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26.Jahrgang - 4 / 2013

INTERN

Österreichische Post AG / Sponsoring Post1200 Wien, GZ 02Z031148 S

von

Priv. Doz. Dr. Florian Wolf

Preis: 7 Euro

Vena-cava-Filter,bei wem, wann und wie?

Vena-cava-Filter,bei wem, wann und wie?

Impressum

Brief der Präsidentin ..................................................................................................... 3

Vena-cava-Filter - bei wem, wann und wie? ................................................................ 5

Kurskalender ............................................................................................................... 10

Aus dem Inhalt:

IMPRESSUM

Zeitung des Berufsverbandes Österreichischer Internisten, 1200 Wien,Treustrasse 43/4/4, Tel /Fax. 01/270 24 57, e-mail: sekr@boei.or.at, www.boei.or.atRedaktion, Anzeigenleitung, Layout, Verleger und Herausgeber: Dr. Martina Wölfl-Misak,2103 Langenzersdorf, Barwichgasse 17 , Sekretariat: Bernadette Teuschl, Susanne Bachtrog

LANDESGRUPPENBurgenland: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Kärnten: Dr. Alfred Ferlitsch Niederösterreich: Dr.Lothar Fiedler, Dr. Gerhard Habeler Oberösterreich: Dr. Maximilian Rosivatz Steiermark: Dr.Wilfried Kaiba Vorarlberg: Dr. Johann BrändleEhrenmitglieder: Dr. Herbert Schindler, Dr. Hans Walek

VORSTANDSMITGLIEDERPräsidentin: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Präsident elect: Dr. Johannes Fleischer Präsidentinpast: Dr. Susanne Biowski-Frotz 1.Vizepräsident: Dr. Alfred Ferlitsch 2.Vizepräsidentin:Dr. Monika Steininger Kassierin: Dr. Doris Kerö Schriftführer: Dr. Johannes Huber Spitalsärztevertreter: Dr. Istepan Kürkciyan

Kooptiertes Mitglied der ÖGIM: Dr. Susanne Biowski-FrotzFortbildungsreferat:

Dr. Arthur Udo Ehmsen, Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, Dr. Martina Wölfl-Misak

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Dr. HeidemarieMüller-Ringl

Präsidentin

des

Berufsverbandes

Österreichischer

Internisten

Brief der Präsidentin

Ideale Rahmenbedingungen zum Burn-outÄrzte und Ärztinnen besonders gefährdet

„I’ve done too much for too many for too long with too little regard for myself"-

dieses englische Zitat fasst das Burn-out-Syndrom in einem einzigen Satz tref-fend zusammen.

Unabhängig davon, ob man das Burn-out als Modediagnose darstellt oder alseine Variante der Depression ansieht; es ist unstrittig, dass nicht nur unserePatientInnen daran leiden, sondern auch zunehmend die Angehörigen des ärzt-lichen Berufes bzw. des gesamten medizinischen Systems.

Laut einer aktuellen Online-Umfrage der Ärztekammer, an welcher bundes-weit 6.249 Kollegen und Kolleginnen teilnahmen, befinden sich 54 % der Be-fragten in den unterschiedlichen Phasen des Burn-outs; ein Drittel davon in derdritten – medizinisch behandlungsbedürftigen – Phase.

Dass das Burn-out-Syndrom dermaßen überhandnimmt, ist eine Folge dersich immer schneller entwickelnden Gesellschaft und spiegelt die Denk- undArbeitsweise unserer Zeit wider. Für viele MedizinerInnen wird es zunehmendschwieriger, Pausen bzw. die reguläre Arbeitszeit einzuhalten. Die ständigeErreichbarkeit mittels Handy laugt uns aus; es darf nie und nirgends ausgeschaltetsein; E-Mails müssen unbedingt auch im Urlaub abgerufen werden, und wenneinmal drei Tage keine Antwort auf ein E-Mail erfolgt, ist Feuer am Dach. SocialNetworks wie Facebook, Twitter etc. bestimmen unser Leben; die verbale Kom-munikation nimmt stetig ab.

Unbestritten erleichtern uns diese technischen Fortschritte das tägliche (Ar-beits-) Leben, sie sollten aber nicht zur Belastung werden oder zur Abhängig-keit führen. Am Ende dieser Entwicklung sehen wir, dass Wertvorstellungenverschoben werden, Respekt vor dem Einzelnen nicht vorhanden und die Bei-behaltung von Traditionen sowieso nicht erwünscht ist. Wichtig sind nurPatientInnenzahlen und steigende Effizienz. Der Arzt/die Ärztin als Mensch trittdabei in den Hintergrund. Dies mündet in Erschöpfung durch fehlende emotio-nale und physische Ressourcen, Gefühle des Zynismus sowie der Distanziertheitund in verminderter Leistungsfähigkeit.

