Internettherapie bei chronischen Herzkrankheiten ...€¦ · 1Deutsches Zentrum für...

Internettherapie bei chronischen HerzkrankheitenMöglichkeiten und Grenzen des Einsatzes

in der Reha-NachsorgeStefan M. Schulz

Lehrstuhl für Psychologie I, Universität WürzburgDeutsches Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg

Vortrag beim Rehabilitationswissenschaftlichen Seminar an der Universität Würzburg – 13.04.2016

Mit 40,2% sind Herz-Kreislauferkrankungen Todesursache Nummer eins in Deutschland.

Motivation

RehaSeminar Uni-Würzburg 13.4.16 Seite1

Viele Patienten mit Herzerkrankungenleiden auch unter psychischen

Belastungen

Angst Depression

Herz-Erkrankung

26% 32%

60%

Motivation


Kommt Depression bei Patienten mit Herzinsuffizienz besonders häufig vor?

Depression ist generell häufig• Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an

einer Depression• 25% aller stationären Behandlungen in Fachkliniken

Quelle: "Global Burden of Disease" 2000; Bundesgesundheitssurvey (1998)

Noch häufiger im typischen Alter von Herzinsuffizienzpatienten,und wenn chronische Erkrankungen vorliegen:• Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung: 22,3%

• Major Depression: 13,3%


Erhöht Depression das Risiko für Herzinsuffizienz?

Studie mit Herzinsuffizienz-Patienten über 70:Rehospitalisierung (bei Depression: 67% vs. 44% ohne)Mortalität (bei Herzinsuffizienz und Depression: 21% vs. 15% nur HI)Rozzini, Sabatini, Frisoni, et al. Arch Intern Med 2002

Funktionaler Statuskörperliche Aktivität

Rutledge, Reis, Linke, Greenberg, Mills J Am Coll Cardiol 2006

Medikamenteneinnahme nicht konsequent v.a. bei ACE-Hemmern und Beta-BlockernMacchia, Monte, Pellegrini, et al. Eur J Heart Fail 2008

Langzeitstudie bei welcher Gesunde untersucht wurden undder weitere Verlauf beobachtet wurde.

Wer eine Depression entwickelte hatte danach ein 4-fach höheres Risiko für HIMay, Horne, Carlquist, Sheng, Joy, Catinella J Am Coll Cardiol 2009


• Kostengünstig• Personalextenisv• Niedrigschwellig• Experten flexibel “zuschaltbar”• Standortunabhängig

• Effektiv?!

Was spricht für Fernbetreuungsmaßnahmen?

Webbasiert: d=0.41 (95% KI=0.29–0.54)(Andersson & Cuijpers, 2009)

Telefonbasiert: d=0.26 (95% KI =0.14–0.39)(Mohr, et al., 2008)

(Andrews et al. 2010)


Rund drei von vier Bundesbürgern nutzen aktuell das Internet(77,6 Prozent).

Infratest (2015), D21-Digital-Index 2015

Wen erreichen wir über das Internet?


Infratest (2015), D21-D

igital-Index 2015


Fernbetreuung zur Behandlung von Depressionbei Herzpatienten – eine Metaanalyse

Stefan M. Schulz & Johanna BraigLehrstuhl für Psychologie I, Universität Würzburg

Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz, Würzburg, Universitätsklinikum Würzburg


Iden

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en

Einträge identifiziertdurch Datenbanksuche*

(n = 903)

Einträge identifiziertüber andere Quellen

(z.B. Literaturverzeichnisvon Reviews)

(n = 30)

Abstracts gescreent(n = 69)

Titel gescreent(n = 903)

Volltextartikel aufEignung überprüft

(n = 64)

Studien in qualitativesReview eingeschlossen

(n = 19)

Einträgeausgeschlossen

(n = 834)

Einträgeausgeschlossen

(n = 35)

