Perioperatives GerinnungsmanagementInteraktive Fallpräsentation
K. Jaschonek
Medizinische Klinik, Abtlg. Innere Medizin II (Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie,
Immunologie und Pulmologie)
49-jährige PatientinRoutinevorstellung bei Struma nodosa vor Strumektomie bei Nachweis eines kalten Knotens im rechten SD-Lappen
Anamnese:1962 TE, 1983 Abrasio – jeweils komplikationslosSeit 3 Wochen verstärktes Zahnfleischbluten
Familienanamnese:Keine hämorrhagische Diathese bekannt
Körperliche Untersuchung:Zwei ca. 2 cm2 große Hämatome am rechten Oberschenkel, keine palpable Lymphadenopathie, Struma nodosa I°, Thorax unauffällig, Abdomen ohne palpable Organomegalie.
Klinischer Fall #1
49-jährige PatientinRoutinevorstellung bei Struma nodosa vor Strumektomie bei Nachweis eines kalten Knotens im rechten SD-Lappen
Anamnese:1962 TE, 1983 Abrasio – jeweils komplikationslosSeit 3 Wochen verstärktes Zahnfleischbluten
Familienanamnese:Keine hämorrhagische Diathese bekannt
Körperliche Untersuchung:Zwei ca. 2 cm2 große Hämatome am rechten Oberschenkel, keine palpable Lymphadenopathie, Struma nodosa I°, Thorax unauffällig, Abdomen ohne palpable Organomegalie.
Labor:Thrombozyten 284.000/µlQuick 87%PTT 49 secFibrinogen 140 mg/dlAntithrombin 100%
Klinischer Fall #1
Screening
for the risk of bleeding or thrombosisEckman MH, Erban JK, Singh SK, Kao GS
Ann Intern Med. 2003; 138(3): W15-24
Metaanalyse, u.a. 12 Studien mit präop. Gerinnungsscreening
Fragestellung: Sagen Routinelaborparameter in Abwesenheit von Auffälligkeiten in Anamnese oderkörperlicher Untersuchung das Blutungsrisiko voraus?
NEIN
Folgende Störungen werden in derBasisdiagnostik nicht erfaßt:
• Thrombozytopathien
• Willebrand Syndrom
• Faktor XIII-Mangel
• Hyperfibrinolyse
Präoperative Identifikation von Patienten mit Störungen der primären Hämostase
Koscielny et al.; Clin Appl Thromb Hemost. 2004; 10(3): 195-204
Präoperative Identifikation von Patienten mit Störungen der primären Hämostase
Koscielny et al.; Hämostaseologie. 2007; 27(3): 177-184
Erweiterte hämostaseologische Diagnostik
Faktor XII 17%Faktor VIII 44%WF:Ag 114%CBA 84 %CBA/WF 0,73 Risto CoF 46 %Plasminogen 24%A2-AP 51%
PFA-100: Koll/Epi 240 SekKoll/ADP 193 SekBlutungszeit (Ivy) 11Min 45Sek
Welche klinisch relevanteGerinnungsstörung liegt vor?
(1) Hemmkörper(2) F XII-Mangel(3) Hyperfibrinolyse(4) Thrombasthenie Glanzmann(5) Willebrandsyndrom
(A) (1) und (5) sind richtig(B) Nur (2) ist richtig(C) (3) und (4) sind richtig(D) Nur (1) ist richtig(E) (3) und (5) sind richtig
Diagnose
Hyperfibrinolyse
und
V.a. sekundäres Willebrandsyndrom
Wie machen Sie die Patientin OP-fähig?
