13
J. Freyschmidt
Skeletterkrankungen Klinisch-radiologische Diagnose und Differentialdiagnose
Mit 411 Abbildungen in 1145 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Prof. Dr. med. JUrgen Freyschmidt Radiologische Klinik Zentralkrankenhaus St. Jiirgen-StraBe
28205 Bremen
ISBN 978-3-662-09919-3
Die Deutsehe Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Freysehmidt, Jiirgen: Skeletterkrankungen : kliniseh-radiologisehe Diagnose und Differentialdiagnose I J. Freysehmidt. -
ISBN 978-3-662-09919-3 ISBN 978-3-662-09918-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-09918-6
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Für Julia und Pia
Vorwort
Auf dem Gebiete der Beobachtung beglückt der Zufall nur den Geist, der vorbereitet ist.
Frei zitiert nach L. Pasteur (1822-1895)
Seit dem Erscheinen meines Buches "Knochenerkrankungen im Erwachsenenalter" (1980) sind bei vielen osteologischen Krankheitsbildern nicht nur neue nosologische, klinische, laborchemische und therapeutische Erkenntnisse hinzugekommen; vielmehr hat sich parallel dazu auch das Spektrum unseres röntgendiagnostischen Werkzeugs und die Interpretationsvielfalt seiner Zeichen erweitert. Vor 12 Jahren bereits bekannte Verfahren wie Skelettszintigraphie und Computertomographie wurden kontinuierlich verbessert und verfeinert, so daß sich inzwischen viele neue Aspekte ihres Einsatzes in der Skelettdiagnostik ergeben haben. Die Kernspintomographie (MR T) wurde erst in den frühen 80er Jahren in die klinische Radiologie eingeführt. Aber auch mit dieser noch relativ "neuen" Methode konnten bereits zahlreiche für die Skelettdiagnostik relevante Zusatzinformationen erarbeitet werden.
Allein schon aus diesen Gründen erwies sich eine vollständige Neufassung meines damaligen Buches als unumgänglich. Hinzu kamen die zahlreichen Anregungen von Kollegen und Lesern, für die ich mich an dieser Stelle ganz besonders bedanken möchte.
Bei der Diskussion über die Konzeption dieses Buches war von vornherein klar, daß sich Inhalt und Aufbau an klinischen und pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten orientieren müssen. Dies nämlich entspricht unserer täglichen Praxis, in der wir als Ärzte zunächst einmal mit einer klinischen Verdachtsdiagnose konfrontiert sind, ehe wir uns der Planung und Durchführung der radiologischen Untersuchung zuwenden. Eine Gliederung nach dominierenden Röntgenzeichen, wie z. B. Dichtezu- bzw. -abnahme, mußte deshalb trotz ihres unbestreitbaren Reizes verworfen werden. Jedem Krankheitsbild sind jedoch die charakteristischen Röntgenzeichen prominent vorangestellt, um den Blick für das Wesentliche unserer Tätigkeit zu schärfen. In diesem Sinne ist auch in den Anhangstabellen eine Entitätszuordnung nach Röntgenphänomenen vorgenommen worden, die bei schwierigen Diagnosen eine wertvolle Hilfe sein kann.
Einen breiten Raum nimmt die Beschreibung und bildliche Darstellung von Krankheitsverläufen unter modernen therapeutischen Maßnahmen ein, wie z. B. Skelettmetastasen oder bei der Ostitis deformans Paget.
Entsprechend der thematischen Ausrichtung dieses Buches auf die Diagnostik originärer Knochen- und Gelenkerkrankungen werden primär traumatologische Veränderungen (z. B. Knochenbrüche) und spezielle orthopädische Probleme (z. B. Skoliosediagnostik) nicht behandelt, wohl aber die Prinzipien der Knochenbruchheilung und die streßbedingten und pathologischen Frakturen.
Spezielle Knochen- und Gelenkveränderungen bei Kindern und Jugendlichen werden nur dann ausführlich dargestellt, wenn sie bis ins Erwachsenenalter fortbestehen können oder im Röntgenbild des Erwachsenen Spuren hinterlassen.