Volltextartikelausgeschlossen

(n = 45)**

Methode: Übersicht zur Literaturauswahl

*Pubmed im Zeitraum 1964-2014

Gründe für Ausschluss• keine Fernintervention: 12• Keine Daten zu Depression: 9• Protokoll ohne Daten: 8• n < 20: 6• keine Herzpatienten: 4• keine psych. Intervention: 3• Redundanz: 2• Kohortenstudie: 1

Suchterm(internet OR web OR web-based OR net-based OR computer OR web-support OR telephone OR telemedicine OR telemonitoringOR telecounselling) AND (cardiac OR heart OR cardiology) AND (depression OR psychotherapy)


Überblick Studienpool

Gesamt Telefonbasiert WebbasiertAnzahl Studien 19 12 7Alter 61,73 62,40 59,84% Frauen 34,70 33,76 36,68Depressionsmaß HADS -- 5 3Erscheinungsjahr -- 8 vor 2010 4 von 2014


Deitz et al. 2014

Devi et al. 2014

Dew et al. 2004

Habibovic 2014

Southard et al. 2003

Steinberg et al. 2014

Varnfield et al. 2014

ES Total fixed model(Hedges & Olkin. 1985)

ES Total random model(DerSimonian & Laird 1986)

Heterogenität Q = 7.15, p < .001

.293

.350

.665

.003

.024

.262

.212

.184, p < .05

.178, p < .05

DZHI-Studie: Schulz & Braig (2015)

Ist Internetbetreuung zur Behandlung von Depression bei Herzpatienten wirksam?


Ist Internetbetreuung zur Behandlung von Depression bei Herzpatienten wirksam?

Publikationsbias?

Fail Safe N(Rosenthal 1979)

18 Studien mitNulleffekt müssten publiziert werdendamit ES Total nicht mehr signifikant

(p ≥ .05) wird.

Webbasiert


+ Bedürftigkeit (Depression als Einschlusskriterium)

Mit 4 von 4 erfolgreichOhne 3 von 5 erfolgreich

Telefonbasiert WebbasiertMit 0 von 1 erfolgreich

Ohne 3 von 5 erfolgreich

Erfolgreiche Studien habenCBT-Komponenten spezifisch für DepressionUNDerhöhte Depression als Einschlusskriterium

Nicht erfolgreiche Studien mit CBT-Komponente rekrutieren frei!


O Therapeutische Beziehung

Korreliert bei Face-to-Face Interventionen zu r = .22 mit Therapieergebnis(Martin, Garske, & Davis, 2000)

Telefonbasiert Webbasiert

Ähnlich gut bewertet wie bei Face-to-Face Interventionen(z.B. Ruwaard, Lange, Bouwman, Broeksteeg, & Schrieken, 2007; Ruwaard et al., 2009; Knaevelsrud & Maercker, 2007; Preschl, Maercker, & Wagner, 2011)

Symptomschwere vor Behandlung stärkt Beziehung (unabh. von Therapieform)

Chat besser als nur Email(Knaevelsrud & Maercker, 2006)

Wird nicht thematisiert.

Naive Annahme, dassüber Telefon ausreichendgegeben?(CAVE Crössmann, et al. 2010)


O Behandlungsadhärenz

Vergleichbar mit Face-to-Face Interventionen:43-99% Completer; 50-70% Adhärenz

(Christensen 2009)

Drop-out Rate: 46.86% (95% KI=42.9%-50.82%)(Metaanalyse von 125 Studien: Wierzbicki & Pekarik, 1993)

CAVE: bei freien Angeboten: nur 1% Completer(Christensen, Griffiths, Korten, Brittliffe, & Groves, 2004)

Professionelle Unterstützung fördert Adhärenz(Cuijpers & Schuurmans, 2007;

Titov, Andrews, Choi, Schwencke, & Mahoney, 2008)

Niedrigere Baseline-Depressionssymptomatik, jüngeres Alter, geringeres Wissen über psychologische Behandlungen fördern Adhärenz

Höhere Addhärenz aber schlechteres Ergebnis als bei Face-to-face Intervention(Mohr et al. 2013)