Vor diesem Hintergrund ist der Aufschrei um die mangelnde Versorgung imAKH zu sehen, wo durch die längst fällige Umstellung der Dienstzeit auf maxi-mal 25 Stunden der bereits seit Jahren bekannte eklatante Personalmangel unddie überbordende Arbeit ans Tageslicht kommen. Wenn das politische Vorha-

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ben laut Regierungsprogramm, die medizinische Versorgung der PatientInnen künf-tig noch besser zu gewährleisten, kein leeres Versprechen darstellen soll und ernstgemeint ist, müssen die finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungenhierfür entsprechend angepasst werden.

Qualifizierte und verantwortungsbewusste Spitalsärzte und Spitalsärztinnenwerden sich auf Dauer nur dann finden lassen, wenn eine adäquate Entlohnungerfolgt und Arbeitszeitregelungen – wie in anderen Berufsgruppen auch – nach-weislich eingehalten werden müssen. Ein weiterer Anreiz würde darin bestehen,dass administrative Tätigkeiten weitestgehend ausgelagert werden und sich dieMedizinerInnen dem Kernbereich ihres Berufs und dem persönlichen Kontakt zuden PatientInnen widmen können. Die Umsetzung dieser Punkte würde jedenfallsdie besagte „noch“ bessere Behandlung und Betreuung der PatientInnen bewir-ken und als Nebeneffekt die Zufriedenheit der angestellten Ärzte und Ärztinnenmit sich bringen.

Als Schritt in die falsche Richtung ist zweifelsohne die nunmehrige Vorgangs-weise eines burgenländischen Spitals anzusehen, welches als Konsequenz desAbgangs von Turnusärzten und Turnusärztinnen in Folge mangelnder Attraktivi-tät ihrer Arbeitsbedingungen deren Aufgaben auf StudentInnen und Pflegepersonalumwälzt, anstatt die Rahmenbedingungen für die Kollegen und Kolleginnen zuverbessern. Dies kann keinesfalls zu einer annähernd gleichwertigen oder derangestrebten besseren Versorgung der PatientInnen führen und wird die Burn-out-Anfälligkeit der in diesem Spital noch verbliebenen Ärzte und Ärztinnen kaumhintanhalten. Es bleibt zu hoffen, dass die eben geschilderte Praxis ein Einzelfallbleibt und nicht in Österreich Schule macht.

Dr. Heidemarie Müller-Ringl

Der Berufsverband Österreichischer Internisten

wünscht allen Kolleginnen und Kollegen

frohe Festtage und alles Gute für 2014!

Vena-cava-Filter - bei wem, wann und wie?

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Vena-cava-Filter -bei wem, wann und wie?

VonPriv.Doz.Dr. Florian Wolf, EBIR, EBCR

Korrespondenzadresse:2. Stv. Leiter der Abteilung für Kardiovaskuläre undInterventionelle RadiologieUniversitätsklinik für Radiologie und NuklearmedizinMedizinische Universität WienWähringer Gürtel 18-20A-1090 WienTel: +43 1 40400 5802Fax:: +43 1 40400 5830email: florian.wolf@meduniwien.ac.at

Hintergrund

Die Pulmonalembolie (PE) und die tiefe Beinvenen-thrombose (TVT) sind zwei klinische Manifestationen dervenösen Thrombembolie (VTE) und teilen dieselben prädis-ponierenden Faktoren. In den meisten Fällen ist die PE eineFolge der TVT. Patienten mit einer proximalen TVT haben inetwa 50 % eine assoziierte, klinisch in den meisten Fällenasymptomatische Pulmonalembolie im Ventilations-/Per-fusions-Scan der Lunge [1]. Bei 70 % der Patienten mit ei-ner PE kann eine TVT in den unteren Extremitäten gefundenwerden [2]. Die Therapie der Wahl bei Vorliegen einer VTEist die therapeutische Antikoagulation, mit modernen Anti-koagulations-Schemata liegt die Rezidiv-PE-Rate bei knapp2 % [3].

