Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 1 von 112 Code:Qualitätsbericht-2008 Interner Qualitätsbericht für das Jahr 2009 Krankenhaus: St. Johannis-Krankenhaus gem. GmbH Anschrift: Nardinistr. 30 66849 Landstuhl Zertifiziert nach: DIN EN ISO 9001:2000 durch: SGS-ICS Gesellschaft für Zertifizierungen mbH und Umweltgutachten Zertifikatsnummer: DE 05/54029 Erstausstellung: 06. November 1998 Gültigkeitsdauer: 08. Oktober 2011 Dieser Bericht ist ausschließlich für die Mitarbeiter des St. Johannis-Krankenhauses geschrieben. Jede Weitergabe von Informationen aus dem Qualitätsbericht an Dritte ist strengstens untersagt.
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Interner Qualitätsbericht
für das Jahr 2009
Krankenhaus: St. Johannis-Krankenhaus gem. GmbH Anschrift: Nardinistr. 30 66849 Landstuhl Zertifiziert nach: DIN EN ISO 9001:2000 durch: SGS-ICS Gesellschaft für Zertifizierungen mbH und Umweltgutachten Zertifikatsnummer: DE 05/54029 Erstausstellung: 06. November 1998 Gültigkeitsdauer: 08. Oktober 2011 Dieser Bericht ist ausschließlich für die Mitarbeiter des St. Johannis-Krankenhauses geschrieben. Jede Weitergabe von Informationen aus dem Qualitätsbericht an Dritte ist strengstens untersagt.
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1.1 Pflegepersonal .......................................................................................................................................................... 4 1.2 Ärztliches Personal – Stand 31.12.2009 ................................................................................................................. 5 1.3 Die 30 häufigsten DRG’s im Jahr 2009 ................................................................................................................... 6 1.4 Auswertung der Patientenfragebögen 2009 ........................................................................................................... 7
2.1 Allgemeines ............................................................................................................................................................... 9 2.2 Darstellung des Geschäftsverlaufes im Jahr 2009 ................................................................................................ 9 2.3 Darstellung der Lage .............................................................................................................................................. 13 2.4 Hinweise auf die Risiken und Chancen der künftigen Entwicklung .................................................................. 15 2.5 Vorgänge von besonderer Bedeutung.................................................................................................................. 17
15.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung im Jahre 2009 ............................................................................... 60 16 Pflegedienst ....................................................................................................................................................................... 61
22.1 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V in Rheinland-Pfalz im Jahr 2009 ........... 96 22.2 Teilnahme an der Infektionsstatistik am nationalen Referenzzentrum für Surveillance, Berlin ................... 111
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1 Allgemeine Daten Beschäftigtes Personal – Stichtag 31.12.2009 – ca. 550 Mitarbeiter
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1.3 Die 30 häufigsten DRG’s im Jahr 2009
Rang Anzahl DRG Klartext 1 579 P67D Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung
> 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag 2 397 I68C Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,
mehr als ein Belegungstag, Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere 3 339 O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose
4 289 I47B Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff
5 274 I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter < 56 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC
6 223 F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC
7 213 G67D Ösophagitis, Gastroenteritis u. verschiedene Erkrankungen d. Verdauungsorgane ohne komplexe od. kompliz. Diagn., ohne Dialyse, …
8 208 H08B Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose
9 178 G24Z Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien…
10 165 E63Z Schlafapnoesyndrom
11 165 I44B Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst schwere CC
12 153 O01F Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose
13 129 F67D Hypertonie ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 15 Jahre
14 125 G67B Ösophagitis, Gastroenteritis u. versch. Erkr. d. Verdauungsorg. m. kompl. Diag. od. Alter <1 J. od. gastroint. Blutung, m. äuß. schw. od. schw. CC od. Alt….
15 122 O65B Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme ohne äußerst schwere oder schwere CC
16 119 N21Z Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexen Eingriff, ohne Beckenbodenplastik …
17 109 D30B Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubildung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals ohne äußerst schwere CC, ohne aufwändigen Eingriff
18 105 E65C Chronischobstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne FEV1 < 35%, Alter > 0 Jahre
19 95 F62B Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnose
20 87 J65B Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter < 71 Jahre, ohne schwere CC
21 86 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose
22 84 K12Z Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei
bösartiger Neubildung, ohne zusätzliche Parathyreoidektomie, ohne äußerst schwere oder schwere CC
23 77 G18B Eingriffe an Dünn- u. Dickdarm m. kompl. Eingr. od. and. Eingr. an Magen, Ösophagus u. Duodenum ohne kompliz. Konst., außer b. bösart. Neubild…
24 75 I24Z Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm
25 74 P67C Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit anderem Problem, mehr als ein Belegungstag
26 74 X62Z Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung
27 73 E77C Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer b. Z.n. Organtransplant., ohne angebor. Fehlbildungssyndr. m. kompl. Diagnose od
28 71 I20F Eingriffe am Fuß ohne komplexen Eingriff, ohne schweren Weichteilschaden, ohne Eingriff an mehr als einem Strahl, ohne Knochentransplantation,
29 69 F60B Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC
30 68 E65A Chronischobstruktive Atemwegserkrankung mit äußerst schweren CC oder starrer Bronchoskopie oder Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag,
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1.4 Auswertung der Patientenfragebögen 2009 Rücklauf aller Bögen: 907 Art der Leistung gut zufrieden-
Erfolg der Behandlung 89,41% 9,28% 1,31% Der Rücklauf aller Bögen stieg im Jahr 2009 wieder auf 907 an, gegenüber 804 im Jahr 2008. Das heißt, die Bewertungsquote stieg von 7,65 % auf 8,63%, gemessen an 10.500 Fällen.
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2 Geschäftsführung
2.1 Allgemeines
Mit Wirkung vom 01.01.2001 hat die Gesellschaft das bis dahin vom Deutschen Orden als unselbständige Betriebsstätte geführte St. Johannis-Krankenhaus nach dessen Rückgabe an die Ordensgemeinschaft der Armen Franziskanerinnen von der Heiligen Familie zu Mallersdorf, Körperschaft des öffentlichen Rechts, übernommen. Im Zuge der Übertragung hat die Nardini-Stiftung, nach vorheriger Schenkung durch die Ordensgemeinschaft, der Gesellschaft das Vermögen der Immobilien und die darauf lastenden Schulden überlassen; Grund und Boden wurden von der Nardini-Stiftung angemietet. Hundertprozentiger Gesellschafter der Einrichtung ist die St. Elisabeth-Krankenhaus gem. GmbH Zweibrücken.
2.2 Darstellung des Geschäftsverlaufes im Jahr 2009
2.2.1 Entwicklung der Branche
Die grundsätzliche Deckelung der Krankenhausbudgets durch die sogenannte „Veränderungsrate“ des § 71 SGB V, die im Berichtsjahr bei 1,41% lag, setzte sich zwar auch im Berichtsjahr grundsätzlich fort; es erfolgte jedoch eine deutliche Lockerung dieser restriktiven Rechtslage durch das kurz vor Beginn des Berichtsjahres in Kraft getretene „Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG)“. Dieses enthielt für die Finanzierung der Krankenhäuser entscheidende Eckpunkte:
Verlängerung der sogenannten „Konvergenzphase“ um ein Jahr (bis 31.12.2009). Anteilige Refinanzierung der erheblichen tariflichen Personalkostensteigerungen (ca. 50%
der verbleibenden Differenz) nach Berücksichtigung der Veränderungsrate. Wegfall der Rechnungsabschläge in Form des sogenannten „Sanierungsbeitrages“ (0,5%)
sowie Wegfall der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung (1,0%). Möglichkeit zur finanziellen Förderung (90%) von zusätzlichen Stellen im Bereich der
Krankenpflege, in Höhe von bis zu 0,48% der Krankenhausbudgets. „Mehrleistungsabschlag“ bei der Vereinbarung von zusätzlichen Erlösen infolge von
Leistungsausweitungen.
Mit diesen Maßnahmen standen den Krankenhäusern zusätzliche Mittel zur Verfügung, die deutlich über den Rahmen der Veränderungsrate (1,41%) hinausgingen. Dennoch reichen auch diese zusätzlichen Mittel nicht aus, um die unabweisbaren Kostensteigerungen (insbesondere tarifliche Kostenentwicklungen) vollständig aufzufangen. Der Kostendruck hat sich also auch im Berichtsjahr weiter verschärft.
Darüber hinaus machte die Umsetzung des KHRG in der Praxis erhebliche Probleme, da die entsprechenden Vorschriften zum Teil sehr auslegungsbedürftig waren. Insbesondere führte dies zu Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen im Rahmen der Entgeltverhandlungen über folgende Tatbestände:
Nachweis der tariflichen Lohnsteigerungen im AVR-Bereich (Krankenkassen
bezweifeln die Vergleichbarkeit mit dem TVöD-Abschluss). Nachweis der Stellen und der Mehrkosten infolge des „Sonderprogramms Pflege“. Auseinandersetzung um die Höhe des sogenannten „Mehrleistungsabschlages“.
Dies betraf sowohl die Krankenhäuser auf Bundes- als auch auf Landesebene. Die Entgeltverhandlungen des Berichtsjahres erfolgten für das St. Johannis-Krankenhaus am 29. Juni 2009. Im Grunde konnten wir hier eine Fortschreibung der Leistungsseite erreichen, so dass eine Diskussion über den „Mehrleistungsabschlag“ entbehrlich war. Auch im Hinblick auf den Nachweis der übrigen, von den Kassen geforderten Daten (Mehrstellen im Bereich der Pflege, tarifliche Kostenentwicklung) konnte – allerdings erst nach einigen Diskussionen – eine Einigung erreicht werden.
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Im Land Rheinland-Pfalz war es wiederum hilfreich, dass der Landesbasisfallwert frühzeitig zwischen Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und den Kostenträgern vereinbart werden konnte. Für das Jahr 2009 betrug dieser 3.072,68 €. Durch die Umrechnung der o.g. Zuschläge und Ausgleiche ergab sich dann rechnerisch ein Landesbasisfallwert ab dem 01.06.2009 in Höhe von 3.118,83 €.
Für das St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl resultierte infolge der Verlängerung der Konvergenzphase und dem dadurch erforderlichen letzten Angleichungsschritt in Höhe von 5,93 € ein hausindividueller Abrechungsbasisfallwert ab dem 01.06.2009 in Höhe von 3.112,90 €.
Die tarifliche (AVR-) Entwicklung der Personalkosten führte im Berichtsjahr zu deutlichen Steigerungen:
4,3% lineare Steigerung ab dem 01.01.2009 225 Euro für Einmalzahlungen (Januar 2009)
Darüber hinaus war es erforderlich, ab dem 01.07.2009 aus Gründen der Wettbewerbsfähigkeit (Tarifvertrag Marburger Bund) zusätzlich pauschale Zulagen an die ärztlichen Mitarbeiter (mit Ausnahme der Chefärzte) zu zahlen. Für das St. Johannis-Krankenhaus waren dies zusätzliche Belastungen in Höhe von rund 127.000 €, mit denen aber weitgehend erfolgreich eine Kontinuität in der ärztlichen Stellenbesetzung erreicht wurde und Leistungseinbrüche infolge nicht besetzter Stellen vermieden werden konnte.
Der Ärztemangel hat sich mittlerweile zu einem großen Problem im Krankenhaus generell entwickelt; insbesondere sind kleinere Krankenhäuser im ländlichen Raum betroffen. Es werden deshalb zunehmend außertarifliche Zulagen gezahlt, erhebliche Beträge für „Leihärzte“ aufgewendet und ein dramatischer Anstieg der Personalbeschaffungskosten verzeichnet. Das St. Johannis-Krankenhaus ist von dieser Problematik unterdurchschnittlich betroffen.
Die globale Finanz- und Wirtschaftskrise hat den Krankenhaussektor noch nicht wesentlich erreicht. Dies dürfte sich jedoch in den kommenden Monaten und Jahren ändern. Positiv betroffen war der Krankenhaussektor dadurch, dass zusätzliche Mittel für die Durchführung von Investitionen zur Verfügung gestellt wurden. Für das Land Rheinland-Pfalz waren dies im Jahr 2009 über 80 Millionen Euro. Ein Teil davon wurde über eine ca. 20%ige Erhöhung der pauschalen Fördermittel vergeben (für das Jahr 2009). Darüber hinaus wurden über 40 zusätzliche Einzelprojekte gefördert, darunter auch die Errichtung einer gemeinsamen Zentralsterilisation für das St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl und das St. Elisabeth-Krankenhaus Zweibrücken (am Standort Landstuhl); die Maßnahme wird mit knapp 3,1 Mio. Euro vom Land Rheinland-Pfalz gefördert. Der Beginn der Maßnahme erfolgte im September 2009; die Gesamtmaßnahme wird bis Ende 2010 abgeschlossen sein, wobei die Inbetriebnahme der neuen Zentralsterilisation am St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl bereits Mitte 2010 erfolgen wird.
2.2.2 Entwicklung der Erlöse aus dem Krankenhausbetrieb und Belegungsziffern Die Erlöse aus dem Krankenhausbetrieb entwickelten sich wie folgt:
2009 2008
T€ T€Erlöse aus Krankenhausleistungen 31.089 30.292
Erlöse aus Wahlleistungen (Ein- und Zweibettzimmer) 434 424
Nutzungsentgelte der Ärzte 1.008 1.113
Erlöse aus ambulanten Leistungen des Krankenhauses 1.655 1.498
34.186 33.327
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Die Veränderungen bei den Erlösen aus Krankenhausleistungen resultierten in erster Linie aus dem im Jahr 2009 in Ansatz gebrachten Landesbasisfallwert (3.072,68 € bzw. 3.118,83 €) sowie einer nochmaligen leichten Steigerung der Erlöse des Krankenhauses aus ambulanten Leistungen (ambulante Leistungen gemäß § 115 b SGB V). Der Krankenhausplan weist für das St. Johannis-Krankenhaus im Berichtsjahr folgende Planbetten und Schwerpunkte aus:
2009 Planbetten 327
Innere Medizin 102
Chirurgie 75
Gynäkologie / Geburtshilfe 40
Orthopädie 90
Intensiv 14
Belegabteilung HNO 6
Im Kontext der im Berichtsjahr begonnenen Überarbeitung des Landeskrankenhausplans erfolgen derzeit Gespräche mit dem Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie, Frauen und Gesundheit (MASGFF) sowohl in Richtung einer Anpassung (Reduzierung) der Planbetten, als auch der Etablierung zusätzlicher Leistungsschwerpunkte. Diese Gespräche erfolgen bisher sehr einvernehmlich in einer konstruktiven Atmosphäre, mit einem positiven Abschluss (Ansiedlung zusätzlicher Leistungsschwerpunkte) im Laufe des Jahres 2010 wird gerechnet.
Behandlungstage 2009 2008
DRG-Tage 72.588 73.399
Fallzahl (ohne interne Verlegungen) 10.481 10.721
Nutzungsgrad (in %) 60,8 61,5
Durchschnittliche Verweildauer 6,9 6,9
BWZ 9.772,204 9.840,326
Sowohl Fallzahl als auch Belegung liegen im Berichtsjahr leicht unter Vorjahresniveau; auch die
internen Planzahlen wurden leicht verfehlt. Ursächlich hierfür sind im Wesentlichen demographisch bedingte Belegungsrückgänge im Bereich der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe sowie ein leicht rückläufiger Casemix-Index in den Abteilungen Innere Medizin und Orthopädie.
2.2.3 Beschaffung
Besondere Risiken bei der Preis-, Kurs- oder Mengenentwicklung bestehen aufgrund eines funktionierenden Controllings, aktueller Information an die Kostenverursacher und Mitgliedschaft in der pfälzischen Einkaufsgemeinschaft nicht. Die Apothekenversorgung erfolgt durch die Krankenhaus-Apotheke Zweibrücken. Diese wiederum versorgt 6 weitere Krankenhäuser und verschiedene soziale Einrichtungen, so dass günstige Einkaufskonditionen realisiert wurden. Auch im Jahr 2009 wurde der medizinische Sachbedarf zentral beschafft.
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2.2.4 Investitionen Die Investitionen im Jahr 2009 betreffen:
2009 2008T€ T€
Immaterielle Vermögensgegenstände 121 38
Mietereinbauten 280 137
Einrichtungen und Ausstattungen 993 715
Geleistete Anzahlungen und Anlagen im Bau(1) 1.606 2.708
Beteiligungen 0 1(1) Davon Intensivstation: 1.105 T€
Durch Instandhaltungsmaßnahmen des Krankenhauses in Höhe von T€ 1.977 wurde die Substanz des Krankenhauses erhalten. In Zukunft sind auch weitere Instandhaltungsmaßnahmen erforderlich. Die Bilanzposition „Rückstellung für unterlassene Instandhaltung“ wurde um T€ 650 erhöht.
2.2.5 Personal- und Sozialbereich
Die Zahl der durchschnittlich beschäftigten Vollzeitkräfte (inkl. Krankenpflegeschüler) hat sich im Jahr 2009 auf 418 VK (Vorjahr 414 VK) leicht erhöht.
Die im AVR-Bereich vereinbarten Tariferhöhungen (4,3% linear) wurden im St. Johannis-Krankenhaus planmäßig umgesetzt. Zusatzversorgung Die Beitragshöhe im Rahmen der Zusatzversorgung belief sich im Jahr 2009 auf insgesamt 9,82% im Abrechnungsverband I (Umlagesatz 4,75% zzgl. Pauschalsteuer und Zusatzbeitrag 4%) und 4,8% im Abrechnungsverband II. Bei den Krankenpflegeschülern blieb der Anrechnungsschlüssel unverändert (1:9,5). Die Schülerzahl in der Krankenpflegeschule betrug im Jahr 2009 22 Schülerinnen und Schüler in den drei Kursen. Die Personalkosten betrugen 64,57 % der betrieblichen Aufwendungen.
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2.3 Darstellung der Lage
2.3.1 Vermögenslage
2009 2008
T€
Aktivseite
Anlagevermögen
Umlaufvermögen
Vorräte
Forderungen
Flüssige Mittel
Aktive Rechnungsabgrenzungsposten
9.099
393
5.266
5.846
89
7.017
324
4.532
6.892
77
20.693 18.842
Passivseite
Eigenkapital
Sonderposten
Rückstellungen
Kurzfristige Fremdmittel
Passive Rechnungsabgrenzungsposten
7.586
6.902
4.894
1.310
1
7.465
3.537
5.377
2.461
2
20.693 18.842
Die Durchführung der geförderten Baumaßnahme „Sanierung und Erweiterung der Intensivstation sowie Prämedikation und ambulantes Operieren“ und „Errichtung einer gemeinsamen Zentralsterilisation …“ hat sich im Jahr 2009 deutlich in der Vermögenslage niedergeschlagen, sowohl in einer Erhöhung des Anlagevermögens (Zunahme der Position „Anlagen im Bau“), in der Erhöhung der Sonderposten auf der Passivseite sowie in der Reduzierung des Bestandes der flüssigen Mittel – als Folge der notwendigen teilweisen Vorfinanzierung dieser Maßnahmen. Anfang 2009 konnte der erste Bauabschnitt der Maßnahme „Sanierung und Erweiterung der Intensivstation sowie Prämedikation und ambulantes Operieren“ in Betrieb genommen werden, so dass die Intensivstation ab diesem Zeitpunkt modernisiert und erweitert mit jeweils 14 Betten geführt wird; die Fertigstellung der kompletten Maßnahme ist für Mitte 2010 vorgesehen. Mit der aus dem Konjunkturprogramm II geförderten Maßnahme „Errichtung einer gemeinsamen Zentralsterilisation …“ wurde offiziell am 04. September 2009 begonnen. Die Inbetriebnahme der neuen Zentralsterilisation am St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl wird Mitte 2010 planmäßig erfolgen; der zweite Bauabschnitt mit dem Rückbau der Zentralsterilisation am St. Elisabeth-Krankenhaus Zweibrücken wird ebenfalls planmäßig bis Ende 2010 abgeschlossen sein. Die Erhöhung des Bestandes der Vorräte ist insbesondere auf eine Erhöhung bei der Position „unfertige Leistungen“ (Überlieger 2009/2010) zurück zuführen.
