1

• Das Ziel der heutigen Präsentation ist:• Erläutern der Definition und Klassifizierung von CKD, KDIGO 2012 für chronische 

Nierenerkrankungen (CKD)• Die heutige Präsentation wird folgende Punkte umfassen:

• Hintergrund: Warum muss die KDOQI CKD‐Richtlinie aktualisiert werden?• Diskussion über die Definition und Klassifizierung für CKD

• Konzentriert sich auf die Kapitel 1 und 2 der neuen KDIGO 2012 Praxisrichtlinie für CKD

• Kurze Erwähnung der Aspekte der CKD‐Progression und der Empfehlungsentscheidungen (aus Kapiteln 2 und 5)

• Diese Präsentation umfasst nicht:• Behandlung von Progression und Komplikationen der CKD (Medikamentendosierung, 

Patientensicherheit, Infektionen, stationäre Behandlungen und Pflegemodelle). Diese Punkte werden in den Kapiteln 2‐5 der klinischen Praxisrichtlinie 2012 KDIGO für die Beurteilung und die Behandlung von CKD angesprochen.

• Um mehr über die Aussagen der Richtlinie zu erfahren, siehe Kapitel 2‐5 der KDIGO 2012 CPG zur Beurteilung und Behandlung chronischer Nierenerkrankungen unter www.kdigo.org.  

2

Abschnitte:• Hintergrund  

Folien 4 bis 9• Definition von CKD 

Folien 10 bis 16• Klassifikation von CKD

Folien 17 bis 22• Evaluation 

Folien 23 bis 36• Risikostratifizierung 

Folien 37 bis 44• Zusammenfassung

Folien 45 bis 49• Schlussfolgerung

Folien 50 bis 53

3

4

2002 hat die Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) der National Kidney Foundation klinische Praxisrichtlinien zur CKD herausgegeben. 

Diese Richtlinien:• haben die CKD definiert und auf Basis eines Schweregrads, der durch die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt wurde, eine CKD‐Klassifikation eingeführt• haben Probleme im Zusammenhang mit der Messung der Nierenfunktion beschrieben, die bisher durch die Medizin noch nicht identifiziert wurden

Durch das Staging der CKD wurde eine gemeinsame Sprache über Nierenkrankheiten eingeführt, wodurch: 

• weitergehende Forschung ermöglicht wurde• ein stadiumabhängiger, klinischer „Aktionsplan“ entwickelt werden konnte• ein Rahmenkonzept zur Gesundheitsförderung auf dem Gebiet geschaffen wurde

Die Veröffentlichung dieser Richtlinien revolutionierte das Konzept der CKD und machte eine frühzeitige Diagnose und Behandlung möglich.

5

2004 wurde die KDOQI CDK‐Klassifizierung durch Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) durch minimale Modifikationen erweitert, wobei Empfänger von Nierentransplantaten aufgenommen wurden und die Einstufung von Patienten im Stadium 5 sowie von Dialysepatienten geklärt wurde.

In weniger als einer Dekade hatte dieses Staging‐Rahmenwerk eine enorme Auswirkung auf die klinische Praxis, Forschung und die öffentliche Gesundheitspolitik.

6

Seit der KDOQI CKD‐Klassifizierung im Jahr 2002 wurden neue Erkenntnisse erlangt zum Zusammenhang von Albuminurie und GFR mit Mortalität.

Auch wurden zunehmend die Grenzen der CKD‐Definition und ‐Klassifizierung deutlich, was zu einer Debatte führte, die:

•den veränderten Wissenstand berücksichtigt•Verbesserungsmöglichkeiten aufzeigt

7

8

Dieses Bild zeigt das aktuelle konzeptionelle Modell der CKD und die kontinuierliche Entwicklung, Progression sowie anhaltenden Komplikationen der CKD sowie Strategien zur Verbesserung der Behandlungserfolge. Die horizontalen Pfeile zwischen den Kreisen stellen die Entwicklung, die Progression und die Remission von CKD dar. Die nach links gerichteten horizontalen Pfeilspitzen weisen auf eine Remission hin, die weniger häufig als eine Progression ist. Die diagonalen Pfeile stehen für das Auftreten von Komplikationen bei CKD, einschließlich Arzneimitteltoxizität, Endokrin‐ und Stoffwechselkomplikationen, kardiovaskuläre Krankheit und andere, wie Infektionen, kognitive Beeinträchtigungen und Gebrechlichkeit. Komplikationen können auch durch Nebenwirkungen von Maßnahmen zur Verhinderung oder Behandlung der Krankheit verursacht werden.

9

10

CKD ist definiert als Anomalien der Nierenstruktur oder ‐funktion, die >3 Monate anhalten und von gesundheitlicher Relevanz sind

Worin unterscheidet sich diese Definition von der vorherigen (2002 KDOQI)?• Die Definition von CKD bleibt unberührt.  Allerdings enthält die Klassifikation samt 

Risikostratifizierung jetzt den Passus „... von gesundheitlicher Relevanz sind “.• Der Zusatz „... von gesundheitlicher Relevanz sind “ verfolgt das Ziel, die Tatsache zu 

berücksichtigen, dass eine Vielzahl von Anomalien der Nierenstruktur oder ‐funktion existieren können, aber nicht alle die Gesundheit eines jeden Patienten beeinträchtigen müssen, weshalb der medizinische Kontext in Betracht gezogen werden muss.

11

• Nierenerkrankungen können akut oder chronisch sein. KDIGO definiert eine Dauer von >3 Monaten (>90 Tage) ausdrücklich aber ebenso willkürlich als Kriterium für eine „chronische“ Nierenerkrankung. 

• Der Hintergrund dafür, eine chronische Erkrankung zu definieren, ist der, die CKD von akuten Nierenerkrankungen (wie akuter Glomerulonephritis) einschließlich akuter Nierenverletzungen (AKI) zu unterscheiden, bei denen andere Maßnahmen erforderlich und andere Ursachen und Krankheitsverläufe der Fall sein können. (Siehe „KDIGO AKI Arbeitsgruppe.  Klinische Praxisrichtlinien für akute Nierenverletzungen“. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1‐138).

• KDIGO definiert keine akute Nierenerkrankung (AKD), da keine Grundlage ersichtlich erscheint, die für eine präzise Definition herangezogen werden könnte.

• Die meisten Nierenerkrankungen haben Symptome oder Befunde, die später im Krankheitsverlauf auftreten und erst dann festgestellt werden, wenn die Krankheit bereits chronisch ist. 

• Die meisten Ursachen einer CKD sind irreversibel und dauern lebenslang an, wobei die Behandlung nur darauf abzielt, die Progression bis zum Nierenversagen zu verzögern. Dennoch bedeutet chronisch nicht irreversibel. 

12

Ein Nierenschaden bezeichnet eine weite Palette von Anomalien, die während einer klinischen Untersuchung beobachtet werden, die möglicherweise durch die Ursache der Krankheit nicht beeinflusst oder dafür nicht spezifisch sind, die aber einer Verringerung der Nierenfunktion vorausgehen können. Ausscheidungs‐, Endokrin‐ und Stoffwechselfunktionen nehmen bei den meisten chronischen Nierenerkrankungen gemeinsam ab. 