O Zeitpunkt der Intervention

Keine Systematik erkennbar


Face-to-face Interventionen sind erfolgreicher wenn sie mind. 2 Monate (bis 2 Jahre) nach einer Hospitalisierung erfolgen(Linden2007)

Vermutung: Rekrutierungsbias bei frühen Interventionen (nur „fitte“ Patienten)


- Hohes Alter


Herzpatienten sind älter (M = 60.3 Jahre)(Metaanalyse: Linden, 2007)

Depressionsreduktion im höheren Alter ist schwieriger. Positive Effekte v.a. mit CBT(vgl. Review von Wilson, Mottram, & Vassilas, 2008)

Verschlechterung durch Intervention bei Patienten über 65!(Crössmann, et al., 2010)

Kein Sampling-Bias in multivariater Analyse für Onlineintervention bei Personen mit

kardiovaskulärem Risiko(OR =0.99, 95% KI=0.98–1.00, p

- Weibliches Geschlecht

Face-to-Face Studien bei KHK größere Depressionsreduktion bei hohem Männeranteil (point estimate = .004, p 60% Frauen (Sucala 2012)


- Niedriger sozioökonomischer Status oder niedriger Bildungsstand

Im Web unterrepräsentiertNiedriges SES Prädiktor für Alter und PC(nicht)Besitz

(Steinmark 2006; Kerr 2010

OR dass web-Teilnehmer weitere Bildung nach Schule hatten: 1.67 (95% KI =1.46–1.92)

(Donkin 2012)


Risikofaktor für medizinische Outcomes(Gibson et al., 2009; Shaw et al., 2008)

In kardiologischen Reha-Maßnahmen unterrepräsentiert(Suaya, et al., 2007)


? Soziale Unterstützung

Diskussionsgruppen sollen Peer-Support fördernFragwürdig: 4 Diskussionsbeiträge werden als „sehr gut

genutzt“ bewertet(Dew 2014)

Metaanalyse für ätiologische Studien:geringe funktionale Unterstützung erhöht Risiko für KHK (RR 1.00-2.23)und erhöht kardiologische und allgemeine Mortalität (adjustierte pooled HR=1.59)(Barth, et al., 2010)

Gutes soziales Netz mindert Effekt von Depression auf Mortalität nach MI(Frasure-Smith et al., 2000)



? Fokus der Intervention auf physische Aktivität

Depression Prädiktor für reduzierte physische Aktivität auch bei Herzpatienten(Alosco et al., 2012)

Bewegung als Intervention für depressive Patienten ähnlich effektiv wie CBT:d = -1.1 (95% KI = –1.5 bis –0.6)(Metaanalyse über 14 RCT; Lawlor & Hopker, 2001)

Aktivitätsdaten in Formular eintragen plus individuelles Feedback

nicht als Teilaspekt untersucht insgesamt kein Effekt auf Depression

(Southard 2003)

Aktivitätssteigerung mit nur 3 Telefonaten

Keine Daten zu Depression(Green et al., 2002)



? Bedürfnis nach religiöser/spiritueller Unterstützung

Wird von Patienten in qualitativen Studien als Wunsch genannt.Generell gewünscht, insbesondere von älteren Patienten

Patienten mit Herzinsuffizienz und komorbider Depression: Schnellere Remission in religiöser Gruppe (OR 1.45, 95% KI=1.14 –1.85, p=0.003)

(Koenig, 2007)

End-of-Life Fragen nur ineiner Studie thematisiert(Bambauer, et al., 2005)



? Stigmatisierung

Negative Einstellung zu psychischen Erkrankungen (Depression) bei älteren häufiger und stärker ausgeprägt(z.B. Connery & Davidson, 2006; TNS UK for the Care Services Improvement Partnership, 2009)

Subjektiv wahrgenommene Stigmatisierung (nur) für Patienten ≥ 65 mit MD Prädiktor für Therapieabbruch (OR=1.29, 95% KI=1.00-1.66, p< 0.05), obwohl jüngere Gruppe mehr Stigmatisierung wahrnahm (t=2.00, df=89, p=0.05)(Sirey et al., 2001)