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Die deutliche Reduzierung bei den Rückstellungen ist im Wesentlichen auf die teilweise umgesetzte Stationssanierung sowie eine Teilauflösung der Rückstellungen für Altersteilzeit (Auslaufen der gesetzlichen Regelung zum 31.12.2009) zurückzuführen. Dennoch war es möglich, zusätzliche Risikovorsorge für Instandhaltung, Archivierung, Entgeltrisiken, usw. zu betreiben.
2.3.2 Finanzlage
Der Abbau des Bestandes an flüssigen Mitteln ist im Wesentlichen auf die durchgeführten Investitionen zurück zuführen. Diese betreffen zum Einen die notwendige Vorfinanzierung der geförderten Baumaßnahmen „Intensivstation …“ und „Zentralsterilisation …“, zum Anderen die mit Eigenmitteln durchgeführte Erneuerung der Energieversorgung in der Lüftungs- und Klimatechnik. Die Liquidität war zu jedem Zeitpunkt sicher gestellt.
2.3.3 Die Ertragslage stellt sich wie folgt dar:
2009 2008
T€ T€Laufende Erträge Erlöse aus dem Krankenhausbetrieb
Sonstige Erträge
Ertragsüberschuss aus der Verrechnung der
Fördermittel und Zuschüsse
34.186
3.415
619
33.327
4.124
587 38.220 38.038
Laufende Aufwendungen
Personalaufwendungen
Materialaufwendungen und bezogene Leistungen
Sonstige Aufwendungen
23.751
9.232
5.355
22.997
8.923
6.314
38.338 38.234
Ergebnis aus dem laufenden Betrieb -118 -196
Zinsergebnis
Steuern
239
0
312
-9Jahresüberschuss 121 107
Die Steigerung bei den Erlösen aus dem Krankenhausbetrieb ist im Wesentlichen auf die Erhöhung des Landesbasisfallwertes zurück zuführen. Die sonstigen Erträge sind dem gegenüber zurückgegangen; dies ist im Wesentlichen auf folgende Ursachen zurück zuführen:
Wegfall BAT 2003 (Einmalzahlung) Wegfall BAT 2004 (Einmalzahlung) Veränderungen bei den unfertigen Leistungen
Die Steigerung der Personalaufwendungen ist im hauptsächlich bedingt durch die tarifliche Gehaltsanpassung. Im Bereich der Materialaufwendungen ergibt sich eine leichte Steigerung, insbesondere aufgrund von Steigerungen im medizinischen Bedarf.
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Dem gegenüber haben sich die sonstigen Aufwendungen um fast 1 Mio. gegenüber dem Vorjahr reduziert; dies liegt insbesondere an:
Verringerter Bildung von Rückstellungen Wegfall der integrierten Versorgung Wegfall des GKV-WSG (Sanierungsbeitrag)
Die Verringerung des Zinsergebnisses ist sowohl auf ein rückläufiges Zinsniveau, als auch auf einen reduzierten Bestand an flüssigen Mitteln zurück zuführen.
2.4 Hinweise auf die Risiken und Chancen der künftigen Entwicklung
Der Krankenhausmarkt ist von dynamischen Umweltbedingungen geprägt. Die Megatrends der Branche (demographischer Wandel, ungebrochener medizinischer Fortschritt, Abhängigkeit von der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung und der Finanzsituation der öffentlichen Haushalte, zunehmende zentralistische Tendenzen, wie beispielsweise Umsetzung eines Gesundheitsfonds) gehen auch am St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl nicht vorbei. Dies erklärt u.a. einen großen Anteil der Risiken, denen das Krankenhaus zukünftig ausgesetzt sein wird:
Die derzeitige Finanz- und Wirtschaftskrise wird die Finanzierungsgrundlagen der Sozialversicherungssysteme in den nächsten Monaten und Jahren negativ beeinflussen. Dies wird auch an der Krankenhausfinanzierung nicht spurlos vorbeigehen.
Die Krankenhausfinanzierung setzt verstärkt „zentralistische Strukturen“ ein: Die
Betriebskostenfinanzierung auf Grundlage des DRG-Systems basiert auf bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen; in den nächsten Jahren erfolgt eine Angleichung des Landesbasisfallwertes zu einem einheitlichen Bundesbasisfallwertkorridor. Durch den Gesundheitsfonds und die Festlegung eines einheitlichen Beitragssatzes werden wenige, aber effektive Steuerungsinstrumente für die Politik im Hinblick für die Finanzierung des Gesundheitswesens geschaffen. Der „Entwicklungsauftrag“ im Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) zur Entwicklung bundeseinheitlicher Investitionspauschalen verstärkt diese Tendenz weiterhin. Dadurch besteht die Gefahr, dass krankenhausindividuelle Besonderheiten und Gegebenheiten zukünftig immer weniger berücksichtigt werden können. Gerade kleinere Krankenhäuser im ländlichen Raum könnten hierdurch besonderen Risiken ausgesetzt werden.
Speziell für rheinland-pfälzische Krankenhäuser wird die durch das KHRG vorgesehene
Konvergenz der Landesbasisfallwerte zu einem Bundesbasisfallwertkorridor dazu führen, dass eine Abschmelzung der Budgets erfolgt, da Rheinland-Pfalz über den höchsten Landesbasisfallwert verfügt (2009: 3.072,68,- € bzw. 3.118,83 €). Dieser Effekt wird abgemildert durch die Kappungsgrenze von jährlich 0,3% des Budgets.
Auch die jüngsten Reformen der Krankenhausfinanzierung lösen nicht das Grundproblem der
nicht ausreichenden Investitionsfinanzierung. Zwar profitiert derzeit das St. Johannis-Krankenhaus von einer deutlichen Mitfinanzierung des Landes bei den Maßnahmen „Sanierung und Erweiterung der Intensivstation; Prämedikation und ambulantes Operieren“ sowie „Modernisierung und Zusammenführung der Zentralsterilisationen Landstuhl und Zweibrücken“. Darüber hinaus werden derzeit aus eigenen Mitteln weitere Stationssanierungen vorgenommen (bis Ende 2010). Aufgrund der vorhandenen Bausubstanz und der gerätemäßigen Ausstattung werden aber auch in Zukunft umfangreiche Investitions- und Sanierungsmaßnahmen erforderlich sein (bauliche Modernisierung der Op-Räume, gerätemäßige Erneuerung usw.). Hier wird es auch zukünftig erforderlich sein, durch entsprechende Antragstellung und Argumentation beim Land notwendige Fördermittel zu erhalten.
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Zu einem der größten Problembereiche generell im Krankenhausbereich, entwickelt sich der zunehmende Ärztemangel. Der gestiegene Bedarf (Umsetzung Arbeitszeitgesetz, Spezialisierung und Differenzierung der Medizin, zunehmender Frauenanteil, zunehmender Leistungsverdichtung, etc.) hat auch im St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl dazu geführt, dass im Berichtsjahr erhebliche Anstrengungen unternommen werden mussten, um Nachbesetzungen zu erreichen. Dennoch konnte in einigen Fällen (Innere Medizin) die geplante Sollbesetzung nicht erreicht werden. Es wird erforderlich sein, durch organisatorische Veränderungen (Neuordnung der Aufgabenverteilung zwischen den Berufsgruppen, Weiterbildungskonzepte, Verbesserung der Arbeitsbedingungen, Vergütungsregelung, etc.) die Ausgangssituation zu verbessern; notwendig erscheint aber auch eine Veränderung der tariflichen Vergütungssituation im AVR-Bereich im Rahmen der Arbeitsrechtlichen Kommission, damit Wettbewerbsnachteile gegenüber anderen Tarifstrukturen abgebaut werden. Die Chance des St. Johannis-Krankenhauses Landstuhl besteht diesbezüglich darin, in Abstimmung mit den Gremien durch entsprechende übertarifliche Zahlungen Wettbewerbsvorteile zu minimieren und darüber hinaus durch ein gutes Betriebsklima dafür zu sorgen, dass die Attraktivität des Hauses für ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erhalten bleibt und ausgebaut wird.
Eine weitere Stärke und Chance des Krankenhauses besteht darin, als kleineres,
überschaubares und patientenorientiertes, konfessionelles Krankenhaus, mit seinen besonderen Stärken in der Zuwendung zum Patienten als Potential einzusetzen. Die hohe Akzeptanz bei Einweisern und in der Bevölkerung belegt dies. Dies gilt es auch in Zukunft zu erhalten und weiter auszubauen. Weiter ist aus Sicht des St. Johannis-Krankenhauses, aber auch der Krankenhäuser generell, positiv zu sehen, dass auch die nach der Bundestagswahl 2009 neu formierte Bundesregierung (noch) keine besonderen Einsparprogramme für den Gesundheitsbereich bzw. den Krankenhausbereich im speziellen vorgesehen hat. Auch die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen (Beibehaltung des Festpreissystems, Kontrahierungszwang, etc.) lassen zumindest keine kurzfristigen Einschränkungen und Risiken erkennen.
Im Rahmen der durchgeführten Baumaßnahme „Sanierung und Erweiterung der
Intensivstation …“ wurden die bisherigen Planungen für den zweiten Bauabschnitt (Prämedikation und ambulantes Operieren) überarbeitet und so optimiert, dass eine verbesserte Anbindung dieser Räumlichkeiten an den Zentral-Op möglich wird. Hierdurch werden nach Inbetriebnahme dieser Räumlichkeiten Mitte 2010 verbesserte Abläufe und eine wirtschaftlichere Personaleinsatzplanung ermöglicht.
Ebenfalls Mitte 2010 wird die im Rahmen des sogenannten „Konjunkturprogrammes II“ der Bundesregierung geförderte Modernisierung der Zentralsterilisation im St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl in Betrieb gehen. Damit wird die Sterilgutversorgung auf einen modernen und zeitgemäßen Stand gebracht. Zugleich ist es möglich, im Rahmen der Fördermittelfinanzierung den Bestand an Instrumentarium zu erweitern und zu modernisieren.
Die mit Eigenmitteln umgesetzte Erneuerung der Energieversorgung wird zukünftig zu reduzierten Energiekosten führen und damit eine spürbare Entlastung im Sachkostenbereich bewirken. Bereits im Berichtsjahr waren entsprechende Erfolge zu erzielen.
Ab dem 01.01.2010 erfolgt eine Neuordnung des Versicherungsschutzes der Gesellschaft.
Zentral hierbei ist eine Verbesserung der Versicherungsbedingungen (Versicherungssummen, Einschlüsse/Ausschlüsse, etc.), bei einer deutlichen Reduzierung der Versicherungsprämien. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Erhöhung der Versicherungssumme im Rahmen der Betriebshaftpflichtversicherung von derzeit 5 Mio. Euro (bei zweifacher Maximierung pro Jahr) auf zukünftig (ab 2010) 10 Mio. Euro (bei dreifacher Maximierung pro Jahr).
Die Gespräche zur Fortschreibung der Landeskrankenhausplanung in Rheinland-Pfalz im
Jahr 2009 sind bisher konstruktiv und einvernehmlich geführt worden. Zwar dürfte zunächst keine Erweiterung der Kapazitäten der Palliativstation erfolgen; diesbezüglich ist jedoch auch nicht zu erwarten, dass Konkurrenzstrukturen in der Region ausgewiesen werden. Damit wird
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die Palliativstation des St. Johannis-Krankenhauses weiter zentraler Anlaufpunkt für diese Patientengruppe bleiben. Zusätzlich besteht von Seiten des Landes Bereitschaft, sowohl eine Onkologische Tagesklinik mit acht Plätzen, als auch den Schwerpunkt Thoraxchirurgie im Rahmen der Chirurgischen Abteilung auszuweiten. Damit wäre es möglich, das Leistungsspektrum des Krankenhauses sowohl zu erweitern, als auch den Bereich der Onkologie im Besonderen, zu verstärken. Nach Auffassung der Geschäftsführung bietet sich eine große Chance, sowohl für das St. Johannis-Krankenhaus Landstuhl, als auch das St. Elisabeth-Krankenhaus Zweibrücken durch den Vorschlag des Gesundheitsministeriums, beide Krankenhäuser zu einem „Verbundkrankenhaus“ planungsrechtlich zusammenzuführen. Dies würde sowohl kostenmäßige Synergien (Verwaltung, EDV, Leitungsfunktionen, etc.) ermöglichen, als auch den „Transfer“ von Leistungsangeboten des einen Standortes an den anderen Standort; darüber hinaus könnten beide Standorte jeweils „Portalfunktion“ für den anderen übernehmen. Insgesamt könnte damit die strategische Position der beiden Krankenhäuser verbessert und damit zukunftssicherer gestaltet werden. Die Entscheidung hierüber wird im Laufe des Jahres 2010 durch die Gremien der Gesellschaft erfolgen. Speziell eine Stärkung des Schwerpunktes „Onkologie“ versprechen wir uns durch die zwischenzeitlich in Betrieb gegangene onkologische Rehabilitation am Zentrum für ambulante Rehabilitation und eine entsprechende Vernetzung, einschl. personeller Verbindung mit dem St. Johannis-Krankenhaus. Zwar verläuft die Entwicklung etwas zögerlich; wir erwarten jedoch eine erhöhte Dynamik in den nächsten Jahren.
Das Krankenhaus wird sich weiterhin stark engagieren, um eine wesentliche Rolle in der derzeit im Aufbau befindlichen „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung – SAPV“ zu spielen. Wir sind hier Mitglied im sog. „Initiativkreis SAPV“. Ohne das St. Johannis-Krankenhaus mit seiner Palliativstation ist eine geordnete SAPV-Struktur im Raum Kaiserslautern/Kusel aus unserer Sicht nicht möglich. Wir werden dieses Potential in die Gespräche zum Aufbau dieser Strukturen einbringen. Die derzeit geführten Verhandlungen auf Landesebene, zwischen Vertretern der Leistungsanbieter und den Kostenträgern (unter Moderation des Ministeriums) lassen erkennen, dass landeseinheitliche Vertrags- und Vergütungsstrukturen erwartet werden können. Dies ist von Seiten der Leistungsanbieter natürlich nur zu begrüßen.
2.5 Vorgänge von besonderer Bedeutung Vorgänge von besonderer Bedeutung nach Schluss des Geschäftsjahres und bestands-gefährdende Risiken bestehen derzeit nicht.
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3 Küche
3.1 Review und Bewertung zu 2009:
• 600 Mehrstunden in der Cafeteria abgebaut
• Angebot der Cafeteria angepasst auf Grund der Ergebnisse der Patienten und
Mitarbeiterbefragung
• Die Dokumentation für das HACCP System wird 2009 und 2010 komplett erneuert.
• Aktionen in der Cafeteria Well Fit von Aschermittwoch bis Karfreitag je nach Besetzung
der Küche wurde noch ein Sonderessen in der Cafeteria angeboten
3.2 Neuanschaffungen
• 2 fahrbare Kühlschränke für das Speiseverteilband wurden beantragt und werden 2010 geliefert
3.3 Schulungen/Weiterbildung • Hr. Schlotthauer: Schulungen für HACCP und QM – ISO • Fr. Richter: Tagung Diätverband in Aachen • Alle Mitarbeiter Schulungen laut Schulungsplan
3.4 Ziele und geplante Maßnahmen 2010 • HACCP-Konzept überarbeiten mit Unterstützung von Hr. Bögner • Einhalten der Budgetvorgaben
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4 Haustechnik
4.1 Kontrolle der Zielvorgabe 2009
- Inventarisierung der Elektrogeräte abschließen nicht abgeschlossen
- Hauptwegweiser installieren noch nicht erfolgt
- Ordnung in Elektrowerkstatt herstellen, überschüssige Möbel entfernen nicht abgeschlossen
- Prüffristen einhalten bei BGV A1 nicht eingehalten
- Stationssanierung abschließen wird 2010 abgeschlossen
- Ordnung und Sauberkeit auf dem Krankenhausgelände verbessern erledigt
- Abweichungen vom letzten Audit erledigen nicht vollständig abgeschlossen
- Kostenrahmen einhalten wurde eingehalten
4.2 Ziele 2010
- Inventarisierung der Elektrogeräte abschließen - Hauptwegweiser installieren - Ordnung in Elektrowerkstatt herstellen, überschüssige Möbel entfernen - Prüffristen bei BGV A1 einhalten - Abweichungen vom letzten Audit erledigen - Energiekostenkontrolle verbessern
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5 Medizintechnik
5.1 Kontrolle der Zielvorgabe 2009
- Kostenrahmen wurde eingehalten
- Prüffristen MTK, STK und BGV A1 wurden eingehalten
- Schulungen der Mitarbeiter durchgeführt
- „Einweisung neuer Mitarbeiter“ wurde kontrolliert
Hinweis durch Rundschreiben erfolgt
5.2 Ziele 2010
- Kostenrahmen einhalten
- Prüffristen MTK, STK und BGV A1 einhalten
- Mitarbeiterschulungen durchführen
- Einweisung von Mitarbeitern kontrollieren
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6 Medizinisches Controlling
6.1 Kontrolle der Zielvorgabe 2009
• Intranet-Seite „DRG“ wird ständig aktualisiert, durch neuen Intranet-Aufbau Zeitverzögerung. • Regelmäßige Fort- und Weiterbildungen wurden durch die Mitarbeiter. • Die Entlass-Kodierung und DRG-Erstellung wird für alle Abteilungen zentral im
Medizincontrolling durchgeführt • Verkürzung der Zeit zwischen Entlassung und Abrechnung durch fortlaufende Kontrolle und
Rückmeldung gelungen • Projekt „Qualitätsindikatoren katholischer Krankenhäuser“ wurde an Stabsstelle
Qualitätsmanagement übergeben • Gemeinsame Besprechungen mit den Mitarbeitern aus Medizincontrolling und
Patientenadministration des St. Elisabeth-Krankenhauses Zweibrücken wurden durchgeführt, regelmäßige Teamgespräche in den jeweiligen Häusern wurden begonnen
08.12.2009 Schulung Release 3.4 KMS - Unterhaching Herr Flöser 13.05.2009 VAC Therapie Kodierworkshop Frau Geyer 05./09.10.2009 Intensivausbildung Klin. Kodierfachkraft - Kevelaer Frau Geyer 17.11.2009 Intensivseminar für Klin. Kodierfachkräfte - Dillingen Frau Geyer 17.11.2009 Intensivseminar für Klin. Kodierfachkräfte - Dillingen Frau Mohr 17.11.2009 Spezialfragen der Abrechnung – KGRP Mainz Frau Scherne-Jung 17.11.2009 Spezialfragen der Abrechnung – KGRP Mainz Frau Burkhard
6.3 Ziele 2010
• Im Rahmen der Neu-Entstehung des Verbundkrankenhauses sollten Synergie-Effekte der
beiden Häuser genutzt werden • Konzentration des Fachwissens in Fakturierung und Abrechnung (Patientenadministration) an
einem Standort sollte angestrebt werden. • Regelmäßige Teamgespräche mit der Sicherstellung des Informationsflusses • Kalkulation der Abrechnungsmöglichkeit von Zusatzentgelten sollte durchgeführt werden • Gesprächstermine mit den „TOP“-Krankenkassen zur Abarbeitung der offenen Posten sollten
vereinbart und – wo möglich – einmal im Jahr wahrgenommen werden. • Dadurch Reduktion der Außenstände > 120 Tage • Ständige Qualitätskontrolle durch Einbindung des Projektes mit Fa. DtoD (Data to Decision) • Erreichen der Abrechnungsmöglichkeit für Komplexpauschalen Palliativ- und Intensivmedizin
sowie Weiterführung der Voraussetzungen für „Bauchaortenaneurysma“ • Implementierung der restlichen Module von eisTIK® und Ausbau des Berichtswesens
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7 Labor
7.1 Allgemein
Im Bereich der Labormedizin gibt es eine Steigerung der Analysezahlen zum Vorjahr. Genaue Daten sind erst 2010 wieder abrufbar, da auf eine neue EDV umgestellt wurde. Die Laborkosten konnten trotz Steigerung der Analysenzahlen gehalten werden. Auch die Analysezahlen in der Blutbank sind leicht gestiegen, es wurden ca. 1000 Konserven mehr gekreuzt als im Vorjahr. Der Verfall von Blutkonserven ist von 4% auf 3,4 % gesunken.