13

Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wird gemeinhin als der beste allgemeine Indikator für die Nierenfunktion anerkannt. 

• KDIGO bezeichnet eine GFR von <60 ml/min/1,73 m2 als eine verringerte GFR und eine GFR von <15 ml/min/1,73 m2 als Nierenversagen. 

14

• Eine CKD hängt mit einer großen Bandbreite an Komplikationen zusammen, die zu unerwünschten Folgen für die Gesundheit führen können. 

• Bei einigen Komplikationen ist der kausale Zusammenhang zwischen der Nierenerkrankung und den unerwünschten Folgen wohlbekannt. Für diese Komplikationen bestehen klinische Praxisrichtlinien für das Testen und Behandeln modifizierbarer Faktoren, um unerwünschte Folgen zu verhindern. Der interessierte Leser kann in den Richtlinien zu KDIGO CKD‐MBD, Blutdruck und Anämie weitere Details erfahren.

• Seit 2002 haben zahlreiche epidemiologische Studien eine Assoziation gezeigt von verringerter GFR bzw. Albuminurie und dem Risiko für unerwünschte Gesundheitszustände, die bislang nicht als CKD‐Komplikationen angesehen wurden. Die Erforschung der Mechanismen für die Beziehungen zwischen einer CKD und ihren Komplikationen ist ein schnell wachsender Bereich grundlegender und klinischer Forschungen. 

15

Im Allgemeinen gilt die Definition von CKD für Erwachsene auch für Kinder (Geburt bis 18 Jahre), mit folgenden Ausnahmen oder Erweiterungen:•Das Kriterium Dauer >3 Monate gilt nicht bei Neugeborenen oder Säuglingen im Alter von ≤3 Monaten.•Das Kriterium einer GFR <60 ml/min/1,73 m2 gilt nicht für Kinder <2 Jahren; hier sollte ein dem Alter entsprechender Wert angewandt werden.•Die Gesamtproteinmenge im Urin oder die Albumin‐Ausscheidungsrate über einem altersgerechten Normalwert können statt Albuminurie ≥30 mg/24 Stunden verwandt werden.•Alle Anomalien im Elektrolytgleichgewicht müssen mit Hilfe altersbedingter Normwerte definiert werden.

16

17

• Ein CKD‐Klassifizierungsschema, welches Ursache und Schweregrad der Erkrankung erfasst, was durch GFR und Albuminurie‐Level ausgedrückt wird, weist direkt auf die Risiken unerwünschter Folgen für die Gesundheit einschließlich Mortalität und Nierenversagen hin. 

• Das Hinzufügen zweier zusätzlicher Bereiche stellt eine Revision der KDOQI‐CKD‐Richtlinien dar, denen zufolge das Staging zuvor nur anhand der GFR vorgenommen wurde. 

• Die Krankheitsursache wird deswegen berücksichtigt, weil sie eine fundamentale Bedeutung für die Vorhersage des Krankheitsverlaufs der CKD und die Auswahl ursachenspezifischer Behandlungsformen hat.

• Die Albuminurie wurde als zusätzlicher Indikator für den Schweregrad der Erkrankung mit aufgenommen, nicht nur weil es sich dabei um einen Marker für die Schwere der Verletzung handelt, sondern weil die Albuminurie selbst in einer starken Beziehung zur Progression der Nierenerkrankung steht. Zahlreiche Studien haben, unabhängig vom Grad der Nierenfunktion, die unerwünschten Auswirkungen von Albuminurie auf die Krankheitsprognose belegt.

• KDIGO empfiehlt, dass diese Klassifikation der CKD anhand von Ursache (Cause), GFR und Albuminurie als „CGA‐Staging“ bezeichnet werden soll. Diese Art des Staging kann verwendet werden, um über die Notwendigkeit einer Überweisung an den Facharzt, eine allgemeine medizinische Behandlung und die Indikation für Untersuchungen sowie therapeutische Maßnahmen zu informieren. Sie stellt auch ein Werkzeug für Studien zur Epidemiologie, zum natürlichen Verlauf und zur Prognose der CKD dar.

Pädiatrische Überlegungen:Die in diesen Empfehlungen enthaltenen Prinzipien sind vollständig auf Kinder anwendbar.

18

Einteilung der Ursachen von CKD auf der Basis, ob eine systemische Erkrankung vorhanden ist oder nicht und aufgrund der Lokalisation von erkannten oder angenommenen pathologisch‐anatomischen Befunden im Inneren der Niere.

•Die Ursache wird deswegen hinzugefügt, um sicherzustellen, dass Ärzte auf die Tatsache aufmerksam werden, dass die CKD keine eigenständige Diagnose darstellt und dass die Untersuchung der Ursache für die Prognose und die Behandlung von Bedeutung ist.•Geografisch gesehen gibt es große Unterschiede bei den Ursachen von Nierenerkrankungen:

• In entwickelten Ländern gelten Hypertonie und Diabetes als häufigste Ursache für CKD, insbesondere bei älteren Menschen. Bei Populationen mit einer hohen Prävalenz für Diabetes und Hypertonie kann es schwierig sein, eine durch diese Störungen verursachte CKD von einer CKD zu unterscheiden, die durch andere Störungen verursacht wurde. 

• In anderen Ländern können andere Ursachen ebenso häufig wie Hypertonie und Diabetes sein (zum Beispiel die glomeruläre Krankheit in Ostasien) oder in Koexistenz mit diesen auftreten. 

•Spezielle diagnostische Tests, wie eine Nierenbiopsie oder invasive bildgebende Untersuchungen, werden nur dann durchgeführt, wenn es unabdingbar ist, derartige Diagnosen zu bestätigen und die Vorteile die Kosten rechtfertigen. •Es wird angenommen, dass die Krankheitsursache bei vielen Patienten mit CKD nicht gesichert bekannt ist, jedoch entweder angenommen werden kann oder unbekannt bleibt.

Pädiatrische Überlegungen:Die in dieser Leitlinie enthaltenen Prinzipien sind vollständig auf Kinder anwendbar.

19

Einteilung der GFR‐Kategorien•Das Ziel der Einteilung in GFR‐Kategorien ist, eine unmissverständliche Kommunikation sicherzustellen. Die den einzelnen GFR‐Kategorien zugeordneten Bezeichnungen sind Beschreibungen, die im Kontext des Individuums betrachtet werden müssen und allesamt auf gesunde junge Erwachsene bezogen sind. •Wenn kein Nachweis eines Nierenschadens vorhanden ist, erfüllen weder die GFR‐Kategorie G1 noch die Kategorie G2 (leicht verringerte Nierenfunktion) die Kriterien für eine CKD.•Die Beziehung von niedrigeren GFR‐Kategorien mit den Risiken von Stoffwechsel‐ und Endokrinkomplikationen bildeten die Basis für die vorherige Stratifizierung in 5 Stadien. Diese aktuelle Klassifizierung bestätigt außerdem auf Basis von Daten, die unterschiedliche Krankheitsverläufe und Risikoprofile aufweisen, die Wichtigkeit, das Stadium 3 in die Kategorien G3a und G3b zu unterteilen. •Eine Anzahl anderer einhergehender Komplikationen stehen in Beziehung mit niedrigeren GFR‐Kategorien, einschließlich Infektion, beeinträchtigter kognitiver und physischer Leistungen und Bedrohung der Sicherheit des Patienten.

