+ All Categories
Home > Documents > Integrierter Behandlungspfad Schlaganfall Tirol 2018 · Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck...

Integrierter Behandlungspfad Schlaganfall Tirol 2018 · Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck...

Date post: 09-Aug-2019
Category:
Upload: nguyenthuy
View: 213 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
22
Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck Integrierter Behandlungspfad Schlaganfall Tirol 2018 Katzmayr, M. LP Schönherr, G. S. MSc, PT Brugnara, P. MSc, PT
Transcript

Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck

Integrierter Behandlungspfad Schlaganfall Tirol 2018

Katzmayr, M. LP Schönherr, G. S. MSc, PT Brugnara, P. MSc, PT

2

Inhaltsverzeichnis

1. Diagnostik neurogener Dysphagien ........................................................................... 3

1.1. Standardisierte und therapieorientierte Diagnostik .............................................. 3

1.1.1. Aspirationsschnelltest/ Dysphagie-Screening .............................................. 3

1.1.2. Gugging-Swallowing-Screen (GUSS) .......................................................... 4

1.1.3. Klinische Schluckuntersuchung (KSU) ......................................................... 5

1.1.4. Bogenhausener Dysphagiescore (BODS) .................................................... 5

1.1.5. Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS) ......................................................... 6

1.1.6. Diagnostik und Therapie der Schluckapraxie ............................................... 6

1.1.7. Auswahl adäquater Testverfahren ............................................................... 6

1.2. Apparative Testverfahren .................................................................................... 7

1.2.1. Videoendoskopie (FEES) ............................................................................ 8

1.2.2. Videoflouroskopie (VFSS)............................................................................ 9

1.2.3. Skalierungsstandards .................................................................................10

2. Therapie der neurogenen Dysphagie ........................................................................11

2.1. Kausale, restituierende Dysphagietherapie ........................................................11

2.2. Kompensatorische Dysphagietherapie...............................................................11

2.3. Schluckempfehlung an die neurologischen Stationen ........................................12

2.4. Pflegetherapeutische Essensbegleitung ............................................................12

3. Trachealkanülenmanagement ...................................................................................13

3.1. Von der geblockten TK zur Dekanülierung in drei Schritten ...............................14

3.2. Schritt für Schritt zur Dekanülierung bei Wachkomapatienten ............................15

Literaturverweise und weiterführende Literatur ................................................................17

Tabellenverzeichnis .........................................................................................................19

Abbildungsverzeichnis .....................................................................................................19

Anhang ............................................................................................................................20

A1: Gugging Swallowing Screen (GUSS) .....................................................................20

A2: Bogenhausener Dysphagiescore (BODS) ..............................................................22

3

1. Diagnostik neurogener Dysphagien

1.1. Standardisierte und therapieorientierte Diagnostik Schluckstörungen können durch ein breites Spektrum von Erkrankungen verursacht werden:

Hauptursachen sind:

Störungen der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorganges (neurogene

Dysphagien)

Strukturelle Veränderungen der am Schluckvorgang direkt beteiligten Organe und

benachbarter Bereiche wie Schädelbasis, Wirbelsäule, oberer Thoraxapertur, Schildrüse

Begleitende Ursachen: Kognitive Störungen, Störung der Körpermotorik mit

Beeinträchtigung der Kopf-Rumpfkontrolle, Änderung des Verhaltens nach

Antriebsstörungen / Demenz, psychogene Faktoren

Ziel der evidenzbasierten standardisierten und therapieorientierten Befunderhebung ist das

individuelle Evaluieren sensomotorischer Störungsschwerpunkte, des oropharyngealen

Schluckaktes mit/ohne Risiko/Nachweis einer prä/intra/postdeglutitiven Penetration/Aspiration.

Im Rahmen der klinischen-logopädischen Diagnostik kann sich die Fragestellung einer

Tracheo(s)tomie bzw. die Option einer Dekanülierung ergeben.

Auch wird die Indikation einer begleitenden oder vollständigen Ernährung über eine PEG –

Anlage/Jejunostomie , nasogastralen Sonde oder die Option einer Entfernung der bestehenden

Sonde mit den behandelnden Neurologen beraten.

Die klinische Untersuchung ist die Basis für die individuelle Entscheidung geeigneter kausaler,

kompensatorische Therapieansätze und Adaptation v. Hilfsmitteln und liefert die Voraussetzung

und Basis für eine sichere begleitende oder selbständige orale Nahrungs-Flüssigkeitszufuhr und

oralen Medikamentengabe bzw. einer oralen Nahrungskarenz.

Zu unterscheiden ist zwischen den Aspirationsschnelltests (Screening) und der ausführlichen

klinischen Schluckuntersuchung (KSU). Die Schnelltests beurteilen lediglich das

Aspirationsrisiko, die KSU hinterfragt die Ursache der Störung.