7.2 Kontrolle der Zielvorgabe 2009
• Befristete Stelle in eine Festanstellung umwandeln – erledigt • Gemeinsame Labor-EDV für beide Häuser anschaffen – erledigt • Weiterhin wirtschaftlich arbeiten um eine Privatisierung zu verhindern – teilweise
umgesetzt, es ist eine Fusionierung der beiden Standortlabore geplant
7.3 Ziele 2010
• Erhaltung der Arbeitsplätze trotz Fusion • weiterhin kostengünstig arbeiten • trotz Einstellung eines neuen „Labormanagers“ versuchen, das gute Betriebsklima zu
erhalten
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8 Physiotherapie
8.1 Allgemein Das Integrieren der Physiotherapie- und Massageschüler aus der Nanz-Medico-Akademie in unseren Arbeitsablauf ist vollzogen. Allerdings zwingt uns die schwankende Anzahl der Schüler halbjährlich zu einer entsprechend angepassten Umorganisation. Die Inhalation wurde abgebaut, da die Anordnungen zurückgingen und auf den Stationen eine Inhalationsmöglichkeit eingerichtet wurde. In unserer Abteilung sind weiterhin Physiotherapeut/innen/en (5,9 VK-Stellen) und Masseur/innen/e und med. Bademeister/Innen (3,5 VK-Stellen) beschäftigt, die sich um alle stationären, einen kleinen Anteil ambulanter Patienten und die Kurzzeitpflegepatienten mit entsprechenden Verordnungen kümmern. Folgende Leistungen wurden 2009 erbracht:
TAR SERDES Beurteilung: So wie in den letzten Jahren haben wir auch 2009 eine Steigerung der stationären Leistungen bei gleichbleibender Personalstärke. Die Anzahl der gesamt erbrachten stationären Leistungen stieg von 40606 um 5399 auf 46005, wobei die Hauptsteigerungen bei den zeitintensiveren Therapien, wie Einzelkrankengymnastik (1701) oder Atemtherapie (1115) zu finden sind, alle anderen aber auch anstiegen. Die Anzahl der ambulanten Therapien sind ähnlich wie im Vorjahr. Eine weitere Steigerung bei konstanter Personalbesetzung und ohne organisatorische Änderungen (wie z.B. Festlegen von Zuständigkeiten, Regeln in der Therapieverordnung, Anpassung des Personalbedarfs etc.), bei dem Anspruch einer gleichbleibenden oder besseren Qualität der Therapien, ist für das kommende Jahr nicht möglich. 8.2 Schulungen
keine Informationen
8.3 Kontrolle der Ziele 2009 - Neuorganisation der Ordnung in der Abteilung (Hilfsmittel, Bürobedarf)
wird erst mit Umbau erledigt - Neuer Lagerungsschrank für Therapiegeräte
wird erst mit Umbau erledigt - Integrieren der Schüler der Nanz-Medico-Akademie in unseren therapeutischen
Arbeitsablauf erledigt
- Alle Therapiebänke sollen höhenverstellbar sein teilweise erledigt
8.4 Ziele 2010
keine
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9 Anästhesie/Intensiv
Im Wesentlichen obliegen der Anästhesieabteilung folgende Aufgaben im St.-Johanniskrankenhaus • Die anästhesiologische Versorgung der Patienten aller operativen Abteilungen. • Die Behandlung der Patienten auf der interdisziplinären Intensivstation. • Die ärztliche rund um die Uhr Besetzung des Notarztwagens • Die gesetzlichen Aufgaben, die sich aus dem Transfusionsgesetz ergeben. • Die innerklinische Notfallversorgung • Die Schulung der Mitarbeiter in der Anwendung notfallmedizinischer Maßnahmen.
Nachfolgend werden die Leistungsdaten für das Jahr 2009 dargestellt. Anästhesie Im Jahr 2009 wurden von der Abteilung insgesamt 7052 Anästhesien erbracht. Die Anzahl liegt damit in etwa gleicher Höhe wie im Jahr 2008 mit 7106 erbrachten Anästhesien. Der Anteil der ambulant erbrachten Anästhesieleistungen ist mit 1294 im Jahr 2009 im Vergleich mit 1337 im Jahr 2008 nun nahezu gleich geblieben. 18,3 % aller Anästhesien werden somit ambulant durchgeführt. Auch im Rahmen der Geburtshilfe waren die Leistungen der Anästhesie bei einer hohen Geburtenzahl stark nachgefragt. So wurden im Jahr 2009 bei insgesamt 702 Geburten in unserem Haus 187 Periduralkatheter zur Schmerztherapie gelegt. 245 Anästhesien waren für die Durchführung einer Sectio caesarea notwendig. Als Anästhesieverfahren wurde in 92,2% eine Peridural- (140mal) oder eine Spinalanästhesie (86mal) durchgeführt. Bei 19 (7,7%) Kaiserschnitten, meist in Notfallsituationen, war eine Allgemeinanästhesie erforderlich.
Im Januar 2009 konnte unsere neue Intensivstation mit jetzt 14 Betten in Betrieb genommen werden. Baulich und funktionell ist die Station auf dem neuesten Stand, es stehen jetzt 2 Einzelzimmer und 6 Zweibettzimmer zur Verfügung. Freundliche, helle Farben und viele Glasflächen lassen die Station auch optisch sehr ansprechend erscheinen. Anzahl der Pat 2009: 1465 Behandlungsplätze: 14 Beatmungsplätze: 7 Beatmungstage (invasiv) 96 Beatmungstage (CPAP, NIV) 46 Punktionstracheotomien: 1 Maschinelle Autotransfusion: 304 Im Berichtsjahr wurden auf der Intensivstation insgesamt 1465 Patienten intensivmedizinisch überwacht und behandelt.
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Hiervon kamen 990 Patienten aus den operativen Fächern, 448 Patienten aus dem Bereich der Inneren Medizin. Intubations- und beatmungspflichtig waren insgesamt 74 Patienten. Die Sedierung dieser Patienten wird nach festem Schema durchgeführt, es wird angestrebt, dass bei jedem Patienten einmal am Tag, trotz weiter bestehender Beatmungspflichtigkeit, ein Aufwachversuch erfolgt. Die durchschnittliche Beatmungszeit pro Patient betrug 63,7 Stunden. Darunter befanden sich aber 2 Patienten mit Langzeitbeatmung, die durchschnittliche Beatmungszeit der übrigen Patienten betrug 37,6 Stunden. Notarztdienst Der notärztliche Rettungsdienst Landstuhl wird überwiegend durch die ärztlichen Mitarbeiter/innen der Anästhesieabteilung, rund um die Uhr, besetzt. Anzahl der Einsätze: 1846 (2008: 1853; 2007: 1739) Die Einsatzhäufigkeit ist somit gegenüber 2008 fast konstant geblieben, gegenüber 2007 sogar um 107 Einsätze angestiegen
Monat 2009
Anzahl Einsätze %
Jan 195 11% Feb 154 8% März 154 8% April 157 9% Mai 164 9% Juni 152 8% Juli 140 8% Aug 145 8% Sept 131 7% Okt 152 8% Nov 134 7% Dez 168 9% Summe 1846 100%
Transportziel Einsätze 09 Landstuhl 793 KL 379 Uni- Homburg 219 kein Transport 112 US- Hospital 128 notärztlich versorgt 129 o. A. 37 Fehlfahrt 0 Kusel 29 Zweibrücken 8 Hubschrauber 7 Ramstein 2 Klingenmünster 1 Neunkirchen 1 Saarbrücken 1
• Weitere Intensivierung der nicht invasiven Beatmungsformen bei Patienten mit COPD und muskulärer Ateminsuffiziens.
• Hierfür stehen im Rahmen der Neubestückung der Intensivstation 2 Beatmungsgeräte mit NIV-Modus, sowie mehrere CPAP- Geräte zur Verfügung.
• Einführung der „Walking Epidural“ im Kreißsaal
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9.3 Schulungen • Megacodetraining • Schulungen Transfusionsmedizin durch unseren Transfusionsbeauftragten Dr. Patek
9.4 Ausblick / Ziele 2010 • Inbetriebnahme des neuen ambulanten OP mit Tagesklinik im Juni 2010 • 2 neue Praemedikationszimmer • Betreuung und Nachsorge der Periduralkatheter nicht mehr im Aufwachraum, sondern
in den Räumen der Tagesklinik
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10 Chirurgie
10.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung im Jahre 2009 Anzahl DRG Klartext
207 H08B Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose
177 G24Z Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien,
84 K12Z Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger
79 J65B Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter < 71 Jahre, ohne schwere CC
72 G18B Eingriffe an Dünn- u. Dickdarm m. kompl. Eingr. od. and. Eingr. an Magen, Ösophagus u. Duodenum
66 G23C Appendektomie außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre
66 G25Z Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre oder Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr
60 G26Z Andere Eingriffe am Anus
54 G67D Ösophagitis, Gastroenteritis u. verschiedene Erkrankungen d. Verdauungsorgane ohne komplexe
52 J64B Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut ohne äußerst schwere CC
47 F39A Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder
47 J65A Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter > 70 Jahre oder schwere CC
44 F34B Andere große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne HerzLungenMaschine ohne äußerst schwere CC
43 F54Z Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne komplizierende Konstellation, ohne Revision,
42 G72B Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane oder Abdominalschmerz
41 I21Z Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Femur oder
38 F39B Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration,
33 F63B Venenthrombose ohne äußerst schwere oder schwere CC
32 B80Z Andere Kopfverletzungen
32 G21B Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter > 3 Jahre und ohne äußerst schwere oder schwere CC
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10.3 Schulungen
• Tägliche Morgenbesprechung • Röntgenbesprechung 2x pro Woche • Interne Fortbildung 1x pro Monat • M+M Besprechung • 126. Kongress Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, München • Gastroenterologisches Forum, Ludwigshafen • 97. Jahrestagung Mittelrheinischer Chirurgen, Wiesbaden • Klebung von Darmanastomosen, Mainz • Endoskopieseminar, Stuttgart • Wundsymposium, Mainz • Chirurgie up date 2009, Wiesbaden • 12. shuntchirurgische Arbeitstagung, Bad Hersfeld • Gefäßstammtisch, Saarbrücken
10.4 Rückblick / Ziele 2009 • Einsatz neuer C-Bogen mit road map im OP - umgesetzt • Adipositassprechstunde – umgesetzt • M- und M-Konferenz – erfolgt
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11 Innere 11.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung im Jahre 2009
Anzahl DRG Klartext
217 F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC
165 E63Z Schlafapnoesyndrom
153 G67D Ösophagitis, Gastroenteritis u. verschiedene Erkrankungen d. Verdauungsorgane ohne komplexe od. kompliz. Diagn., ohne Dialyse, Alter > 2 J., ohne äuß. schw. CC od. gastrointestinale Blutung od. Ulkuserkrankung, ohne äuß. schw. od. schw. CC, Alter < 75 J.
128 F67D Hypertonie ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 15 Jahre
101 E65C Chronischobstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne FEV1 < 35%, Alter > 0 Jahre
92 F62B Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnose
89 G67B Ösophagitis, Gastroenteritis u. versch. Erkr. d. Verdauungsorg. m. kompl. Diag. od. Alter <1 J. od. gastroint. Blutung, m. äuß. schw. od. schw. CC od. Alt. >74 J. od. Ulkuserkr. m. schw. CC od. Alt. >74 J., >1 Beleg.tag, ohne kompliz. Diag., ohne Dialyse
66 E77C Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer b. Z.n. Organtransplant., ohne angebor. Fehlbildungssyndr. m. kompl. Diagnose od. äußerst schw. CC, ohne Komplexbeh. b. multiresist. Erregern, ohne intensivmed. Komplexb. im Kindesalt. > 72 Std.
64 F73Z Synkope und Kollaps
63 E65A Chronischobstruktive Atemwegserkrankung mit äußerst schweren CC oder starrer Bronchoskopie oder Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren oder schweren CC, Alter < 1 Jahr, mit RS-Virus-Infektion
61 F71C Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere oder schwere CC
60 E69F Bronchitis und Asthma bronchiale, Alter > 5 Jahre, ein Belegungstag oder Alter > 5 Jahre und Alter < 56 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Beschwerden und Symptome der Atmung ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre
57 E77F Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne angeborenes Fehlbildungssyndrom, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 0 Jahre, außer bei Para- / Tetraplegie
51 G71Z Andere mäßig schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane
50 F60B Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC
48 K62Z Verschiedene Stoffwechselerkrankungen
43 E69B Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag u. Alter > 55 Jahre oder mit äußerst schweren od. schw. CC, Alt. > 0 J., außer b. Para- / Tetraplegie od. ein Belegungstag od. ohne äußerst schw. od. schw. CC, Alt. < 1 J., m. RS-Virus-Infektion
40 D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals
40 F71B Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen mit schweren CC
39 G46B Verschiedenartige Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane verbunden mit äußerst schweren CC, schweren CC oder mit komplizierendem Eingriff oder verbunden mit schweren CC bei Kindern
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11.2 Die 20 häufigsten DRG’s des Bereichs „Palliativmedizin“ im Jahre 2009
Anzahl DRG Klartext
33 G60B Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC
27 E71B Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC,
24 G60A Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC
22 E71A Neubildungen der Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC
21 H61B Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder
17 N60B Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag oder Alter
15 M60C Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag oder Alter
12 H61A Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag,
12 J62B Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC
8 J62A Bösartige Neubildungen der Mamma, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC
6 E77C Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer b. Z.n. Organtransplant.,
6 L62B Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC
5 E65A Chronischobstruktive Atemwegserkrankung mit äußerst schweren CC oder starrer
5 G67A Ösophagitis, Gastroenteritis u. verschied. Erkrankungen d. Verdauungsorgane od.
5 J61C Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter < 18 Jahre ohne
5 K62Z Verschiedene Stoffwechselerkrankungen
5 N60A Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag,
5 R61D Lymphom und nicht akute Leukämie, ohne Sepsis, ohne komplizierende Konstellation,
4 F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC
4 G47A Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, ohne äußerst
11.3 Allgemein
In der Tagesklinik wurden 2009 in hoher Zahl aufwendigere und nach den neuesten wissenschaftlichen Studien etablierte Chemotherapien durchgeführt. Die Zahl der Chemotherapien als auch die Zahl der onkologischen Nachuntersuchungen nahm wiederum bedeutsam zu. Die neu installierte EDV unterstützte Arztbriefschreibung machte die Übermittlung der neuen Behandlungs- und Untersuchungsergebnisse an den Hausarzt noch am gleichen Tage möglich. Die Patientenzahl auf der Palliativstation konnte im Jahr 2009 erneut gesteigert werden durch eine enge Zusammenarbeit mit der ambulanten Hospizeinrichtung und niedergelassenen Ärzten. 2009 wurden über 350 Patienten aller Altersstufen auf der Palliativstation behandelt. Die Verbindung in den ambulanten Bereich wurde über den Aufbau der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung eingeleitet. Durch eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit mit Führungen auf der Palliativstation für politische Parteien und Vereine konnten unsere Aufgaben auf der Palliativstation weiter erläutert werden.
Folgende Aufstellung dokumentiert die umfangreiche Diagnostik und Therapie in der Inneren Abteilung:
Rektale, digitale Untersuchung 835 i.v.Injektion 1872 Verband 93 Oxymetrische Untersuchungen 2022 Lokalanaesthesie-Kehlkopf 1229 Ösophagoduodenoskopie 1213 Biopsien Ösophagovarizensklerosierung 3 Bougierung der Speiseröhre 25 Pneumatische Dilatation der Kardia 2 Fremdkörperentfernung 3 Einlage einer PEG 55 ERCP 105 Kontrastmittel zur Röntgendarstellung 101
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11.4 Schulungen 2009 • Lungenfunktionskurs für niedergelassene und Krankenhausärzte durch OA Dr. S. Kniele • Regelmäßige interne Fortbildungen • Teilnahme am Klinischen Vormittag Westpfälzer Kliniken im November • Teilnahme der Ärzte an nationalen sowie internationalen Kongressen und Symposien wie
z.B. DGVS, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Pneumologie, Deutscher Krebskongress, DGHO etc.