(A) Mit Fibrinogen und Haemate P
(B) FFPs 20 ml/kg KG
(C) DDAVP (Minirin)
(D) Tranexamsäure
(E) Patientin für elektiven Eingriff nicht OP-
fähig (Ursache der Störung nicht bekannt)
Notfallmäßige WiedervorstellungLabor:Hb 7,7 g/dlThrombo 246.000/µlFbg 190 mg/dlQuick 84%PTT 49 secKrea 0,9 mg/dlGOT 9 U/l
Erweiterte Diagnostik:Plasminogen 35%�2-Antiplasmin 24%Ristocetin CoF 38%
AP 391 U/lProteinurie 2,4 g/24 h
Sekundäre Hyperfibrinolyse
Solide Tumore (Prostata, Mamma)
Leukämien (ALL), Lymphome
AML M3
AL-Amyloidose
Klippel-Trenaunay Syndrom
Chemotherapie, Ketokonazol
All-trans Retinol
HD Immunglobulin
Heparin
Mikroskopische Blutbilddifferenzierung
Welche Grunderkrankung liegt vor?
(A) Sichelzellenanämie
(B) Vit. B12 Mangel
(C) Amyloidose
(D) Familiäres Mittelmeerfieber
(E) Glucose-6-Phosphat-DH Mangel
Amyloidose
Merlini & Bellotti, NEJM 2003, 349(6): 583-596
Amyloidose und Gerinnung
Angiopathie Kapillarfragilität
WF-Bindung Sek. Willebrandsyndrom
F. X Absorption Plasmat.Gerinnungsstörung
Faktor XII Aktivierung Hyperfibrinolyse
Faktor XII Aktivierung
Schmaier AH; J Clin Invest. 2008;118(9):3006–3009
Fibrinolyseinhibitoren – In or Out?
2008; 358 (8): 784-793 2006; 354 (4): 353-365
Anti-Fibrinolytika: In or Out?
Last assessed as up-to-date: May 12. 2010
http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab001886.html
Anti-Fibrinolytika/TXA: Systematic Reviews
Antifibrinolytika reduzieren Blutverlust/Transfusionsbedarf bei:
- Aortokoronarer Bypass-OPJ Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 132(3):475-480
- Hüft-/Knie-TEP Implantation Meta-Analyse, Anaesth Intensive Care 2003, 31(5):529-537
- Lebertransplantation Meta-Analyse, Am J Transplant 2007; 7(1): 185-194
- LeberresektionCochrane Database 2009(4) Art. No.: CD008085
-Herzoperationen unter ASSMeta-Analyse, Br J Anaesth 2009; 102(2): 168-178
Perioperative Blutungskomplikationen Algorithmus
Rekombinanter F VIIa -NovoSeven
Heindl, Biberthaler 2008
78-jähriger Patient, Erstdiagnose eines Nierenzellkarzinoms
Unkomplizierte Nierenoberpolresektion, intraoperativer Blutverlust ca. 300ml
Präoperatives Labor: Hb 13 g/dl, Thrombozyten 331.000/µl, Quick 79%, aPTT 29 sec.
Ca. 4 Stunden postoperativ RR-Abfall 80mmHg
Klinischer Fall #2
KM-CT
Arterielle Blutung
Revisions-OP
Revision, Nephrektomie (intraop. lokalisierte u. diffuse Blutung)
Nadir-Hb intraop 4,2 g/dl • hämorrhag Schock (pH 7,2)
Katecholamine• 20 EK, 4 TK, 30 FFP, 8 g Fbg• 5.000 PPSB, DDAVP, Tranexam
Heindl B & Spannagl M: Gerinnungsmanagement beim perioperativen Blutungsnotfall. Uni-Med Verlag, Bremen, Januar 2008
Phasen der Gerinnung - Checkliste
AP 80%Fbg 162 mg%Quick 60%aPTT 42 sec
WF 313%RistoCof 316%
Tz 113.000/µl
TXA 4 gFbg-Konz. 8 gPPSB (5.000 E)FFP (30)
DDAVPTK (4)
MCF 46 mmMCF 13 mm
INTEM: CT 260 secFIBTEM: CT 201 sec
Welche therapeutische Maßnahmeergreifen Sie ?
(A) Tranexamsäure
(B) DDAVP
(C) rFVIIa
(D) Thrombozyten
(E) FFPs (20 ml/kgKG)
Mod. nach:Vincent JL et al. Crit Care 2006; 10(4): R120Clark AD et al. Vox Sang 2004; 86: 120–124
SOP rekombinanter Faktor VIIa
Indikation: schwerste lebensbedrohliche Blutung (> 15 EK)keine primär operative Behandlungsoption
Optimierung der EndstreckepH > 7,2
Ziel: Fibrinogen > 100 mg/dl; Thrombozyten > 50.000/µl, HK >24%Ausschluß oder Therapie einer Hyperfibrinolyse
rFVIIa (90 µg/kg Körpergewicht)
Crit Care. 2008; 12(1): R14.