Pädiatrische Überlegungen:Das Kriterium einer GFR <60 ml/min/1,73 m2 gilt nicht für Kinder <2 Jahren; hier sollte ein dem Alter entsprechender Wert angewandt werden.

20

Einteilung der Albuminurie‐Kategorien•Die Albuminurie‐Kategorie ist ein wichtiger Indikator für den Behandlungserfolg. Die Beziehung zwischen hohen Proteinurie‐Spiegeln und Anzeichen sowie Symptomen eines nephrotischen Syndroms ist wohlbekannt. Die Feststellung und Beurteilung von kleineren Mengen haben an Signifikanz gewonnen, zumal mehrere Studien deren diagnostische, pathogene und prognostische Bedeutung belegt haben. •Im Zusammenhang mit Albuminurie besteht ein stetiges Risiko, doch zur Vereinfachung des Konzeptes für die klinische Praxis wurde die Verwendung eines simplen Ansatzes gewählt.  Es besteht eine stufenweise Risikoerhöhung für höhere Albuminurie‐Kategorien bei allen GFR‐Kategorien, ohne einen klaren Schwellenwert. Sogar bei Patienten mit einer GFR von >60 ml/min/1,73 m2 ist das erhöhte relative Risiko statistisch signifikant bei Harn‐ACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) für die Mortalität und den Verlauf der Nierenkrankheit.•Der Einfachheit halber und um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass es sich hierbei um eine Annäherung handelt, wurde der Schwellenwert der aktuellen Leitlinie von 3,4 mg/mmol auf 3,0 mg/mmol abgerundet.

Pädiatrische Überlegungen:Bei Kindern mit einer CKD gilt für jegliche Ausprägung einer anormalen Proteinausscheidung im Urin, unabhängig vom Marker:•dass diese für eine Abweichung von den Werten bei Kindern gleichen Alters, Geschlechts, Pubertätsstadiums und/oder gleicher Körpergröße (BMI) verantwortlich sein muss. •dass diese für die Möglichkeit einer tubulären anstatt einer glomerulären Proteinurie‐Dominanz in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Krankheit verantwortlich sein sollte.•dass diese möglicherweise eine Proteinurie anstelle von Albuminurie nutzt.

21

Die empfohlene CGA‐Klassifizierung verfolgt das Ziel, dem Bedürfnis in der klinischen Praxis gerecht zu werden, die vielfältigen Dimensionen und Variablen zu erfassen, anhand derer die einzelnen Patienten untersucht werden. Die obige Tabelle enthält Beispiele, wie die CGA‐Nomenklatur angewendet werden kann.

22

23

Chronische Erkrankung•Bei Personen mit einer GFR von <60 ml/min/1,73 m2 oder Markern eines Nierenschadens, überprüfen Sie die Krankheitsgeschichte und vorherige Laborwerte, um die Dauer zu bestimmen.•Falls die Dauer >3 Monate beträgt, ist eine CKD bestätigt. Befolgen Sie die Empfehlungen für eine CKD.•Falls Dauer ≤3 Monate oder unklar, ist eine CKD nicht bestätigt. Patienten können eine CKD oder eine akute Nierenerkrankung (einschließlich einer akuten Nierenverletzung) oder beides haben, weshalb die entsprechenden Tests wiederholt werden sollten.

Wenn der Nachweis einer CKD erstmalig festgestellt wurde, kann die chronische Eigenschaft der Krankheit auf folgende Weise bestätigt werden:•Überprüfung der vorangegangenen GFR‐Messungen;•Überprüfung der vorangegangenen Albuminurie‐ oder Proteinurie‐Messungen und Urinuntersuchungen;•bildgebende Befunde, wie verringerte Nierengröße und verringerte kortikale Dicke;•pathologische Befunde, wie Fibrose und Atrophie;•medizinische Vorgeschichte, insbesondere die Dauer von Krankheiten, die als Ursache einer CKD bekannt sind;•Wiederholung der Messungen innerhalb und jenseits der 3‐Monatsfrist.

Pädiatrische Überlegungen:Bei jedem Kind mit einer GFR von <60 (oder mehr als 1 Standardabweichung unterhalb des für das jeweilige Alter oder Geschlecht erwarteten Werts) oder mit Markern eines Nierenschadens, sollte eine komplette Überprüfung der Krankenvorgeschichte und vorangegangener Messungen oder die Schätzung der Nierenfunktion sowie die vollständige Berücksichtigung des klinischen Kontexts (z. B. pränatale Vorgeschichte, Medikamentenexposition des Fötus oder der Mutter, genetische Bedingungen, koinzidente Organanomalien, körperliche Untersuchung, fötale und postnatale Labormessungen, einschließlich Fruchtwasseruntersuchung, prä‐ und postnatale bildgebende Untersuchungen und pathologische Diagnose einschließlich der von Fötus und Plazenta) verwendet werden, um die Ursache(n) der Nierenerkrankung festzustellen.

24

• Es ist unerlässlich, eine Ursache für die CKD zu bestimmen.  Diese bildet die Grundlage für eine spezifische Behandlung und die Änderung von Risikoprognosen. 

• Die Diagnose erfolgt durch eine klinische Standardmethode (d. h. Überprüfung der Anamnese) und spezielle Untersuchungen, basierend auf der Kenntnis der häufigen Ursachen der CKD und deren Ausprägungen. Nicht alle Beurteilungen sind bei allen Patienten auch erforderlich.

• Bei den meisten Patienten sind folgende Untersuchungen indiziert:• Teststreifen‐Urinanalyse zur Bestimmung von Hämaturie oder Pyurie. Bei positivem Testergebnis, 

Urin unter dem Mikroskop auf ERY‐ oder LEU‐Ansammlungen untersuchen.• Ultraschall zur Untersuchung der Nierenstruktur (d. h. Nierenform, Größe, Symmetrie und Nachweise 

einer Obstruktion), sofern klinisch indiziert.• Serum und Urin‐Elektrolyte zur Feststellung renaler tubulärer Schädigungen, sofern klinisch indiziert.

• Bei vielen Patienten, bei denen eine CKD diagnostiziert wurde, liegt keine primäre Nierenerkrankung vor, allerdings ein Nierenschaden, verursacht durch Diabetes mellitus, Gefäßkrankheit und Hypertonie. Die Aufgabe des Arztes wird es sein, zu entscheiden, ob die Existenz dieser Faktoren eine ausreichende Erklärung ist, und wenn nicht, die Untersuchungen fortzusetzen.

Pädiatrische Überlegungen:Bei jedem Kind mit einer GFR von <60 (oder mehr als 1 Standardabweichung unterhalb des für das jeweilige Alter 

oder Geschlecht erwarteten Werts) oder mit Markern eines Nierenschadens, sollte eine komplette Überprüfung der Krankenvorgeschichte und vorangegangenen Messungen oder die Schätzung der Nierenfunktion sowie die vollständige Berücksichtigung des klinischen Kontexts (z.B. pränatale Vorgeschichte, Medikamentenexposition des Fötus oder der Mutter, genetische Bedingungen, koinzidente Organanomalien, körperliche Untersuchung, fötale und postnatale Labormessungen, einschließlich Fruchtwasseruntersuchung, prä‐ und postnatale bildgebende Untersuchungen und pathologische Diagnose einschließlich der von Fötus und Plazenta) verwendet werden, um die Ursache(n) der Nierenerkrankung festzustellen.