• Fortbildung in sonographischer Untersuchungstechnik und Diagnostik jeden Morgen 8 Uhr
• Fortbildung über UAW der Chemotherapie unter besonderer Berücksichtigung des Problems „Paravasate“
• Weiterbildung Umgang mit Chemotherapie • Fortsetzung der Teilnahme an der Qualitätssicherung „Schlaganfall“ und „ambulante
Pneumonie“ • EKG Fortbildungskurs wöchentlich
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Gastroenterologie: • Schulung der Mitarbeiter in der Sedation nach den S 3 Leitlinie : Sedierung in der
Endoskopie • Einführung des C 13 Atemtestes • Einführung von Standards in der Hygiene und der Aufbereitung von Endoskopen
11.5 Ausblick / Ziele 2010 • Eröffnung eines stationären Hospizes • Mitarbeit an der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung SAPV • Fortsetzung der Renovierung internistischer Allgemeinstationen • Weitere Schulung des Endoskopie-Personals nach den neuen Leitlinien • Strukturierte Weiter- und Fortbildung der Assistenzärzte • Versorgung von Patienten nach den neuesten wissenschaftlichen Leitlinien
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12 Gynäkologie
12.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung 2009
Anzahl DRG Klartext
579 P67D Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung >
339 O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose
153 O01F Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33
120 O65B Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme ohne äußerst schwere oder schwere CC
119 N21Z Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC,
85 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose
74 P67C Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur,
66 O01E Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33
54 O64B Frustrane Wehen, ein Belegungstag
50 N25Z Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung,
44 J23Z Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung
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13 Orthopädie
13.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung im Jahre 2009 Anzahl DRG Klartext
376 I68C Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,
289 I47B Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,
255 I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,
164 I44B Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation
68 I20F Eingriffe am Fuß ohne komplexen Eingriff, ohne schweren Weichteilschaden, ohne Eingriff an
62 I16Z Andere Eingriffe am Schultergelenk
62 I30Z Komplexe Eingriffe am Kniegelenk
61 I24Z Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk
49 I53B Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, mit komplexem Eingriff
46 I13B Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, ohne Mehrfacheingriff,
45 I18B Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm, Alter > 15 Jahre,
44 I27D Eingriffe am Weichteilgewebe ohne äußerst schwere oder schwere CC, außer bei
44 I57C Mäßig komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk ohne Mehrfacheingriff
43 I44C Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk
37 I69B Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose
36 I05Z Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne
33 I29Z Komplexe Eingriffe am Schultergelenk
31 I08E Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur
31 I09D Wirbelkörperfusion ohne äußerst schw. oder schw. CC od. ohne schw. CC mit and. Kyphopl.,
29 I08F Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedurstik
13.2 Allgemein
Die Abteilung hat 11 Planstellen und war im Jahr 2009 im Durchschnitt mit 11 Mitarbeitern besetzt. Eine Assistenzärztin war für ein Jahr dem St. Elisabeth Krankenhaus, Zweibrücken „ausgeliehen“ worden. Die Mitarbeiter wurden nach dem unten eingefügten Organigramm eingesetzt und mit sach- und neigungsbezogenen Interessenschwerpunkten beauftragt. OA Wrede wurde von der KV Rheinland-Pfalz als zweiter Arzt ermächtigt.
Dr. Hauck
Pfeiffer, Ambulanz, Konsile
Fischer, amb. Operieren, Cirrculum WB
Wrede, Outlook-Kalender
Balzer, Konsile, BG-Angelegen.
Dawood
Wildmoser
Schmalenbach
Hannemann
Karaca
Newman, Info-Veranst., Internet
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Leistungsstatstik:
• Kassenärztliche Ambulanz 2650 • Stationäre Fälle 2302 • Eingriffe im OP 2026 • Ambulante Operationen 339 • Knochendichtemessungen 500
(im Rahmen der AG Osteologie) • Neugeborenenuntersuchungen 850
(einschl. Hüftsonographie)
13.3 Neuerungen in der Abteilung • Etablierung der Navigation für die Kinieendoprothetik • Etablierung AMIS Hüftendoprothetik ant. Zugang • Einführung der Navigation für die Hüftendprothetik
13.4 Öffentlichkeitsarbeit Wie in den vergangenen Jahren wurde auch 2009 ein breites Programm an Patienteninformationsveranstaltungen angeboten. Es wurden 16 Vortragsabende zu den Themen Hüftendoprothetik, Knieendoprothetik, Osteoporose, Arthrose, Fußerkrankungen, Schultererkrankungen und Wirbelsäulenerkrankungen durchgeführt. Die Veranstaltungen fanden im ZAR Landstuhl statt und waren jeweils gut besucht. Eine anschließende Führung durch die Rehaeinrichtung wurde angeboten. Die Veranstaltungen waren jeweils im Geschäftsanzeiger und in der Pirmasenser Zeitung angekündigt. Aktuelle Aushänge im Haus wurden angebracht.
Datum Thema
13.01.09 Gelenkersatz Hüfte
03.02.09 Gelenkersatz Knie
17.02.09 Erkrankungen Fuß
21.04.09 Gelenkersatz Hüfte
05.05.09 Gelenkersatz Knie
26.05.09 Bandscheibenerkrankungen
09.06.09 Erkrankung des Schultergelenkes
07.07.09 Gelenkersatz Hüfte
01.09.09 Erkrankung des Fußes
29.09.09 Osteoporose
06.10.09 Gelenkersatz Knie
03.11.09 Gelenkersatz Hüfte
24.11.09 Bandscheibenerkrankungen
03.12.09 Gelenkersatz Knie
• In den US-Zeitschriften „Gateway“ und „Find it Guide“ wurden Anzeigen geschaltet. • Vorträge von Dr. Hauck und Dr. Newman beim Sportbund Pfalz zu orthopädischen und
sportmedizinischen Themen • Workshop Dr. Hauck auf dem DGOU Kongress in Berlin zum Thema unikondylären
Knieendoprothetik • Teilnahme an der Leistungsschau in Ramstein und Landstuhl • Aktualisierung des Internetauftritts • Auftritt im „Medführer“
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13.5 Schulungen
Chefarzt Dr. Hauck VLOU Workshop, Frankfurt Jan. 09 Prüfung für die Zusatzbezeichnung Radiologie des Skeletts – Ärztekammer Jan. 09 Strahlenschutzkurs Aktualisierung Berlin März 09 Jahreskongress DGOU, Berlin Okt. 09 DAF Fußkurs, Wien Nov. 09 Kongress Endoprothetik, Berlin Dez. 09 Schulterkongress Bogenhausen Dez. 09 Oberarzt Dr. Balzer: OP-Kurs OSG-Endoprothetik Essen Jan. 09 OP-Kurs OSG-Prothetik Jan. 09 Experten-Forum Kaiserslautern April 09 Anwendertreffen Medacta Pfronten, Allgäu Juli 09 Jahreskongress DGOU Berlin, Oktober Okt. 09 Traumanetzwerk Kaiserslautern Dez. 09 Oberarzt Dr. Pfeifer: Osteoporose und Sturz, Landstuhl Jan 09 Kniegelenknahe Osteotomien, Hannover Feb. 09 14. Mainzer Unfallchir. Symposium Mai 09 Jahrestagung Norddeutscher Orthopäden, Hamburg Juni 09 Aktuelle Antibiotikatherapie, Landstuhl Nov. 09 Aktualisierungskurs Strahlenschutz Nov. 09 Oberarzt Dr. Fischer: Osteologie DVO Frankfurt März 09 Osteologie DVO Kaiserslautern April 09 Hospitation Fußzentrum Frankfurt/Main Nov. 09 Symposium Fußchirurgie, München Dez. 09
Oberarzt Dr. Wrede: Tessy Workshop, Heidelberg März 09 Sportmedizin Juni 09 Endoprothetik, Berlin Dez. 09 QZ „Ambulantes Operieren“ alle 2 Monate Dr. Dawood Vorbereitungskurs Facharzt Okt. 08 Ultraschall Säuglingshüfte Nov. 08 Manualmedizin, Boppard Juni 08 Sonographie der Säuglingshüfte, Bielefeld Nov. 08 Dr. Schläger: Aktualisierungskurs Fachkunde Strahlenschutz, Saarbrücken 07.11.2009 2. AO-Seminar Intraoperative Repositionsmethoden, Koblenz 03.-04.09.2009 Grundkurs Sonographie der Bewegungsorgane, Heidelberg 25.-27.09.2009 4. Mainzer Wundsymposium, Mainz 18.03.2009 A8-Symposium Kniegelenksverletzungen, Stuttgart 27.03.2009
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13.6 Ausblick / Ziele 2010
Anpassungen an die neue WBO sollen schrittweise erfolgen, die Einhaltung der Röntgenverordnung durch Aktualisierung der Fach- und Sachkunde soll gewährleistet werden.
2-Tagesseminar „Führung“ für die Leitungsebene vorgesehen für Juli 2010
• Ausbildung des med. Assistenzpersonals in der Osteologie • Zertifizierung der Abteilung als Osteologisches Schwerpunktzentrum DVO • Aufbau der Sturzprophylaxe-Einheit mit der Hilfe von Frau Burbidge, die ab 1. Februar
weiter für uns tätig ist. • Fortsetzung der Patienteninformationsveranstaltungen und sonstigen PR-Aktivitäten
nach Plan • Aufbau einer Informationsrunde für Physiotherapeuten in Zusammenarbeit mit ZAR
und mit der Akademie • „Einweisermarketing“ – Veranstaltung mit Geschäftsführung, Vorstellung des
Patientenordners, • Präsentation der Orthopädie auf der Leistungsschau in Landstuhl am letzten
Märzwochenende, zusammen mit ZAR • Ausbau Bandscheiben- und Wirbelsäulenchirurgie, Vertiefung der konservativen
Behandlung von Rückenleiden
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14.1 Neuanschaffungen • C-Bogen mit Bildspeicher für den chirurg. OP
14.2 Neuerungen in der Abteilung • QM-Handbuch für MR und CT wird laufend aktualisiert • Einweisung der MTRA’s und der Ärzte der Röntgenabteilung an der neuen • Kontrastmittel-Druckspritze • Zum 01.04.2009 Einstellung des Assistenzarztes Sascha Berger • Zum 01.08.2009 Einstellung der Assistenzärztin Aksana Neumann • Zum 01.10.2009 Einstellung des MTRA Matthias Lenhardt auf Teilzeitbasis (25 %)
14.3 Schulungen
Dr. med. W. Weber, Chefarzt • Fortbildungsveranstaltung im St. Johanniskrankenhaus, Landstuhl, Orthopädie
(24.01.2009) • „Osteoporose und Sturz“. • Ärztliche Fortbildung in Bayern, Sonographie-Seminar nach § 6 der Ultraschall-
Vereinbarung der KBV Mammasonographie Aufbau-/ und Abschlusskurs (07.-08.03.09 bzw.17.-18.10.2009).
• Fortbildungsveranstaltung im St. Johanniskrankenhaus, Landstuhl, Chirurgie (11.11.2009) „Der interessante Fall Gefäßchirurgie“.
• Fortbildungsveranstaltung im Klinikum Ludwigshafen „Forum Neuroradiologicum“ (13.11.2009).
• Fortbildungsveranstaltung im Klinikum Ludwigshafen „Repetitorium Neuroradiologicum“ (12.09.2009).
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• Fortbildungsveranstaltung im St. Johanniskrankenhaus, Landstuhl, Radiologie (17.11.2009) „Strahlenschutzbelehrung“.
• Fortbildungsveranstaltung in Heidelberg, Forum Magnetresonanztomographie „Hochfeld-MRT in der Diagnostischen Neuroradiologie“ (04.12.2009).
• Diverse zahlreiche CME-Zertifizierungen über Internet und medizinische • Fachzeitschriften. • Wochentägliche Fortbildung der ärztlichen Kollegen im Rahmen der • Röntgenbesprechung. • Laufende Fallbesprechung mit den ärztlichen Kollegen. • Regelmäßige interdisziplinäre Demonstrationen mit den ärztlichen Kollegen. • Laufender Einsatz aktueller Lehrbücher zur Fortbildung. • Weiterbildung der in Ausbildung befindlichen Assistenzärzte der Abteilung durch • laufende Röntgen- und Befundbesprechungen.
Dr. med. R. Dehn, Ltd. Oberarzt
• Ärztliche Fortbildung in Bayern, Sonographie-Seminar nach § 6 der Ultraschall-Vereinbarung der KBV Mammasonographie (Grundkurs vom 07.-08.03.09, Aufbaukurs vom 17.-18.10.2009).
• Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz gemäß RÖV am 15.05.2009. • Regelmäßige interdisziplinäre Demonstration für die Innere Abteilung, teilweise
auch für die Chirurgische Abteilung, und sporadisch für die Orthopädische und Gynäkologische Abteilung mit fachübergreifenden Diskussionen komplexer Befunde.
• Fachspezifische und fachfremde Fortbildung mit Fachzeitschriften • Durchführung und Protokollierung der regelmäßigen internen Audits im Rahmen
des Qualitätsmanagements. • Diverse zahlreiche CME-Zertifizierungen über Internet und medizinische
Fachzeitschriften. • Laufender Einsatz aktueller Lehrbücher zur Fortbildung • Insbesondere Einsatz der Fachzeitschriften RÖ-FO, Senologie, Radiologie up to
Date u.a.. • Fortbildung durch tägliche Röntgenbesprechung. • Ausbildung der in Ausbildung begriffenen Assistenzärzte der Abteilung durch
Bembom Tanja Bitz Anne Dreßler Rita Fritsche Sabrina Hoffmann Ute Jung Jutta Lehnhardt Matthias Mayer Gertrud Schäfer Diana Schneider Kerstin Schulz Cindy Walla Hildegard Frau Kupper Fortbildung durch Fachzeitschriften, Literatur und Internet, schwerpunktmäßig im EDV-Bereich, Abrechnung EBM und GOÄ. Frau Hirstein Fortbildung durch Fachzeitschriften, Literatur und Internet, schwerpunktmäßig im EDV-Bereich.
14.4 Öffentlichkeitsarbeit Internet-Aktualisierung und Kooperation mit anderen Abteilungen des Hauses.
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14.5 Ausblick / Ziele 2010
• Ausbau der Digitalsysteme in der radiologischen Abteilung mit Aktualisierung und Erweiterung des RIS.
• Ausbau des PACS-Systems. • Vernetzung dieser Systeme mit dem EDV-System des Hauses • Einführung eines digitalen Sonographiesystems mit work station und DICOM-Anschluss,
zumal das bisherige Sonographie-Gerät der Röntgenabteilung ab 12/2008 nicht mehr zur Verfügung steht.
• Ständige Überprüfung und Aktualisierung der Internet- und der Intranet-Informationen. • Optimierung der Kooperation mit den Zuweisern sowie Verbesserung des
Informationsflusses unter besonderer Beachtung der onkologischen Patienten im Tagesklinik-Status.
• Umbau/Neugestaltung der gesamten Röntgenabteilung (einschließlich des Aufenthaltsraumes und der sanitären Anlagen), optimalerweise im Zusammenhang mit der PACS-Implementierung.
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15 HNO
15.1 Die 20 häufigsten DRG’s der Fachabteilung im Jahre 2009 Anzahl DRG Klartext
109 D30B Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubildung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals ohne äußerst schwere CC, ohne aufwändigen Eingriff
66 D06C Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe an den Speicheldrüsen, Alter > 15 Jahre, ohne komplexe Tympanoplastik, ohne komplexe Diagnose
14 X62Z Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung
12 D38Z Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase
8 D62Z Epistaxis oder Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege, Alter > 2 Jahre
6 D30A Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubildung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund u. Hals ohne äußerst schw. CC, mit aufwändigem Eingr. oder Eingr. an Mundhöhle u. Mund außer bei bösart. Neub. ohne Mundboden- oder Vestib.plastik, Alter < 3 J.
6 D05B Komplexe Eingriffe an den Speicheldrüsen außer komplexe Parotidektomien
5 D06B Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe an den Speicheldrüsen, Alter > 5 Jahre und Alter < 16 Jahre oder Alter > 15 Jahre, mit komplexer Tympanoplastik oder komplexer Diagnose
5 D12B Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals
5 D37B Sehr komplexe Eingriffe an der Nase, Alter > 15 Jahre
3 D61C Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) außer komplexe Gleichgewichtsstörung, ohne Hörverlust oder Tinnitus
2 D61B Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) mit Hörverlust oder Tinnitus, außer komplexe Gleichgewichtsstörung
2 R12C Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren ohne äußerst schwere CC, ohne komplexe OR-Prozedur
1 X06C Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff
1 T61B Postoperative und posttraumatische Infektionen ohne komplizierende Konstellation, ohne komplizierende Diagnose
1 R01D Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, ohne äußerst schwere CC, ohne komplexe OR-Prozedur
1 K64D Endokrinopathien, Alter > 5 Jahre, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne komplexe Radiojoddiagnostik
1 K60D Diabetes mellitus ohne äußerst schwere oder schwere CC, mit multiplen Komplikationen oder Ketoazidose, Alter > 10 Jahre und Alter < 16 Jahre, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus
1 G25Z Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre oder Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr
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16 Pflegedienst
16.1 Pflegedirektion • Mit allen Abteilungen im Pflegedienst wurden in Zusammenarbeit mit der Pflegedirektion
Ziele für das Jahr 2010 vereinbart. • Pflegerelevante Daten 2009
Altersstatistik
Gesamthaus 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
00 - 05 941,00 Pat 930,00 Pat 957,50 Pat 871,00 Pat 850,50 Pat 806,50 Pat 718,00 Pat
06 - 10 104,00 Pat 92,00 Pat 62,00 Pat 55,00 Pat 51,00 Pat 064,00 Pat 068,00 Pat
11 -15 187,00 Pat 151,00 Pat 161,50 Pat 112,50 Pat 114,00 Pat 124,00 Pat 090,00 Pat
16 - 20 354,50 Pat 367,00 Pat 299,50 Pat 328,50 Pat 324,00 Pat 338,50 Pat 358,50 Pat
21 - 25 603,50 Pat 605,50 Pat 600,00 Pat 557,00 Pat 518,00 Pat 568,50 Pat 581,00 Pat
26 - 30 689,00 Pat 728,50 Pat 739,50 Pat 672,50 Pat 661,00 Pat 691,50 Pat 699,50 Pat
31 - 35 804,50 Pat 758,50 Pat 647,00 Pat 710,00 Pat 710,00 Pat 712,00 Pat 637,00 Pat
36 - 40 830,50 Pat 794,00 Pat 749,00 Pat 722,00 Pat 722,00 Pat 731,00 Pat 684,00 Pat
41 - 45 818,00 Pat 834,50 Pat 802,00 Pat 774,00 Pat 774,00 Pat 839,50 Pat 845,50 Pat
46 - 50 814,00 Pat 769,50 Pat 797,50 Pat 894,00 Pat 883,00 Pat 1079,00 Pat 1008,50 Pat
51 - 55 872,50 Pat 895,00 Pat 859,00 Pat 901,50 Pat 1042,50 Pat 1058,00 Pat 1106,50 Pat
56 - 60 786,00 Pat 750,00 Pat 795,00 Pat 960,50 Pat 1121,00 Pat 1167,50 Pat 1325,00 Pat
61 - 65 1281,00 Pat 1139,50 Pat 1099,00 Pat 957,50 Pat 936,50 Pat 1069,00 Pat 972,00 Pat
66 - 70 1514,50 Pat 1528,50 Pat 1601,50 Pat 1695,00 Pat 1702,50 Pat 1669,50 Pat 1654,00 Pat
71 - 75 1674,50 Pat 1603,50 Pat 1568,00 Pat 1682,50 Pat 1847,50 Pat 1889,50 Pat 2065,00 Pat
76 - 80 1659,50 Pat 1626,50 Pat 1616,00 Pat 1712,00 Pat 1797,50 Pat 1793,00 Pat 1811,50 Pat
81 - 85 1068,50 Pat 1119,50 Pat 1230,00 Pat 1339,00 Pat 1468,50 Pat 1511,00 Pat 1478,00 Pat
86 - 90 466,00 Pat 488,50 Pat 462,00 Pat 572,50 Pat 715,50 Pat 759,50 Pat 785,00 Pat
91 - 95 188,00 Pat 229,00 Pat 285,00 Pat 260,00 Pat 222,00 Pat 161,00 Pat 159,50 Pat
über 95 28,00 Pat 54,50 Pat 43,50 Pat 44,00 Pat 41,00 Pat 067,50 Pat 060,50 Pat
Summen 15.684,50 Pat 15.465,00 Pat 15.374,50 Pat 15.821,00 Pat 16.561,50 Pat 17.100,00 Pat 17.107,00 Pat
Deutlicher Anstieg in den Altersgruppen der 71 – 75. Stabil blieb die Gruppe der 91–95jährigen und über 95 jährigen Patienten.
