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Verlag und Copyright:© 2014 byGeorg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartISSN
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Impulse für die Versorgungsforschung: Was folgt aufdie DGPPN S3-Leitlinie zu psychosozialen Therapien?Stimulating Mental Health Services Research: What are the Implications of theNew DGPPN S3-Guideline for Psycho-Social Therapies?
Autoren Anke Bramesfeld1,2, Ingo Schäfer3, Katarina Stengler4, Georg Schomerus5
Institute 1 Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover2 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen3 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR5 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Greifswald am HELIOS HanseklinikumStrahlsund
BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359949Psychiat Prax 2014; 41: 65–67© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0303-4259
KorrespondenzadressePriv.-Doz. Dr. Georg SchomerusKlinik und Poliklinik fürPsychiatrie und Psychotherapieder UniversitätsmedizinGreifswald am HELIOSHanseklinikum StralsundRostocker Chaussee 7018437 [email protected]
Editorial 65
Es gibt ein breites und vielfältiges Angebot an psy-chosozialen Therapien in Deutschland. Die Inan-spruchnahme dieser Therapien scheint sich aberweniger an wissenschaftlicher Evidenz als viel-mehr an regionalen Gegebenheiten zu orientie-ren. Eine exemplarische Studie der Versorgungs-lage in 4 unterschiedlichen deutschen Regionenzeigte beispielsweise, dass es auch in struktur-schwachen Regionen psychosoziale Angebotegibt, die Nutzung der Angebote aber starken re-gionalen Schwankungen unterliegt [1]. Psychoso-ziale Therapien sind in erster Linie eine Domäneder ambulanten Versorgung. Angesichts der fort-schreitenden, durch die Einführung des neuenEntgeltsystems weiter forcierten Verkürzung derstationären Aufenthaltsdauern ist zu erwarten,dass die Bedeutung der ambulanten Versorgungund damit auch der psychosozialen Therapienweiter steigen wird. Dies gilt besonders fürschwer und chronisch psychisch kranke Men-schen. Für diese Klientengruppe entscheidet sichvor allem in der ambulanten Versorgung, inwie-weit relevante Outcomes wie zum Beispiel Be-schäftigung, selbstständiges Wohnen oder allge-mein eine hohe Lebensqualität erreicht werden–Recovery findet nicht in der Klinik, sondern in derGemeinde statt [2]. Psychosoziale Therapien spie-len dabei eine zentrale Rolle, denn sie setzen daan, wo sich eine Erkrankung im Alltagsleben ma-nifestiert.Die neue S3-Leitlinie zu psychosozialen Thera-pien [3] bietet erstmals eine umfassende Würdi-gung der Evidenz für die Wirksamkeit psychoso-zialer Interventionen. Als dritte Säule therapeuti-scher Interventionen in der Psychiatrie neben densomatischen und den psychotherapeutischen Be-handlungsangeboten erfahren psychosoziale The-rapien damit nicht nur eine evidenzbasierte wis-senschaftliche Aufwertung, sondern es bestehtdie Hoffnung einer höheren Akzeptanz dieserVerfahren in der psychiatrisch-psychotherapeuti-schen Community. In erster Linie bietet die neue
Leitlinie aber eine große Chance, die Versorgungschwer psychisch kranker Menschen mit psycho-sozialen Therapien zu verbessern. Sie bietet dieMöglichkeit, durch einen Vergleich der aktuellenVersorgungslage mit den LeitlinienempfehlungenStärken und Schwächen der aktuellen Versorgungabzubilden und die Richtung für zukünftige, evi-denzbasierte Entwicklungen in der Versorgungvorzugeben. In einem Editorial in der Psychiatri-schen Praxis haben Thomas Becker und Steffi Rie-del-Heller, die maßgeblich an der Entstehung derLeitlinie beteiligt waren, die Frage aufgeworfen,wie die Versorgungsforschung die Implementie-rung der Leitlinie begleiten und unterstützenkann [4]. In diesem Beitrag wollen wir diese Frageaufgreifen. Wir möchten Überlegungen vorstel-len, welche konkreten Fragestellungen sich fürdie Versorgungsforschung prioritär ergeben, umdie Implementierung der Leitlinie zu unterstüt-zen.
Besonderheiten der Versorgungmit psychosozialen Therapien!