25

Unter den meisten klinischen Bedingungen ist die Schätzung der GFR aus dem Serum‐Kreatinin (SCr) für die Diagnosestellung, das Staging und die Überwachung der Progression der CKD geeignet. Wie allerdings bei allen diagnostischen Tests, wird die Interpretation durch abweichende Testeigenschaften mit bestimmten klinischen Bedingungen und durch das möglicherweise bereits vorherige Bestehen der Krankheit beeinflusst. So ist es wahrscheinlicher, dass eine isoliert verringerte eGFR bei ansonsten gesunden Individuen falsch positiv ist, als bei Individuen mit Risikofaktoren für eine Nierenkrankheit oder Markern für einen Nierenschaden. Die Bestätigung einer verringerten eGFR durch die Messung eines alternativen endogenen Filtrationsmarkers (Cystatin C) oder eine Clearance‐Messung ist unter bestimmten Umständen gerechtfertigt, wenn die GFR‐Schätzungen auf Basis von SCr vermutlich nicht korrekt sind und wenn Entscheidungen von einer genaueren Bestimmung der GFR abhängig sind, wie zum Beispiel für die Bestätigung der Diagnose einer CKD, die Bestimmung zur Eignung für eine Nierenspende oder die Dosiseinstellung von toxischen Medikamenten, die durch die Nieren ausgeschieden werden.

Pädiatrische Überlegungen:Die Verwendung von SCr und einer kürzlich abgeleiteten pädiatrisch‐spezifischen GFR‐Schätzungsformel, bei der die Höhe berücksichtigt wird, wird bei der Erstuntersuchung der pädiatrischen Nierenfunktion der Verwendung von SCr alleine vorgezogen (siehe KDIGO 2012 CKD‐Leitlinie, Referenzschlüssel auf S. ix)

26

Fehlerquellen bei der GFR‐Schätzung aus der SCr‐Konzentration umfassen instabile Zustandsbedingungen, nicht‐GFR‐Determinanten von SCr, Messfehler bei höheren GFR und Interferenzen mit den Kreatinin‐Assays. GFR‐Schätzungen sind bei höheren GFR‐Levels ungenauer als bei niedrigeren. Der Arzt sollte bei jeder Schätzformel auf Widersprüche achten, welche die Genauigkeit bei einem bestimmten Patienten beeinflussen könnten.

27

• KDIGO empfiehlt die Messung von Cystatin C bei Erwachsenen mit einer eGFRcreat von 45‐59 ml/min/1,73m2, die keine anderen Marker für einen Nierenschaden haben, wenn die Bestätigung einer CKD erforderlich ist.

• Wenn das Verhältnis eGFRcys / eGFRcreat‐cys  ebenfalls <60 ml/min/1,73 m2 beträgt, gilt die CKD‐Diagnose als bestätigt.

• Wenn das Verhältnis eGFRcys / eGFRcreat‐cys ≥60 ml/min/1,73 m2 beträgt, gilt die CKD‐Diagnose als nicht bestätigt.

• Wird Cystatin C gemessen, empfiehlt die KDIGO den Ärzten, Folgendes zu beachten:• Verwendung einer Schätzformel zur Ableitung der GFR aus dem Serum‐Cystatin C, anstelle sich auf 

die Cystatin C‐Konzentration alleine zu verlassen.• Verstehen Sie klinische Umstände, bei denen eGFRcys und eGFRcreat‐cys weniger genau sind

• Für die Beurteilung der eGFR mit Cystatin C sind einige wichtige Dinge zu beachten. Dazu gehören:• Es kann sein, dass ein Arzt die Diagnose von CKD bei Patienten mit einer eGFRcreat von 45‐59 

ml/min/1,73 m2 ohne Marker für einen Nierenschaden nicht bestätigt haben möchte oder braucht, weil entweder die Wahrscheinlichkeit einer CKD aufgrund der Existenz von CKD‐Risikofaktoren hoch ist oder weil Komplikationen einer CKD vorliegen. 

• Zweitens ist Cystatin C nicht allgemein verfügbar, so dass es einem Arzt eventuell nicht möglich ist, einen Cystatin C‐Bluttest anzufordern. 

• Drittens können die Kosten für die Messung von Cystatin C unter bestimmten klinischen Bedingungen die erlaubten Grenzen sprengen. Aus all diesen Gründen ist die Aussage Nr. 1.4.3.5 der Leitlinie als Empfehlung formuliert.

Pädiatrische Überlegungen:Die Empfehlung ist vollständig auf Kinder anwendbar.

28

In der klinischen Praxis kann es erforderlich sein, die GFR zu messen, wenn die Notwendigkeit einer „korrekteren“ genaueren Bestimmung vorliegt (wie für Organspenden oder die Dosierung toxischer Wirkstoffe). GFR wird als Clearance eines exogenen Filtrationsmarkers gemessen. Die „Goldstandard“‐Methode ist die Urin‐Clearance von Inulin während einer kontinuierlichen intravenösen Infusion. Um die Prozedur zu vereinfachen, gibt es eine Reihe von alternativen Clearance‐Methoden und alternativen Filtrationsmarkern, mit geringfügigen Unterschieden untereinander.  Weitere Details finden Sie in der KDIGO 2012 CKD‐Leitlinie, Tabelle 18.

Pädiatrische Überlegungen:Die Empfehlung ist vollständig auf Kinder anwendbar.

29

Klinische Labore sollten:•Spezifische Assays mit einer auf internationale Standard‐Referenzmaterialien rückführbaren Kalibrierung und minimaler Abweichung im Vergleich zur Isotopenverdünnungs‐Massenspektrometrie‐Referenzmethode (IDMS) zur Messung des Serum‐Kreatinins verwenden. •Bei Erwachsenen zusätzlich zur Serum‐Kreatininkonzentration die eGFRcreat sowie die verwendete Formel angeben.•Bei Erwachsenen die CKD‐EPI Kreatininformel (2009) zur Bestimmung von eGFR verwenden.• Eine alternative Kreatinin‐basierte Schätzformel ist akzeptabel, falls diese im Vergleich zur CKD‐EPI (2009) 

Formel eine verbesserte Genauigkeit der GFR‐Schätzungen ergibt.

Bei der Angabe des Serum‐Kreatinins zu beachten:•Die Serum‐Kreatininkonzentration sollte, wenn diese in SI‐Einheiten (μmol/l) ausgedrückt wird, auf die nächste ganze Zahl, und wenn diese in konventionellen Einheiten (mg/dl) ausgedrückt wird, auf das nächste 100stel einer ganzen Zahl gerundet angegeben werden.

Bei der Angabe der eGFRcreat zu beachten:•eGFRcreat sollte auf die nächste ganze Zahl gerundet angegeben werden.•eGFRcreat sollte in Relation zu einer Körperoberfläche (BSA) von 1,73 m2 bei Erwachsenen in den Einheiten ml/min/1,73 m2 angegeben werden.•eGFRcreat‐Level unter 60 ml/min/1,73 m2 sollten als „verringert“ angegeben werden.