Tagesdurchschnittliche stationäre Patienten ohne Säuglinge
Fachrichtung 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Chirurgie 56,8 49,4 43,2 40,1 42,9 39,6 40,1
Gynäkologie 26,9 25,2 22,3 23,0 22,7 21,0 19,6
HNO 5,6 4,8 2,8 2,1 2,8 3,1 3,2
Innere 74,4 72,2 71,1 71,8 70,8 67,1 63,0
Intensiv 7,9 7,2 7,2 7,0 7,4 6,7 7,5
Orthopädie 64,0 60,5 60,3 59,8 60,1 56,1 59,3
Palliativ 0,0 2,6 4,5 5,1 6,6 7,3 7,8
Pl. Chirurgie 0,8 1,3 1,2 1,2 1,0 0,9 0,9
Kurzzeitpflege 9,3 10,3 11,8 10,8 11,1
Summe 236,4 223,1 221,9 220,4 225,9 212,5 212,3 Tagesdurchschnittliche Belegung ging durch die Verkürzung der Verweildauer minimal zurück.
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Entbindungen / Geburten (Kinder gesamt)
Jahr 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jan 58 71 83 69 74 82 60 54
Feb 47 65 67 75 57 64 63 54
März 56 74 70 68 58 58 68 56
Apr 59 75 77 75 69 69 56 63
Mai 74 83 85 89 73 56 61 48
Jun 60 85 79 86 78 76 86 45
Jul 65 72 84 82 87 69 83 66
Aug 76 71 91 84 67 78 68 76
Sep 66 70 91 78 69 90 80 68
Okt 77 74 77 96 81 70 70 63
Nov 62 80 48 66 64 68 56 51
Dez 91 71 70 104 85 69 58 58
Summen 791 891 922 972 862 849 809 702
Im Jahr 2009 waren die Geburten erneut rückläufig (um 13,22 %). Übersicht Minuten-Pflegekategorie je Fall (0637) von 2000 - 2009 Jahr A1/S1 A1/S2 A1/S3 A2/S1 A2/S2 A2/S3 A3/S1 A3/S2 A3/S3 Summe
2008 11.080 6.566 157 7.718 24.295 564 6.713 15.296 1.013 73.402 2009 9.244 6.842 477 7.463 26.151 770 7.744 14.312 1.209 74.212 Im Vergleich zum Vorjahr Rückgang der Eingruppierung in A1/S1, A2/S1 und A3/S2. Deutliche Steigerung der Gruppe A1/S2, A1/S3 sowie A2/S2, A2/S3 und A3/S3 im Vergleich zum Jahr 2008.
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16.1.1 Review und Bewertung Pflegedienst
Nahziele 1.0 Ziel
Rückenschonendes Arbeiten
1.1 Maßnahmen Anschaffung höhenverstellbarer Betten sowie Umlagerungshilfen 1.2 Review, Bew. Insgesamt wurden weitere15 neue höhenverstellbare Betten gekauft
Die Verteilung wurde wie folgt vorgenommen: Station 5A = 3 Stück, derzeitiger Stand = 11 Stück Station 4A = 3 Stück, derzeitiger Stand = 11 Stück Station 3A = 3 Stück, derzeitiger Stand = 11 Stück Station 3B = 3 Stück, derzeitiger Stand = 11 Stück Station 2A = 3 Stück, derzeitiger Stand = 11 Stück Bei Bedarf stehen diese auch anderen Stationen zur Verfügung. Verteilung der motorbetriebenen Betten für Selbstzahler: Station 5B = 17 Stück Station 4B = 20 Stück Station 2B = 19 Stück Station 1B = 6 Stück Intensiv = 4 Stück Summe = 69 Stück Insgesamt befinden sich 129 höhenverstellbare Betten in unserem Haus. Bei der durchschnittlichen Belegung 2009 von 220 Patienten sollten in den Folgejahren weitere Betten angeschafft werden. Der Zentralambulanz wurde eine weitere Umlagerungshilfe zugeordnet Rollbords Zurzeit sind in folgenden Bereichen Rollbords vorhanden: Radiologie = 1 Zentralambulanz = 1 Anästhesie/Intensiv = 1 5. Etage = 1 3. Etage = 1 Um flächendeckend Rollbords einsetzen zu können, sollen im Jahr 2010 noch zwei weitere (für 2. und 4. Etage) angeschafft werden.
2.0 Ziel Umstellung auf 39 Stunden/Woche ab 01.09.09 2.1 Maßnahmen Neuerstellung Schichtschemata,
Anpassung von Dienstzeiten, Verträgen und Urlaubsstunden 2.2 Review, Bew. Alle Schichtschemata wurden neu erstellt und im Dienstplanprogramm hinterlegt.
Verschiedene Arbeitsverträge wurden umgestellt Einige Dienstzeiten mussten angepasst werden Urlaubsansprüche wurden ebenfalls angepasst
3.0 Ziel Erstellung ext. Qualitätsbericht 3.1 Maßnahmen Erstellung externer Qualitätsbericht 3.2 Review, Bew. Der externe Qualitätsbericht wurde firstgemäß erstellt und versandt. Positiv für
das St. Johannis-Krankenhaus waren die sehr guten Ergebnisse der externen Qualitätssicherung siehe interner QB Punkt 22.1
4.0 Ziel Konzepterstellung neue Aufgabenverteilung Ärzte, Pflege und Pflegehilfskräfte
4.1 Maßnahmen Analyse der derzeitigen Aufgaben „Pflege“ Fortbildung von Abteilungs- bzw. Bereichsleitungen Vorläufige Konzepterstellung
4.2 Review, Bew. Alle Abteilungs- und Bereichsleitungen sowie Ärzte erhielten einen Fragebogen mit folgenden Fragen: Ärzte – Was kann aus Ihrer Sicht an ärztlichen Tätigkeiten an andere Berufsgruppen übertragen werden? Pflege – Was kann aus Ihrer Sicht an pflegefremden Tätigkeiten an andere Berufsgruppen übertragen werden? Welche pflegefremden Tätigkeiten sind bereits an andere Berufsgruppen
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übertragen? Welche ärztlichen Tätigkeiten sind bereits den Krankenpflegekräften übertragen worden? Leider sind von ärztlicher Seite nur zwei Fragebögen (Innere Medizin und Chirurgie) zurück gekommen. Rücklauf in der Pflege 100%. Auffallend war, dass die Blutentnahme zum Großteil schon seit Jahren durch Pflegepersonal übernommen wurde Das weitere Vorgehen wird in das Jahr 2010 gelegt. Folgende Abteilungs- und Bereichsleitungen nahmen an Seminaren „Neue Aufgabenverteilung“ teil: Sabine van Riel, Alles Miriam, Dahl Thomas, Einwachter Evi, Erbach Angelika, Föckler Melanie, Hans Anita, Kröner Henriette, Stein Susanne und Weichsel-Oswald Angelika
5.0 Ziel Digitalisierung der Patientenakte 5.1 Maßnahmen Datenübermittlung von Fremdbefunden
Einführung von ON-LAB 5.2 Review, Bew. Die Einführung von ON-LAB gestaltet sich schwieriger als erwartet und kann erst
im Verbund mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus Zweibrücken, im Jahr 2010, umgesetzt werden.
6.0 Ziel Zusammenführung der Pflegeüberleitung und AHB zum Entlassungsmanagement
6.1 Maßnahmen Einarbeitung MA AHB ↔ Entlassmanagement Weiterbildung von Frau Schording und Frau Appelshäuser in Regensburg (Überleitung)
6.2 Review, Bew. Einarbeitung der Arzthelferinnen in die Pflegeüberleitung (bisher ausschließlich AHB) und Einarbeitung der Krankenschwestern in die AHB (bisher ausschließlich Überleitung). Umbenennung der Gruppe in „Entlassmanagement“. Weiterbildung von Frau Schording und Frau Appelshäuser zur Überleitung erfolgreich abgeschlossen. Eine Stellenbeschreibung für beide Berufsgruppen wird 2010 erstellt.
7.0 Ziel Neubesetzung der Abteilungsleitung 3. OG 7.1 Maßnahmen Interne Stellenausschreibung
Ernennung einer neuen Abteilungsleitung 7.2 Review, Bew. Nach interner Stellenausschreibung wurde Frau Erbach (bisher Bereichsleitung)
zur Abteilungsleitung des 3. OG benannt. Die nun freie Stelle der Bereichsleitung wurde mit Frau Stichler-Niedermeier besetzt
8.0 Ziel Weitere Rotation zwischen 5. und 3. OG 8.1 Maßnahmen Rotationsplan erstellen 8.2 Review, Bew. Ein Rotationsplan wurde für die befristete Zeit erstellt, wobei ausschließlich die
inneren Stationen an der Rotation beteiligt waren (Station 3B und 5. OG). Das Ziel besseres Verständnis und bessere Zusammenarbeit wurde nur teilweise erreicht. leider nahmen bei einigen Mitarbeitern die Ausfallzeiten während der Versetzung zu.
9.0 Ziel Verbesserung des Ambiente auf der Kurzzeitpflege 9.1 Maßnahmen Anschaffung von geeignetem Mobiliar 9.2 Review, Bew. Patientenzimmer sowie zwei Aufenthaltsräume wurden mit neuen Möbeln, zum
besseren Ambiente, ausgestattet. 10.0 Ziel Einführung KMS-Eistik 10.1 Maßnahmen Schulung und Einführung 10.2 Review, Bew. Schulung und teilweise Einführung von Herrn Dr. Flöser, Herrn Rinder, Herrn
Brand und Herrn Theisen abgeschlossen 11.0 Ziel Konzepterstellung Personalbedarfsberechnung Intensiv 11.1 Maßnahmen Festlegung der täglichen Pflegestufe
Entwicklung einer Excel-Datei zur automatischen Berechnung 11.2 Review, Bew. Für das Konzept „Intensiv-Patienteneingruppierung“ wurde ein QM-Zirkel
gebildet. Mitglieder des Zirkel waren: St. Johannis-Krankenhaus: Herr Hagest, Herr Theisen
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St. Elisabeth-Krankenhaus: Herr Germann, Herr Frank, Herr Bäumle Personalzeitaufwand wurde durch anhand von vier Pflegestufen ermittelt. Eine Excel-Datei wurde erstellt und am 01.05.2009 in Betrieb genommen.
Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
Höhenverstellbare Betten x Schnittstelle Siemens / ON-LAB x Rollbrett x Liegen – ambulantes Operieren x Mobiliar Kurzzeitpflege x
Schulung: Teilnehmer: Herr Theisen
Teilnahme ja nein
QM Netzwertreffen Kirkel x Hauptstadtkongress Berlin x Netzwerktreffen Demenz Mainz x BALK Frankfurt x Info OPS Koblenz x Teilnehmer: Frau Sturm SP-Expert-Anwendertreffen in Herzogenaurach x Sonstiges / Bemerkung:
16.1.2 Ziele 2010 • Rückenschonendes Arbeiten • Konzepterstellung neue Aufgabenverteilung Ärzte, Pflege und Pflegehilfskräfte • Digitalisierung der Patientenakte • Gemeinsame Fortbildung mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus ZW • Enge Zusammenarbeit beider Häuser bei neuen Konzepten • Personelle Besetzung Zentralsterilisation • Inbetriebnahme des neuen Ambulatoriums • Zusammenlegung 5. OG und onkologische Tagesklinik • Erhöhung des Ambiente im Schlaflabor • Verbesserung der Aufbau- und Ablauforganisation Schlaflabor • Weiterbildungen für MA
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16.2 Tagesklinik
16.2.1 Review und Bewertung 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Testung weiterer Pat-Liegen statt Betten für die ambulanten OP’s
1.1 Maßnahmen Testung weiterer Pat-Liegen statt Betten für die ambulanten OP’s - Im Jahr 2008 wurde bei den Praxistests keine geeignete Liege gefunden
1.2 Review, Bew. Nach weitern Tests wurde ein geeignetes Model gefunden 2.0 Ziel Planung für den Bereich ambulantes Operieren 2.1 Maßnahmen Planung für den Bereich ambulantes Operieren
- Mitsprache in der Planung 2.2 Review, Bew. Es fanden mehre Baubesprechungen bezüglich der Aufteilung der Räume und
der Ausstattung statt 3.0 Ziel Umsetzung Abschiedsritual 3.1 Maßnahmen Umsetzung Abschiedsritual 3.2 Review, Bew. Ein Abschiedsritual für die Mitarbeiter der Tageklinik wurde umgesetzt und auch
eine Facharbeit im Rahmen der Fachweiterbildung Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin darüber verfasst
Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
• Anschaffung von 4 Infusionsständern für die Infusomaten (stabile Bauweise)
x
• Evtl. Anschaffung von Pat-Liegen, als Vorgriff
4 Stück als Vorgriff x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Umgang mit Zytostatika (alle MA) x Umgang mit Zytostatika (alle MA) x Fachweiterbildung Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin (2008 – 2010)
x
OnkoForum für med. Heilberufe – 1 Ma x Post-ASCO-Symposium (1 MA) x
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Summe 7,41 Pat. 9,38 Pat. 9,1 Pat 8,22 Pat Ambulant Operative Eingriffe 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Orthopädie 1,59 Pat. 1,34 Pat. 1,08 Pat. 1,33 Pat. 1,18 Pat. 1,2 Pat 1,23 Pat Chirurgie 0,54 Pat. 1,46 Pat. 1,89 Pat. 1,56 Pat. 1,59 Pat. 2,06 Pat 1,96 Pat
Plast. Chirurgie 0,03 Pat. 0,35 Pat. 0,41 Pat. 0,34 Pat. 0,29 Pat. 0,27 Pat 0,21 Pat Gynäkologie 5,78 Pat. 6,04 Pat. 5,16 Pat. 4,18 Pat. 4,87 Pat. 1,88 Pat 1,8 Pat Radiologie 0,00 Pat. 0,20 Pat. 0,05 Pat. 0,00 Pat. 0,00 Pat. 0,00 Pat 0,00 Pat
Verlegungen 0,26 Pat. 0,30 Pat. Summe 7,94 Pat. 9,40 Pat. 8,59 Pat. 7,66 Pat. 8,22 Pat. 5,76 Pat 5,2 Pat
Gesamt Summe 10,37 Pat 12,09 Pat 12,89 Pat 15,08 Pat 17,60 Pat 14,85 Pat 13,42 Pat
16.2.2 Ziele 2010 • Planung für den Bereich ambulantes Operieren • „Stammblatt“ für den onkologischen Bereich • Trennung der Bereiche „ambulantes Operieren“ und „Onkologie“
Jahr 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Leistung
Tagespatienten Gynäkologie Onko. und operativ zusammengefasst 496 613 251 449
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16.3 Gynäkologie / Kreißsaal
16.3.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Weiterbildung von Fr. Silzer zur Bereichsleitung
1.1 Maßnahmen Frau Silzer besucht bis zum 16. Dezember 09 im Weiterbildungszentrum in Kaiserslautern die Weiterbildung zur Bereichsleitung
1.2 Review, Bew. Frau Silzer hat die Weiterbildung zur Stationsleitung mit Erfolg abgeschlossen. 2.0 Ziel Entstehung einer Hebammensprechstunde 2.1 Maßnahmen Arbeitszirkel wurde gegründet 2.2 Review, Bew. Die Hebammensprechstunde findet seit April 2009 regelmäßig, dreimal
wöchentlich, statt. 3.0 Ziel Bessere Verknüpfung von Kinderkrankenschwestern im Kreißsaal 3.1 Maßnahmen Wochenweise Einarbeitung der Kinderkrankenschwestern im Kreißsaal 3.2 Review, Bew. Die Einarbeitung der Kinderkrankenschwestern ist erst für 2010 vorgesehen. 4.0 Ziel Wirtschaftlichkeit verbessern4.1 Maßnahmen Umstellung der Dienstzeiten 4.2 Review, Bew. Die Dienstzeiten wurden im Februar 2009 umgestellt. Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
8 Stillkissen x Elektrische Duftlampe x 8 neue Neugeborenen-Betten x
Schulung: Teilnehmer: alle Mitarbeiter
Teilnahme
ja neinPflichtveranstaltungen nach Vorgabe (Reanimation, Brandschutz, Hygiene)
x
Schulterdystokie x Mainzer Forum x Landestagung Koblenz x Netzwerkaufbau: „Frühe Hilfen“, regelm. Treffen im Jugendamt Kaiserslautern
x
Neugeborenenfortbildung Homburg x Neugeborenenfortbildung Bad Dürkheim x Osteopathie-Weiterbildung x Hebammen in der Schwangerenvorsorge x Teilnehmer: 1. Sabine van Riel, Susanne Knuff, Anja Witting, Dagmar Aatz 2. Sabine van Riel, Susanne Knuff 3. Sabine van Riel, Petra Silzer, Liselotte Reiser 4. Liselotte Reiser, Gertrud Honneff, Waltraud Strauß, Barbara Bischof, Susanne Knuff
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- Führungen von Schulklassen (reg. Schule Queidersbach, Grundschule Atzel, Kindergarten Atzel)
- Schwangeren-Bauchgipsen - Hebammeninfotag, Vorstellung der Einrichtung und der Angebote der
Abteilung - Kursangebot:
Geburtsvorbereitung Frauen Geburtsvorbereitung Paare Geburtsvorbereitung Wasser Partner-Crash-Kurse Geburtsvorbereitung in Englischer Sprache Rückbildungskurse mit und ohne Kinder Babymassage Babyschwimmen
16.3.2 Ziele 2010 • Netzwerkaufbau „Frühe Hilfen“ • Qualitätssicherstellung • Bessere Verknüpfung von Kinderkrankenschwestern im Kreißsaal • Steigerung der Patientenzufriedenheit • Wirtschaftlichkeit verbessern
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16.4 OP
16.4.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Abteilungsbezogene Einarbeitung d. Mitarbeiter
1.1 Maßnahmen Schulung durch die abteilungsbezogene Mentoren 1.2 Review, Bew. Kündigung von 3 neuen Mitarbeitern 2.0 Ziel Mitsprache d. neuen Ambulatorium und Steriumbau 2.1 Maßnahmen Teilnahme an den Besprechungsterminen 2.2 Review, Bew. Inbetriebnahme d. Steri im Juni, Amb. Im Oktober 2010 3.0 Ziel Sicherung der Qualitativen Personalbesetzung 3.1 Maßnahmen Einrichtung einer OTA Ausbildung 3.2 Review, Bew. vertagt Materialbedarf: Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafft
ja nein Transportwagen x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Hygiene-Schulung x Hausinterne Pflichtveranstaltungen (½ jährlich Strahlenschutzunterweisung)
x
OP-interne Einweisungen und Fortbildungen in Instrumentarium x Strahlenschutz Grundkurs und Auffrischungskurs x Reanimations-Fortbildung x Sonstiges / Bemerkung:
Sonstiges:
Zielverantwortlich-keit:
16.4.2 Ziele 2010 • Abteilungsbezogene Einarbeitung der Mitarbeiter • Mitsprache bei der Planung des neuen Ambulatorium sowie Steriumbau • Sicherung der qualitativen Personalbesetzung
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16.5 Zentralsterilisation
16.5.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Konzept erstellen wegen Modernisierung und Zusammenlegung der ZSVA Landstuhl und der ZSVA Zweibrücken
1.1 Maßnahmen Kerngruppe mit Zweibrücken bilden 1.2 Review, Bew. Arbeitsgruppe gebildet, regelmäßiges Treffen, Versuch Sieboptimierung 2.0 Ziel Ablauf während der Neubauphase festlegen 2.1 Maßnahmen Gesprächsführung mit Mitarbeitern der ZSVA/OP Zweibrücken, Pflegedirektor
und Geschäftsleitung 2.2 Review, Bew. Interimslösung in ehemaliger Erster Hilfe, vorübergehend vertretbar 3.0 Ziel Arbeitszeit während des Neubau definieren 3.1 Maßnahmen Schichtdienste anpassen und einführen 3.2 Review, Bew. Schichtdienste(2) eingeführt, Samstagsarbeit nicht erforderlich Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
Instrumente In Bearbeitung x Container “ x Bohrmaschinen “ x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Waltraud Breitenbach-Sterilisationsassistentin x Kuni Bayer-Workshop Sieboptimierung Tuttlingen x Einweisg. Navig. Hüfte Ampl. x Einweisg. Wundnadeln OP, Lichtkabel Tester x
Sonstiges / Bemerkung:
16.5.2 Ziele 2010
• Einrichtung der neuen Arbeitsplätze • Ver- und Entsorgung von Stationen und Funktionen Zweibrücken • Neue Arbeitszeiten definieren • Weiterentwicklung der Dokumentation • Optimierung der Arbeitsabläufe
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16.6 Anästhesie / Intensivmedizin
16.6.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Weiterentwicklung zur Optimierung der Dokumentation
1.1 Maßnahmen Fertigstellung der Intensivkurve 1.2 Review, Bew. in Arbeit 2.0 Ziel Optimierung der Arbeitsabläufe 2.1 Maßnahmen Überarbeitung der vorhandenen Standards
Neue Standards: Ablauf PDK, Magenpouch, Anlage eines zentralen Venenkatheters, Arterielle Kanüle, Pleura – Katheter, Umgang mit LM, Narkosevorbereitung bei Thorakoskopie, Notfalltrolli, Aerodyne ( Heizgerät für mech. Vernebelung, Beschriftung der Apotheken – und Lagerschränke, neuer Defibrilator
Notfalltrolly für A1 x Einmal PDK - und Cava Sets x Sekretabsaugung für AN / A1 x Medikamentenkoffer A1 x neue Schrankwand AN x nicht – invasive – Beatmungsmaske CPAP – Geräte
x
Armstütze für neue Liegen der Tagesklinik zum Händling bei PLX
x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Narkosegerät „ Primus „ Alle MA der Intensiv – und Anästhesieabteilung
x
Beatmungsgerät „ Evita „ Alle MA der Intensiv – und Anästhesieabteilung
x
Organspende Bader Christine, Stegner Rosemarie, Steinbrecher Hans - Jürgen
x
Gesundheitszukunft Bingen XI - Föckler Melanie x Arbeitskonzepte im Krankenhaus, Mainz - Föckler Melanie x Kongreß- Fachpflegesymposium AN / A1- Hütchen- Barth Wiltrud x Mentorenkurs - Späth Elena x Praxisanleiter - Späth Elena x Kommunikation - Thoma Karl x
Sonstiges :
1. Luftbefeuchter für Beatmungsgeräte - optimale Befeuchtung für invasive und nicht – invasive Beatmung
- eine Taste wählt die optimale Temperatur und Befeuchtung für Erwachsene
2. Einmalbeatmungsschläuche mit integriertem Beatmungs-
anschluss - zeitsparend, kostensenkend - Entfall von Reinigung, Sterilisation, Zusammenbau der
Systeme
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 73 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
3. Beschriftung der Apotheken – und Lagerschränke - bessere Logistik - Sollbestand / Istbestand
4. Notfallversorgungswagen (zwei an der Zahl)
Schnelle, optimale Versorgung der Patienten mit zentral - Venösen Zugängen, arterielle Kanüle oder Katheter, DK – Anlage 5. Organspende am 23.03.2009 im Hause
6. Basar am 18.10.2009 Auch im vergangenen Jahr stellten wieder viele fleißige Helfer ihr soziales Engagement in den Dienst einer guten Sache. In wochenlanger Vorbereitung stellten die Schwestern und Pfleger der Intensivstation des St. Johanniskrankenhaus Landstuhl allerlei leckeres Eingemachtes und Marmeladen, sowie Säfte und Liköre her. Mit nicht nachlassendem Arbeitseifer wurden Strümpfe, Schals und Pullover, Drachen, Taschen und Vogelhäuser und vieles mehr in Handarbeit angefertigt und zum Verkauf angeboten. Reißenden Absatz fand auch das Koch- und Backbuch. Zum dritten Mal sammelten die Pflegekräfte Lieblingsrezepte und stellten sie im 3. Band „Was Schwestern und Pfleger backen und kochen“ zusammen. Mit dem gesamten Reinerlös des Verkaufs sowohl vom Krankenhausbasar sowie vom Andreas-Markt in Landstuhl werden/wurden Patienten TV Terminals finanziert. Jeder Patient hat damit die Möglichkeit sein eigenes Fernsehprogramm zu verfolgen. So können sich die Patienten während ihres Aufenthaltes auf der neuen Intensivstation auch ein wenig Ablenkung verschaffen.