1.1.1. Aspirationsschnelltest/ Dysphagie-Screening

Ein frühes Erkennen einer Dysphagie ist der Schlüssel um Risiken einer unbehandelten Dysphagie

wie Mangelernährung, Dehydratation oder Aspirationspneumonie zu senken. Verschiedene

Studien haben nachgewiesen, dass ein Screening-Tool das Aspirationsrisiko deutlich senken

kann.1 Zurzeit sind eine Vielzahl von Screening-Maßnahmen erhältlich. Allen gemeinsam ist, dass

Patienten damit unterteilt werden können in:

1 Cichero, Heaton, & Bassett, 2009

4

Patienten, die eine genaue Untersuchung des Schluckaktes benötigen

Patienten die gefahrlos normales Essen und Getränke zu sich nehmen können

Beispiele für Aspirationsschnelltests:

50 ml Wassertest kombiniert mit Pulsoxymetrie2

50 ml Wassertest kombiniert mit Sensibilitätsprüfung3

Aspirationsschnelltest bei Kanülenträgern: Färbe-Absaugprobe4

Gugging-Swallowing-Screen (GUSS) nach Trapl M.

1.1.2. Gugging-Swallowing-Screen (GUSS)

Zur Früherkennung neurologischer Schluckstörungen nach akuten Schlaganfällen verwendet das

ausgebildete Pflegepersonal und die Neurologische Therapie/ Logopädie den standardisierten

Schnelltest GUSS (Anhang 1). Dieses Assessment besteht aus 2 Teilen:

Voruntersuchung

die Überprüfung der Dynamik und der Sicherheit des oropharyngealen Schluckaktes

mittels direkter Schluckversuche durch flüssige, breiige und feste Nahrung.

Die Auswertung erfolgt mittels einer Punktescala von 0-20 Punkten. Wird in der Voruntersuchung

eine Punkteanzahl von 5 erreicht, kann mit dem 2. Teil der Untersuchung fortgesetzt werden.

Bei Nichterreichen der Punktewertung wird der Test abgebrochen und ein erweitertes Assessment

(BODS) von qualifizierten Logopäden durchgeführt. Wird die Mindestwertung nicht erreicht, besteht

für die Patienten bis zur klinisch-logopädischen Untersuchung und/oder apparativen Untersuchung

ein Schluckverbot.

Die direkten Schluckversuche werden mittels flüssigen, breiigen und festen Konsistenzen

durchgeführt. Bewertet werden:

Sensorische und motorische Qualität der Schluckreflextriggerung

Warnsymptome für Aspiration (Husten)

Drooling (=oraler Nahrungsaustritt)

Veränderung der Stimmqualität vor und nach dem Schluckakt

pro Konsistenz müssen 5 Punkte erreicht werden, um die nächst folgende

Nahrungsbeschaffenheit prüfen zu können. Werden die 5 Punkte nicht erreicht, werden die

Schluckversuche abgebrochen.

Die standardisierte Testung mittels GUSS ist ein Instrument zur Früherkennung von Hinweisen

motorischer und/oder sensorischer Schluckauffälligkeiten. Dieses Assessment liefert lediglich

Hypothesen auf zugrundeliegende sensomotorische Störungsschwerpunkte. Die Summation der

2 Lim et a. 2001, Smith et al 2000 3 Martino et al. 2000, Kidd et al. 1993

4 Gilardeau et al. 1995

5

Punkte aller Konsistenzen erklärt letztlich den Schweregrad der Dysphagie mit daraus

resultierender diätetischer Empfehlung oder der Empfehlung einer weiteren qualifizierten

Dysphagieabklärung und/oder einer apparativen Untersuchung.

Verschiedene Screenings benutzen Wasser für einen Kurztest, während Trapl wie beschrieben im

GUSS auch andere Konsistenzen verwendet.5 Der GUSS ist einer der wenigen Screenings, die in

Deutsch entwickelt wurden. Übereinstimmend weisen alle Autoren von Fachartikeln zum Thema

Screening darauf hin, dass selbst sehr einfache und rasch durchführbare Screening-Instrumente

eine Schulung des Anwenders verlangen.

1.1.3. Klinische Schluckuntersuchung (KSU)6

Die klinische Schluckuntersuchung dient der Anamneseerhebung unter Berücksichtigung der

ganzkörperlichen Problematik, der speziellen Überprüfung schluckrelevanter motorischer und

sensorischer Funktionen mit und ohne Trachealkanüle sowie der direkten Schluckprüfung

(Speichelschluck / adaptierter Testnahrung) sofern diese unter Berücksichtigung klinischer

funktioneller Störungsschwerpunkte vertretbar ist.