Meta-Analyse von 11 publizierten Fallsammlungen zum Einsatz von rFVIIa bei Blutungen nach abd. Operationen
(n=36 von 255 Patienten evaluierbar).
Ergebnisse:
� Wirksamkeit (reduction of bleeding) in 73,2%
� Das Ansprechen auf rFVIIa war mit einer gesteigerten Überlebensrateassoziiert (53%)
� Thromboembolische Komplikationen traten bei 16,5% auf
Ranucci et al., Arch Surg 2008; 143 (3): 296-304
7 RCTs mit 772 randomisierten Patienten waren evaluierbar (265 Placebo-kontrolliert, 507 rVIIa in versch. Dosierungen).
Efficacy:
� rFVIIa korreliert mit reduziertem Transfusionsbedarf:166/298 [55.7%] vs. 115/170 [67.6%]; (p = 0,01)
� Subgruppenanalyse: rFVIIa �50 µg/kg vs. <50 µg/kg“Hochdosisgruppe”: EK-Transfusion in 137/211 [64.9%] vs. 108/158 [68.4%] im Kontrollarm; (p = 0,006).“Low dose Gruppe”: kein sign. Effekt
Safety:
� rFVIIa korreliert mit gesteigerter VTE-Rate: 36/507 [7.1%] vs. 14/265 [5.3%] (p = 0,4)
� rFVIIa hat keinen Einfluß auf die Mortalität:2,8% [14/507] vs. 2,3% [6/265] (p = 0,99)
Clark AD et al.: Vox Sang 2004; 86: 120–124
Retrospektive Studie einer Glasgower Klinik zum Effekt von rFVIIa auf den Verlauf massiver Blutungen anno 2002, Einschlußkriterium: � 10 EK Transfusion.
N=50 Patienten evaluierbar, 10 Patienten erhielten rFVIIa.Blutungsursachen: n=25 perioperativ/Aortenchirurgie, n=10 GI-Blutungen, n=7 Messerstechereien, n=5 Pankreatitiden, n=3 gyn. Blutungen
„Letzter verzweifelter Versuch“ = keine gute Indikation für rFVIIa
ReviewKrankenakte:
Prämedikation• C/P o.B.• Mundöffnung normal, Zahnstatus Prothesen• Medikamente• art Hypertonie• Keine Allergien• Z.n. Chemo bei Lymphom• Vor-OP LH → keine Narkoseprobleme
Letzter Arztbrief• V.a. Nierenzell-Ca• Hochmalignes B-Zell-Lymphom
• Z.n. 5 Zyklen CHOP, derzeit Remission• Arterielle Hypertonie• Restless-Legs-Syndrom• Z.n. Skrotalhernien-OP 1987• Z.n. HWK-Fraktur 2008• Z.n. lap‘skop. Inguinalhernienop 2007 und Revision 2008
ReviewKrankenakte:
Prämedikation• C/P o.B.• Mundöffnung normal, Zahnstatus Prothesen• Medikamente• art Hypertonie• Keine Allergien• Z.n. Chemo bei Lymphom• Vor-OP LH → keine Narkoseprobleme
Auszug Arztbrief Hernien-OP:„… erholte sich rasch, wobei es im Verlauf zu einer progredienten Hämatom-Schwellung in der linken Leistenregion mit Anstieg der Entzündungswerte und Abfall des Hb-Wertes kam. Diesbezüglich führten wir … Revisionseingriffebenfalls komplikationslos durch.“
Auszug Aufklärungsbogen:„Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen…“Blut (Gerinnungsstörungen, Nachbluten bei Operation): Nein
Gab es Komplikationen bei OP‘s: Nein
Auszug früherer Arztbrief 11/2008Hauptdiagnosen:1. Hochmalignes B-NHL, Erstdiagnose 10/2007
Primärmanifestation: Hypopharynx, Lypmhknoten bds zervikal, mesenterialHistologie: Hochmaligner plasmazellulär differenzierter Tumor, starke Expression von CD79a, inkonsistenter Expression von CD138, keine Expression von CD20 am ehesten plasmoblastisches diffus großzelliges B-Non-Hodgkin-Lymphom.Internationaler Prognoseindex (IPI) altersadaptiert: niedrig