In unserer täglichen Arbeit müssen wir uns von einer synoptischen Betrachtungsweise klinischer und radiologischer Befunde leiten lassen; von dieser Betrachtungs-
VIII Vorwort
weise geht die Beschreibung jedes einzelnen Krankheitsbildes in diesem Buch aus. Nur so ist heute eine sinnvolle, zeit- und kostensparende, den Patienten nur angemessen belastende Skelettdiagnostik möglich. In diesem Sinne wird also der jeweils kritische und gezielte Einsatz der vielen verfügbaren Untersuchungsverfahren - die Untersuchungsstrategie - beschrieben. Das soll den Untersucher dazu anregen, sich bei jedem Fall vor dem Einsatz einer bestimmten anvisierten Methode zu fragen, was von ihr zu erwarten ist. Fehlt es im Einzelfall an einer Vorstellung, welches Krankheitsbild hinter einer bestimmten klinisch und/oder konventionell-radiologisch auffälligen Veränderung stehen könnte, nutzt auch der Einsatz aufwendiger Verfahren nichts: sie allein vermögen die Diagnose nicht zu liefern. Erst muß man wissen, wonach man sucht, dann über das Wie entscheiden.
J. Freyschmidt
Inhaltsverzeichnis
1 Einführung in die Osteoradiologie 1
1.1 Aufbau und Funktion des Knochens. 1 1.2 Radiologische Basisphänomene am Knochen 4 1.3 Radiologische Untersuchungstechnik bei Skeletterkrankungen . 6 1.3.1 Konventionelle Röntgenuntersuchung 8 1.3.2 Computertomographie 11 1.3.3 Szintigraphie . 14 1.3.4 Kernspintomographie . 21 1.3.5 Sonographie . 25 1.3.6 Knochenbiopsie (offen/geschlossen) 26
2 Der traumatisierte Knochen. 29
2.1 Normale und gestörte Knochenbruchheilung 29 2.2 Nichttraumatische Frakturen . 39 2.2.1 Spontanfraktur . 39 2.2.2 Looser-Milkman-Umbauzonen . 40 2.2.3 Streßfraktur . 40
2.3 Intraossäre Luftansammlungen (sog. Pneumatozelen) 48
3 Osteonekrose und Knochenmarknekrose 51
3.1 Avaskuläre Nekrosen im Wachstumsalter . 53 3.2 "Idiopathische" avaskuläre (aseptische) Hüftkopfnekrose
Erwachsener . 59 3.3 Morbus Ahlbäck (spontane Osteonekrose am Kniegelenk) 69 3.4 Traumatische Osteonekrosen . 70 3.5 Steroidinduzierte Osteonekrosen 73 3.6 Osteonekrotische Veränderungen bei verschiedenen
Stoffwechselstörungen . 74 3.7 Pankreatitische Osteonekrosen . 74 3.8 Vaskulitische Osteonekrosen . 75 3.9 Neurovaskuläre Osteonekrosen . 75 3.10 Osteonekrosen bei Hämoglobinopathien und
Gerinnungsstörungen . 75 3.11 Idiopathische "mikrozystische" Osteonekrosen der Fußphalangen 75 3.12 Morbus Friedrich . 75 3.13 Osteoradiodystrophie und Osteoradionekrose . 77 3.14 Septische Osteonekrose 81 3.15 Tumoröse Osteonekrose . 82 3.16 Knocheninfarkt, Knochenmarkinfarzierung. 82
x
4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5 4.8.6 4.8.7 4.8.8
4.9
5
5.1 5.2 5.3
6
6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2
6.4 6.5 6.6 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3
6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.8.5
Inhaltsverzeichnis
Angeborene sklerosierende und hyperostotische Skelettveränderungen . . . . . . . . . . .
Osteopetrose. . . . . . . . . . . . . . . Endostale (kortikale) Hyperostose (v an Buchem) Diaphysäre Dysplasie (Camurati-Engelmann) . Osteopoikilie. . . Osteopathia striata . . . . . . . . . . . . Melorheostose . . . . . . . . . . . . . . Gemischtförmige sklerosierende Knochendysplasie . Sonstige angeborene Skelettveränderungen mit Sklerose Pyknodysostose . Sklerosteose . . . . . . . . . . . . Dysosteosklerose. . . . . . . . . . Metaphysäre Dysplasie (Pyle's disease). Kraniometaphysäre Dysplasie Kraniodiaphysäre Dysplasie . Frontometaphysäre Dysplasie Osteodysplastie. .