1.1.4. Bogenhausener Dysphagiescore (BODS)7

Der BODS (Anhang A2) ist ein Assessment zur Schweregradbestimmung einer Dysphagie. Er

dient sowohl zur erstmaligen Evaluation einer Dysphagie als auch zur Verlaufsdokumentation und

kann als Indikator für die Effektivität therapeutischer Interventionen auch für Kostenträger

herangezogen werden. Der BODS besteht aus 2 achtstufigen Skalen:

BODS-1: Beeinträchtigung des Speichelschluckens

BODS-2: Beeinträchtigung der oralen Nahrungsaufnahme

Aus der Summation der Beiden Teile (BODS 1 und 2) ergibt sich letztlich der Schweregrad der

funktionellen neurogenen Dysphagie mit und ohne Trachealkanüle.

Grundlage der Bewertung ist immer mindestens die klinische Schluckuntersuchung (KSU). Sind

instrumentelle Diagnostikverfahren erforderlich, so wird die Einschätzung nach erfolgter

apparativer Diagnostik vorgenommen. Evaluiert wird der aktuelle Status der Funktionsfähigkeit der

Funktionen Speichelschlucken und Nahrungsaufnahme, unabhängig von einzelnen

sensomotorischen Funktionen oder strukturellen Zuständen (z.B. Oralmotorik, Kaufunktion,

Velumparese, Zungenteilresektion etc.).

Nicht schluckspezifische Faktoren wie Vigilanz, erhöhter Zeitbedarf und Notwendigkeit der

Supervision werden nicht innerhalb des BODS erfasst. Sie sind an anderer Stelle im BODS

festzuhalten

5 Trapl et al., 2007

6 n. Schröter-Morasch H., Bartolome G.

7 n. Bartolome, Schröter-Morasch, Hartmann

6

1.1.5. Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS)8

Ziel der funktionell orientierten Schlucktherapie ist es, die Folgen neurogener Dysphagien zu

minimieren. Zur Outcome-Messung werde spezielle ADL-Skalen, z. B. den Bogenhausener

Dysphagie-Score (BODS)9 oder die Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS) empfohlen.

Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS)

0 Voll – orale Ernährung ohne Einschränkung

1 Voll-orale Ernährung mit Kompensation (aber ohne Konsistenzeinschränkung)

2 Voll-orale Ernährung ohne Kompensation ( aber mit Konsistenzeinschränkung

3 Voll-orale Ernährung mit Kompensation und mit Konsistenzeinschränkung

4 Partiell-orale Ernährung

5 Partiell –orale Ernährung mit Kompensation

6 Ernährung ausschließlich über die Sonde

1.1.6. Diagnostik und Therapie der Schluckapraxie

Dabei handelt es sich um eine umstrittene Apraxieform, bei der apraktische Symptome insbe-

sondere die orale Phase, die Zunge, den willentlich gesteuerten Bewegungsabruf laryngealer

Schutzmechanismen und die pharyngealen Klärungsmanöver betreffen und somit das Bild einer

neurogenen Dysphagie vermitteln.

1.1.7. Auswahl adäquater Testverfahren

In Anlehnung an die theoretischen und pragmatischen Grundlagen einer professionellen klinisch

standardisierten und therapieorientierten Dysphagiediagnostik lässt sich folgender Algorithmus

darstellen (siehe Abbildung 1).

8 Prosiegel et al. 2002

9 Bartolome 2010

7

Abbildung 1: Dysphagieabklärung/ -behandlung10

1.2. Apparative Testverfahren Die beiden wichtigsten apparativen Methoden zur Erfassung von Ursache, Art und Schweregrad

einer neurogenen Dysphagie, zur Erstellung eines Therapieplanes sowie zur Kontrolle der

Therapieeffizienz sind die Videofluoroskopie (Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS) und die

Videoendoskopie des Schluckens (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES).11 Die

Videodokumentation erlaubt eine Bild-zu-Bild-Analyse, die Beurteilung durch mehrere Untersucher

und ist hilfreich bei der Aufklärung der Patienten/Angehörigen/Pflegepersonen über die

notwendigen Therapiemaßnahmen. Der betreuende Therapeut sollte jeweils anwesend sein. Bei

der Videofluoroskopie (VFSS) werden Symptome und deren zugrunde liegende Pathophysiologie

erfasst (u.a. muskuläre Schwächen/Seitendifferenzen, gestörter Zungenbasis-Rachen-Kontakt,

Einschränkung der hyolaryngealen Exkursion oder der Pharynxkontraktion, Öffnungsstörung des

OÖS). Außerdem wird die Wirksamkeit verschiedener Konsistenzen, Applikationsarten und von

Haltungsänderungen/ Schlucktechniken untersucht. Zur Verbesserung der Inter- und Intrarater-

Reliabilität empfiehlt sich ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll, wobei unter den publizierten

bisher keines validiert ist. Zur Schweregradeinteilung von Penetrationen bzw. Aspirationen ist die

10

Eigene Darstellung 11

Wuttge-Hannig u. Hannig 2010, Schröter-Morasch 2010a

8

Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) von Rosenbek et al. (1996) zu geignet. Im Falle eines

Aspirationsverdachts ist statt Bariumsulfat das isoosmolare Kontrastmittel Iotrolan zu empfehlen,

da auch bei erheblicher Aspiration keine pulmonalen Probleme auftreten.