Von Bambauer et al., 2005 thematisiertaber nicht systematisch untersucht



Einflussfaktoren auf den Erfolg von Fernbetreuung zur Behandlung von Depression bei Herzpatienten

+ Bedürftigkeit (Depression als Einschlusskriterium)+ Motivation (Einstiegshürden)+ Adhärenz (gefördert durch professionelle Moderation)

- Hohes Alter- weibliches Geschlecht- niedriger sozioökonomischer Status

o Therapeutische Beziehungo Behandlungsadhärenzo Zeitpunkt, Dauer und Intensität der Intervention

? soziale Unterstützung? Förderung körperlicher Aktivität? spirituelle/religiöse Inhalte und End-of-Life Thematik


ICD-Forum.deEin Internetbasiertes Programm

zur Unterstützung von Patienten mit einemImplantierbaren Kardioverter Defibrillator

Schulz1,2, Zniva1, Ritter1,3, Wacker4, Jack5, Groschup6, Deneke7, & Pauli1,2

1Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz – Würzburg, Universitätsklinikum Würzburg, Deutschland2Lehrstuhl für Psychologie I, Universität Würzburg, Deutschland

3Klinik für Kardiologie und Pulmologie, Medizinische Hochschule Brandenburg, Campus Klinikum Brandenburg/Havel, Deutschland4Innere Abteilung/Kardiologie, Klinikum Rothenburg ob der Tauber, Deutschland5Klinik Bad Wörishofen, Deutsche Rentenversicherung Schwaben, Deutschland

6Medizinische Klinik I, Abteilung Rhythmologie, Klinikum Aschaffenburg, Deutschland7Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt/Saale, Deutschland

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01589913


Stunden

Hypothetische Verringerungder Sterblichkeitsrate in %

Modifiziert aus Gersh, B. J. et al. Eur Heart J 2006 27:761-763; doi:10.1093/eurheartj/ehi775

Beginn der Symptomeeines Herzinfarktes

Die richtige Behandlunginnerhalb von Sekunden

Der ICD als eingebauter Rettungssanitäter


1. Erleichterung2. Gesund und wieder fit werden

3. Komplikationen4. (in-)adäquater „Defi-Schock“

5. Ernüchterung (Die Grunderkrankung ist nicht einfach verschwunden!)6. Angst, Vermeidung, Depression7. Grübeln

8. Emotionales Aufarbeiten9. Anpassung an Möglichkeiten und Herausforderungen

ca. 1 Jahr

Die psychologische Seite der ICD-Implantation


DZHI-Studie: ICD Screening RegistryN = 534 (17.8% weiblich)

Psychische Belastung bei Würzburger ICD-Patienten

Keine signifikante Veränderung nach 2 Jahren!

keine

moderat

schwer

keine

moderat

schwer

Angst

leicht

leicht


DZHI-Studie: ICD SKID-InterviewN = 111 (23.42% weiblich)

Klinische Diagnosen sind heterogen

ca. 15% leidenunter klinischerDepression,Angst, oder PTBS


Sechs Themen in sechs Wochen• Niedrigschwellig (Anonym)• Zeit- und Standortunabhängig• Information und Austausch• KVT-basiertes interaktives Training

Studienablauf Webbasierte Unterstützung

Startseite der HomepageDZHI-Studie: ICD-Forum.de

ICD-Forum Standard-Versorgung

Methoden


6 Wöchentliche Einheiten

1) Kennenlernen der Gruppe und Funktionen derInternet-Plattform

2) Medizinische und technische Informationen zum ICD

3) Wissen und Fertigkeiten zum Alltag mit dem ICD

4) Psychoedukation: psychologische Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Ängsten

5) CBT basierte Selbsthilfe-Ansätze

6) Zusammenfassung, Feedback und Planung wie Erkenntnisse in den Alltag übertragen werden können

Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – ein Überblick


Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – Vermittlung von Inhalten


Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – CBT-basierte Hilfe zur Selbsthilfe


Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – individuelle Planung


Peter

Anna

Berater Dr. Schulz

> Peter schrieb am 24.11.2011 um 15:59> Hallo alle zusammen. Hallo Peter!