Pädiatrische Überlegungen:•Bei allen Säuglingen und Kindern sollten die Kreatininmessungen von Methoden abgeleitet werden, bei denen Störfaktoren minimiert sind und die auf Grundlage internationaler Normen kalibriert sind.•eGFRcreat darf nur angegeben werden, wenn dem Labor die Körpergröße des Kindes bekannt ist.•Wenn eGFRcreat angegeben wird, sollten die Labore die aktuellsten und genauesten verfügbaren pädiatrisch abgeleiteten Formeln auf Basis von demographischen und labortechnischen Markern anwenden.

30

Bei der Messung von Cystatin C sollten klinische Labore Folgendes beachten:•Zur Messung des Serum‐Cystatin C sind Assays mit einer auf internationale Standard‐Referenzmaterialien rückführbaren Kalibrierung zu verwenden.•Zusätzlich zur Serum‐Cystatin C‐Konzentration bei Erwachsenen sind die eGFR‐Serum‐Cystatin C‐Konzentration sowie die verwendete Formel anzugeben, immer wenn eGFRcys und eGFRcreat‐cys bestimmt werden.•Es ist die 2012 CKD‐EPI‐Cystatin C‐Formel oder die 2012 CKD‐EPI‐Kreatinin‐Cystatin C‐Formel zur Angabe von eGFRcys bzw. eGFRcreat‐cys zu verwenden.•Eine alternative Cystatin C‐basierte GFR‐Schätzformel ist akzeptabel, falls diese im Vergleich zur CKD‐EPI (2012) Cystatin C‐Formel und zur CKD‐EPI (2012) Kreatinin‐Cystatin C‐Formel eine verbesserte Genauigkeit der GFR‐Schätzungen ergibt.

Bei der Angabe des Serum‐Cystatin C zu beachten:•Die Serum‐Cystatin C‐Konzentration sollte, wenn diese in konventionellen Einheiten (mg/dl) ausgedrückt wird, auf das nächste 100stel einer ganzen Zahl gerundet angegeben werden.

Bei der Angabe von eGFRcys und eGFRcreat‐cys zu beachten:•eGFRcys und eGFRcreat‐cys sollten auf die nächste ganze Zahl gerundet angegeben werden.•eGFRcys und eGFRcreat‐cys sollten in Relation zu einer Körperoberfläche (BSA) von 1,73 m2 bei Erwachsenen in den Einheiten ml/min/1,73 m2angegeben werden.•eGFRcys‐ und eGFRcreat‐cys‐Level unter 60 ml/min/1,73 m2 sollten als „verringert“ angegeben werden.

Pädiatrische Überlegungen:•Zur Messung des Serum‐Cystatin C ist eine geeignete immunonephelometrische Methode zu verwenden, bei der das Assay gemäß internationalen Standard‐Referenzmaterialien kalibriert ist.•Bei Kindern ist zusätzlich zur Serum‐Cystatin C‐Konzentration der eGFRcys‐Wert anzugeben.•Bei Kindern muss der eGFRcys‐Wert unter Nennung der angewandten speziellen Formel angegeben werden.

31

Für Erwachsene:Verwenden Sie die folgenden Messungen für den erstmaligen Test auf Proteinurie (in absteigender Reihenfolge der Präferenz; bei allen Optionen wird die Verwendung von Morgenurin bevorzugt):

1. Albumin/Kreatinin‐Verhältnis (ACR) im Urin;2. Protein/Kreatinin‐Verhältnis (PCR) im Urin;3. Teststreifen‐Urinanalyse auf Gesamtprotein mit automatischer Ergebnisanzeige;4. Teststreifen‐Urinanalyse auf Gesamtprotein mit manueller Ergebnisanzeige.

Die Urin‐Albuminmessung bietet eine genauere und empfindlichere Messung von Veränderungen der glomerulären Permeabilität als Gesamtprotein im Urin. Es gibt substantielle Nachweise, die eine erhöhte Albuminurie mit dem Krankheitsverlauf einer CKD in Verbindung setzen und es gibt gleichermaßen Nachweise dafür, dass das Urin‐Albumin eine empfindlichere Testmethode zur Ermöglichung der Feststellung einer glomerulären Pathologie in Verbindung mit einigen anderen systemischen Krankheiten, einschließlich Diabetes, Hypertonie und systemischer Sklerose, ist.

Für Kinder:Verwenden Sie die folgenden Messungen für den erstmaligen Test auf Proteinurie (in absteigender Reihenfolge der Präferenz):

1. PCR im Urin, vorzugsweise aus Morgenurinprobe;2. ACR im Urin, vorzugsweise aus Morgenurinprobe;3. Teststreifen‐Urinanalyse auf Gesamtprotein mit automatischer Ergebnisanzeige;4. Teststreifen‐Urinanalyse auf Gesamtprotein mit manueller Ergebnisanzeige.

Aktuell sollte bei Kindern PCR im Urin dem ACR im Urin vorgezogen werden. Anders als bei Erwachsenen, bei denen aussagekräftige Nachweise vorliegen, die die Verwendung der Messungen von Albumin anstelle des Gesamtproteins zur Vorhersage unerwünschter Krankheitsentwicklungen unterstützen, ist diese Aussagekraft derzeit bei Kindern nicht in dieser Form gegeben.

32

Die Verwendung der Messung von Urin‐Albumin als bevorzugte Testmethode zur Bestimmung von Proteinurie wird zu einer gesteigerten Genauigkeit, Qualität und Konsistenz des Ansatzes zur Früherkennung und Behandlung einer Nierenkrankheit führen. Dennoch wird angesichts der hohen biologischen Variation und anderen pathologischen und physiologischen Ursachen der Albuminurie (siehe KDIGO 2012 CKD‐Leitlinie, Tabelle 19) empfohlen, zur Bestätigung von Albuminurie wiederholte Tests durchzuführen, idealerweise mit Morgenurinproben und Labortests (siehe Folie 34).

33

Häufig verwendete Teststreifengeräte, die das Gesamtprotein messen, sind nicht ausreichend genau für die zuverlässige Bestimmung einer Proteinurie, berücksichtigen die Urinkonzentration nicht und sind nur semi‐quantitativ. Außerdem gibt es unter den einzelnen Herstellern keine Standardisierung. Die Verwendung solcher Streifen sollte zu Gunsten quantitativer Labormessmethoden für Albuminurie und Proteinurie vermieden werden. Wenn diese dennoch eingesetzt werden, sollten die Teststreifenergebnisse durch Labortests bestätigt werden. Der oben angegebene Regelkreis ist ein vorgeschlagenes Protokoll zur weiteren Untersuchung einer Person, bei der ein positives Teststreifenergebnis für Albuminurie/Proteinurie oder ein positiver quantitativer Albuminurie/Proteinurie‐Test vorliegt. •Teststreifenergebnisse sollten durch mindestens zwei separate ACR‐Labortests bestätigt werden. Bei Patienten mit zwei oder mehr positiven (≥30 mg/g oder ≥3 mg/mmol) Testergebnissen bei Morgenurinproben im Abstand von 1‐2 Wochen, sollte eine persistente Albuminurie diagnostiziert werden. Die Möglichkeit einer posturalen Proteinurie sollte durch die Untersuchung des Morgenurins ausgeschlossen werden. Die PCR‐Messung kann die ACR‐Messung ersetzen, ist aber nicht empfindlich genug bei der Feststellung nur leicht erhöhter Albuminurie/Proteinurie‐Werte. Ein ungefähres PCR‐Äquivalent zu einer ACR von 30 mg/mmol ist 50 mg/mmol.  •Ziehen Sie weitere Ursachen einer erhöhten ACR (z. B., menstruale Kontamination, unkontrollierte Hypertonie, symptomatische Harnwegsinfektion, Herzversagen, andere transitorische Erkrankungen und anstrengende körperliche Betätigung) in Betracht, insbesondere im Falle von Diabetes vom Typ I, der weniger als 5 Jahre besteht. Die Existenz einer Hämaturie kann auf eine nicht‐diabetische Nierenerkrankung hinweisen. 

