Infektionskrankheiten – neue Herausforderungen und Trends

Roberto.speck@usz.ch

…dass der wesentlichste Grund für die Entwicklung von Resistenzen die übermässige, häufig auch falsch indizierte und unterdosierte, zu

lange oder vorzeitig abgebrochene Gabe von Antibiotika ist, …

• Was ist die wichtigste Ursache für die Resistenzentwicklung von Antibiotika?– Übermässige Gabe?– Falsch indizierte Gabe?– Unterdosierte Gabe?– Vorzeitig abgebrochene Gabe?

Rapide Zunahme der Penizillin Resistenz von Staphylococcus aureus

1943

Einführung des

Penizillins

1950 1960

40% 80% % resistente S. aureus gegenüber Penizillin

Rapide Zunahme der Methicillin Resistenz von S. aureus

1959

Ein

führ

ung

des

Met

hizi

llin

1990

ENDEMISCH

Erste Methizillin resistenteS. aureus

1961

Short Course of Antibiotics Results in Long-Persistent Resistant Streptococci

Surbhi Malhotra-Kumar et al., The Lancet 2007

…dass der wesentlichste Grund für die Entwicklung von Resistenzen die übermässige, häufig auch falsch indizierte und unterdosierte, zu

lange oder vorzeitig abgebrochene Gabe von Antibiotika ist, …

• Was ist die wichtigste Ursache für die Resistenzentwicklung von Antibiotika?– Übermässige Gabe?– Falsch indizierte Gabe?– Unterdosierte Gabe?– Vorzeitig abgebrochene Gabe?

Antibiotika

Faktoren, die die Resistenzentwicklung von Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen

Substanzen mitbeeinflussen

9Stefani S et al, International Journal of Antimicrobial Agents 2012

Worldwide Prevalence of Hospital-acquired Meticillin-Resistant S. aureus

Worldwide Geographic Distribution of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Producers

Nordmann P et al.,Emerging Infectious Diseases 2011

Faktoren, die die Resistenzentwicklung von Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen

Substanzen mitbeeinflussen

Massnahmen zur «Verhinderung (verzögerten Entwicklung)» von Antibiotika

Resistenzen?

• Im Spital:– ANTIBIOTIC

STEWARDSHIP– Isolierung von Patienten

aus dem Ausland

• Definition von „Antimicrobial stewardship“: beinhalted die optimale Auswahl, die korrekte Dosierung und Dauer einer antimikrobiellen Therapie, welche zur Heilung des Patienten führt, ohne oder mit minimalen Nebenwirkungen und möglichst kleiner Resistenzentwicklung (Dale Gerding).

Antimicrobial Stewardship

Fall Vignette

• Mann: geht auf Reisen nach Asien.....• Mann: Gonokkenurethritis nach Rückkehr• Mann: steckt seine Partnerin an• Arzt: Ciprofloxacin + Azithromycin (so hat‘s man in der

Schule gelernt)

• Frau: klagt noch über längerdauernde pelvinische Beschwerden....

• Frau: will schwanger werden...wird nicht schwanger

• Arzt: Dg. Vernarbungen im Rahmen einer Salpingitis/Adnexitis.

Resistenzentwicklung der Gonokokken ist unaufhörlich am Ansteigen

Tapsall JW, CID 2005

Chinolon resistente Gonokokken

Penicillin resistente Gonokokken

Intermediate

Resistant

UniversitätsSpitalZürich U Klinik für Infektionskrankheiten

und Spitalhygiene

www.search.ifik.unibe.ch // www.rivm.nl/earss/database

Chinolonresistenz bei E. coli in Europa

47.828.0

4.9

14.129.9

2002

2006

Gonokokken MHK Ciprofloxacin 1990 (N = 43)

0

5

10

15

20

C 0.0

02

C 0.0

03

C 0.0

04

C 0.0

06

C 0.0

08

C 0.0

12

C 0.0

16

C 0.0

23

C 0.0

32

C 0.0

47

C 0.0

64

C 0.0

94

C 0.1

25

C 0.1

9

C 0.2

5

C 0.3

8C 0

.5

C 0.7

5C 1

C 1.5C 2 C 3C 4 C 6C 8

C 12C 1

6C 2

4C 3

2

MHK Ciprofloxacin Etest

An

zah

l Stä

mm

e

UniversitätsSpitalZürich U Klinik für Infektionskrankheiten

und Spitalhygiene Chinolonresistenz bei Gonokokken in Zürich

Gonokokken MHK Ciprofloxacin 2001-2004 (N = 54)

0

5

10

15

20

25

C 0.0

02

C 0.0

03

C 0.0

04

C 0.0

06

C 0.0

08

C 0.0

12

C 0.0

16

C 0.0

23

C 0.0

32

C 0.0

47

C 0.0

64

C 0.0

94

C 0.1

25

C 0.1

9

C 0.2

5

C 0.3

8C 0

.5

C 0.7

5C 1

C 1.5C 2 C 3C 4 C 6C 8

C 12C 1

6C 2

4C 3

2

MHK Ciprofloxacin Etest

An

zah

l Stä

mm

e

PD Dr. R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie

Zunahme der Resistenzen von Gonokokken in Zürich

sensibel

sensibel resistent

resistentintermediär

intermediär

Richtlinien der UK und des USZ haben der Resistenzentwicklung der Gonokokken Rechnung

getragen

• UK Richtlinien:

– Ceftriaxon 250 mg I.M. (Einzeldosis)

– Cefixime 400 mg p.o. (Einzeldosis)

– Spectinomycin 2g i.m. (Einzeldosis)

USZ Antibiotikafibel:

Urethritis: N. gonorrhoeae, C. trachomatis

- Cefixim Einmaldosis 400 mg p.o. + Azithromycin Einmaldosis 1 g p.o.