Die akute Pulmonalembolie ist weiterhin eine sehr häu-fige Ursache für Mortalität und Morbidität. Die Angaben in derLiteratur zur Inzidenz dieser Erkrankung in Europa sind sehruneinheitlich und liegen bei etwa 208 je 100.000 [4]. In ei-ner großen schwedischen Autopsiestudie wurde die PE in13,1 % der Fälle als Haupt-Todesursache erkannt [5].

Die „Unterbrechung“ der Vena cava inferior (VCI) zur Prä-vention einer PE wurde erstmals 1893 durch eine chirurgi-sche Ligatur durchgeführt [6]. Sämtliche chirurgische Tech-niken wie die Ligatur der Vena femoralis oder die Ligatur oderKlippung bzw. Plikatur der VCI waren mit Komplikationenverbunden. 1967 wurde der Mobin-Uddin-Vena-cava-Filtervorgestellt [7], welcher über die Vena jugularis interna nachchirurgischer Freilegung über ein Einführbesteck in die VCIimplantiert wurde. In den folgenden Jahrzehnten kamenunzählige weitere Filter auf den Markt, die sich zum Teil sehrdeutlich in Bezug auf Design, Einführbesteck, Entfernungs-möglichkeit und Zugangsweg unterscheiden.

Die Zahl der implantierten Filter zur Prävention einer PEist vor allem in den USA weiterhin steigend, obwohl dieGuidelines der betroffenen Fachgesellschaften teilweisesehr zurückhaltend bezüglich der absoluten Indikationen zurCava-Filterimplantation sind.

Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die ver-schiedenen Typen der permanenten und optional temporä-ren Cava- Filter sowie die Technik der Cava-Filterimplan-tation bzw. -Entfernung zu geben. Weiters werden aktuelleGuidelines präsentiert, die sich mit den Indikationen derCava-Filterimplantation beschäftigen.

Typen von Cava-Filtern

Prinzipiell kann zwischen permanenten und optional tem-porären/permanenten Cava-Filtern unterschieden werden.Der Trend der rezenten Entwicklungen bzw. Weiterentwick-lungen der Cava-Filter geht sicher in die Richtung deroptionalen Filter, da hier auch nach der Implantation noch

Originalpublikation: Zeitschrift für Gefäßmedizin(Z Gefäßmed 2013; 10 (3): 7–12)Verlag für Medizin und WirtschaftMit freundlicher Genehmigung des Verlages

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entschieden werden kann, ob der Filter entfernt werden solloder nicht. Die meisten Filter haben eine Körbchenform undsind aus verschiedenen Metall-Legierungen wie zum Bei-spiel Chrom- Nickel-Molybdän, Nickel-Titan (Nitinol) oderStainless- Steel. Es gibt derzeit keine prospektiven, ran-domisierten Studien, welche die Überlegenheit des einenoder anderen Filterdesigns klar beweisen. In Tabelle 1 sindgängige Cava-Filter aufgelistet, wobei hier kein Anspruch aufVollständigkeit und Verfügbarkeit erhoben wird.

Technik: Implantation und Entfernung

Die Implantation eines Cava-Filters ist technisch gese-hen in den meisten Fällen eine relativ einfache Interventionund sollte zum Standard-Repertoire jedes interventionelltätigen Arztes gehören. Die Hersteller sind zunehmend be-müht, die Einführsysteme entsprechend zu modifizieren undzu vereinfachen, um auch nicht so erfahrenen Anwenderndas Platzieren eines Cava-Filters zu erleichtern und denImplantationsvorgang möglichst intuitiv zu gestalten.

In der Regel kann die Implantation von jugulär oder fe-moral durchgeführt werden, einige wenige Filter lassen sichauch von antekubital implantieren (siehe Tab. 1). Der Zu-gangsweg ist im Prinzip Geschmackssache – am ange-nehmsten für die Patienten ist sicherlich der femorale Zu-gangsweg. Je nach Filtertyp wird für die Implantation vonjugulär bzw. femoral jeweils ein spezielles Implantations-besteck verwendet, manche Filtertypen haben dasselbeImplantationsbesteck für beide Implantationswege, der Fil-ter wird in diesen Fällen je nach Zugang entsprechend indas Einführbesteck geladen.