Abkürzungen:  ACR, Albumin/Kreatinin‐Verhältnis; C&S, Kultur und Empfindlichkeit (engl. culture and sensitivity); CKD, chronische Nierenkrankheit (engl. chronic kidney disease); EMU, Morgenurin (engl. early morning urine); MSU, Mittelstrom‐Urin (engl. mid‐stream urine); PCR, Protein/Kreatinin‐Verhältnis. 

34

Es gab Bedenken, dass der Ersatz der Gesamtproteinmessung durch die Albuminmessung dazu führen könnte, dass eine nicht‐albuminurische (effektiv tubulär und überproduzierte) Proteinurie übersehen werden könnte. Allerdings sind Gesamtprotein‐Assays bei der Feststellung tubulärer Proteinurie ebenfalls wenig effektiv. Wenn Patienten hinsichtlich tubulärer Proteinurie untersucht werden, ist es empfehlenswert, Assays zu verwenden, die auf spezifische tubuläre Proteine abzielen.

Pädiatrische Überlegungen:Die Aussage ist vollständig auf Kinder anwendbar.

35

• Klinische Labore sollten ACR und PCR an nicht zeitlich festgelegt entnommenen Urinproben zusätzlich zur Albumin‐ oder Proteinurie‐Konzentration bestimmen, anstatt nur die Konzentrationen alleine zu bestimmen.

• Verwenden Sie nicht die Begriffe „Normoalbuminurie“, „Mikroalbuminurie“ oder „Makroalbuminurie“ zur Definition von Albuminurie, da es sich dabei um veraltete und nicht aussagekräftige Definitionen handelt. Die vorgeschlagenen Albuminurie‐Kategorien A1‐A3 sind der klinisch sinnvollere Weg, Informationen über die Kategorien innerhalb der andauernden Albuminausscheidung auszudrücken.

• Verwenden Sie die aktuelle Terminologie für Albuminurie:• Kategorie A1: Normal bis leicht erhöht• Kategorie A2: Moderat erhöht• Kategorie A3: Stark erhöht

Pädiatrische Überlegungen:Die Aussage ist vollständig auf Kinder anwendbar.

36

37

• Bei allen CKD‐Komplikationen ändert sich die Prognose in Abhängigkeit von: 1) Ursache; 2) GFR; 3) Schwere der Albuminurie; und 4) anderen Komorbiditäten.

• Das Risiko für das Eintreten von Endpunkten der Nierenerkrankung, wie ein Nierenversagen oder eine akute Nierenverletzung (AKI), wird prädominant durch die klinische Diagnose des Einzelnen, die GFR und den Grad der Albuminurie oder anderer Marker für Nierenschäden und ‐verletzungen bestimmt. 

• Bei kardiovaskulären Erkrankungen wird das Risiko durch die Vorgeschichte der kardiovaskulären Erkrankung sowie die traditionellen und nicht traditionellen Risikofaktoren für die kardiovaskuläre Erkrankung bestimmt. 

• Bei anderen Erkrankungen wird das Risiko durch einschlägige Risikofaktoren bestimmt. • Bei allen Krankheiten haben die Ursachen für CKD, für GFR‐Kategorie und die Albuminurie‐Kategorie 

nach wie vor einen wichtigen Einfluss als „Risikomultiplikatoren“, während der Gesamteinfluss auf die Krankheitsvorhersage geringer ist als der einschlägiger Risikofaktoren. All diese Bedingungen haben eine Auswirkung auf die Lebenserwartung und die Lebensqualität und haben substantiellen Anteil an der Vorhersage der Prognose der CKD. 

Pädiatrische Überlegungen:Der Gedanke und die Prinzipien, die hinter dieser Aussage stehen, können auf Kinder angewandt 

werden, auch wenn Daten nicht verfügbar sind.

38

• Bei allen CKD‐Komplikationen ändert sich die Prognose in Abhängigkeit von: • Ursache (Cause) der CKD; • GFR‐Kategorie; • Albuminurie‐Kategorie; • Andere Risikofaktoren und Komorbiditäten. 

• Die Risikobeziehungen der GFR‐Kategorien und der Albuminurie‐Kategorien scheinen weitgehend unabhängig voneinander zu sein. Daher kann weder die Kategorie der GFR noch die Kategorie der Albuminurie alleine vollständig die Prognose eines Patienten mit CKD erfassen.

• All die oben genannten Parameter haben eine Auswirkung auf die Lebenserwartung und die Lebensqualität und haben substantiellen Anteil an der Vorhersage der Prognose der CKD.

Farbschlüssel:Die Farben weisen auf Patientengruppen mit einem höheren Risiko schwerwiegender 

Krankheitsverläufe hin:• Grün steht für ein geringes Risiko. Wenn der Patient keine anderen Marker für eine 

Nierenerkrankung hat, dann wird die CKD nicht diagnostiziert oder bestätigt.• Im Vergleich zum grünen Kasten (eGFR >60 ml/min/1,73 m2 und ACR <30 mg/g [<3 mg/mmol]):

• Gelb = ist ein Schritt vom Normalzustand entfernt: eins runter oder eins diagonal. Diese Farbe repräsentiert ein leicht erhöhtes Risiko.

• Orange = ist zwei Schritte vom Normalzustand entfernt: zwei runter, zwei diagonal oder eins runter/eins diagonal. Diese Farbe repräsentiert ein hohes Risiko.

• Rot = ist drei Schritte vom Normalzustand entfernt. Diese Farbe repräsentiert ein sehr hohes Risiko.

39

Eine umfangreiche Studie des CKD‐Prognosekonsortiums hat die relativen Risiken der einzelnen GFR‐und Albuminurie‐Stadien für mehrere wichtige Krankheitsverläufe nach folgenden Gesichtspunkten definiert: Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Erkrankung und Nierenversagen. • Die Risikostufen können festgelegt und in Kategorien unterteilt werden, können aber für 

verschiedene Endpunkte bis zu einem gewissen Grade variieren. • Zusätzliche Forschung ist erforderlich, um ein Mapping dieser GFR‐ und Albuminurie‐Kategorien und 

der Ursachen von Nierenerkrankungen mit anderen bedeutenden Folgen der CKD durchzuführen.

40

Diese Folie fasst die gebündelten relativen Risiken der wechselnden eGFR‐Werte und Albuminurie‐Spiegel in Kohorten der allgemeinen Bevölkerung, ausgedrückt als kontinuierliche Variablen, für alle fünf Krankheitsverläufe zusammen.