- Ceftriaxon Einmaldosis 250 mg i.m. + Azithromycin Einmaldosis 1 g p.o. (oder Doxycyclin 2 x 100 mg x 7 Tage)

Massnahmen zur «Verhinderung (verzögerten Entwicklung)» von Antibiotika

Resistenzen?

• Ausserhalb des Spitals:

–AWARENESS– Natur je nach Situation Zeit

geben zu heilen– …Second Opinion– Begleitung einer Therapie

• Tuberkulostatische Therapie• MRSA eradication

– (Kollateralschaden• Allergie• C. diff assoziierte Kolitis• Therapieversagen)

Etwas Statistik zur akuten bakteriellen Rhinosinusitis

• ~20x106 Erkrankungen/Jahr in der U.S.A.

• An fünfter Stelle der Hitliste für Antibiotikaverschreibungen

– 21% von allen Antibiotika

• Kosten infolge fehlenden Ansprechens (inklusive weitere Antibiotika, Patientenvisite, Untersuchungen, etc) > $3 Milliarden/Jahr

Marple BF et al., Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, pp 341

RhinoSinusitis: Entzündung der ansonsten sterilen Nasennebenhöhlen

Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis

Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,

RS-und Adenoviren)

Beschwerde-freiheit innert

5-7 d

Persistenz über 10 d

Verschlechterungnach 5-7 d

Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie)

Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis

Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,

RS-und Adenoviren)

Beschwerde-freiheit innert

5-7 d

Persistenz über 10 d

Verschlechterungnach 5-7 d

Bakterielle Ursache(S. pneumoniae (50-70%), H.

influenzae, M. catarrhalis)

Bakt. Superinfektion (0.5%-2%)

Ausheilung über 4W

•Andere Ursache•Resistente Bakterien

Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie) Antibiotika

und „Adjuvanzien“

Besserung innert 2-3 d

JA NEIN

Akute Rhinosinusitis+/- Myalgia, Fieber, Pharyngitis

Virale Ursache(Rhinoviren, Corona-, Parainfluenza,

RS-und Adenoviren)

Beschwerde-freiheit innert

5-7 d

Persistenz über 10 d

Verschlechterungnach 5-7 d

Bakterielle Ursache(S. pneumoniae (50-70%), H.

influenzae, M. catarrhalis)

Bakt. Superinfektion (0.5%-2%)

Ausheilung über 4W

•Andere Ursache•Resistente Bakterien

Dg: Anamnese+Nasenschleimhaut gerötet/geschwollen (Eiterstrasse)(allenfalls vordere Rhinoskopie) Antibiotika

und „Adjuvanzien“

Besserung innert 2-3 d

JA NEIN

Akute bakt. Rhinosinusitis:Eitriges SekretUnilateraler Schmerz (Kiefer, Gesicht, Zähne)„zweigipfliger Krankheitsverlauf“

Therapie der akuten Rhinosinusitis

• Viral:– Inhalationen– Alphasympathomimetische Nasensprays/tropfen– Analgetika/Antipyretika

Therapie der akuten Rhinosinusitis

• Bakteriell:– Braucht es Antibiotika?

Therapie der akuten Rhinosinusitis

• Bakteriell:– Braucht es Antibiotika?

• Placebo-kontrollierte Studien:

– 25-30% Reduktion eines klinischen Versagens bei Antibiotikatherapie

– 2/3 aller Patienten mit akuter Rhinosinusitis im Placeboarm zeigten eine vollständige Erholung

• Vorbeugung von allfälligen Komplikationen wie Meningitis, Orbitaabszess, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Chronifizierung etc.

Marple BF et al., Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, pp 341

Therapie der akuten Rhinosinusitis

• Bakteriell:– Therapie:

• Antibiotika• Analgetika/

Antiphlogistika• Abschwellende

Nasensprays• Inhalation

(körperwarmes, leicht hyperosmolares Salzwasser gegen Krustenbildung)

• (Expektorantien)• (Rotlicht)

Therapie der akuten Rhinosinusitis

– Häufigste Erreger:• S. pneumoniae (41%)• H. influenzae (35%)• M. catarrhalis (~10%)• S. aureus

– Therapie:• Amoxicillin ± Clavulansäure• Cefuroxime, Cefpodoxime• (Levofloxacin, Moxifloxacin)• (Alternative:

Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Doxycycline, Makrolide (20-25% bakteriologische Versagerrate))

– Dauer der antimikrobiellen Therapie: (3)-7-10 d

• Bakteriell:– Therapie:

• Antibiotika• Analgetika/

Antiphlogistika• Abschwellende

Nasensprays• Inhalation

(körperwarmes, leicht hyperosmolares Salzwasser gegen Krustenbildung)

• (Expektorantien)• (Rotlicht)

Chronische RhinoSinusitis: häufigstes chronisches Leiden in der USA heute

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

1989 1992 1994

3D-Säule 1

Anzahl Konsultationen/Jahr wegen CRS

Gosepath J and WJ Mann, ORL 2005, pp 125