Hallo alle zusammen.

Hallo Peter. Schön Sie mit an Board zu haben. Erzählen Sie doch mal von sich…

Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – virtuelle Selbsthilfegruppe


Willkommen,Walter

ICD-Forum.de – ein “geschützter Raum”


Eine typische Gruppe von ICD-Patienten… usual care remote careM SEM M SEM t(df) p

Sociodemographic variablesAge 59.62 1.63 57.63 1.78 0.82(91) 0.41Weight (kg) 86.20 2.87 93.62 2.58 ‐1.93(71) 0.06Height (cm) 175.56 1.27 178.43 1.31 ‐1.58(71) 0.12HR 61.66 2.15 63.76 1.85 ‐0.74(70) 0.46BP (diast.) 81.03 1.73 81.58 1.90 ‐0.22(69) 0.83BP (syst.) 133.83 3.04 129.97 2.74 0.94(69) 0.35LVEF 45.47 2.56 38.43 2.49 1.97(58) 0.05

Psychometric variablesHADS Anxiety 7.07 0.58 6.38 0.59 0.83(78) 0.41HADS Depression 6.20 0.65 5.56 0.55 0.74(78) 0.46SWLS‐QoL 22.31 0.98 21.19 1.10 0.76(71) 0.45CAQ/HAF Fear 1.65 0.11 1.64 0.11 0.12(85) 0.91CAQ/HAF Avoidance 1.73 0.14 1.56 0.16 0.83(85) 0.41CAQ/HAF Attention 1.39 0.11 1.54 0.10 ‐1.02(85) 0.31DS‐14 Negative Affectivity 10.00 1.02 9.81 0.94 0.13(85) 0.89DS‐14 Social Inhibition 8.07 0.97 9.72 0.92 ‐1.23(85) 0.22SF‐36 somatic summary (T‐score) 40.87 1.53 38.69 1.65 0.97(80) 0.34SF‐36 mental summary (T‐score) 44.25 1.84 46.81 1.68 ‐1.03(80) 0.31FERUS self‐management summary (T‐score) 47.90 1.92 46.00 1.80 0.72(59) 0.47

DZHI-Studie: ICD-Forum.deN = 83

ICD-Forum.de – Eigenschaften der Stichprobe


usual care remote caren (missings) %‐valid n (missings) %‐valid OR 95%‐CIlow 95%‐CIup Chi2 p

Sociodemographic variablesFemale 13 (0) 27.70 7(0) 15.20 0.5 0.23 0.94 4.64 0.03Married 32 (4) 74.40 32(0) 69.60 0.8 0.42 1.46 0.57 0.45Working 18 (4) 41.90 19(0) 41.30 1.0 0.56 1.71 0.01 0.93

Medical statusNYHA class I 18(14) 54.5 19(12) 55.9 1.1 0.61 1.85 0.04 0.84NYHA class 3 or 4 6(14) 18.20 6(12) 17.60 1.0 0.47 1.98 0.01 0.91QRS>120ms 13(14) 39.40 19(10) 52.80 1.7 0.98 3.02 3.61 0.06