1.2.1. Videoendoskopie (FEES)

Die videoendoskopisch kontrollierte Schluckuntersuchung wurde erstmals 1988 publiziert und ist

ein fester Bestandteil der klinischen Dysphagiediagnostik neurogener Dysphagien (wird an der

Universitätsklinik Innsbruck von der Abteilung HSS ambulant oder konsiliarisch an den

neurologischen Stationen durchgeführt). Die Methode hat sich zur Feststellung pathologischer

Schluckvorgänge sowohl bei neurogener als auch bei tumorbedingter Dysphagie etabliert.

Bei der videoendoskopischen Untersuchung nimmt die behandelnde Logopädin assistierend und

therapeutische beratend teil. Zur Sicherheit steht jederzeit ein Notfallinstrumentarium und mobiles

Bronchoskop bereit.

Für die medizinische Entscheidung zu einer FEES ergeben sich folgende Indikationen:

Hirnstammbeteiligung

Läsion der unteren Hirnnerven (senso-motorisch)

Aphonie

Dysarthrie

Rezidivierende Broncho-pneumonien

Speichelfluss

Operationen im Hals-Mundbereich

Kontraindikationen sind hingegen Marcumar, Vollheparinisierung, Blutungsanamense, ein

schwerer Infekt der oberen Luftwege und eine Lokalanästhetika-Allergie. Bei fehlender ärztlicher

Aufklärung oder fehlendem Einverständnis wird die Untersuchung ebenfalls nicht durchgeführt.

Relative Kontraindikationen sind eine starke Sedierung sowie Desorientierung mit massiven

Abwehrbewegungen.

Das mobile Instrumentarium zur FEES wird in der Regel von spezialisierten Abteilungen (HSS) auf

die neurologischen Stationen gebracht. Für den Ablauf der Untersuchung werden folgende

Utensilien bereitgestellt:

Absauggerät

Hilfsmittel (Spezialtrinkbecher/ Spritzen/ Pipetten/ Strohhalm/ Speziallöffel)

Wasser/ Milch/ Saft variabel angedickt/ Götterspeise/ Joghurt/ homogener Fruchtmus/ Brot

ohne Rinde

Blaue oder grüne Lebensmittelfarbe, mit der die Nahrungskonsistenzen angefärbt werden.

9

Nach Aufklärung und Einholen der Bewilligung der Untersuchung durch die behandelnden

Neurologen / des HNO –Facharztes folgt nach standardisierter Vorlage die strukturelle,

morphologische und funktionelle Untersuchung des oropharyngealen Schlucksystems.

Aus dem standardisierten Untersuchungsablauf lassen sich folgende Schritte beschreiben:

1. Material und Vorbereitung (s.o)

2. Einführen der Optik in den unteren Nasengang

3. Inspektion Nase, Nasopharynx, Rachenmandel, Residuen, Schleimstraßen, regurgitierter

Speichel

4. Inspektion Velum (Aufforderung Sprenglaute / Aufforderung Schlucken)

5. Inspektion Oropharynx

6. Inspektion Hypopharynx

7. Inspektion Larynx (Epiglottis/ Kehlkopf)

Prüfung Glottisabduktion (Schnüffeln)

Orientierende Prüfung der Phonation

Räuspern/Husten/Pressen (Prüfung Glottisschluß)

Trocken Schlucken (Prüfung Obliteration)

8. Festlegung der Reihenfolge der verschiedenen Testnahrung in Anlehnung an die bis dahin

erhobenen logopädischen Schluckbefunde und dem klinisch-logopädischen Therapieverlauf.

Somit richten sich die Auswahlkriterien der „sichersten“ Konsistenz an nutzbare

Schluckreflextriggerung, laryngeale Schutzmechanismen und der funktionell motorischen

Fähigkeit der pharyngealen Bolusaustreibung.

9. Evaluierung geeigneter kompensatorischer Schluckmanöver

10. Beurteilung Belastbarkeit/Ermüdbarkeit

11. Sensibilitätsprüfung mit der Optik

Im Rahmen des apparativen Untersuchungsablaufes (meist „Bedside-Untersuchung“) lassen sich

die funktionell motorischen, sensorisch-betonten oder sensomotorischen Störungsschwerpunkte

eingrenzen. Aus diesen lässt sich die Skalierungen des Schwergrades erfassen (siehe Kapitel

1.2.3.). Ebenso wird die diagnostische Möglichkeit, genutzt, die für den Patienten vertretbare

Kostform und/ oder kompensatorische Maßnahmen hinsichtlich ihrer Effizienz zu evaluieren.