Die Entscheidung, ob von femoral oder jugulär implan-tiert wird, hängt zusätzlich auch vom Zustand der Zugangs-wege ab. Wenn zum Beispiel eine Thrombose der Becken-

venen beidseits vorliegt, muss von jugulär zugegangenwerden. Mithilfe der Computertomographie können nicht nurdie Zugangswege, sondern auch die Position der Nieren-venen evaluiert werden. Da die angiographische Darstellungder Nierenvenen in manchen Fällen schwierig ist, kann sodie optimale Filterposition im Verhältnis zu den Lenden-wirbelkörpern bereits vor der Intervention festgelegt bzw. dieangiographische Darstellung der Nierenvenen später aufdiesen Bereich fokussiert werden. Auch mögliche doppelteNierenvenen oder andere Normvarianten sowie die exakteDimension der Vena cava inferior können mittels Compu-tertomographie optimal dargestellt und erkannt werden.

Die Implantation eines Cava-Filters erfolgt üblicherweisein einer Angiographie-Einheit unter sterilen Bedingungen,wobei auch eine Implantation mittels C-Bogen in einem Ope-rationssaal möglich ist. Im Extremfall wäre auch eine Imp-lantation auf einer Intensivstation mittels C-Bogen bei nicht-transportablen Patienten denkbar.

Die Punktion der Vena femoralis communis erfolgt nachlokaler Betäubung in Seldinger-Technik und stellt in den sel-tensten Fällen ein Problem dar. Im Normalfall wird die rech-te Vena femoralis communis gewählt, da der Zugang in dieVena cava inferior etwas direkter ist als von der linken Seite.Falls eine Punktion nicht erfolgreich ist, kann diese auchUltraschall-gezielt erfolgen. Bei fraglicher Thrombose derVena femoralis communis oder auch der Beckenvenen solltevorher unbedingt eine Sonographie durchgeführt undgegebenenfalls ein alternativer Zugangsweg gewählt wer-den.

Die Punktion der Vena jugularis kann je nach Erfahrungentweder mit oder ohne sonographische Bildgebung durch-geführt werden. Aufgrund der Nähe der Arteria carotis ist imZweifelsfall allerdings eine sonographisch gezielte Punkti-on vorzuziehen. Üblicherweise erfolgt die Punktion der Vena

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jugularis etwa 5 cm oberhalb der Clavicula – vorzugsweiseebenfalls auf der rechten Seite, da auch hier der Zugang indie VCI direkter ist als links.

Das Vorschieben des Drahtes sowohl von jugulär alsauch von femoral sollte unter Durchleuchtung erfolgen, eineFehllage des Drahtes vor allem auch im rechten Herzensollte vermieden werden, da dies zu Arrhythmien führenkann.

Die meisten Zugangsbestecke erfordern keine Verwen-dung einer Schleuse, sondern können direkt über denFührungsdraht in das venöse Gefäßsystem eingeführt wer-den. Das Einführbesteck wird nun knapp unterhalb derNierenvenen platziert, um eine diagnostische Angiographiezur Dokumentation der Offenheit der VCI sowie zur Darstel-lung der Nierenvenen durchzuführen. Diese kann entwedermittels Handinjektion erfolgen oder optimaler Weise mittelsAutoinjektor, wobei zumindest 20 ml Kontrastmittel mit ei-nem Fluss von mindestens 10 ml/s injiziert werden sollten,um eine entsprechende Bildqualität zu erreichen. Die Dar-stellung der Nierenvenen erfolgt in den wenigstens Fällendirekt, sondern zumeist indirekt, da nur selten eine retrogra-de Füllung der Nierenvenen erreicht wird. Die Nierenvenenwerden somit anhand der Einstromartefakte in die VCI er-kannt.

Die Cava-Filter-Platzierung erfolgt in der großen Mehrzahlder Fälle unterhalb der Nierenvenen, ganz selten supra-renal. Der Filter sollte möglichst nahe an die Nierenvenengebracht werden. Als Orientierung kann entweder ein Über-lagerungs-Bild aus der angiographischen Darstellung derVCI verwendet werden oder die Orientierung erfolgt anhandder Lendenwirbelkörper, deren Position in Relation zu denNierenvenen in der angiographischen Serie evaluiert undunter Umständen am Monitor markiert wurde.

Zum Absetzen des Filters wird dieser bei den meistenSystemen in die Schleuse des Einführbesteckes eingeführtund in Position gebracht, anschließend wird die Schleusemit der einen Hand unter Fixierung des Filters mit der ande-ren Hand zurückgezogen und der Filter somit freigesetzt.Manche Filter sind nach dem Absetzen noch am Einführ-besteck fixiert und können auf Knopfdruck endgültig abge-löst werden (z. B.Cook Celect™ Filter). Beim Absetzen ist zubeachten, dass sich manche Filter durch den Absetzvorgangdeutlich verkürzen, was bei der Festlegung der exakten Ab-

setzposition in Betracht gezogen werden sollte.Zum Abschluss der Intervention wird das Einführbesteck

aus der Implantationsschleuse entfernt und eine weitereangiographische Darstellung der VCI inklusive Filter durch-geführt (Abb. 1).