16.6.2 Ziele 2010 • Optimierung der Arbeitsabläufe • Flyer • Weiterentwicklung der Standardpläne • Rotationsplan A1/AN/AO • Beileidskarte für Angehörige von Verstorbenen • Inbetriebnahme der ambulanten OP‘s
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 74 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.7 2. Etage
16.7.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Pflegevisite
1.1 Maßnahmen Schulung neuer Mitarbeiter 1.2 Review, Bew. Neue Mitarbeiter wurden in die Pflegevisite eingewiesen und übernehmen diese
selbstständig. Das Feedback durch die Patienten ist durchweg positiv, sie fühlen sich aufgeklärt, wahrgenommen, nicht alleingelassen. Die Mitarbeiter sind sehr bemüht unser Ziel „ bei jedem Patient der eine Hüft- oder Knie-Prothese bekommt 2 Pflegevisiten“ durchzuführen. Durch die verkürzte Verweildauer steigt die Anzahl der durchzuführenden Pflegevisiten bzw. komprimiert sich.
2.0 Ziel Verhinderung von Dekubitalgeschwüren 2.1 Maßnahmen Überarbeitung des Wunddokumentationsbogen durch die Dekubitusbeauftragten2.2 Review, Bew. Der Qualitätszirkel Wunddokumentation hat den Wunddokumentationsbogen
überarbeitet. Zu Dekubitalgeschwüren wurden Diabetisches Ulcus, Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris arteriosum mit einbezogen. Wundbehandlungsprodukte wurden erweitert und sind in der Apotheke gelistet zur Bestellung.
3.0 Ziel Übernahme Ärztlicher Tätigkeiten 3.1 Maßnahmen Konzeptentwicklung und eventuelle Einführung 3.2 Review, Bew. In der Abteilung Orthopädie wurde die Konzeptentwicklung und eventuelle
Einführung zunächst zurückgestellt. In der 3 Etage 3b läuft ein Pilotprojekt. 4.0 Ziel Diabetes mellitus Standard 4.1 Maßnahmen Teilnahme der Mitarbeiter an hausinternen Fortbildungen über Diabetes mellitus 4.2 Review, Bew. An den angebotenen Internen Fortbildungen nahmen die Mitarbeiter rege teil.
Die Umsetzung des Diabetes mellitus Standard hat sich in der Abteilung fest etabliert. An Diabetes mellitus (Nebendiagnose) erkrankte Patienten auf der Orthopädischen Abteilung wurden der Diabetesberatung 239 Patienten gemeldet die pflegerische/ therapeutische Maßnahmen erforderten. Für das Jahr 2009 hatten wir vereinbart die Kurzzeitlieger (unter 3 Tage) nicht zu melden außer sie bedurften einer Therapie durch die Diabetesberatung.
5.0 Ziel Dezentrale Praxisanleiter 5.1 Maßnahmen Zwei dezentrale Praxisanleiter pro Station 5.2 Review, Bew. Fr Wolter Janett hat die Weiterbildung zum dezentralen Praxisanleiter erfolgreich
bestanden. Fr Bernhard Anna und Fr Frank Stefanie werden die Weiterbildung 2010 absolvieren.
6.0 Ziel Rückenschonendes Arbeiten 6.1 Maßnahmen Höhenverstellbare Betten
Fortbildung Kinestetik 6.2 Review, Bew. 3 Pflegebetten haben wir erhalten sodass die Abteilung nun über 9 Pflegebetten
verfügen kann. Eine Fortbildung „Kinestetik“, die Chefarzt Dr. Hauck unserer Abteilung finanzieren wollte, kam durch Terminvorgaben des Referenten, die zeitlich und personell nicht kompatibel waren, nicht zustande.
Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafft ja nein
10 Corpoform Unterlagen 3 Pflegebetten x 2 Aerogel-Stiefel x 1 Hospital Butler Anziehhilfe für AT-Strümpfe
x
2 Toilettenstühle mit Infusionshalter 2 Rollstühle mit Infusionshalter
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 75 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
2 Tiefkühlschränke Nachttische
x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
interne Pflichtveranstaltungen x Interne Fortbildungen x Perioperatives Therapiemonitoring bei Patienten mit Thrombophilie
x
Osteoporose Tagesveranstaltung x Grippeschutz x TBC x MRSA x Händedesinfektion x Noro-Virus x Einführung neuer Mitarbeiter in den Hygieneordner x Externe Fortbildungen: Wolter Janett, Weiterbildung zum dezentralen Praxisanleiter x Hans Anita, Kooperatives Prozessmanagement Bausteine und Vorgehensmodell, Mainz
x
Hans Anita, Gesundheitszukunft gemeinsam gestallten, Mainz
x
Werst Ilona, Wundmanagement, Kloster Hornbach x Werst Ilona, Expertenstandard Pflege, Ludwigshafen x VAC Therapie, Kaiserslautern: Hans Anita, Jung Brigitte, Faust Johanna, Laborenz Denise, Bandner Anni, Rutz Susanne
x
Sonstiges: • Die 2. Etage hat einen sehr konstanten Mitarbeiterstamm mit sehr geringer Fluktuation und großer Motivation. Das Durchschnittsalter beträgt 41Jahre, wobei 42 % der Mitarbeiter das 50. Lebensjahr überschritten haben
• Die Urlaubsplanung wurde umgesetzt. • Mehrarbeitsstunden konnten zum 31.12.2009 auf 143 Stunden abgebaut
werden
16.7.2 Ziele 2010 • Pflegevisite • Verhinderung von Dekubitalgeschwüren • Standard Patientenzimmer • Standard „Diabetes mellitus“ • Dezentrale Praxisanleiter • Qualitätszirkel PKMS
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 76 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.8 3. Etage
16.8.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Flexibler Personaleinsatz
1.1 Maßnahmen Weitere Umsetzung der Personalrotation – Erstellung eines Rotationsplanes 1.2 Review, Bew. Bedingt durch nichtbesetzte Planstellen und Krankheitsausfällen konnte der
Rotation nicht genüge getan werden. Aus diesem Grund wird der flexible Personaleinsatz das Nahziel 2010 sein.
2.0 Ziel Sicherer Umgang mit der Schmerzpumpe bei Palliativpatienten 2.1 Maßnahmen Schulung der MA von Station 3B durch Herstellungsfirma 2.2 Review, Bew. Eine Schulung von 6 MA erfolgte durch die vertreibende Firma mit der
Schmerzpumpe „Pegasus“ 3.0 Ziel Überarbeiten des Informationsformulares für chir. Patienten (chir 07) 3.1 Maßnahmen Bildung eines Qualitätszirkels zur Überarbeitung 3.2 Review, Bew. Die Überarbeitung des Formulares wurde wegen personellem Engpass als ein
weiteres Ziel 2010 benannt. 4.0 Ziel Sicherung der Schüleranleitung 4.1 Maßnahmen Weiterbildung von Frau Anika Müller und Frau Stefanie Bindels zum dezentralen
Praxisanleiter 4.2 Review, Bew. Beide MA haben den dezentralen Praxisanleiterkurs mit Erfolg abgeschlossen. 5.0 Ziel Umbaumaßnahmen der 3. Etage 5.1 Maßnahmen Angleichung der Räumlichkeiten und Arbeitsflächen an restliche Stationen 5.2 Review, Bew. Es wurde lediglich ein ehemaliges Arztzimmer zum Verabschiedungszimmer
umgestaltet. Umbaupläne für die restliche Station wurden erarbeitet. 6.0 Ziel Würdevolles Verabschieden von Sterbenden ermöglichen 6.1 Maßnahmen Fertigstellen des Verabschiedungszimmer auf 3B 6.2 Review, Bew. Bis Ende des Jahres 2009 konnte ein würdevolles Verabschieden von
Sterbenden durch Fertigstellung des Zimmers ermöglicht werden. 6.0 Ziel Konzepterstellung und Einführung neuer Aufgabenverteilung 6.1 Maßnahmen Analysenerstellung und Testphase nach Schulung 6.2 Review, Bew. Nach erfolgter Analysenerstellung und Einstellung zweier KSG-Mitarbeitern wird
das Projekt im Sommer 2010 vorerst auslaufen Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
1 Rollbrett x 2 Duschhocker x 4 Wäschesammler für Safetex x 4 Bürostühle x 6 Infusionsständer x 6 Corpoformkissen x 6 höhenverstellbare Betten x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Teilnahmen an internen Schulungen zum Thema Hygiene, Reanimation, Diabetesberatung und Arbeitssicherheit
x
Weiterbildung zum dezentralen Praxisanleiter x Teilnahme an externen Schulungen zum Thema Wundmanagement, Stomaversorgung und Expertenstandard
x
Schulung Umgang mit der Schmerzpumpe x Schulung Delegation ärztlicher Tätigkeiten x
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 77 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.8.2 Ziele 2010 • Flexibler Personaleinsatz • Sicherung der Schüleranleitung • Umbaumaßnahmen der 3.Etage • Abbau der Überstunden • Einarbeitung der Bereichsleitung • Auffrischung der Mega-Code Fortbildung • Überarbeitung aller chirurgischen Standards
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 78 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.9 Operative Gynäkologie – Station 4B
16.9.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Fachliche Qualifikation der Mitarbeiter weiter entwickeln
1.1 Maßnahmen FB gewährleisten, fachbezogene FB anstreben 1.2 Review, Bew. Die Mitarbeiter nahmen an innerbetrieblichen sowie externen Fortbildungen teil. 2.0 Ziel Sicherung der Pflegequalität 2.1 Maßnahmen Weiterhin Pflegedokumentation verbessern 2.2 Review, Bew. Die Pflege orientiert sich an den Pflegeplanungen und Pflegestandards.
Ständige Anpassung an neue Vorgaben sind weiterhin nötig. 3.0 Ziel Flexible Gestaltung der Schichtbesetzung 3.1 Maßnahmen Überprüfung der Dienstzeiten und Tagesablauf 3.2 Review, Bew. Anschaffungs-bedarf:
16.9.2 Ziele 2010 • Sicherung der Pflegequalität • Fachliche Qualifikation der Mitarbeiter weiterentwickeln • Motivation der Mitarbeiter verbessern
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 79 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.10 Kurzzeitpflege, HNO, Chirurgie – Station 4A
16.10.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Prozessverbesserung in der allgemeinen Aufnahmesituation durch eine verbesserte Zusammenarbeit mit der Pflegedienstleitung des DRK und den Mitarbeiterinnen des Entlassungsmanagement.
1.1 Maßnahmen Bei anstehenden Problemen, werden die Mitarbeiterinnen des Entlassungsmanagements zu den Teamgesprächen der 4a eingeladen, um eine strukturierte Problemlösung zu erarbeiten. Die PDL des DRK wird täglich über die Bettensituation auf Station informiert, bei Belegungsproblemen wird in Kooperation mit der Station 4b die HNO-Belegung aufgeteilt.
1.2 Review, Bew. Ein Teamgespräch mit den Mitarbeiterinnen des Entlassungsmanagements ist noch nicht erfolgt. Die Zusammenarbeit hat sich in dem letzten Jahr deutlich verbessert, Probleme konnten in direkt folgenden Gesprächen behoben werden. Sollte es in Zukunft zu Problemen kommen, die in Gesprächen nicht zu überwinden sind, so werden die Mitarbeiterinn des Entlassungsmanagements zu den Teamgesprächen eingeladen. Durch eine verbesserte Zusammenarbeit mit Fr. Schmitt und der Station 4b konnte die Belegungsproblematik deutlich entschärft werden.
2.0 Ziel Umsetzung der vom MDK geforderten Dokumentation 2.1 Maßnahmen Die Formulare „Risikobewertung“ und „Prophylaxenplanung“ werden
fertiggestellt und in die Aufnahmeformulare integriert. Die bestehende Dokumentation wird überarbeitet und auf den vom MDK geforderten Stand gebracht.
2.2 Review, Bew. Folgende Formulare wurden fertiggestellt und in die Aufnahmeformulare integriert: Beratungsgespräch Risikobewertung sowie Prophylaxenplanung von Sturz, Dekubitus, Cystitis, Obstipation, Thrombose, Pneumonie, Soor/Parotitis, Intertrigo, Kontraktur. Die bestehende Dokumentation wurde überarbeitet.
3.0 Ziel Wohnliche Gestaltung der KZP-Räumlichkeiten 3.1 Maßnahmen Erstellung eines Konzeptes in Zusammenarbeit mit Fr. Rikoll
(Beschäftigungstherapeutin aus Weilerbach) – Vorstellung bei Hr. Theisen 3.2 Review, Bew. Die Räumlichkeiten der Kurzzeitpflege wurden durch die Fa. Wibu neu
eingerichtet. 4.0 Ziel Umsetzung eines Beschäftigungsangebotes 4.1 Maßnahmen Aus organisatorischen Gründen können die KSG-Mitarbeiterinnen eine tägliche
Beschäftigungstherapie nicht in den Arbeitsablauf integrieren. Fr. Schmitt kümmert sich um eine andere Lösungsmöglichkeit.
4.2 Review, Bew. Wöchentlich, zwei bis drei Mal, kommt eine Beschäftigungstherapeutin aus Weilerbach.
5.0 Ziel Messen der Bewohnerzufriedenheit 5.1 Maßnahmen Erstellen und Erprobung eines Fragebogens mit Auswertung. 5.2 Review, Bew. Es wurde ein Fragebogen erstellt. Dieser befindet sich z. Zt. in der
Erprobungsphase. 6.0 Ziel Standardorientiertes Arbeiten in der HNO 6.1 Maßnahmen Die Pflegestandards werden überarbeitet und den aktuellen
Pflegeprozessabläufen angepasst. 6.2 Review, Bew. Die HNO-Pflegestandards wurden überarbeitet. Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
2 Relaxstühle x 1 Tuch für Lifter zur Badnutzung x
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 80 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Schulung von zwei KZP-Beauftragten in Kommunikation und Konfliktbewältigung.
x
16.10.2 Ziele 2010
• KZP – die geltenden Richtlinien in der Kurzzeitpflege sind dem Pflegepersonal bekannt und werden angewandt
• HNO – in der postoperativen Überwachung und Pflege haben sich durch neue OP-Techniken und neu hinzukommenden OP’s die Schwerpunkte verändert. Dem Pflegepersonal sind diese Veränderungen bekannt, eine handlungsanleitende Pflege wird umgesetzt.