1.2.2. Videoflouroskopie (VFSS)

Unter manchen funktionell motorischen Störungsschwerpunkten (Bsp.Larynxelevationsstörung mit

eingeschränkter / fehlender OÖS-Öffnung) bedarf einer erweiterten apparativen Untersuchung

durch die Videofluoroskopie. Die Empfehlung für eine Videofluoroskopie entscheidet sich im

Rahmen der klinisch standardisierten logopädischen Dysphagieuntersuchung oder im Zuge der

FEES.

10

1.2.3. Skalierungsstandards

Durch die apparative Untersuchung, können Störungsschwerpunkte sichtbar gemacht werden.

Verschiedene Skalen werden genutzt, um diese Störungen zu klassifizieren. Beurteilt werden

können das Penetrations- bzw. Aspirationsrisiko (Tabelle 1), die Ansammlung von Sekret bzw. die

Effizienz von Reinigungsmanövern (Tabelle 2) und eine Graduierung von Residuen (Tabelle 3).

Grad Charakteristika

1 Keine Penetration

2 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, vollständige Entfernung aus den Luftwegen

3 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, keine Entfernung aus den Luftwegen

4 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, vollständige Entfernung aus den Luftwegen

5 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, keine Entfernung aus den Luftwegen

6 Aspiration, Entfernung in den Larynx oder aus den Luftwegen

7 Aspiration, trotz Anstrengung keine Entfernung aus der Trachea

8 Aspiration, keine Anstrengung zur Entfernung feststellbar

Tabelle 1: Penetrations-Aspirations-Skala (PAS)12

Sekretskala nach Murray Reinigungsmanöver nach Murray

0 Normal (feucht) 0 Ineffektiv – keine Reinigung der Trachea und des Aditus laryngis

1 Ansammlung von Valleculae/ Sinus piriformis

1 Gering effektiv – Reinigung aus der Trachea in den Aditus laryngis

2 Transient im Aditus laryngis 2 Moderat effektiv – Reinigung des Aditus laryngis, aber nicht des gesamten Hypopharynx

3 Konstant im Aditus laryngis 3 Effektiv – Reinigung von Aditus laryngis und Hypopharynx

Tabelle 2: Sekretskala und Reinigungsmanöver nach Murray13

Graduierung von Residuen

0 normal keine Residuen oder benetzte Schleimhaut

1 leichtgradige Residuen < 50% der Spalträume gefüllt

2 mittelgradige Residuen >50% der Spalträume gefüllt

3 hochgradige Residuen Überlauf in den Larynxeingang

Tabelle 3: Endoskopische Graduierung von Residuen14

12

Rosenbek et al. 1996 13

Pluschinski et al. 2014 14

Kelly 2008

11

2. Therapie der neurogenen Dysphagie

2.1. Kausale, restituierende Dysphagietherapie

Ziel der kausalen, restituierenden Behandlungsmethoden ist das Erreichen einer maximalen

Verbesserung erhaltender sensomotorischer Restfunktionen und Hemmen pathologischer

Bewegungsmuster des willentlichen und reflexiv gesteuerten oropharyngealen Schluckaktes.

Basale Stimulation

Oralmotorik

Larynx

Pharynx

Reflexstimulation

2.2. Kompensatorische Dysphagietherapie

Unter kompensatorischen Behandlungsmaßnahmen versteht man schlucktechnische Manöver, die

direkt während des Schluckaktes eingehalten werden, um die Physiologie des Schluckaktes zu

verändern, ohne das zugrundeliegende neuromuskuläre Defizit dabei zu verbessern.

In Anlehnung an die zugrundeliegenden funktionell motorischen und/oder sensorischen

oropharyngealen Störungsschwerpunkte und unter vorausgesetzt therapeutisch nutzbaren

kognitiven Fähigkeiten des Pat. werden angeführte Techniken hinsichtlich ihrer Effizienz gewählt,

geprüft, konditioniert und in der Sicherstellung einer disziplinierten Anwendung im Rahmen einer

therapeutischen Essensbegleitung supervidiert.

Zu kompensatorischen Maßnahmen und Schluckmanövern zählt man:

Änderung der Kopfhaltung

Mendelsohn-Manöver

Masako-Manöver

Supraglottisches Schlucken

Super-supraglottisches Schlucken

Kräftig Schlucken

Nachschlucken

Nachspülmanöver

Hochgurgitieren / Ausspucken

Diätetische Anpassung

Kombinierte Schlucktechniken

12

Adaptation von Hilfsmitteln

Die Möglichkeit der Adaptation verschiedene Ess- und Trinkhilfen dienen der Anpassung an die

funktionell motorischen Defizite der Körpermotorik und oropharyngealen Schluckmotorik.

Spezialtrinkbecher

Spezialtrinkhalm

Spezialbestecke

2.3. Schluckempfehlung an die neurologischen Stationen Die klinikintern durchgehend genutzte und während des gesamten Behandlungsverlaufes

evaluierte Dokumentation einer Schluckempfehlung dient der Erhaltung von Transparenz zu

empfehlender therapeutischer Maßnahmen gerichtet an alle Bezugspersonen im Umgang mit der

Schluckstörung im Alltag. Die Schluckempfehlung wird von den behandelnden Logopäden in

Anlehnung an die sich entwickelnde funktionell sensomotorische Restfähigkeit während des

Behandlungsverlaufes evaluiert. Die schriftlichen Schluckempfehlungen enthalten keine Diagnosen

und werden direkt am Bett der Pat. und im klinischen Dokumentationssystem schriftlich

festgehalten.