Die Einführschleuse wird nun aus dem Gefäßsystementfernt, die Punktionsstelle manuell für einige Minuten kom-primiert und anschließend ein leichter Druckverband ange-legt.

Das Entfernen des Filters erfolgt bei den meisten Filter-typen von jugulär (siehe Tab. 1). Es wird daher wieder einentsprechender venöser Zugang über die Vena jugularisoder seltener Vena femoralis communis gewählt und je nachverwendetem Filtertyp entweder das Entfernbesteck odereine Standardschleuse eingeführt. Wichtig ist nun einegenaue Darstellung der VCI und des Filters, um möglicheThromben im Filter zu detektieren. Dazu wird die Schleuseknapp unterhalb des Filters platziert und wiederum eineangiographische Darstellung der VCI durchgeführt – wieoben beschrieben.

Thromben erkennt man als Kontrastmittel-Aussparungenim Filterbereich; die Detektion kann manchmal schwierigsein.Geringe thrombotische Auflagerungen stellen in derRegel keine Kontraindikation für eine Entfernung dar: BeiVorliegen von größeren Thromben sollte der Filter zumindestzu diesem Zeitpunkt nicht entfernt werden, da es durch dieEntfernung zu einem Abstreifen der Thromben und zu einermöglichen Pulmonalembolie kommen kann. Der Filter kannnun entweder als permanenter Filter verbleiben oder durcheine forcierte Antikoagulation (falls möglich und nicht kontra-indiziert) wird versucht, die Thromben aufzulösen und denFilter zu einem späteren Zeitpunkt zu entfernen. Generell istein permanenter Cava-Filter keine Indikation für eine dau-erhafte Antikoagulation [10].

Die Entfernung des Filters wird meistens mit einer Schlin-ge („Snare-Loop“) durchgeführt, wobei ein Schlingen-Durch-messer von 25 mm in den meisten Fällen einen raschenund einfachen Entfernvorgang ermöglicht (Abb. 2). Die meis-ten Filtertypen haben an der Spitze ein kleines Häkchen,welches mittels Schlinge gefasst wird, um diese anschlie-ßend zu schließen. Beim unmittelbaren Entfernvorgang istes wichtig, nicht den Filter in die Schleuse zu ziehen, son-dern die Schleuse über den Filter zu schieben, da es sonst

Abb. 1:(a) Cavographie vor Cava-Filter-

implantation, die Nierenvenensind hier gut erkennbar

(b) Bild nach Absetzen eines CordisOptease (R) Vena-cava-Filtervon femoral;

(c) Cavographie nach Filterimplan-tation.

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zu einer Verletzung der Venenwand kommen kann – insbe-sondere bei Filtern mit Häkchen zur Verankerung in derVenenwand. Einige Filter haben eigene Entfernbestecke (z.B. ALN mit einer Art Fass- Zange). Das Entfernen des Filtersist meistens problemlos möglich, in der Literatur findet manje nach Filtertyp unterschiedliche Angaben, meistens liegtder Entfernungs-Erfolg aber bei > 80 % [11–14]. Der Kraft-aufwand zum Entfernen des Filters ist je nach Typ, Veranke-rung, Häkchenperforation sowie Liegedauer unterschiedlichund das Maß des Kraftaufwandes welcher nötig ist, um denFilter zu entfernen, ohne die VCI zu verletzen, ist eineErfahrungssache. Eine Studie von De Gregorio et al. [15]zeigte, dass zum Entfernen eines Günther-Tulip-Filters eineKraft zwischen 1,96 und 9,8 N angewandt werden muss, inden meisten Fällen weniger als 4,4 N. In einer israelischenStudie [16] konnte gezeigt werden, dass nach einer mittle-ren Liegedauer von 45,4 Tagen in 18 % (5 von 27 Optease®-Filtern) der Filter Intimateile am Filter zu finden waren, beider deutlichen Mehrzahl der Filter waren es nur Thromben.Auch bei längerer Liegedauer dürfte es daher nur bei einerMinderheit der Filter zu einem Überwachsen des Filters mitNeo-Intima kommen.