Gardner-Syndrom . . . . .
Erworbene sklerosierende und hyperostotische Skelettveränderungen
Osteomyelofibrose( -sklerose )-Syndrom. . . . . . . . . . . . Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) . . . . . . . Lipoatrophischer Diabetes mellitus (generalisierte Lipodystrophie)
Veränderungen im Knochenstoffwechsel und/oder an der Knochenmatrix . . . . . .
Osteoporose. . . . . . . . . Generalisierte Osteoporose. . . Regionale (lokale) Osteoporose .
Fibrogenesis imperfecta ossium . Osteomalazie . . . . . . . . Gewöhnliche Osteomalazie. . . Sonderformen der Osteomalazie
Hyperparathyreoidismus (HPT) . Hypoparathyreoidismus. . . Pseudohypoparathyreoidismus . Renale Osteopathie. . . . . . Gewöhnliche renale Osteopathie Aluminiuminduzierte Osteomalazie (Dialyseosteomalazie ) Amyloidbedingte Skelettveränderungen in Kombination mit renaler Osteopathie . . . .
Exogene toxische Osteopathien . Chronische Bleiintoxikation Phosphorintoxikation . Strontiumintoxikation . Kadmiumintoxikation . Berylliumintoxikation .
87
87 91 93 95 97 99
102 102 102 104 104 105 105 105 105 106
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111 114 117
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147 148 148 156
157 171 172 175 175 187
191
193 193 195 195 195 196
Inhaltsverzeichnis XI
6.8.6 Polyvinylchlorid-(PVC-)Intoxikation 196 6.8.7 Phytinsäureintoxikation . 196 6.8.8 Fluorose 197
6.9 Skelettveränderungen durch Pharmaka. 204 6.9.1 Steroide. 206 6.9.2 Nichtsteroidale Antiphlogistika . 206 6.9.3 Heparin. 206 6.9.4 Methotrexat . 207 6.9.5 Vitamin-D-Metaboliten 208 6.9.6 Diphosphonate . 208 6.9.7 LH -RH -Analoga, Antiöstrogene, Gonadotropinhemmer 208 6.9.8 Phenylhydantoin 208 6.9.9 Rifampicin 209 6.9.10 Cholestyramin . 209 6.9.11 Chronischer Laxanzienabusus 209 6.9.12 Prostagiandin E 209 6.9.13 Retinoide 209 6.9.14 Fluoride. 210
7 Skelettveränderungen bei hämatologischen Systemerkrankungen 211
7.1 Anämien 211 7.1.1 Sichelzellanämie 211 7.1.2 Thalassämie . 216
7.2 Leukämie. 218 7.3 Plasmozytom 221
8 Skelettveränderungen bei Erkrankungen des retikulohistiozytären Systems (im engeren Sinne) . 239
8.1 Lipidspeicherkrankheiten 239 8.1.1 Morbus Gaucher . 240 8.1.2 Niemann-Pick-Erkrankung. 243 8.1.3 Morbus Fabry . 243
8.2 Glykogenspeicherkrankheiten 244 8.3 Histiozytose X . 244 8.3.1 Eosinophiles Granulom 244 8.3.2 Lipoidgranulomatose (Erdheim-Chester) . 254
8.4 Mastozytose . 257
9 Phakomatosen mit Skelettveränderungen 263
9.1 Neurofibromatose 263 9.2 Tuberöse Sklerose 267 9.3 Gorlin-Goltz-Syndrom 267 9.4 Polyzystische lipomembranöse Osteodysplasie
(membranöse Lipodystrophie) 268
10 Knochen- und Gelenkveränderungen bei Sarkoidose (Morbus Boeck) 271
11 Knochen- und Gelenkveränderung bei Amyloidose . 279
XII
12
13
14
14.1 14.1.1
14.1.2
14.1.3 14.1.4 14.1.5 14.1.6 14.1.7 14.1.8 14.1.9 14.1.10 14.1.11 14.1.12 14.1.13 14.1.14 14.1.15 14.1.16
14.2 14.3
15
15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.2 15.2.1
15.3 15.3.1 15.3.2 15.3.3 15.3.4 15.3.5 15.3.6
16
16.1 16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.1.4
Inhaltsverzeichnis
Akroosteolysesyndrom. . . . . . . . .