2.4. Pflegetherapeutische Essensbegleitung

Im Rahmen der standardisierten, therapieorientierten Dysphagiediagnostik und/oder apparativen

Untersuchung (Videoendoskopie/ Videofluoroskopie) wird die Notwendigkeit einer pflege-

therapeutischen Supervision und Essensbegleitung, Ort, Zeit und Häufigkeit der Mahlzeiten

individuell entschieden.

Im Rahmen der pflegetherapeutischen Supervision und Essensbegleitung werden funktionell

sensomotorische Restfähigkeiten mit/ohne Penetrations- Aspirationsrisiko und Aspirations-

nachweis, nutzbare kognitive Ressourcen der Patienten und die gleichzeitige Beachtung

sinnvoller räumlichen Bedingungen für diese berücksichtigt. Durch ein fachkompetentes Anleiten,

flexibles Eingreifen und individuelles Anpassen von geeigneten Hilfsmitteln wird die nötige

Sicherheit und letztlich eine bestmögliche Selbständigkeit während der Essenssituation

gewährleistet.

13

3. Trachealkanülenmanagement Das Trachealkanülenmanagement, beginnend mit dem Weaning, dient der Entwöhnung von der

Trachealkanüle bis hin zur Dekanülierung. Dies ist auch bei Wachkomapatienten unter

entsprechendem engmaschigen Monitoring möglich.

Folgende Trachealkanülenmodelle können beispielsweise an Intensivstationen zur Anwendung

kommen:

Portex – Blueline Ultra Phonationskanüle (7,0/7,5/8,0/ 9,0/10,0)

Portex Blueline Ultra geschlossen (9,0/10,0)

Shiley (10,0/8,0/6,0)

Portex Orator (Sprechventilaufsatz)

Passy – Muir

Portex geschlossen + subglottisches Absaugventil

Neben der Sicherstellung der Respiration dienen geblockte Trachealkanülen nach Tracheostomie

bei neurologischen Patienten hauptsächlich dem Schutz vor hochgradiger Aspiration infolge

primärer (neurologisch bedingter) und sekundär (beatmungs- und trachealkanülenindizierter)

pharyngo-laryngo-trachealer Sensibilitätsminderungen und funktionell motorisch unzureichenden

Schutzmechanismen er tiefen Atemwege.15

Abbildung 2: Trachealkanülenmodelle16

15

Heidler 2007 16

Bartolome & Schröter-Morasch 2014

14

3.1. Von der geblockten TK zur Dekanülierung in drei Schritten17 Das allgemeine Prozedere zur Entwöhnung von einer TK ist auf den ersten Blick recht einfach:

Geblockte TK -> Ungeblockte TK -> Dekanülierung. Dazwischen liegen jedoch zahlreiche

Zwischenstufen, die der Patient jeweils erreichen muss (Abbildung 3).

Ausgangspunkt: Geblockte Trachealkanüle

Endoskopische Tracheoskopie

Kontinuierliche stille Aspiration von Speichel

JA

NEIN -> verkürztes Entblockungs-und Abstöpselschema, Dekanülierung

Schritt 1: Sukzessive Steigerung der Entblockungszeiten (bis auf 24h)

Beginnend mit 15-30min täglich, bei Infektfreiheit, ausreichender Spontanschluckrate und erhaltenem

reflektorischen und/oder willkürlichen Husten schrittweise Steigerung bis auf 24h (mit Aufsatz eines Sprechventils und

Sauerstoffüberwachung)

Toleranz JA

Toleranz NEIN -> Bei fehlender Toleranz (Infekte, starke Sekretion etc.) wieder Dauerblockung; bei Infektfreiheit erneuter Versuch mit steigenden Entblockungszeiten und Sprechventilaufsatz

Schritt 2: Sukzessive Steigerung der Abstöpselzeiten (bis auf 24h)

Komplikationen (Stenosen, Tracheomalazien, Granulationen)?

Toleranz JA

Toleranz NEIN -> Abklärung von Komplikationen, ungeblockte TK erforderlich zur Sicherstellung der Atmung, keine Dekanülierung möglich

Schritt 3: Dekanülierung

Toleranz NEIN -> Bei Spätkomplikationen unter Umständen Rekanülierung erforderlich

Spätkomplikationen (Stenosen, Malazien, Granulationen)?

Abbildung 3: Prozess der Dekanülierung18

17

Heidler 2007 18

Ebd.

