rasieren. Am Behandlungstag wird die Patientin morgens auf der gynäkologischen Abteilung aufgenommen. Sie sollte nüchtern sein (kein Frühstück). Es wird eine Venenkanüle in eine Armvene eingelegt sowie ein Harnblasenkatheter vor der Therapie eingeführt. Zur Behandlung wird die Patientin in die radiologische Abteilung geführt und auf auf die Behandlungsliege in Bauchlage gelegt, die Schultern und der Kopf sind außerhalb der MR-Röhre. Die Patientin erhält einen Kopfhörer und kann auf Wunsch ihre eigene Musik hören. Zuerst werden MR-Aufnahmen des Beckens durchgeführt. Dabei entstehen laute klopfende Geräusche. Anschließend wird die Therapie anhand der Aufnahmen geplant. Während der fokussierten Ultraschalltherapie erhält die Patientin eine Infusion mit Schmerzmitteln. Die Medikamente versetzen die Patientin in einen dösenden Zustand, sie ist jedoch in der Lage, mit dem Anästhestisten und Radiologen zu kommunizieren. Ein Stopp- Knopf in der Hand erlaubt der Patientin jederzeit, die Behandlung zu unterbrechen. Diese dauert üblicherweise etwa 2-3 Stunden. Nach der Therapie werden MR-Aufnahmen mit Kontrastmittel angefertigt, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren. Die Patientin auf die Bettenstation zurückgeführt und der Blasenkatheter wird entfernt. Üblicherweise kann die Patientin am gleichen Tag nach Abklingen der Medikamentenwirkungen in häusliche Pflege entlassen werden. Nach 1 Woche wird die Patientin ersucht, sich ambulant bei uns mittels Ultraschall untersuchen zu lassen. Nach 6 und 18 Monaten erfolgt eine ambulante Verlaufskontrolle mit MRT. Bei Beschwerden (z.B. Schmerzen, Fieber, Blutungen) stehen den Patientinnen jederzeit unsere Gynäkologen zur Verfügung. Was kann die Behandlung bewirken? Die fokussierte Ultraschalltherapie kann zu einer Verkleinerung der behandelten gutartigen Myome führen. Sofern Myome die Verursacher der Beschwerden waren und eine Verkleinerung des Volumens eintritt, können Symptome wie z.B. Blutungsstörungen, Druckgefühle und Schmerzen zurückgehen. Die Patientinnen gewinnen an Lebensqualität. Inwieweit diese positiven Auswirkungen der fokussierten Ultraschalltherapie eintreten, hängt vor allem von der Größe, Lage und

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Anzahl Ihrer Myome ab. Die Erwärmung der Myome (auf üblicherweise 57° bis 60°C) führt zu einem Wärmegefühl im Bauch, das als unangenehm empfunden werden kann. Deshalb werden zur Unterdrückung allfälliger Schmerzen während der Behandlung Medikamente über die Venenkanüle verabreicht. Der Schmerz läßt unmittelbar nach der Erhitzung nach. Ein kleiner Katheter wird zur kontinuierlichen Entleerung der Harnblase vor der Untersuchung eingelegt. Nach der Behandlung können Bauchschmerzen ähnlich von Regelschmerzen vorhanden sein, die mit Schmerztabletten (z.B. Paracetamol) abklingen. Üblicherweise kann die Patientin die normalen Tagesaktivitäten innerhalb weniger Tage wieder aufnehmen. Die Gebärmutter und Eierstöcke bleiben erhalten; auch erfolgt die Therapie ohne jegliche Röntgenbestrahlung. Ist das Verfahren zur Linderung myombedingter Beschwerden geeignet? Das Verfahren kann zur Größenabnahme einzelner Myome beitragen und damit die Beschwerden lindern. Es können jedoch aus nicht erfasstem Myomgewebe neue Myome nachwachsen. Ein Nachteil des Verfahrens kann auch sein, dass die Symptome unvollständig abklingen und deshalb eine andere Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich sein könnte. Kontraindikationen für eine MR-HIFU-Therapie

• v.a. bösartigen Tumor (absolut) • Schwangerschaft (absolut) • akuter entzündlicher Prozess (absolut) • Uterus myomatosus mit mehr als 5 Myomen (relativ,

Einzelfallentscheidung) • Uterusmyome mit einem Durchmesser über 10 cm (relativ) • kein ausreichendes Schallfenster zur Behandlung erreichbar (z.B:

Darmüberlagerungen, große Narben im Schallfenster, Lage des Myoms im hinteren Beckenabschnitt) (relativ, abhängig von technischen Möglichkeiten)

• subserös-gestielte Myome (relativ) • Myomlage in der Hinterwand bzw. nahe am Kreuzbein (relativ) • allgemeine Kontraindikationen gegenüber MR-Kontrastmitteln (relativ) • relative und absolute MRT-Kontraindikationen

Risiken und Nebenwirkungen Jede medizinische Therapie birgt potenzielle Gefahren und Nebenwirkungen. Eine absolute Risikofreiheit kann kein Arzt für seine Maßnahmen garantieren. Selbst kleine Zwischenfälle können, wie jeder weiß, bei einer Verkettung unglücklicher Umstände zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Bisher bekannte und mögliche Risiken sind: Potenzielle, zeitlich begrenzte Nebenwirkungen (etwa 30 % der Patientinnen)

• Übelkeit oder Erbrechen • Unterbauchschmerzen • Bein- und Gesäßschmerzen • überempfindliche Bauchwand • Nacken- und/oder Kreuzschmerzen

Wenig häufige, zeitlich begrenzte Nebenwirkungen (weniger als 10 % der Patientinnen)

• Schwellung

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• Bauchkrämpfe • Hitzeschäden innerer Strukturen • Verstärkte Vaginalblutungen • Harnentleerungstörungen

Sehr seltene Nebenwirkungen (weniger als 3 % der Patientinnen)

• leichte Hautverbrennungen (Grad 1) • Hitzeschaden von Nerven (z.B.Ischiasnerv) • Hitzeschäden von Bauch- oder Beckenorganen

Harnblase Gebärmutter Darm

• Durch Medikamente nicht beeinflussbare Schmerzen • Allergische Reaktionen (z.B. auf Kontrastmittel, Schmerzmittel) • Harnwegsinfektion • Andere Infektionen • Infektionsbedingtes Fieber

Extrem seltene Nebenwirkungen

• stärkere Hautverbrennungen (Grad 2 oder 3) Während der Untersuchung liegt die Patientin am Bauch in der MR-Röhre. Unseres Wissens nach sind keine Kurz- oder Langzeitrisiken durch die Magnetresonanz-untersuchung bekannt. Das verwendete Kontrastmittel ist sehr sicher; bei einigen Patientinnen können Nebenwirkungen, wie z.B. Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen oder Hautrötung auftreten. Diese Symptome sind zeitlich begrenzt und benötigen üblicherweise keine Therapie. Zu eigenen Sicherheit sind Patientinnen mit bekannter Allergie auf das MR- Kontrastmittel oder Nierenschwäche von der fokussierten Ultraschalltherapie ausgeschlossen. MR-HIFU-Therapie bei Patientinnen mit Kinderwunsch Eine Schwangerschaft ist nach der fokussierten Ultraschalltherapie prinzipiell möglich und kann erfolgreich ausgetragen werden. Ob und wie der fokussierte Ultraschall die Fruchtbarkeit (Fertilität) einer Frau, die Schwangerschaft oder das Wachstum des Embryos beeinflusst, ist noch nicht ausreichend erforscht.

Vorsorge und Nachsorge Vor der fokussierten Ultraschalltherapie benötigen die Patientinnen ein MRT-Bild des kleinen Beckens, um die Anzahl, Lage und Größe der Myome exakt zu bestimmen. Direkt nach der fokussierten Ultraschalltherapie wird ein MRT-Bild mit Kontrastmittel gemacht, um den Therapieerfolg bildgebend zu dokumentieren und etwaige Komplikationen zu erfassen. Die Patientinnen verbleiben dann meistens einige Stunden zur ärztlichen Beobachtung im Krankenhaus, um sich zu erholen. Aufgrund der verabreichten Schmerz- und Beruhigungsmittel ist die Reaktionszeit der Patientinnen für mindestens zwölf Stunden eingeschränkt. Patientinnen sollen während dieser Zeit nicht Auto fahren, keine Maschinen bedienen und keine wichtigen Entscheidungen treffen. In den nächsten 12 Stunden sollten die Patientinnen nur eines tun: sich von dem Eingriff erholen und in den Alltag zurückkehren.

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Anmeldung für ein Gespräch:

Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin Tel : +43 1 21121-3200 Email: abteilung.roentgen@bbwien.at

Gynäkologische Ambulanz Tel: +43 1 21121-2050 Email: ambulanz.gynaekologie@bbwien.at