Skelettverändernngen bei Angiodysplasien .
Entzündliche (infektiöse und nichtinfektiöse ) Skelettveränderungen
Osteomyelitis und Spondylitis . . . . . . . . . . . . Nichttuberkulöse (pyogene) extravertebrale Osteomyelitis (akut und chronisch) . . . . . . . . . . . . . . Akute und chronische nichttuberkulöse Osteomyelitis an der Wirbelsäule (Spondylitis) . . . . . . . . . Sonderformen der subakuten und chronischen Osteomyelitis Osteomyelitis und Periostitis bei intravenösem Drogenmißbrauch Entzündliche Knochenveränderungen bei AIDS. . . Tuberkulöse Osteomyelitis und Spondylitis. . . . . . . . Knochenveränderungen bei Lepra (Morbus Hansen). . . . Osteomyelitis und Spondylitis durch Brucella abortus Bang . Osteomyelitis und Spondylitis durch Salmonellen . Knochenveränderungen durch Treponema pallidum Knochenveränderungen durch Actinomyces Myzetom ................. . Osteomyelitis und Spondylitis durch Candida albicans Knochenveränderungen durch Cryptococcus neoformans . Knochenveränderungen durch Sporotrichose . . . Knochenveränderungen durch Echinococcus . . .
Chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis. Ostitis deformans Paget .
Periostale Veränderungen.
Einführung in die Röntgensymptomatologie Kontinuierliche Periostreaktionen mit Kompaktadestruktion Kontinuierliche Periostreaktionen bei erhaltener Kompakta . Unterbrochene Periostreaktionen . Komplexe Periostreaktionen . . . Angeborene Periostveränderungen Pachydermoperiostose. . . . . .
Erworbene Periostveränderungen . Chronische rekurrierende multifokale Periostitis. Floride reaktive Periostitis an den Händen und Füßen Thyreohypophysäre Akropachie (EMO-Syndrom). . Hypertrophische Osteoarthropathie . . . . . . . . Periostale Verknöcherungen bei varikösem Symptomenkomplex Periostverknöcherungen bei Skorbut. . . .
Primäre und sekundäre Knochengeschwülste .
Einführung in die Diagnostik von Knochengeschwülsten Systematische radiologische Analyse osteodestruktiver Prozesse Matrixverknöcherungen . . . . . . . . . . . . . . . . Periostale Reaktionen bei Knochengeschwülsten . . . . . . Zur Nomenklatur von Knochentumoren und tumorähnlichen
285
289
293
293
293
309 317 320 321 321 326 327 327 328 329 330 330 330 331 332
335 339
365
365 368 369 370 371 371 371
374 374 374 376 377 384 385
387
387 389 392 394
Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Inhaltsverzeichnis
16.1.5 16.1.6
16.2 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4
16.3 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5
16.4 16.4.1 16.4.2 16.4.3 16.4.4 16.4.5
16.5 16.5.1 16.5.2 16.5.3
16.6 16.6.1 16.6.2 16.6.3 16.6.4
16.7 16.8 16.9 16.10 16.10.1 16.10.2 16.10.3
17
17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.8.1 17.8.2 17.8.3
Zur Ätiologie von Knochengeschwülsten . . . . . . Zur Häufigkeitsverteilung von Knochengeschwülsten .
Knochenbildende Tumoren. Osteom .... Osteoidosteom . Osteoblastom . Osteosarkom. .
Knorpelbildende Tumoren . Osteochondrom . . . . Chondrom (Enchondrom) . Chondroblastom ..... Chondromyxoidfibrom (Fibromyxoidchondrom) Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . .
Bindegewebige und bindegewebsbildende Geschwülste Desmoplastisches Fibrom . . . Benignes (fibröses) Histiozytom. . . . Ossifizierendes Knochenfibrom . . . . Malignes (fibröses) Histiozytom (MFH) Fibrosarkom. . . .
Vaskuläre Tumoren. . . . . . . . . H~~~m ........... . Weitere benigne angiomatöse Skelettveränderungen Maligne Gefäßtumoren
Myelogene Tumoren Lipom .... Liposarkom . . . . Ewing-Sarkom. . . Maligne Lymphome.