15

3.2. Schritt für Schritt zur Dekanülierung bei Wachkomapatienten Schritt 1: Sukzessiv (schrittweise) steigende Entblockungszeiten und Sprechventilaufsatz

Erstes Therapieziel bei Patienten mit einer geblockten TK ist die Toleranz gegenüber

zunehmenden Entblockungszeiten. Vor allem in dieser ersten Phase stehen Therapeuten oft vor

einem Dilemma: Einerseits sollen die Patienten aufgrund stiller Aspiration möglichst nicht entblockt

werden, andererseits kann sich die Sensibilität ohne physiologische Luftstromlenkung nicht

gravierend verbessern. Dieser Konflikt ist nur zu lösen, indem Therapeuten mutig sind und unter

(kalkuliertem!) Risiko rasch mit kurzen Entblockungsphasen (15-30 min) beginnen, da vor allem

eine physiologische Luftstromlenkung durch den Kehlkopf die Sensibilität positiv beeinflusst und

zum Anstieg der Schluckfrequenz führt19. Um den Luftstrom entsprechend zu lenken, sollte die TK

mit einem Sprechventil versehen werden. Natürlich ist der Patient unter Entblockung einer

erhöhten Pneumoniegefahr durch Aspiration ausgesetzt - diese besteht allerdings in jedem Fall:

Studien zeigen, dass auch eine korrekt geblockte TK nicht vor Aspiration schützt20.

Kontraindikationen für das kurzzeitige Entblocken sind akute pulmonale Infekte, starkes Erbrechen

sowie eine kontinuierliche stille Aspiration ohne Auslösung eines reflektorischen und/oder

willkürlichen Hustenstoßes.

Abbildung 4: Trachealkanülenmodell21

19

Seidl, et al., 2005 20 Winklmaier et al., 2005 21

Zur Verfügung gestellt von Schwegler, H. (CH)

Sprechen und Schlucken unter invasiver Beatmung

Passy-Muir-Valve PMV 007 (Aqua Color TM)

The Passy-Muir PMV® 007 (Aqua Color™) (15mm I.D. /

22mm O.D.) is designed to fit inside adult disposable

ventilator tubing. Use of an adapter may be needed to adapt

the PMV to pediatric or various closed suctioning systems.

The PMV 007 can also be used off the ventilator.

Product Number/Ref: PMV 007

Speichelaspiration

…auf jeder Trachealkanüle

mit/ohne Beatmung

adaptierbar

www.therramed.ch

16

Weder eine Trachealkanüle noch eine invasive Beatmung sind Gründe für eine Einschränkung

beim Sprechen/ Essen und Trinken. Die klinisch standardisierte und therapieorientierte Dysphagie-

diagnostik und Therapie beginnt bereits unter Beatmung; „Sprech-Schluck-Ventile“ bringen

wesentliche Voraussetzungen für die Therapie der Dysphagie.

Dazu zählt man:

Ausatmung über den physiologischen Weg

Erhaltung / Wiederaufbau der Sensibilität

Normalisierung der subglottischen Druckverhältnisse beim Schlucken

Husten / Räuspern / Pressen ist physiolog. möglich und kann als Kompensationsmanöver

eingesetzt werden

Belüftung und Klärungsfähigkeit des subglottischen Raumes

Befeuchtung kann über das SV adaptiert werden.

Schritt 2: Sukzessiv (schrittweise) steigende Abstöpselzeiten

Treten bei Entblockungszeiten bis zu 24h keine Komplikationen (Infektionen, Ateminsuffizienz etc.)

auf, kann eine ungeblockte TK eingesetzt werden, die dann wiederum in steigenden Intervallen

abgestöpselt wird.

Schritt 3: Dekanülierung

Wird auch das Abstöpseln ohne Komplikationen toleriert, kann der Patient dekanüliert werden.

Wichtig ist eine zwei- bis vierwöchige Nachkontrolle hinsichtlich möglicher Spätkomplikationen (wie

Malazien, Stenosen oder Granulationen). Wenn keine Komplikationen auftreten, beträgt der

Gesamtzeitraum für das Dekanülierungsmanagement 1-2 Monate. Durch Entblockung und den

Aufsatz eines Sprechventils können durch physiologische Luftstromlenkung oft innerhalb weniger

Wochen Spontanschluckrate und Sensibilität so gesteigert werden, dass Aspirationen abnehmen

und Reinigungsprozeduren (Husten, Räuspern) zunehmen. Von Vorteil ist, dass auch komatöse

und schwer bewusstseinsgestörte Patienten von der Kanüle entwöhnt werden können -

vorausgesetzt, dass ein reflektorischer Husten vorhanden ist, der Patient nicht ständig erbricht und

die Spontanschluckrate ausreichend hoch ist.