2. Dringender Verdacht auf Nierenzellkarzinom, Erstdiagnose 09/2007Stadium: cT1 cN0Lokalisation: Rechter Nierenoberpol
Nebendiagnosen1. Myeloproliferative Neoplasie, Erstdiagnose 10/2007
Peripheres Blut: Leukozyten 17.160/µl, keine Linksverschiebungen im Differentialblutbild, Hb 12,6 g/dl, Thrombozyten 723.000/µlMolekulare Diagnostik: Jak-2-Mutation V617F positiv, bcr-abl negativKnochenmarkshistologie: Deutliche Hyperplasie der Granulo- und Megakaryozyten mit mäßigen Kernatypien, leicht vermehrt Retikulinfasern, insgesamt frühe fibrotische Phase einer chronisch idiopathischen Myelofibrose
2. Arterielle Hypertonie3. Restless-Leg-Syndrom4. Zustand nach Operation einer Skrotalhernie 19875. Zustand nach nicht dislozierter, hinterer Atlasbogenfraktur, instabiler dislozierter Densfraktur sowie stabile
Deckplattenimpressionsfraktur BWK 2 und 5, Fraktur 1. und 2. Rippe rechts nach Sturz am 27.3.20086. Zustand nach laparaskopischem Bruchlückenverschluss (TAPP) einer symptomatischen indirekten
Inguinalhernie am 30.7.2008 und laparaskopischer Revision mit Hämatomausräumung am 4.8. 2008
Auszug früherer Arztbrief 11/2008Hauptdiagnosen:1. Hochmalignes B-NHL, Erstdiagnose 10/2007
Primärmanifestation: Hypopharynx, Lypmhknoten bds zervikal, mesenterialHistologie: Hochmaligner plasmazellulär differenzierter Tumor, starke Expression von CD79a, inkonsistenter Expression von CD138, keine Expression von CD20 am ehesten plasmoblastisches diffus großzelliges B-Non-Hodgkin-Lymphom.Internationaler Prognoseindex (IPI) altersadaptiert: niedrig
2. Dringender Verdacht auf Nierenzellkarzinom, Erstdiagnose 09/2007Stadium: cT1 cN0Lokalisation: Rechter Nierenoberpol
Nebendiagnosen1. Myeloproliferative Neoplasie, Erstdiagnose 10/2007
Peripheres Blut: Leukozyten 17.160/µl, keine Linksverschiebungen im Differentialblutbild, Hb 12,6 g/dl, Thrombozyten 723.000/µlMolekulare Diagnostik: Jak-2-Mutation V617F positiv, bcr-abl negativKnochenmarkshistologie: Deutliche Hyperplasie der Granulo- und Megakaryozyten mit mäßigen Kernatypien, leicht vermehrt Retikulinfasern, insgesamt frühe fibrotische Phase einer chronisch idiopathischen Myelofibrose
2. Arterielle Hypertonie3. Restless-Leg-Syndrom4. Zustand nach Operation einer Skrotalhernie 19875. Zustand nach nicht dislozierter, hinterer Atlasbogenfraktur, instabiler dislozierter Densfraktur sowie stabile
Deckplattenimpressionsfraktur BWK 2 und 5, Fraktur 1. und 2. Rippe rechts nach Sturz am 27.3.20086. Zustand nach laparaskopischem Bruchlückenverschluss (TAPP) einer symptomatischen indirekten
Inguinalhernie am 30.7.2008 und laparaskopischer Revision mit Hämatomausräumung am 4.8. 2008
Jak2-Mutation V617F positiv
Hämatomausräumung
Plasmoblastisches diffus-großzelliges B-NHL