Bei verkippten Filtern kann es unter Umständen schwie-rig sein, das Häkchen mit der Schlinge zu fassen. In diesenFällen kann es hilfreich sein, den Filter in einem ersten Schrittmit einem Katheter (z. B. Sidewinder I) zu mobilisieren unddann in einem zweiten Schritt das Häkchen zu fassen. InAusnahmefällen kann für dieses Manöver ein zweiter venö-ser Zugang etwa von femoral notwendig sein.

Was sagt die Literatur?

Die aktuelle Datenlage zum Thema Cava-Filter ist leidernach wie vor sehr dürftig. Die einzige vorliegende multi-zentrische prospektiv-randomisierte Studie zum ThemaCava-Filter ist die sogenannte PREPIC-Studie [17]. In die-ser Studie wurden zwischen 1991 und 1995 400 Patientenmit einer TVT mit oder ohne PE eingeschlossen. Alle Pati-enten erhielten für zumindest 3 Monate eine Antikoa-gulationstherapie, bei 200 Patienten wurde ein Filter einge-setzt, bei den anderen 200 Patienten wurde kein Filter ein-

gesetzt. In der Filtergruppe kam es bei 9 Patienten zu einersymptomatischen PE (6,2 %), in der Gruppe ohne Filter bei24 Patienten (15,1 %; p = 0,008). In 57 der Patienten mit Fil-ter und in 41 der Patienten ohne Filter kam es zu einer TVTim Beobachtungszeitraum (35,7 vs. 27,5 %; p = 0,042). Beider Zahl der Patienten mit post-thrombotischem Syndrombzw. bei der Mortalität gab es keine signifikanten Unterschie-de zwischen den beiden Gruppen. Die Autoren schlussfol-gern, dass die systematische Verwendung von Cava-Filternbei Patienten mit VTE nicht empfohlen werden kann – vorallem aufgrund der vermehrten Rate an Thrombosen nachFilterimplantation. Auch wenn die Ergebnisse der Studie aufder einen Seite positiv sind (Reduktion der PE durch dieFilter), sind sie andererseits auch sehr negativ (vermehrteTVT nach Filterimplantation).

Nicht nur durch diese viel beachtete Studie kamen dieCava-Filter in den vergangenen Jahren etwas in Verruf.Allerdings muss die Studie auch kritisch betrachtet werden.Schon die Indikation zur Cava-Filterimplantation in derPREPIC-Studie ist sehr ungewöhnlich und entspricht eigent-lich keinerlei aktuellen Guidelines. Die Filter wurden beiPatienten implantiert, die eine TVT ± PE hatten und normalantikoaguliert wurden. Weiters wurden keine einheitlichenAntikoagulations- Schemata verwendet und es wurden 4verschiedene Cava-Filter-Typen implantiert (Vena Tech LGM,Titanium Greenfield, Cardial und Bird’s Nest), wobei vor al-lem der LGM-Filter für eine relativ hohe Rezidiv-PE-Ratebekannt ist [18]. Auch die Diagnostik der PE war sehruneinheitlich: Angiographie, CT, Szintigraphie, Thorax-röntgen. Vor allem die Diagnostik der PE mittels Thorax-röntgen kann auch bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeitnicht als zuverlässiges Diagnosetool einer PE akzeptiertwerden. Bei verstorbenen Patienten wurde bei Fehlen einerAutopsie auch die „hohe Evidenz für eine PE als Todes-ursache“ als Beweis für eine PE akzeptiert.

Eine rezente Arbeit [19] fasst die Ergebnisse einer Registryder British Society of Interventional Radiology (BSIR) zusam-men. Zwischen 2007 und 2011 wurden hier an 68 Klinikenin Großbritannien 1434 VCI-Filter implantiert und insgesamt400 Entfernungsversuche durchgeführt. Die Indikation zurImplantation folgte in den meisten Fällen den aktuellen

Abb. 2:(a) Cavographie vor Filterentfer-

nung, es finden sich keine rele-vanten Thromben im Bereichdes Filters;

(b) Die Fass-Schlinge ist bereits umdas Häjchen des Cordis Optease(R) Vena-cava-Filters gelegt undzugezogen;

(c) Cavographie nach Filterentfer-nung

Guidelines der CIRSE (Cardiovascular and InterventionalRadiological Society of Europe) [20]. Die Rate an schwerenKomplikationen lag bei weniger als 0,5 %. Am häufigstenwurden Gunther-Tulip-Filter (39 %) und Cook-Celect®-Fil-ter (25 %) implantiert. 96 % der Filter wurden wie vorher ge-wünscht abgesetzt. Bei unerfahrenen Ärzten (< 25 Filter) wardie Rate an Komplikationen signifikant höher. Bei 78 % derFilter, die als temporäre Filter geplant waren, wurde schließ-lich eine Entfernung durchgeführt, diese war in 83 % erfolg-reich. Ab einer Implantationsdauer von > 9 Wochen wurdeder Entfernungserfolg deutlich reduziert, es gibt aber Berich-te von Filtern, die zum Teil auch nach deutlich mehr als ei-nem Jahr erfolgreich entfernt wurden.