Die in den Leitlinien gewürdigten, sehr heteroge-nen Therapien und Strukturen weisen mehrereBesonderheiten auf, die eine besondere Heraus-forderung für eine wissenschaftliche Bestands-aufnahme darstellen. Die Implementierung dieserLeitlinie unterscheidet sich dadurch erheblich vonder Implementierung anderer Leitlinien. DasSpektrum der Leitlinie ist breit: Es reicht von denGrundlagen der therapeutischen Beziehung überSysteminterventionen wie Case Management, Ar-beitsrehabilitation undWohnangebote bis zu Ein-zelmaßnahmen wie Psychoedukation, Peer-to-peer-Beratung, Selbsthilfe, Ergotherapie undkünstlerische Therapien. Damit fokussiert dieLeitlinie nicht nur auf diagnoseübergreifendesDenken und Handeln, sondern bezieht sich imbesten Sinne auf multiprofessionelles, teamba-
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siertes Arbeiten im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kon-text. Jenseits einer traditionell ärztlich betonten Sichtweise wer-den hier auf evidenzbasierter Grundlage alle in der Psychiatrieund Psychotherapie tätigen Berufsgruppen und darüber hinausauch Angehörige bzw. Peers angesprochen und ihre Rolle in derpsychosozialen Versorgung adressiert. Indem verschiedene Ak-teure des sozialen Umfelds einbezogen werden, sind die Grenzenzwischen medizinischem Versorgungssystem und gesellschaftli-chem Kontext fließend.
Sektorenübergreifende VersorgungViele Inhalte der Leitlinie beziehen sich auf Bereiche außerhalbder stationären Psychiatrie, aber auch außerhalb der krankenkas-senfinanzierten ambulanten Psychiatrie. Der Grund dafür ist dieSektorisierung der psychosozialen Versorgung, bei der eine Viel-zahl von gemeindepsychiatrischen Angeboten nicht über dieKrankenkassen oder die Rentenversicherung, sondern kommu-nal oder länderspezifisch (im Bereich des SGB XII) geregelt ist.Eine angemessene Betrachtung der Versorgungsrealität mussalso kostenträger- und anbieter- bzw. sektorenübergreifend er-folgen [5].Dabei machen die Kostenträgerstruktur und die Anbietervielfalteine Vernetzung und enge Abstimmung auf lokaler Ebene not-wendig, die entscheidend für die Qualität der Versorgung ist.Fachärzte, medizinische und psychosoziale Einrichtungen, Be-treuer, Vereine und nicht zuletzt die Betroffenen selbst könnenKnotenpunkte in solchen lokalen Netzwerken sein und damitdie Art und Qualität der Versorgung vor Ort maßgeblich bestim-men. Das bedeutet, dass die Qualität der psychosozialen Versor-gung auf der regionalen Ebene entsteht und maßgeblich vonden lokalen Strukturen und den Akteuren vor Ort abhängig ist[1]. Eine Untersuchung der psychosozialen Versorgung muss da-her die Region als Erbringer bestimmter Versorgungsleistungenin den Fokus nehmen.
Starker Einfluss therapieferner FaktorenUmgekehrt bedeutet dies für die Implementierung der Leitlinie,dass die Vielfalt der Anbieter und Kostenträger dazu führt, dassVeränderungen auf ganz unterschiedlichen ordnungspolitischenEbenen direkten Einfluss auf die Versorgung haben. Beispiels-weise können Veränderungen der Verfügbarkeit von „Ein-Euro-Jobs“, der kommunalen Finanzierung von Hilfsangeboten, derKostenübernahme von ambulanten Krankenkassenleistungenund die Bewilligungspraxis von Rehabilitationsmaßnahmen je-weils unabhängig voneinander Einfluss auf die psychosozialeVersorgung der Betroffenen haben. Im Vergleich zur Implemen-tierung von Leitlinien in anderen Themenfeldern (z.B. auf demGebiet der Pharmakotherapie) erschwert die Vielfalt der Anbie-ter, Strukturen und Einflussgrößen die Dissemination und Imple-mentierung der Leitlinie zu psychosozialen Therapien. Dies trifftauch für das Erheben relevanter Daten im Rahmen einer wissen-schaftlichen Evaluation zu.