Acquired von Willebrand Syndrome: An Underdiagnosed and Misdiagnosed Bleeding Complication in Patients WithLymphoproliferative and Myeloproliferative Disorders
Augusto B. Federici , Seminars in Hematology 2006;43:40-58
WF-AG 316%, Ristocetin CoFaktor 313%
PFA Epi 208, PFA ADP 192
Erworbenes Willebrandsyndrom Typ 2A
CBA 196%, CBA/WF 0,62
J Thromb Haemost 2008; 6: 565–568
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Ursachen des erworbenen Willebrandsyndroms: Epidemiologie
Federici AB et al., Hämostaseologie 2004; 24 (1): 50-55
Data from the literature(n = 266)
Data from the IAWS-Registry(n = 186)
Erworbenes Willebrandsyndrom: Pathomechanismen
Federici AB; Seminars in Hematology 2006; 43: 40-58
KorrekturVerbrauch unter ScherstressVitien
IVIgAbsorptionAL-Amyloidose
IVIgAbsorptionMyelom, Haarzell-Leukämien
IVIg�vWF-AntikörperElimination (Fc-Rezeptoren)
Lymphome/Paraproteinämie
ZytoreduktionProteolyse durch zirk. ProteasenMPN/Leukozytose
ZytoreduktionProteolyse durch zirk. ProteasenThrombozytose
TherapieMechanismusUrsache
Hämostaseologie 4a/2008: S113
Wegen der hohen Prävalenz und der Möglichkeitdurch frühe Diagnose unerwartete(z. T. letale) Blutungen zu verhindern, ist dieroutinemäßige Erhebung der VWS-Parameterbei MPS-Patienten zu empfehlen
Ergebnisse:41 Patienten30/41 erworbener Willebrand40/41 JAK2 positiv
AVWS: Effekt von 0,3 µg/kg DDAVP i.v.
Michiels JJ et al.; Best Pract Res Clin Haematol. 2001; 14(2): 401-436
AVWS: Effekt von 0,3 µg/kg DDAVP i.v.
Michiels JJ et al.; Best Pract Res Clin Haematol. 2001; 14(2): 401-436
AVWS: Effekt von HD-IVIg (1 g/kg KG x 2 Tage)
Michiels JJ et al.; Best Pract Res Clin Haematol. 2001; 14(2): 401-436
Erworbenes Willebrandsyndrom: Management
Eby CS; ASH Educ Program 2007:158-64
Zusammenfassung
(A) Präop. strukt. Blutungsanamnese
ggf. in Kombination mit klass. Labor + PFA-100 (NPV 93%)
(B) Bei Hinweis auf erworbene Hämostasestörung:
Abklärung zugrundeliegender Ursachen !
(C) Hinterlegung und Verwendung von Algorithmen zur Therapie
akuter perioperativer Gerinnungsstörungen
(D) Normalwerte bedeuten nicht Normalität. Bei zu AWS
disponierenden Grunderkrankungen (Plasmazelldyskrasien,
MPD) ist eine differenzierte Diagnostik des Willebrandfaktors
- CBA, Multimere - erforderlich
Schlußbemerkung: Herrn Dr. H.-G. Kopp danke ich für die Aufbereitung der Daten, Herrn Prof. U. Budde (Hamburg) für die vielen hilfreichen Diskussionen, Analyse der Multimere und Hilfe bei der Etablierung des WF:CBA/Ag-Tests
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Diskussion
Vorhersagewerte von Screeningtests
der primären Hämostase
9382298+ PFA-100SBA, Quick/aPTT, Thrombozyten
61552773+ BlutungszeitSBA, Quick/aPTT, Thrombozyten
34228713 SBA, Quick/aPTT, Thrombozyten
NPV (HS Ausschluß)
PPV (HS Erkennung)
Nicht erkannte HS
Erkannte Hämostase-störungen (HS)
+ zusätzl. Screeningtests
Klass. präop. Screening incl. standardisierte Blutungsanamnese (SBA)
Koscielny J et al.: Hämostaseologie. 2007; 27(3): 177-84