Die Mortalität wird für Kohorten der allgemeinen Bevölkerung angegeben, bei denen Albuminurie als Urin‐ACR gemessen wird. Die Nierenfolgen werden für Kohorten der allgemeinen Bevölkerung angegeben, bei denen die Albuminurie entweder als Urin‐ACR oder mittels Teststreifen gemessen wird. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wird als kontinuierliche Variable angegeben. 

Die drei Linien repräsentieren eine Urin‐ACR von <30 mg/g oder Teststreifenergebnis negativ und Spuren (blau), eine Urin‐ACR 30‐299 mg/g oder Teststreifenergebnis 1+ positiv (grün) und eine Urin‐ACR ≥300 mg/g oder Teststreifenergebnis ≥2+ positiv (rot) [<3, bzw. 3‐29 oder ≥30 mg/mmol]. Alle Ergebnisse werden für Kovariablen angepasst und mit dem Referenzpunkt der eGFR von 95 ml/min pro 1,73 m2 und ACR von <30 mg/g oder Teststreifenergebnis negativ (Diamant) verglichen. 

Jeder Punkt repräsentiert das gebündelte relative Risiko aus einer Meta‐Analyse. Gefüllte Kreise stehen für eine statistische Signifikanz im Vergleich zum Referenzpunkt (P <0,05); Dreiecke stehen für eine fehlende Signifikanz. Rote Pfeile stehen für eine eGFR von 60 ml/min pro 1,73 m2, dem Schwellenwert von eGFR für die aktuelle Definition der chronischen Nierenkrankheit (CKD). HR, Gefahrenrate (engl. hazards ratio); OR, Wahrscheinlichkeitsrate (engl. odds ratio).

41

Diese Folie fasst die gebündelten relativen Risiken der wechselnden eGFR‐Werte und Albuminurie‐Spiegel in Kohorten der allgemeinen Bevölkerung, ausgedrückt als kategorische Variablen, für alle fünf Krankheitsverläufe zusammen.

Die Mortalität wird für Kohorten der allgemeinen Bevölkerung angegeben, bei denen Albuminurie als Urin‐ACR gemessen wird. Die Nierenfolgen werden für Kohorten der allgemeinen Bevölkerung angegeben, bei denen Albuminurie als Urin‐ACR oder mit Teststreifen gemessen wird. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und Albuminurie werden als kategorische Variablen angegeben. Alle Ergebnisse werden für Kovariablen angepasst und mit der Referenzzelle (Ref) verglichen. 

Jede Zelle repräsentiert das gebündelte relative Risiko aus einer Meta‐Analyse; fett gedruckte Zahlen stehen für eine statistische Signifikanz von P <0,05. Inzidenzraten pro 1000 Personen‐Jahre für die Referenzzellen betragen 7,0 für die Gesamtmortalität, 4,5 für kardiovaskuläre Krankheits‐Mortalität, 0,04 für Nierenversagen, 0,98 für akute Nierenverletzung (AKI) und 2,02 für eine Progression der Nierenerkrankung. Absolute Risiken können durch Multiplikation der relativen Risiken einer jeden Zelle mit der Inzidenzrate in der Referenzzelle berechnet werden. 

Die Farben stehen für das Ranking des angepassten relativen Risikos. Die Punktschätzungen für jede Zelle wurden von 1 bis 28 geordnet (dabei hat das geringste relative Risiko die 1, das höchste die 28). Die Kategorien mit den Rangnummern 1‐8 sind grün, Rangnummern 9‐14 sind gelb, Rangnummern 15‐21 sind orange und Rangnummern 22‐28 sind rot dargestellt. (Bei den Folgen der CKD‐Progression sind zwei Zellen mit einem rel. Risiko von <1,0 ebenso grün dargestellt, weshalb weniger gelbe, orangefarbene und rote Zellen übrigbleiben.)

42

Allgemeine Parameter für das Monitoring von Patienten mit CKD:•Bei Patienten mit CKD sollten mindestens einmal jährlich GFR und Albuminurie bestimmt werden.•Bei Patienten mit einem höheren Progressionsrisiko und/oder bei denen die Bestimmung Auswirkungen auf die Behandlungsentscheidungen haben werden, sollten GFR und Albuminurie öfter bestimmt werden.•Bei Patienten mit einer geringeren GFR und einer höheren Albuminurie sollten häufigere Bestimmungen von eGFR und Albuminurie in Betracht gezogen werden, da bei diesen Personen ein höheres Progressionsrisiko vorliegt. Die Häufigkeit der Bestimmung sollte auch auf Grundlage der Anamnese des Patienten und der der Nierenerkrankung zugrundeliegenden Ursache individualisiert werden.

Beachten Sie Folgendes:•Ein regelmäßiges Monitoring von stabilen Patienten kann bedeuten, dass dieses häufiger als einmal im Jahr durchgeführt wird, ist aber von der Krankheitsursache, der Krankheitsvorgeschichte und den zuvor ermittelten Schätzwerten von GFR und ACR abhängig.•Kleine Fluktuationen der GFR sind weit verbreitet und weisen nicht unbedingt auf eine Progression hin.•Die CKD‐Progression wird auf Basis von einem oder mehreren der folgenden Faktoren definiert:

• Abnahme der GFR‐Kategorie (≥90, 60‐89, 45‐59, 30‐44, 15‐29, <15 ml/min/1,73 m2). Ein deutlicher Abfall der eGFR ist definiert als ein Abfall der GFR‐Kategorie in Zusammenhang mit einem eGFR‐Abfall von 25 % oder mehr im Vergleich zur Baseline.

• Eine schnelle Progression ist definiert als eine anhaltende Abnahme der eGFR von mehr als 5 ml/min/1,73 m2/Jahr.

• Die Konfidenz bei der Bestimmung der Progression steigt mit der steigenden Anzahl der Serum‐Kreatinin‐Messungen und der Nachsorgedauer.

Hinweis: Dies sind allgemeine Parameter, die lediglich auf der Meinung eines Fachmanns basieren und bei denen die Komorbiditäten und der aktuelle Krankheitsstatus ebenso wie die Wahrscheinlichkeit, eine Veränderung der Behandlung für den einzelnen Patienten zu bewirken, berücksichtigt werden müssen. Nicht alle Patienten mit CKD bedürfen einer intensiven Beobachtung und Überwachung; der klinische Kontext bleibt ein wichtiger Modifikator für alle Empfehlungen.

43

Allgemein wird eine Überweisung an spezielle Nierenheilzentren empfohlen, wenn:• GFR <30 ml/min/1,73 m2*;• Vorliegen eines konsistenten Befundes signifikanter Albuminurie: ACR ≥300 mg/g [≥30 mg/mmol] oder AER 

≥300 mg/24 Std., entspricht ca. PCR ≥500 mg/g [≥50 mg/mmol] oder PER ≥500 mg/24 Std.)

Einschränkungen: *Wenn es sich dabei um einen stabilen, isolierten Befund handelt, kann es sein, dass eine formale Überweisung evtl. nicht notwendig ist und dass der Ratschlag einer Fachabteilung zur Ermöglichung der besten Pflege für die Patienten ausreichend ist. Das ist im Einzelnen vom Gesundheitssystem abhängig.