Comorbid medical issuesExertional dyspnea 24(12) 68.60 28(9) 75.70 1.4 0.77 2.66 1.25 0.26Diabetes mellitus 7(11) 19.40 9(6) 24.30 1.3 0.68 2.62 0.70 0.40Hypertension 24(11) 66.70 28(9) 75.70 1.6 0.84 2.89 1.98 0.16Hyperlipidemia 13(12) 37.10 18(9) 48.60 1.6 0.91 2.82 2.70 0.10Hyperurikemia 6(12) 17.10 6(9) 16.20 0.9 0.45 1.97 0.03 0.86Smoker 6(2) 13.30 3(1) 6.70 0.5 0.18 1.24 2.42 0.12CHD 12(11) 33.30 16(9) 43.20 1.5 0.86 2.70 2.08 0.15Previous MI 8(11) 22.20 14(9) 37.80 2.1 1.14 3.96 5.79 0.02Cardiomyopathy 18(11) 38.30 23(9) 62.20 2.7 1.50 4.69 n.a. 0.00Malignom 6(11) 16.70 6(9) 16.20 1.0 0.46 2.04 0.01 0.92Sleep apnea 2(13) 5.90 7(11) 20.00 4.0 1.52 10.47 8.82 0.00Renal insufficiency 6(13) 17.60 4(10) 11.10 0.6 0.26 1.31 1.72 0.19




usual care remote caren (missings) %‐valid n (missings) %‐valid OR 95%‐CIlow 95%‐CIup Chi2 p

Main Reason for HICHD 8(11) 22.20 9(9) 24.30 1.1 0.58 2.17 0.12 0.73Cardiomyopathy 17(11) 47.20 23(9) 62.20 1.8 1.05 3.23 4.54 0.03no HI 9(11) 25.00 5(9) 13.50 0.5 0.23 0.97 4.25 0.04

MedicationACEI 22(11) 61.10 15(10) 41.70 0.5 0.26 0.80 7.53 0.01AT1‐antagonist 7(11) 19.40 13(9) 35.10 2.2 1.18 4.28 6.22 0.01b‐Blocker 32(11) 68.10 34(9) 91.9 5.3 2.31 12.22 n.a. 0.00Aldosterone‐antagonist 19(11) 52.80 23(0) 62.20 1.5 0.84 2.58 1.81 0.18Anti‐arrhythmica 5(11) 13.90 1(9) 2.70 0.2 0.05 0.65 8.24 0.00Statine 14(11) 38.90 18(9) 48.60 1.5 0.85 2.60 1.91 0.17ASS 12(11) 33.30 14(9) 37.80 1.2 0.68 2.17 0.44 0.51Anti‐depressant 3(11) 6.40 5(9) 13.50 2.3 0.85 6.11 2.81 0.09

EKGSinus‐rhythm 17(15) 53.10 23(10) 50.00 0.9 0.51 1.54 0.19 0.66Atrial fibrillation 7(15) 21.90 5(10) 13.90 0.6 0.28 1.21 2.18 0.14Pacemaker‐dependent 9(18) 31.00 9(16) 30.00 1.0 0.52 1.74 0.02 0.88





…die unter psychologischer Belastung steht!


keine

moderat schwer

leicht

keine

moderat schwer

leicht

Angst


Gleicher Test fürHADS_D (LOCF):• T1-T2: d = .64• T1-T3: d = .89

p < .002 (d = 1.12)

p < .013 (d = .90)


ICD-Forum.de wirkt sich kurz- und langfristig signifikant positiv auf das psychosoziale Wohlbefinden von ICD-Patienten aus

Kontrolliert für• preTx• Alter• Geschlecht• ICD-Indikation

Intent-to-treat Analyse gemäß Studienprotokollhttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01589913


Rat

ing

[0=n

ot to

5=ve

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Ergebnisse der Nutzer-Befragung



Per

cent

user

ssa

ying

„yes

“

Ergebnisse der Nutzer-Befragung



Web-basierte Ansätze zur Verbesserung des psychosozialenWohlbefindens von ICD-Patienten sind machbar und effektiv.

ICD-Forum.de kann zukünftig dauerhaft allen interessierten ICD-Patienten im deutschen Sprachraum angeboten werden.

Kosteneffizienz ist auch bei geringen Teilnehmerraten zu erreichen.

Von ähnlichen Ansätzen könnten Patienten mit chronischerHerzinsuffizienz allgemein profitieren.

Zusammenfassung

ICD-Forum.de


…an unser Studienteam!

…für Ihr Interesse!

…Ihre Fragen?!

Herzlichen Dank…


Date post:	19-Oct-2020
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