• Prozessverbesserung in der prästationären sowie der stationären Aufnahme der HNO-Patienten.
• Die Belegung erfolgt unter dem Aspekt der Auslastung der KZP
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 81 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.11 5. Etage
16.11.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Erarbeitung eines Leitfadens „Palliativ“
1.1 Maßnahmen QM-Zirkel Palliativ 1.2 Review, Bew. Auf Grund der angespannten Personalsituation konnte bisher kein Qm-Zirkel
gegründet werden. 2.0 Ziel Überarbeitung der bereits bestehenden Kurve für Palliativ-Medizin 2.1 Maßnahmen Mitarbeit im QM-Zirkel Dokumentation 2.2 Review, Bew. Es konnte auf ein Formblatt verzichtet werden, dessen Inhalte konnte auf die
Fieberkurve übertragen werden. Dies befindet sich noch im Laufenden Verfahren.
3.0 Ziel Strukturierung und Optimierung der Arbeitsabläufe 3.1 Maßnahmen Einarbeiten und Versetzen der MA in die spezielle Pflegeproblematik der
Palliativpflege Änderung der Arbeitszeiten der Stationsallrounder Umgestaltung der Teamsitzung, dass nicht nur reine Faktenvermittlung im Vordergrund steht, sondern Vorstellung von Themenschwerpunkten
3.2 Review, Bew. Auf Grund der angespannten Personalsituation sei es auf Grund von längeren Krankheitszeiten, nicht zu besetzenden Planstellen, wurden neu eingestellte Mitarbeiter primär auf der Palliativ-Station eingesetzt. Deshalb kam es nur zu kurzzeitigen Versetzungen der Mitarbeiter, so dass noch nicht alle Mitarbeiter mit der Palliativ-Problematik vertraut gemacht werden konnten. Bisher konnte noch keine Einigung mit der Firma KSG erzielt werden, so dass die Arbeitszeiten der Stationsallrounder noch nicht optimal an den Stationsbedarf angeglichen sind. Externe Referenten konnten zu den Teamsitzungen gewonnen werden, wie z.B. Portversorgung, Vernebler Informationsweitergabe der Mitarbeiter von externen Fortbildungen
4.0 Ziel Einführung des Schlaflabors 4.1 Maßnahmen Erstellung Standard „Schlaflabor“
Schulungen der MA durch FA Somnocheck punktuelle Anleitung der MA
4.2 Review, Bew. Eine verpflichtende Schulung aller Mitarbeiter zur Durchführung des Schlaflabors erfolgte. Zusätzlich waren noch vier Mitarbeiter auf externen Schulungen. Standards zur Einbestellung für Schlaflabor-Patienten wurde erstellt
5.0 Ziel Erhöhung der Mitarbeiter für den Palliativ-Einsatz (ohne Stellenerhöhung) 5.1 Maßnahmen Einarbeitung, bzw. Weiterbildung bestimmter MA
Neueinstellungen 5.2 Review, Bew. entfällt 6.0 Ziel Flexibler Personaleinsatz 6.1 Maßnahmen Weiterführung des Rotationssystems von 5A nach 5B 6.2 Review, Bew. Die Mitarbeiter wurden nach Rotationsplan eingesetzt.
Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
höhenverstellbare Betten x Palliativstation –siehe Anlage
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
WB von Frau Stuppi zur dezentralen Praxisanleiterin x Gewinnung von externen Referenten zu Infoveranstaltungen im besonderen Augenmerk der palliativen Pflege
x
Praxisorientierte Schulung der Pflegekräfte in Basaler Stimulation x
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 82 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
• Schlaflabor – bis Ende 2010 sollen alle MA der 5. Etage in der „Somolab-Messung“ eingearbeitet sein
• PPR-Eingruppierung – Verbesserte Kenntnisse der MA über die Kategorien der PPR um Fehler in der Eingruppierung zu verringern
• Palliativ – Struktur schaffen, in der MA der Palliativstation die Spannungsfelder, die im Umgang mit schwerstkranken Menschen und Sterbenden auftreten, besser verarbeiten zu können
• Palliativ – Kooperation mit den ambulanten Hospizdiensten des Einzugsgebietes der Palliativstation zur Sicherstellung der Anforderungen der SAPV
• Palliativ – spezieller Überleitungsbogen für Palliativpatienten
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 83 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.12 Funktion
16.12.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Aufrechterhaltung der Rotation innerhalb der Funktionsabteilung (Zentralambulanz, Endoskopie, EKG)
1.1 Maßnahmen Diensteinsatzplanung wird mit den eingearbeiteten Mitarbeitern weitergeführt. 1.2 Review, Bew. Neuen Mitarbeitern wird nach der Einarbeitung in einer Abteilung die
Einarbeitung in einer Zweitabteilung ermöglicht Einarbeitung Frau Omazic Melanie in der Zentralambulanz Einarbeitung Frau Jung Isabell in der Endoskopie und EKG- Abteilung Mit den bereits eingearbeiteten Mitarbeitern erfolgt der kontinuierliche Wechsel zwischen 2 Abteilungen (siehe Wechselpläne 1 Quartal 2010)
2.0 Ziel Verbesserung der Kommunikation innerhalb der Abteilung 2.1 Maßnahmen Teamgespräche anbieten, 2 zusammen mit den Zusatznachtwachen
Psychologische Betreuung für MA anbieten Änderung des Dienstes K1 und X5
2.2 Review, Bew. Qualitätszirkel zusammen mit Stationen abgehalten Es wurden 4 Teamgespräche abgehalten. Im November 2009 wurden die Mitarbeiter im Sinne der „Psychohygiene“ geschult. Die Zeiten der beiden Dienste K1 und X5 wurden den Anforderungen angepasst.
3.0 Ziel Ablaufoptimierung der Zentralambulanz 3.1 Maßnahmen Optimierung des Ambulanzprogrammes (Siemens)
Ambulanzmodul von Fa Siemens beantragen Druckerschacht von Hauptdrucker erweitern (Zuzahlungsprotokolle)
3.2 Review, Bew. Der Ankauf der beiden Zusatzprogramme von Fa. Siemens wird verschoben. Druckerschacht für die Zuzahlungsprotokolle wurde installiert
4.0 Ziel Verbesserung der Ausbildung aller Mitarbeiter der Funktionsabteilung 4.1 Maßnahmen Schulungen für alle Mitarbeiter der Funktion anbieten (Weiterbildungskatalog
des Klinikums Kaiserslautern, wird an alle MA verteilt) Pflichtveranstaltungen nach Vorgabe (Hygiene, Reanimation, Brandschutz, Gipskurs)
4.2 Review, Bew. Endoskopiekongress München (Frau Barth und Frau Döngi) Injektionstechniken in KL (Herr Efferz) Hygienefachtagung in Saarbrücken (Herr Efferz und Frau Hittel) Pädiatrische Notfälle in Kl (Herr Koll)
5.0 Ziel Verbesserung der Ausstattung der Abteilung 5.1 Maßnahmen Siehe Anschaffungsbedarf 5.2 Review, Bew. 2 Liegen im Sonoraum wurden neu überzogen 6.0 Ziel Übermittlung der Histo-Befunde auf digitalem Weg 6.1 Maßnahmen Beantragung über die Verwaltung 6.2 Review, Bew. Wird im Jahr 2010 zum Abschluss gebracht. Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
Abschließbarer Medikamentenschrank (Endo)
x
Drucker Arztbriefe (EKG) x Endoskope/Waschmaschine x Auflagen/Bilder (Ambulanz) x Sockel Belimed-Waschmaschine x
Schulung:
Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Herr Werth / Mentorenausbildung / Abschluss x
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 84 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
• Durch die Zentralambulanz wurden im Jahr 2009 bei 12.252 Patienten versorgt. • Die EKG-Abteilung erbrachte im Jahr 2009 14.262 Leistungen an Patienten. • In der Endoskopie wurden 12.224 Leistungen an Patienten erbracht.
16.12.2 Ziele 2010
• Aufrechterhaltung der Rotation innerhalb der Funktionsabteilung (Zentralambulanz, Endoskopie, EKG)
• Verbesserung der Kommunikation innerhalb der Abteilung • Ablaufoptimierung der Zentralambulanz • Verbesserung der Ausbildung aller Mitarbeiter der Funktionsabteilung • Verbesserung der Ausstattung der Abteilung • Erweiterung der Diagnostik in der Endoskopie
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 85 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.13 Entlassmanagement
16.13.1 Review und Bewertung Ziele 2009
Nahziele 1.0 Ziel
Überarbeitung des Formularwesens
1.1 Maßnahmen Fortlaufende Überarbeitung bestehender Formulare Neuerstellung und Aktualisierung der Auflistung bestehender regionaler Pflegedienst und Pflegeheime Neuerstellung des Kurzzeitpflegeantrages
1.2 Review, Bew. Formularwesen überprüft, derzeit keine Änderungen notwendig. Liste der Pflegedienste und Heime sowie AHB-Kliniken aktualisiert und im Computer gespeichert. Kurzzeitpflegeantrag ist neu erstellt und ins Formularwesen eingestellt.
2.0 Ziel Verknüpfung der AHB und Pflegeüberleitung zum einheitlichen Entlassmanagement
2.1 Maßnahmen Wechselseitiges Einarbeiten der Mitarbeiter zum Abschluss bringen. 2.2 Review, Bew. Frau Schording sowie Frau Appelshäuser haben in kath. Akademie Regensburg
die Weiterbildung für Pflegeüberleitungsfachkraft absolviert. Frau Müller hat sich im Arbeitsbereich AHB eingearbeitet. Alle Mitarbeiterinnen sind in beiden Bereichen einsetzbar.
3.0 Ziel Vereinfachung und Beschleunigung des AHB Prozesses 3.1 Maßnahmen Die Patienten im positivem Sinne „stärker in die Verantwortung nehmen“
Fortlaufender Informationsaustausch zwischen Entlassmanagement und den Mitarbeitern der Stationen Mitarbeiterinformationsveranstaltung durchführen
3.2 Review, Bew. Überarbeitung des Informationsformulares Klinikbelegung für AHB mit Hinweis auf eigenständige Nachfrage der Kostenzusage. Weiterhin Fallbesprechung mit dem zuständigen Pflegepersonal/Arzt Wurde nicht durchgeführt
4.0 Ziel Vereinfachung und Beschleunigung des Pflegeüberleitungsprozesses 4.1 Maßnahmen Fortlaufender Informationsaustausch zwischen dem Entlassmanagement und
den Mitarbeitern der Stationen. Zuständigkeit neu klären zwischen dem Team des Entlassmangement und der arbeitsintensiven Palliativstation im Bezug auf Organisation und der emotionalen Herausforderung aller Beteiligten. Aufgabenbereich bei Entlassung in die DRK-Kurzzeitpflege im St. Johannis KH neu besprechen ggf. umorganisieren.
4.2 Review, Bew. Weiterhin tägl. Fallbesprechung mit dem zuständigen Pflegepersonal/Arzt Klärendes Gespräch mit dem Pflegeteam der Palliativ-Station geführt mit dem Ergebnis das der Pflegeüberleitungsprozess individuell zu regeln ist Gespräch mit DRK Pflegedienstleitung Fr. Schmitt geführt mit dem Ergebnis: Keine Veränderung im Aufgabenbereich
Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
Anschaffung eines neuen PC`s mit Flachbildschirm für PÜL
x
Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Weiterbildung zur Fachkraft Überleitung in Regensburg Fr. Appelshäuser und Fr. Schording
x
Aufbauseminar Pflegeüberleitung in Regensburg Fr. Hau und Fr. Müller
x
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 86 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Daten „Entlassmanagement – Überleitung“
Monat/Jahr 2005 2006 2007 2008 2009
Januar 45 Pat 61 Pat 78 Pat 87 Pat 108 Pat Februar 57 Pat 54 Pat 68 Pat 84 Pat 99 Pat
März 59 Pat 66 Pat 77 Pat 77 Pat 71 Pat April 49 Pat 68 Pat 58 Pat 60 Pat 102 Pat Mai 44 Pat 56 Pat 77 Pat 113 Pat 100 Pat Juni 64 Pat 57 Pat 61 Pat 90 Pat 98 Pat Juli 50 Pat 58 Pat 71 Pat 92 Pat 76 Pat
August 54 Pat 59 Pat 66 Pat 95 Pat 69 Pat September 60 Pat 65 Pat 66 Pat 78 Pat 85 Pat
Oktober 43 Pat 63 Pat 90 Pat 78 Pat 70 Pat November 52 Pat 73 Pat 81 Pat 83 Pat 96 Pat Dezember 64 Pat 56 Pat 86 Pat 73 Pat 59 Pat
Summen 641 Pat 736 Pat 879 Pat 1010 Pat 1033 Pat
Daten „Überleitung – AHB“
Monat/Jahr 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Januar 58 Pat 62 Pat 81 Pat 65 Pat 65 Pat 94 PatFebruar 59 Pat 54 Pat 71 Pat 74 Pat 116 Pat 87 Pat
März 81 Pat 76 Pat 77 Pat 98 Pat 87 Pat 114 PatApril 50 Pat 72 Pat 73 Pat 84 Pat 79 Pat 121 Pat 108 PatMai 41 Pat 51 Pat 63 Pat 86 Pat 84 Pat 123 Pat 86 PatJuni 56 Pat 73 Pat 74 Pat 78 Pat 110 Pat 54 Pat 80 PatJuli 71 Pat 58 Pat 81 Pat 97 Pat 92 Pat 105 Pat 98 Pat
August 48 Pat 80 Pat 66 Pat 74 Pat 77 Pat 86 Pat 92 PatSeptember 72 Pat 62 Pat 66 Pat 70 Pat 87 Pat 110 Pat 120 Pat
Oktober 67 Pat 70 Pat 76 Pat 84 Pat 106 Pat 97 Pat 119 PatNovember 60 Pat 70 Pat 69 Pat 112 Pat 103 Pat 101 Pat 114 PatDezember 46 Pat 52 Pat 55 Pat 72 Pat 71 Pat 69 Pat 68 Pat Summen 511 Pat 786 Pat 815 Pat 986 Pat 1046 Pat 1134 Pat 1180 Pat
16.13.2 Ziele 2010
• Überarbeitung des Formularwesens • Vereinfachung und Beschleunigung des AHB-Prozesses • Vereinfachung und Beschleunigung des Pflegeüberleitungs-Prozesses
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 87 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.14 Diabetesberatung
16.14.1 Review und Bewertung
Nahziele 1.0 Ziel
Schulung aller Mitarbeiter → Vermittlung aktueller Therapiemöglichkeiten und Therapiestandards
1.1 Maßnahmen Regelmäßig Fortbildungen für das Pflegepersonal 1.2 Review, Bew. Trotz „Pflichtveranstaltung“ geringe Teilnehmerzahlen
Es wurden 11 interne Schulungen angeboten - 64 Mitarbeiter haben die Fortbildungen besucht
2.0 Ziel Umsetzung der erarbeiteten Standards 2.1 Maßnahmen Ständige Kontrollen auf den Stationen, Beratung, ggf. Schulung 2.2 Review, Bew. Durch die tägliche Aktualisierung patientenbezogener Daten (Laborparameter,
BZ-Profile)kann die Therapie optimal an die jeweilige Situation und den Bedarf des Patienten angepasst werden. Aktueller Schulungsbedarf von Patienten und/oder Angehörigen wird durch einen persönlichen Besuch und Gespräche/Wünsche des Patienten ermittelt.
3.0 Ziel Erstellen einer Verfahrensanleitung 3.1 Maßnahmen Prozessdarstellung der Diabetesberatung 3.2 Review, Bew. Prozessdarstellung ist abgeschlossen 4.0 Ziel Festlegung von Therapie und Maßnahmen 4.1 Maßnahmen Erstellen eines Curriculums 4.2 Review, Bew. Fertigstellung und Korrektur durch den zuständigen Diabetologen Dr. Noll muss
noch durchgeführt werden. Anschaffungs-bedarf:
Anzahl + Bezeichnung Bemerkung angeschafftja nein
- Schulung: Teilnehmer:
Teilnahme ja nein
Frau Waltraud Blümel: Haftungsrisiken in der Diabetesberatung in Spiesen Elversberg X Stressmanagement in Trier X Kirchheim-Forum Diabetes in Wiesbaden X Kirchheim-Forum Diabetes in Berlin X Hospitation im Stadtkrankenhaus in Neunkirchen X Frau Christina Brendel Kirchheim-Forum Diabetes in Wiesbaden X „Insulintherapie“ in Kaiserslautern X Diabetes und Herz in Mannheim X Diabetes Coaching in Grünstadt X Sonstiges / Bemerkung:
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 88 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Stationäre Patienten
Monat / Jahr 2006 2007 2008 2009 Januar 56 88 120 101 Februar 67 84 112 72
März 75 81 94 125 April 83 81 92 103 Mai 65 71 38 108 Juni 71 78 86 101 Juli 54 84 92 107
August 88 101 78 89 September 78 131 113 96
Oktober 76 110 92 110 November 86 104 93 108 Dezember 68 96 7 92
März 3 1 April 2 5 2 Mai 1 4 1 Juni 3 1 Juli 1 3 1
August 2 2 2 1 September 3 2
Oktober 1 2 1 November 1 1 Dezember 2 1
Summe 20 26 7 7 Sonstige nicht stationäre Patienten
Monat / Jahr 2006 2007 2008 2009 Januar 3 Februar 1 2
März 1 April 3 1 Mai 1 Juni Juli
August 2 September 1
Oktober 2 1 November 1 Dezember 2
Summe 2 3 8 8
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 89 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Patienten gesamt Monat / Jahr 2006 2007 2008 2009
Januar 56 91 121 105 Februar 68 86 115 75
März 78 82 95 125 April 85 89 94 104 Mai 66 75 38 110 Juni 74 78 86 102 Juli 55 87 92 108
August 90 103 82 90 September 81 133 114 96
Oktober 79 112 94 111 November 87 105 93 109 Dezember 70 97 78 92
Summe 889 1138 1102 1227
16.14.2 Ziele 2010
• Einarbeitung neuer Mitarbeiter in diabetesspezifische Themen • Erkennen und gegebenenfalls Behandlung eines Gestationsdiabetes • Umgang mit der Insulinpumpe • Anpassung bereits entwickelter Standards • Neue Medikamente und Therapiestandards in der Diabetesbehandlung sollen bekannt sein
und vermittelt werden
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 90 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
16.15 Patientenfahrdienst
Zur Entlastung des Pflegepersonals unterhält das Haus einen sehr guten internen Patiententransportdienst. Anzahl der Patiententransporte aus den Jahren: 2000 - 12.137 2001 - 10.842 2002 - 11.395 2003 - 11.534 2004 - 11.711 2005 - 12.224 2006 - 12.077 2007 - 13.344 2008 - 13.339 2009 - 13.140
Aufstellung – interne Patiententransporte 2009:
Monat Röntgen EKG Sonographie Endoskopie Sonstiger Transport Gesamt
Summe 4376 3882 2423 1870 659 13.140 Nachrichtlich: Es wurden nur einfache Fahrten erfasst
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 91 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
17 Schulung
17.1 Allgemeine Pflichtveranstaltungen In diesem Jahr wurde eine Informationsveranstaltung zum Thema „Grippeschutz“ durchgeführt. Frau Prof. Dr. Barbara Gärtner vom Institut für Virologie der Universitätskliniken des Saarlandes hat sich hierfür als Referentin zur Verfügung gestellt. Weiterhin fand im April ein Aktionstag „Saubere Hände/Hautschutztag“ statt. Zum Thema Reanimation wurden ebenfalls wieder Pflichtveranstaltungen durchgeführt. Die „Neugeborenen-Reanimation“, speziell für die Mitarbeiter Anästhesie/Intensiv, der Station 1B (einschl. Hebammen) und der Zentralambulanz wurden ausgesetzt und werden im Jahr 2010 wieder angeboten. Die Strahlenschutzunterweisung 2009 wurde von Herrn Dr. Weber für Pflege- und ärztliches Personal durchgeführt.