17

Literaturverweise und weiterführende Literatur Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen (2014). 5.Auflage. G. Bartolome

/ H. Schröter Morasch (Hrsg.) Gustav Fischer Verlag

Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation. G. Bartolome / D.W. Buchholz / H. Feussner / Ch. Hannig / S. Neumann / M. Prosiegel / H. Schröter-Morasch / A. Wuttge Hannig /Urban&Fischer Verlag

Dysphagie. Kompendium für Ärzte und Sprachtherapeuten in Klinik, Rehabilitation und Geriartrie. HRSG. Gerald Kolb /Verlag Medizin&Wissen

F. Schalch. Schluckstörungen und Gesichtslähmung. Therapeutische Hilfen / Urban&Fischer

Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen. Band 1: Klinik. Gustav Fischer Verlag

Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen Band 2: Therapie. Gustav Fischer Verlag

Sprach-Sprech-Stimm und Schluckstörungen. Band 2: Therapie (3. Auflage)

Oropharyngeale Dysphagien - Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Wolfgang Bigezahn / Doris Maria Denk /Thieme Verlag

Die Therapie des facio-oralen Traktes bei neurologischen Patienten. Claudia Gratz / Doris Woite. Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.

„Wege von Anfang an“- Frührehabilitation schwerst hirngeschädigter Patienten. Berthold Lipp/ Wolfgang Schlaegel

Die orofaciale Regulationstherapie. Rodolfo Castillo Morales. Pflaum Verlag München

Neurogene Dysphagien und ihre Therapie bei Patienten mit Trachealkanüle Wiebke Herbst. Schulz Kircher Verlag

Funktionelle Dysphagietherapie v. S. Hotzenköcherle

Diagnostik u. Therapie: Ein Wegweiser f. kompetentes Handeln v. M. Prosiegel u. Susanne Weber

Die Therapie des Facio-Oralen Traktes v. Kay Coombes

Fachzeitschriften: Artikel v. Susan Langemore

Dysphagie Ratgeber von Wiebke-Herbst-Rietschel

Fkt. Dysphagietherapie mit Übungsprogramm v. Hotzenköcherle 4.Aufl.

Dr. med. Diesener HEGAU – Jugendwerk Gailingen: Inhalte aus div. Aufsätzen / Vorträgen zum Thema Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien in der neurologischen Rehabiliation

Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. (2007). Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38(11), 2948-2952.

Gmeinwieser et al. 1988

Bigenzahn, W. & Denk, D.M. (Hrsg.): Oropharyngeale Dysphagien. Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Thieme, Stuttgart et al. 1999

Frank, U., Sticher, H. & Mäder, M. (2008): Trachealkanülenmanagement in der Dysphagietherapie: Evaluation eines multidisziplinären Interventionsansatzes. Neurologie & Rehabilitation, 14 (2): 81-90

18

Heidler, M.-D. (2007): Rehabilitation schwerer pharyngo-laryngo-trachealer Sensibilitätsstörungen bei neurologischen Patienten mit geblockter Trachealkanüle. Neurologie & Rehabilitation, 13 (1): 3-14

Herbst, W.: Neurogene Dysphagien und ihre Therapie bei Patienten mit Trachealkanüle. Schulz-Kirchner, Idstein 2000

Prosiegel, M. et al.: Qualitätskriterien und Standards für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit neurologischen Schluckstörungen. Neurogene Dysphagien – Leitlinien 2003 der DGNKN. http://www.dgnkn.de/Dokumente/Leitfaden.pdf

Groher, M.E.ed. (1984). Dysphagia-diagnosis and management Butterworth/Bosten

Langemore, D.e. et al. (1988). Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing Safety: A new procedure, Dysphagia 2:216-219

Langemore, S.E.et al.(1991). Endoscopic and Videofluoroscopic Evaluation of Swallowing and Aspiration, Ann Otol Rhinol Laryngol 100:678-681

Kidder,T:M.et al. (1994). Indications and Techniques of Endoscopy in Evaluation fo Cervical Dysphagia: Comparisons with Radiographic Techniques, Dysphagia 9:256-261

Logemann, J.A. (1983). Evaluation and treatment of swallowing disorders. College Hill Press Inc. , San Diego DA

American Speech-Language-Hearing Association (1992). Instrumental Diagnostic Procedures for Swallowing. Asha, 34 (March, Suppl.7), 25-33#

U. Frank; Die Behandlung tracheotomierter Patienten mit schwerer Dysphagie

Trachealkanülenmanagement Dekanülierung beginnt auf der Intensivstation Hans Schwegler Schulz-Kircnnerverlag 2. Auflage

19

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) ............................................................................ 10

Tabelle 2: Sekretskala und Reinigungsmanöver nach Murray ........................................................ 10

Tabelle 3: Endoskopische Graduierung von Residuen .................................................................... 10

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Dysphagieabklärung/ -behandlung ............................................................................... 7

Abbildung 2: Prozess der Dekanülierung ......................................................................................... 14

Abbildung 3: Trachealknülenmodell ................................................................................................. 15

20

Anhang

A1: Gugging Swallowing Screen (GUSS)

21

22

A2: Bogenhausener Dysphagiescore (BODS)


Recommended