Was steht drauf, was ist drin?Bei einer Untersuchung des Umsetzungsgrads einer Leitliniemüssen die Prozesse betrachtet werden, die tatsächlich bei derBehandlung von Klienten ablaufen. Es greift dabei zu kurz, dieseProzesse nur als Inanspruchnahme von Leistungen definierterAnbieter darzustellen. Psychosoziale Hilfen und Interventionenwerden teilweise parallel von verschiedenen Anbietern unterverschiedenen Bezeichnungen angeboten, verfolgen inhaltlichaber dasselbe Ziel. So kann Alltagstraining als Leistung der ge-
setzlichen Krankenkasse sowohl im Rahmen von Ergotherapie,Soziotherapie oder ambulanter psychiatrischer Krankenpflegeangeboten werden; außerhalb des Bereichs der GKV kann All-tagstraining aber auch im Rahmen von betreutem Wohnen oderdurch den sozialpsychiatrischen Dienst erfolgen. Unter dem Label„psychiatrische Krankenpflege“ können sich die verschiedenstenInhalte von der alleinigen Kontrolle der Medikamenteneinnahmebis hin zu intensivem Hometraining verbergen. Untersuchungenzur Implementierung der Leitlinie sollten daher von der Klien-tensicht ausgehen. Es interessiert vor allem, welche Interventio-nen und dazugehörigen Prozesse einen Klienten tatsächlich er-reichen und erst in nachgeordneter Linie, wer die Leistung er-bringt. Ob die Versorgungsleistungen für einen individuellenKlienten tatsächlich angemessen sind, kann im Einzelfall nurschwer entschieden werden. Die Angemessenheit einer Versor-gung, die so komplex ist wie die psychosoziale Versorgung, kanndeshalb nur aus der Populationsperspektive bewertet werden,etwa im Vergleich verschiedener Populationen in verschiedenenVersorgungsregionen.
Fragen an die Versorgungsforschung!
Unter Berücksichtigung dieser Besonderheiten der psychosozia-len Therapien stellen sich folgende Forschungsfragen zur Umset-zung der neuen S3-Leitlinie:
1. Welche psychosozialen Therapien werden vonKlienten in Anspruch genommen?Psychosoziale Versorgung ist in der Gemeinde angelegt undfunktioniert auch nur in der Kooperation regionaler Leistungser-bringer wie Ärzten, Ergotherapeuten und psychosozialen Diens-ten. Die Untersuchungseinheit und die Einheit, in der Implemen-tierung verglichenwerden kann, muss daher die Region sein. Da-bei spielen 3 Größen eine Rolle:a) Die regionalen Versorgungsstrukturen: Welche Anbieter psy-
chosozialer Hilfen sind in der Region vorhanden? Wie unter-scheiden sich Regionen hinsichtlich der in ihnen vorhandenenpsychosozialen Strukturen?
b) Die Prozesse: Inwieweit nehmen Klienten in einer definiertenRegion psychosoziale Therapien in Anspruch? Dies kann nurim Rahmen einer systematischen Befragung von Klienten er-hoben werden. Dabei ist es weniger wichtig, von welchenLeistungserbringern die Klienten ihre Versorgung beziehen,sondern eher was sie tatsächlich an psychosozialen Versor-gungsprozessen erhalten. Die in einer solchen versorgungs-epidemiologischen Studie zu erfragenden Prozesse solltensich an den in der Leitlinie empfohlenen Versorgungsprozes-sen orientieren.
c) Die Ergebnisse: Relevante Endpunkte und damit Parameter derErgebnisqualität psychosozialer Versorgung umfassen unteranderem objektive Kriterien wie z.B. Heimeinweisung, Beren-tung, Aufnahme einer Arbeit, Krankenhauseinweisungen, so-wie subjektive Kriterien wie gesundheitsbezogene Lebens-qualität oder Recovery. Auch diese Ergebnisse sind nur ausPopulationssicht und damit auf regionaler Ebene relevant.
2. Was sind die Charakteristika von Klienten,die psychosoziale Versorgung in Anspruch nehmen?Hier geht es vor allem darum, die Frage nach Unter-, Über- undFehlversorgung zu beantworten. Dabei ist Überversorgung nichtnur unter dem Gesichtspunkt der Ressourcenallokation ein The-
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ma, sondern vor allem unter dem Aspekt von Abhängigkeit undSelbstständigkeit und Empowerment. Die Frage, wann eine aus-reichende psychosoziale Versorgung erfolgt ist, wann und wieein Ausstieg aus der Versorgung indiziert ist undwie dieser erfol-gen soll, ist dabei zentral und in ihrer Brisanz nicht zu unter-schätzen. Diese Fragen sind methodisch durch epidemiologischeUntersuchungen der Charakteristika der Klienten anzugehen. Umdie bisher wenig bearbeitete Frage nach der Beendigung von psy-chosozialer Versorgung und der Entlassung der Klienten in deneigenverantworteten Alltag anzugehen, sind hingegen eher qua-litative Forschungsansätze geeignet.