Die Schulung „Einweisung ins QM-System“ wurde ausgesetzt – findet wieder 2009 statt. Es wurden 3 interne „Diabetesschulungen“ angeboten, an denen 20 Mitarbeiter aus der Pflege teilnahmen.
17.2 Weiterbildungen
Palliativ-Basiskurs: Frau Schneider Melanie und Frau Kasjanow Ljuba haben den Grundkurs absolviert. Weiterbildung - Praxisanleiter: Frau Schmidt Stefanie, Müller Anika, Bindels Stefanie, Wolter Janett, Späth Elena und Herr Werth Reiner haben ihre Weiterbildung zum Praxisanleiter/in erfolgreich beendet. Stationsleitungskurs: Frau Petra Silzer hat die Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen. Fachkraft – Überleitung Frau Elisabeth Appelshäuser und Frau Gabriele Schording haben die Ausbildung zur Fachkraft „Überleitung“ beendet. Steri – Fachkunde 1: Frau Waltraud Breitenbach hat erfolgreich an der Steri-Fachkunde 1 teilgenommen. Fachweiterbildung – Onkologie + Palliativmedizin Frau Anette Schenkel hat die Fachweiterbildung „Onkologie + Palliativmedizin“ begonnen – voraussichtliches Ende 05/10. Diabetesberatung: Frau Waltraud Blümel hat die Ausbildung zur Diabetesberaterin begonnen.
17.3 Fortbildungen
Extern - Veranstaltungen / Kongress: 131 Teilnahmen im Jahr 2009 an einer externen Fortbildung, bzw. Kongress.
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 92 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
18 Hygiene
18.1 Allgemein
im Zeitraum Januar bis Dezember 2009 wurden insgesamt 57 Hygieneaudits in den Pflege- und Funktionsbereichen des St. Johannis-Krankenhauses durchgeführt: Tagesklinik 1 Anästhesie 1 Intensiv 1 Aufwachraum 1 Bettenzentrale 1 Küche 1 Endoskopie 1 OP 1 Ambulanzen 3 EKG 1 Sono 1 Steri 1 Röntgen 1 Labor 1 Stationen gesamt 10 Physik. Therapie 1 Hausreinigung 23 = 2 Nachaudit Die Sitzungen der Hygienekommission fanden halbjährlich statt, die Protokolle wurden an alle Teilnehmer ausgehändigt. Die Hygienepläne für die Pflege- und Funktionsabteilungen wurden überarbeitet, ebenso die Pläne für die Hausreinigung. Die Überprüfung der Geräte in der Zentralsterilisation sowie der Endoskopie erfolgt vierteljährlich. Halbjährlich werden die Desinfektionsmaschinen in den Bereichen Sterilisation, Intensivstation, OP, Endoskopie, Küche und im Fangobereich überprüft.
Folgende Wasserproben wurden gezogen: Bewegungsbad 6 x jährlich Gebärwanne alle acht Wochen Trinkwasserproben halbjährlich im gesamten Haus
18.2 Schulung
14 Neue Mitarbeiter/Pflege Einführung in den Hygieneordner
22 Mitarbeiter aus der Pflege/Funktion Belehrung zur Händedesinfektion
527 alle Mitarbeiter des Hauses Aktion „Saubere Hände"
16 Mitarbeite/Pflege Umgang mit Clostridium difficile
36 Mitarbeiter/Pflege Umgang mit dem Norovirus
3 Mitarbeiter/Pflege Umgang mit TBC
46 Mitarbeiter aus der Küche Belehrung nach dem Infektionsschutzgesetz § 43
Abs. 1 Nr. 2 (Pflichtveranstaltung)
31 Mitarbeiter aus der Küche Winterzeit – Norozeit
36 Mitarbeiter/Pflege Umgang mit Norovirus
23 Mitarbeiter/Pflege Umgang mit MRSA-Patienten
19 Mitarbeiter/KSG Krankenhausreinigung
12 Mitarbeiter/KSG Reinigung bei Isolationszimmer-Norovirus
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 93 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Des Weiteren wurden folgende Ordner im Bereich Hygiene ständig geführt und Neuerungen eingepflegt: • Aufzeichnungspflichtige Erregernachweise gemäß IFSG § 23 Abs. 1 • MRSA-Nachweis hausintern • Kiss-Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System in den Bereichen Intensiv, die • Erweiterung und Fortschreibung des Hygieneordners Eigene Fortbildungen 2009 • Hygienische Aufbereitung von flexiblen Endoskopen • Intensivkurs für kosten- und umweltbewusstes Hygienemanagement im Krankenhaus in
Würzburg (zwei Tage) • "Miele" Medizintechnik in den Werken Gütersloh und Bielefeld ( zwei Tage) • Mainzer Hygiene-Infektionstage • Modernes Hygienemanagement „Wie viele Hygiene muss sein?“ Tuttlingen
18.3 Ausblick - Ziele 2010
• Begleitung der "Aktion saubere Hände" mit Überprüfung der Schwarzlampe . • Erarbeitung eines gemeinsamen Hygieneplans mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus • Zweibrücken.
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 94 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
19 Audits
In allen Bereichen wurden folgende interne Audits zur Qualitätssicherung durchgeführt: - Durch den Beauftragten der obersten Leitung und eines Auditors aus einem anderen
Fachbereich: 1 Überwachungsaudit kein Nachaudit
- Durch die Qualitätsbeauftragten aller Berufsgruppen (hier wurde versucht, immer die gesamte Fachabteilung durch Auditoren von anderen Fachabteilungen zu besetzen): 11 Überwachungsaudits kein Nachaudit
- Durch die Hygienefachkraft: 57 Überwachungsaudits davon kein Nachaudits
- Pflegevisite: Durch die Standardisierung der Pflegevisiten ist das Benennen einer Anzahl aufgrund der Häufigkeit nicht mehr möglich.
Insgesamt wurden durch die Feststellung und empfohlenen Maßnahmen ständige Korrekturmaßnahmen umgesetzt.
20 Qualitätsmanagementhandbuch
Das Qualitätsmanagementhandbuch wurde im Laufe des Jahres revidiert.
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 95 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
21 Verfahrens- und Arbeitsanweisungen
Alle Verfahrens- und Arbeitsanweisungen wurden während der Audits überprüft. Folgende wurden überarbeitet oder neu erstellt: 21.1 Überarbeitete Verfahrensanleitungen
VA Titel Stand/Revision: med.t-VA-0602 Beschaffung von aktiven Medizinprodukten 02.06.09/1
21.2 Neuerstellte Verfahrensanleitungen
VA Titel Stand/Revision all-VA-0936 Pandemie – Schweinegrippe 15.07.09/0
21.3 Überarbeitete Arbeitsanweisungen
AA Titel Stand/Revision all-AA-0902.33 Aufgaben – Patientenservice 08.10.09/1 hy-AA-0906.02 Durchführung-Scheuerdesinfektion 20.07.09/1
21.4 Neuerstellte Arbeitsanweisungen
AA Titel Stand/Revision all-AA-0919.24 Einarbeitung neuer Mitarbeiter (Arzt Orthopädie) 13.03.09/0 all-AA-0918.25 Einarbeitung neuer Mitarbeiter (KZP) 28.04.09/0 end-AA-0925.02 TEE-Sonde 07.10.09/0
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 96 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
22 Externe Qualitätssicherung
22.1 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V in Rheinland-Pfalz im Jahr 2009 St. Johannis Krankenhaus gGmbH, Nardinistr. 30, 66849 Landstuhl
IST-Statistik methodisch
Zu den unten aufgeführten Modulen ergeben sich unter Heranziehung der aus Ihrem Hause über-mittelten Sollstatistik folgende Dokumentationsraten:
Module B SOLL Roh-IST korrigiertes IST
korrigierte Rate
Modul 09/1 37 37 37 100,0% Modul 09/2 7 7 7 100,0% Modul 09/3 7 4 4 57,1% Modul 10/2 1 1 1 100,0% Modul 12/1 229 231 229 100,0% Modul 15/1 324 189 189 58,3% Modul 16/1 704 704 704 100,0% Modul 17/1 61 52 52 85,2% Modul 17/2 304 282 282 92,8% Modul 17/3 36 30 30 83,3% Modul 17/5 181 169 169 93,4% Modul 17/7 13 12 12 92,3% Modul 18/1 94 48 48 51,1% Modul 21/3 0 0 0 Modul DEK 658 660 658 100,0% Modul PNEU 141 104 104 73,8% Modul HCH 0 0 0 Modul HTX 0 0 0 Modul LLS 0 0 0 Modul LTX 0 0 0 Modul LUTX 0 0 0 Modul NLS 0 0 0 Modul PNTX 0 0 0 Kategorie B sanktioniert
2.797 2.526 90,3%
Module L SOLL Roh-IST korrigiertes
ISTkorrigierte Rate
Modul 12/2 0 0 0 Systembedingt können mehr Dokumentationen eingereicht werden als der QS-Filter am Jahresende als Soll ausweist. Es können für die Berechnung der Dokumentationsrate jedoch logischerweise keine Mengen Anwendung finden, die die Anzahl in der Sollstatistik übersteigen. Die korrekte Gesamt-Dokumentationsrate lässt sich daher nur unter Anwendung einer Kappung auf maximal 100% je Modul errechnen.
ST. JOHANNIS-KRANKENHAUS gem. GmbH LANDSTUHL
Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 97 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Erläuterungen: L = landesweit verpflichtend B = bundesweit verpflichtend Kurzbezeichnung Beschreibung Status in Rhld-Pfalz
Modul PNEU ambulant erworbene Pneumonie B
Modul 09/1 Herzschrittmacher-Erstimplantation B
Modul 09/2 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel B
Modul 09/3 Herzschrittmacher-Revision/-explantation B
Modul 10/2 Carotis-Rekonstruktion B
Modul 12/1 Cholezystektomie B
Modul 15/1 Gynäkologische Operationen B
Modul 16/1 Geburtshilfe B
Modul 17/1 Hüftgelenknahe Fraktur B
Modul 17/2 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation B
Modul 17/3 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel B
Modul 17/5 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation B
Modul 17/7 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel B
Modul 18/1 Mamma-Chirurgie B
Modul 21/3 Koronarangiographie und perkutane transluminale Koronarangioplastie ( PTCA)
B
Modul 12/2 Appendektomie L
Schlaganfall L
ST. JOHANNIS-KRANKENHAUS gem. GmbH LANDSTUHL
Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 98 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Ergebnisse aus den externen Qualitätssicherungen 2009: A. Modul PNEU – Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator
FälleKrankenhaus
ErgebnisKrankenhaus
Ergebnis Gesamt
Referenz-Bereich
QI 1: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Alle Patienten
104 / 104 100,0% 96,3% >= 95%
Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden
103 / 103 100,0% 96,3% nicht definiert
Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden
1 / 1 100,0 % 94,3% nicht definiert
QI 2: Antimikrobielle Therapie Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden
91 / 96 94,8% 93,9% >= 85,5 %
QI 3: Frühmobilisation Patienten ohne dokumentierte Therapieeinstellung der Risikoklasse 1 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind
10 / 11 90,9% 93,3% >= 82,1 %
Patienten ohne dokumentierte Therapieeinstellung der Risikoklasse 2 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind
QI 5: Anpassung Diagnostik / Therapie Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme
3 / 3 100,0 % 95,2% >= 95,0 %
Patienten der Risikoklasse 3 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme
0 / 0 96,2% >=95,0 %
QI 6: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien
QI 6: Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten
16 / 424 3,8% 1,6% <= 3,0 %
bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie
12 / 395 3,0% 1,2% nicht definiert
bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie 4 / 29 13,8% 2,7% nicht definiert
QI 7: Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Geburten mit einem Schwangerschafts-
alter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten
0 / 0 72,8% nicht definiert
bei Geburten mit einem Schwangerschafts-alter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens einem Kalendertag
0 / 0 82,3 % nicht definiert
bei Geburten mit einem Schwangerschafts-alter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 110 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
M. Modul DEK 2009 – Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator
FälleKrankenhaus
ErgebnisKrankenhaus
Ergebnis Gesamt
Referenz-Bereich
QI 1: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthaltes bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden
Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung
11 / 625 1,8% 0,7% nicht definiert
Patient mit Dekubitus (Grad 1 – 4) bei Entlassung
14 / 625 2,2% 1,1% nicht definiert
Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Verhältnis der beobachteten Rate zur erweiterten Rate nach logistischem Dekubitus-Score I
2,3 1,0 nicht definiert
Risikoadjustierte Rate nach logistischem Dekubitus-Score I
1,6% 0,7% <= 1,9 %
Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Verhältnis der beobachteten Rate zur erweiterten Rate nach logistischem Dekubitus-Score II
1,79 0,99 nicht definiert
Risikoadjustierte Rate nach logistischem Dekubitus-Score II
2,0% 1,1% <= 2,8 %
QI 2: Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4
Bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme
0 / 625 0,00‰ 0,00 ‰ sentinel event
Bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren
0 / 417 0,00 ‰ 0,00 ‰ nicht definiert
n.b. = Perzentile kann nicht bestimmt werden
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Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 111 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
22.2 Teilnahme an der Infektionsstatistik am nationalen Referenzzentrum für
Surveillance, Berlin
Projektbeschreibung Seit bereits über 20 Jahren ist bekannt, dass die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation relevanter Daten zu nosokomialen Infektionen sowie deren Feedback an das ärztliche und pflegerische Personal die Häufigkeit nosokomialer Infektionen reduzieren kann. Diese Form der internen Qualitätssicherung wird als Surveillance bezeichnet. Die Aussagekraft und Wirksamkeit kann erhöht werden, wenn die eigenen Daten zu Infektionshäufigkeiten mit denen anderer verglichen werden. Erst im Kontext mit den Daten anderer Abteilungen oder Stationen ist das Niveau der eigenen Infektionshäufigkeit beurteilbar. Um nicht falsche Schlüsse zu ziehen, ist ein Vergleich jedoch nur möglich, wenn identische Methoden bei der Erfassung der Daten einschließlich fester Definitionen für die Diagnostik verwendet werden. Da verschiedene Stationen und Abteilung sowohl Risikofaktoren unterschiedlich häufig einsetzen, als auch von der Patientenzusammensetzung nicht exakt übereinstimmen, müssen diese Unterschiede durch Standardisierungs- und Stratifizierungsverfahren in der Berechnung und Analyse der Daten Berücksichtigung finden.
1996 wurde vom NRZ eine Methode entwickelt, mit der Stationen und Abteilungen in die Lage versetzt werden sollten, nach einer einheitlichen Methode eine Surveillance nosokomialer Infektionen durchzuführen, die die wichtigsten Einfluss- und Risikofaktoren berücksichtigt und somit orientierende Vergleiche ermöglicht. Die in den beteiligten Stationen und Abteilungen erhobenen Daten werden regelmäßig dem NRZ übermittelt und analysiert. Die zusammengefassten und anonymisierten Daten werden in geeigneter Form als Referenzdaten bereitgestellt. Um die Aussagekraft der Daten und damit auch die Wirksamkeit der Surveillance zu steigern, erfolgt im KISS keine krankenhausweite Erfassung, sondern eine Konzentration auf besondere Risikobereiche innerhalb des Krankenhauses. Hierbei wird auf bestimmte Patienten (z.B. NEO-KISS) oder spezielle Stationen (z.B. ITS-KISS) mit hohem Infektionsrisiko fokussiert. KISS besteht aus diesem Grund aus mehreren Modulen entsprechend den unterschiedlichen Risikobereichen. Für die einzelnen Module existieren jeweils spezielle Surveillance Methoden. Folgende Risikobereiche werden bei KISS durch die einzelnen Module berücksichtigt: - Patienten auf Intensivstationen (Modul ITS-KISS) - Operierte Patienten (Modul OP-KISS) - Frühgeborene auf neonatologischen Intensivstationen (Modul NEO-KISS) - Patienten nach Knochenmarktransplantation (Modul ONKO-KISS) - Ambulant operierte Patienten (Modul AMBU-KISS) - Patienten mit Zentral-Venen-Katheter oder Harnwegkatheter oder maschineller
Beatmung auf Nicht-Intensivstationen (Modul DEVICE-KISS) - Modul für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (Modul MRSA-KISS) Ein Krankenhaus kann sich entsprechend den individuellen Bedürfnissen zur Teilnahme an nur einem Modul entscheiden oder mehrere Module auswählen. Voraussetzung für die Teilnahme an KISS ist jedoch die Absolvierung eines Einführungskurses, in dem die Methodik der Erfassung ausführlich dargestellt und die Diagnostik mithilfe der festgelegten Definitionen trainiert werden.
ST. JOHANNIS-KRANKENHAUS gem. GmbH LANDSTUHL
Freigabedatum: September 2010 / Revision: 0 Seite 112 von 112 Code:Qualitätsbericht-2009
Modul ITS-KISS Berechnungszeitraum: 01.01.2009 – 31.12.2009 Haus, Station: SJL, IID1 Device-Anwendungsraten und Device-assoziierte Infektionsraten Anzahl Beobachtungsmonate: 12 Anzahl Patienten: 1374 Anzahl Patiententage: 2695 Mittlere Liegedauer: 1,96 Tage pro Patient Tabelle 1: Device-Anwendungsraten (Anzahl Device-Tage pro 100 Patiententage) Device Anzahl Devicetage Device-Anwendungsrate HWK 2431 90,20 ZVK 1437 53,32 Beatmung INV 178 6,60 Tabelle 2: Device-assoziierte Infektionsraten (Anzahl Device-assoziierter Infektionen pro
1000 Device-Tage)
Art der Infektion Anzahl Device-ass. Infektionen
Device-assoziierte Infektionsrate
Bundesdurchschnitt 95%-Konfidenz-intervall der Device-ass. Infektionsrate
HWK-assoziierte HWI 0 0,00 < 0,00 ; 1,52 > - symptomatische HWI 0 0,00 < 0,00 ; 1,52 > - asymptomatische HWI 0 0,00 < 0,00 ; 1,52 > ZVK-assoziierte Sepsis 0 0,00 < 0,00 ; 2,57 > Beatmungs-assoziierte AWI 0 0,00 < 0,00 ; 20,72 > - Pneumonie 0 0,00 < 0,00 ; 20,72 > - Bronchitis 0 0,00 < 0,00 ; 20,72 > Dieser interne Qualitätsbericht erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit in allen Bereichen. Wir sind jedoch bemüht, ihn jährlich zu verbessern. ___________________ Dr. Günter Merschbächer Geschäftsführer
____________________ ____________________ Roland Theisen Dr. med. H.-J. Gabriel BOL Ärztlicher Direktor