Auch durch die CIRSE selbst wurde in den vergangenenMonaten ein Register angelegt, die Dateneingabe ist abge-schlossen, Ergebnisse liegen zur Zeit aber noch nicht vor.

In den oben erwähnten Quality-Guidelines der CIRSE [20]sind Daten und Ergebnisse nach Cava-Filterimplantation ausvielen verschiedenen Studien zusammengefasst: Tod0,12%, wiederkehrende PE 0,5–6 %, Verschluss der VCI 2–30 %, Embolisation des Filters an einer Stelle komplettaußerhalb der Implantationszone 2–5 %, schwere Throm-bose des Zugangsweges nach Filterimplantation 0–6 %. Zueiner Perforation der Venenwand durch den Filter kann esin 0–41 % kommen, zur Migration des Filters um mehr als 2cm in 0–18 %,zu einem Filterbruch in 2–10 % der Fälle undzu Problemen beim Absetzen in 5–50 % der Fälle. Diese Zah-len zeigen die sehr heterogenen Ergebnisse der wichtigenvorliegenden Studien zum Thema Cava-Filter, was sicherlichauch dadurch begründet ist, dass derzeit viele verschiede-ne Cava-Filtertypen in einem sehr heterogenen Patienten-gut durch Ärzte mit sehr unterschiedlichen Erfahrungen im-plantiert werden.

Indikationen und aktuelle Guidelines

Nicht nur die Datenlage bezüglich der Ergebnisse nachCava-Filterimplantation ist uneinheitlich, auch die akzeptier-ten und nicht-akzeptierten Indikationen zur Cava-Filter-implantation werden in der Literatur bzw. bei den verschie-denen Fachgesellschaften sehr unterschiedlich gehand-habt. Derzeit gibt es vielfältige Leitlinien von verschiedenenFachgesellschaften. Besonders bedeutsam sind hiersicherlich die Leitlinien des American College of ChestPhysicians (ACCP) [10], die sich auf vorliegende ran-domisierte Studien beziehen und dementsprechend dieCava-Filterimplantation eher kritisch betrachten. Die amhäufigsten akzeptierte Indikation zur Cava-Filterimplantationist die Implantation zur Prophylaxe wiederholter VTE beiVersagen der Antikoagulation oder wenn eine Antikoa-gulation zum Beispiel aufgrund von Komplikationen oderKontraindikationen nicht möglich ist.

Eine weite Verbreitung haben auch die Leitlinien derCIRSE [20] erreicht, die sich großteils an die Leitlinien derSIR (Society of Interventional Radiology) [21] halten, welchesich wiederum an einem Konsens der Autoren orientierenund somit sicherlich am ehesten der klinischen Realitätentsprechen.

Akzeptierte Indikationen

Patienten mit einer PE oder einer Thrombose in der VCI,iliakal oder femoropopliteal und ein oder mehrere der fol-genden Punkte sind zutreffend:

– Kontraindikation für eine Antikoagulation– Komplikationen bei/nach Antikoagulation– Versagen der Antikoagulation

o Rezidiv-PE oder Thrombose trotz adäquaterAntikoagulation

o Eine adäquate Antikoagulation kann nicht erreichtwerden.