3. Welche Strukturen und Prozesse fördern eineImplementierung der Leitlinie, wo sind Barrieren?Diese Frage kann durch Analysen und Vergleiche von Regionen,in denen es gut gelingt die Leitlinie zu implementierenmit Regio-nen in denen dies weniger gut gelingt angegangenwerden. Dabeikönnen je nach Datenlage Strukturen und Prozesse in den unter-schiedlichen Regionen mit den klientenrelevanten Ergebnissenin Beziehung gesetzt werden. Eine andere methodische Möglich-keit, die etwas unabhängiger von der Qualität von Struktur-, Pro-zess- und Ergebnisdaten wäre, ist ein qualitativer Ansatz mittelsExperteninterviews. Überall herrscht ein bestimmtes Wissenüber Förderbedingungen und Barrieren zur Implementierungpsychosozialer Versorgung vor. Allerdings ist dieses Experten-wissen immer eng verknüpft mit Eigeninteressen auf dem Marktder psychosozialen Therapien [6]. Die Herausforderung einerqualitativen Untersuchung dieser Frage wird daher eher in derBerücksichtigung der Vielfalt der Positionen und im Reflektierender Unterschiedlichkeiten der Meinungen sein. Aufschlussreichkönnte auch eine detaillierte Untersuchung relevanter Einstel-lungen der Behandler sein: welche Einstellungen und Haltungenführen zu einer Verordnung von leitliniengerechten psychosozia-len Therapien? Hier stehen etablierte verhaltenstheoretischeModelle zur Verfügung [7], die bisher aber vor allem in Bezugauf traditionelle medizinische Maßnahmen angewandt wurden[8].
Fazit!
Die Leitlinien zu psychosozialen Therapien bei schweren psy-chischen Störungen weisen auf ein Gebiet der psychiatrischenVersorgung hin, das trotz seiner enormen Relevanz für dasWohl-ergehen der Betroffenen bisher von der Versorgungsforschungkaum beachtet worden ist. Die vorgestellten Überlegungen undAnsätze sollen dazu beitragen, dies zu ändern. Sie zeigen, dasssich anhand der Leitlinien relevante und realisierbare For-schungsansätze entwickeln lassen, die eine Umsetzung der Leit-linie unterstützen. Notwendig ist jetzt eine gezielte Förderungdieser Forschung.
DanksagungDer Beitrag wurde durch das Referat psychosoziale Versorgungs-forschung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psy-chotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) ein-geladen und unterstützt.Die komplette S3-Leitlinie sowie weitere relevante Publikationenmit Gliederung und PowerPoint-Präsentationen zum Downloadfinden Sie unter: http://www.dgppn.de/dgppn/struktur/referate/versorgung0/s3-leitlinie-psychosoziale-therapien-bei-schweren-psychischen-erkrankungen.html
Literatur1 Ungewitter C, Bottger D, El-Jurdi J et al. Struktur und Kooperation in der
Versorgung psychisch Kranker. Nervenarzt 2013; 84: 307–3142 Amering M. Recovery ist eine Illusion – Pro & Kontra. Psychiat Prax
2013; 40: 246–2473 DGPPN. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychi-
schen Erkrankungen. Heidelberg: Springer; 20134 Becker T, Riedel-Heller SG. Neue alte Herausforderungen. Psychiat Prax
2012; 39: 365–3665 Stengler K, Brieger P,Weig W. Psychiatrische Rehabilitation: „deutscher
Sonderweg“ –wo geht es hin? Psychiat Prax 2010; 37: 2066 Lucht ME, Schomerus G. E-Health in der Psychiatrie. Psychiat Prax
2013; 40: 301–3037 Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organ Behav Hum Decis Pro-
cess 1991; 50: 179–2118 Schomerus G,Matschinger H, Angermeyer MC. Attitudes that determine
willingness to seek psychiatric help for depression: a representativepopulation survey applying the Theory of Planned Behaviour. PsycholMed 2009; 39: 1855–1865
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