Riesenzelltumor (Osteoklastom) Chordom ......... . Adamantinom der langen Röhrenknochen Skelettmetastasen . . . . . . . . . . . Besonderheiten von Skelettmetastasen einiger Karzinomentitäten Verlaufsbeobachtung von Skelettmetastasen unter Therapie. Differentialdiagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumorähnliche Knochenveränderungen ("tumor-like lesions") .
Fibröser metaphysärer Defekt . . . . . . . . Fibröse Dysplasie (Jaffe-Lichtenstein-Uehlinger) Einkammerige juvenile Knochenzyste Aneurysmatische Knochenzyste . . . . . . . . Intraossäres Ganglion. . . . . . . . . . . . Reparatives Riesenzellgranulom der Extremitäten Braune Tumoren beim Hyperparathyreoidismus . Pseudotumoren des Skeletts Epithelzyste . . . . . . Dermoidzyste . . . . . Hämophiler Pseudotumor
XIII
394 396
396 396 401 408 410
420 420 426 435 437 439
446 446 447 448 450 453
455 455 459 461
463 463 466 467 471
475 481 484 486 502 510 511
515
515 522 538 541 545 547 548 548 548 550 550
XIV Inhaltsverzeichnis
17.8.4 Fokale hämatopoetische Hyperplasie . . . 17.8.5 Pseudotumoren und echte maligne Tumoren
durch Kunststoffimplantate . . . . . . .
18
18.1 18.2 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.3.4
18.3.5
18.3.6 18.3.7 18.3.8 18.3.9 18.3.10 18.3.11
18.4 18.4.1 18.4.2 18.4.3 18.4.4 18.4.5 18.4.6 18.4.7
18.5 18.5.1 18.5.2
18.6 18.6.1 18.6.2 18.6.3
18.7
19
19.1 19.2 19.3
20
20.1 20.1.1
Erkrankungen der Gelenke .
Aufbau und Funktion eines Gelenks. . . . . . . . . . . . . Einführung in die Röntgensymptomatik von Gelenkerkrankungen Synovialisarthropathien Infektiöse Arthritis . . . . . . Rheumatoide Arthritis Fibroblastischer Rheumatismus. Skelettveränderungen bei entzündlich-systemischen Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen) . . . . Seronegative Spondarthritiden (HLA-B27 assoziierte Spondarthritiden). . . . Reaktive Arthritiden . . . Intestinale Arthropathien . Familiäres Mittelmeerfieber Symptomatische Arthritis . Sympathische Arthritis . . Fremdstoffinduzierte Arthritis
Chondroarthropathien Arthrose .... Chondrokalzinose Gichtarthritis . . Ochronose .... Neurogene Arthropathie (Charcot-Gelenk) . Polychondritis . . . . . . . . . . . . . Hämophile Osteoarthropathie (Blutergelenk)
Sonstige Gelenkveränderungen . . . Akromegalie. . . . . . . . . . . . . . Multizentrische Retikulohistiozytose. . . .
Geschwülste und geschwulstähnliche Läsionen der Gelenke . Benigne synoviale Geschwülste . . . . . . . . . . . . . Maligne synoviale Geschwülste. . . . . . . . . . . . . Geschwulstähnliche Läsionen der Synovialmembran in Gelenken und Sehnenscheiden. . . . . . . . Zur Beurteilung von Endoprothesen. . . . . . . . . .
Produktive und destruktive Veränderungen im fibroossären Übergangsbereich (Enthesiopathien)
Fibroostose . . . . . . Fibroostitis . . . . . . Kalzifizierende Tendinitis
Weichgewebsverkalkungen
Interstitielle, zumeist extraartikuläre Kalzinosen . Zirkumskripte Kalzinose. . . . . . . . . . .
550
550
553
553 555 563 563 569 583
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590 618 622 623 624 624 625
626 626 636 642 650 652 656 656
660 660 664
666 667 669
671 677
683
684 684 685
687
687 688
Inhaltsverzeichnis
20.1.2 20.1.3
20.2 20.3
21
Universelle Kalzinose Pseudotumoröse interstitielle Kalzinose . . .
Heterotope Ossifikationen (Myositis ossificans) Ligamentverknöcherungen . . . . . . . . .
"IV - und AIDS-assoziierte Veränderungen am Bewegungsapparat .
Anhang . ...
Sachverzeichnis .
Literatur befindet sich am Ende der einzelnen Abschnitte
xv
689 689
692 697
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