Zusätzliche Indikationen für selektionierte Patienten

– Massive Pulmonalembolie mit residuärer TVT bei ei-nem Patienten mit Risiko für neue PE

– Flottierender Thrombus in der VCI oder in den Iliakal-venen

– Schwere kardiopulmonale Erkrankung und TVT– Keine Compliance bei der Antikoagulation– Schweres Trauma ohne dokumentierte PE oder TVT

(z. B. Beckenfraktur oder multiple FX der langen Röh-renknochen)

– Hochrisiko-Patienten (zum Beispiel immobil, Intensiv-station, prophylaktisch präoperativ bei Patienten mitmultiplen Risikofaktoren für eine TVT)

Suprarenale Filter-Platzierung

– Nierenvenenthrombose– VCI-Thrombose, welche über die Nierenvenen reicht– Filter während Schwangerschaft – auch bei Patient-

innen mit Kinderwunsch ist dies möglich– Thrombus oberhalb von bereits gesetztem Filter– PE nach Thrombose in der V. ovarica– Anatomische Varianten: gedoppelte VCI, tiefe Einmün-

dung der Nierenvenen.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Cava-Filter sind seit vielen Jahrzehnten ein wichtiger Teilder Pulmonalembolie-Prophylaxe. Trotz der langen klini-schen Erfahrung liegen noch immer sehr inhomogene Da-ten bezüglich der Ergebnisse und Komplikationen vor. Diein diesem Artikel präsentierten Leitlinien der CIRSE sind einguter Leitfaden, um für jeden Patienten individuell zu ent-scheiden, ob eine Cava-Filterimplantation Sinn macht odernicht. Der Trend geht eindeutig in die Richtung der optionalenFilter, welche entweder als permanente Filter verbleibenkönnen oder wieder entfernt werden können und so als tem-poräre Filter verwendet werden. Generell sollte versuchtwerden, einen klinisch nicht mehr indizierten Cava-Filtermöglichst bald zu entfernen.

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Literatur: beim Verfasser

Veranstaltet vom Berufsverband Österreichischer Internisten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer für Wien.Die Kurse sind entsprechend den Empfehlungen der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft,

Arbeitsgruppe Echokardiographie, gestaltet.

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Duplexsonographie der peripheren GefäßeLeitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter)

Aufbaukurs

GrundkursKurstermin: 6. - 7. Dezember 2013 Fr. 16.00-19.00 Uhr, Sa. 9.00 - 13.00 UhrKursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 WienKursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI

355 Euro für Nichtmitglieder des BÖIDFP: 10

Kurstermin: 21. - 22. Februar 2014 Fr. 16.00-19.00 Uhr, Sa. 9.00 - 13.00 UhrKursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 WienKursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI

355 Euro für Nichtmitglieder des BÖIDFP: 10

Kurskalender

Kurstermin: 14. März 2014 Fr. 14.00-18.00 UhrKursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 WienKursbeitrag: 180 Euro für Mitglieder des BÖI

250 Euro für Nichtmitglieder des BÖIDFP: 5

Schrittmachertherapie in der PraxisLeitung: Dr. Michael Nürnberg

Name, Titel

Unterschrift

AUSZUG AUSDEN VERBANDS-STATUTEN

§3. ARTEN DERMITGLIEDSCHAFT

Ordentliches Mitgliedkann jeder Facharzt fürInnere Medizin werden.

Außerordentliches Mit-glied können werden:

§3a) Personen und Körper-schaften, die an der För-derung des Verbandesinteressiert und bereitsind, im Rahmen derVerbandstätigkeit mitzu-wirken.

§3b) Ärzte, die die Aner-kennung als Facharzt fürInnere Medizin anstreben.Sie, bzw. ihre Organekönnen an den Veranstal-tungen des Verbandesohne Stimmrecht teil-nehmen

Ich ersuche um Aufnahme als

o Ordentliches Mitgliedo Außerordentliches Mitglied (lt. §3a)o Außerordentliches Mitglied (lt. §3b)

in denBerufsverband Österreichischer Internisten

Jahresmitgliedsbeiträge:Ordentliche Mitglieder EUR 45a.o. Mitglieder/§ 3a EUR 450a.o. Mitglieder/§ 3b EUR 45

o Facharzt für Innere Medizino in Ausbildung zum FA für Innere Medizino sonst:

Bitte ausschneiden und einsenden an: BÖI, Treustr. 43/4/4, A-1200 Wien

Werden auch Sie Mitglied beim BÖI !

Adresse

Tel.

e-mail

Ultraschalltage GASCHURNAbdomensonographie-Refresherkurs, 9.3. - 12.3.2014Lungen- und Pleurasonographiekurs, 13.3. - 15.3.2014

Kursleiter: Prof. Dr. Gebhart Mathis

Seminarkosten:Abdomen-Refresher € 390,-Thoraxsonokurs € 320,-Ganze Ultraschallwoche € 590,-

Tagungsort: Sporthotel Silvretta NovaGaschurn/Vorarlberg/Österreich

Aktuelles Programm und Anmeldung: www.ultraschallkurse.at