Das obige Raster kann als Anleitung dienen, wenn die Nierenfunktion eines Patienten relativ stabil ist (Abnahmerate der GFR <5 ml/min/1,73 m2/Jahr), aber bei bestimmten Patienten, wie Diabetespatienten, können der Übergang zu einer schwerwiegenden Reduzierung der GFR und in der Folge das Eintreten eines Nierenversagens schnell voranschreiten. Bei solchen Patienten ist eine frühzeitige Überweisung an einen Nephrologen angezeigt.

Andere Umstände, die für die Entscheidung für oder wider eine Überweisung zu berücksichtigen sind:  • AKI oder plötzlicher, anhaltender Abfall der GFR;• Progression von CKD;• Erythrozytenansammlung im Urin, ERY >20 pro Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung, mit unklarer Ursache;• CKD und Hypertonie, die auf 4 oder mehr Antihypertensiva resistent reagieren;• Bleibende Anomalien des Serum‐Kaliumspiegels;• Rekursive oder extensive Nephrolithiasis;• Erbliche Nierenerkrankung;• Menschen mit einer progredienten CKD, bei denen das Risiko eines Nierenversagens innerhalb eines Jahres 10‐

20 % oder mehr beträgt, sollten für die Planung einer Nierenaustauschtherapie überwiesen werden. Die tatsächliche Zeit, die notwendig ist, um angemessen geschult zu werden, ein Verständnis zu entwickeln und zur Überweisung an andere Ärzte (z. B. Gefäßchirurgen, Transplantationsteams, usw.) beträgt mindestens 1 Jahr.

44

45

• Die Definition von CKD bleibt unberührt. Allerdings enthält die Klassifikation samt Risikostratifizierung jetzt den Passus „... mit gesundheitlicher Relevanz“.

• Der Zusatz „... mit gesundheitlicher Relevanz“ verfolgt das Ziel, die Tatsache zu berücksichtigen, dass eine Vielzahl von Anomalien der Nierenstruktur oder ‐funktion existieren können, aber nicht alle die Gesundheit eines jeden Patienten beeinträchtigen müssen, weshalb der medizinische Kontext in Betracht gezogen werden muss.

• CKD wird klassifiziert nach: ‐ Ursache (Cause)‐ GFR‐Kategorie‐ Albuminurie‐Kategorie

• Zusammen als „CGA‐Staging“ bezeichnet• Der GFR‐Wert, der dem vorherigen CKD‐Stadium 3 entspricht, ist nun in 2 weitere GFR‐Kategorien 

unterteilt: 3a und 3b; diese Einteilung bestätigt die Daten, die unterschiedliche Krankheitsverläufe und Risikoprofile für diese beiden GFR‐Kategorien aufweisen.

• GFR (G1‐G5) und Albuminurie (A1‐A3) sind in Kategorien eingeteilt (anstelle von Stadien).

46

Das System wurde um Albuminurie‐Kategorien ergänzt, aufgrund der stufenweisen Risikoerhöhung von Mortalität, Krankheitsprogression von CKD und Nierenversagen bei höheren Albuminurie‐Konzentrationen, unabhängig von eGFR und ohne einen sichtbaren Schwellenwert. Die Verwendung eines simplen kategorisierten Ansatzes wurde gewählt, um das Konzept für die klinische Praxis zu vereinfachen.

47

Bei KDIGO 2012:•Risikobeziehung zwischen GFR und Albuminurie ist definiert nach:

• Gesamtmortalität• Kardiovaskuläre Erkrankung • Nierenversagen• AKI• CKD‐Progression

•Die neue Leitlinie erweitert die Bestimmung von eGFR anhand von Kreatinin, Cystatin C oder beidem mit aktualisierten Formeln (bei Erwachsenen und in der Pädiatrie)

• KDIGO empfiehlt zur Ersteinstufung die Verwendung der CKD‐EPI‐Kreatininformel (2009);• KDIGO empfiehlt unter bestimmten Umständen zusätzliche Tests, wenn die eGFR‐

Bestimmung  auf der Basis von Serum‐Kreatinin zu ungenau ist• Auf Cystatin C basierende Formeln• Clearance‐Messung

Die Bestätigung einer verringerten eGFR durch die Messung eines alternativen endogenen Filtrationsmarkers (Cystatin C) oder eine Clearance‐Messung ist unter bestimmten Umständen gerechtfertigt, wenn die GFR‐Schätzungen auf Basis von Serum‐Kreatinin als ungenau angenommen werden und wenn Entscheidungen von einer genaueren Bestimmung der GFR abhängig sind, wie zum Beispiel für die Bestätigung der Diagnose einer CKD, die Bestimmung der Eignung für eine Nierenspende oder die Einstellung der Dosis von toxischen Medikamenten, die durch die Nieren ausgeschieden werden. Siehe auch Empfehlung Nr. 1.4.3.8 der KDIGO 2012 CKD‐Leitlinie.

48

Es bestehen bedeutende Kontroversen darüber, was die normale Progression einer CKD ausmacht. Das Potenzial einer biologischen und analytischen Variation in Verbindung mit der Verwendung von Serum‐Kreatininmessungen sollte berücksichtigt werden, da diese reversible Fluktuationen der GFR repräsentieren und nicht notwendigerweise Indikator einer Progression sind. Außerdem ist es wichtig zu erkennen, dass der Genauigkeitsgrad, mit dem die Progression eingeschätzt werden kann, in hohem Grade von zwei Faktoren abhängig ist: der Anzahl der zur Definition der Progression verwendeten Serum‐Kreatininmessungen und der Nachsorgedauer.

Die Wichtigkeit, die Abnahme der Nierenfunktion über die Zeit zu bestimmen, liegt darin, die Patienten zu bestimmen, die eine schnellere Progression als erwartet aufweisen, was mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Personen, die als „schnelle Progressoren“ eingestuft werden, sollten mit dem Ziel behandelt werden, die Progression und damit verbundene unerwünschte Krankheitsfolgen zu verlangsamen. Eine progressive Abnahme der Nierenfunktion wird durch die Baseline‐GFR‐Kategorie und Albuminurie‐Kategorie beeinflusst.

Angesichts der bekannten Einschränkungen bei der Definition einer schnellen Progression hat die Arbeitsgruppe das Ziel verfolgt, Optionen für die Bestimmung der Progression auf Basis einer klinischen Einsetzbarkeit und leichten Anwendbarkeit zu entwickeln. Ein Kriterium, welches sowohl eine Änderung der GFR‐Kategorie (z. B. ein Wechsel von Kategorie G2 zu G3a) als auch eine prozentuale Veränderung erfordert, würde sicherstellen, dass kleine GFR‐Änderungen von beispielsweise 61 bis 59 ml/min/1,73 m2, was zwar eine Kategorieänderung aber nur eine minimale Änderung der GFR bedeutet, nicht als eine Progression fehlinterpretiert würden. Eine Änderung von <25 % bei einem Paar von GFR‐Schätzungen kann eher eine physiologische Variation als eine echte Progression bedeuten.

Der Umgang mit der Progression und den Komplikationen von CKD wird detaillierter in der KDIGO 2012 CKD‐Leitlinie, Kapitel 3 und 4 behandelt.

49

50

51

52

53

54

55

56