J. KnoblochInstitut für Tropenmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
Importgefährlicher Erreger
bei der Reiseverkehr, der Lebensmittel-versand, die leichtfertige Verlegung in-fektiöser Patienten und der bewussteoder versehentliche Versand von Vek-tor- oder Reservoirtieren wesentlicheVehikel sind.
Die erfolgreichsten Erreger indieser Hinsicht, auch was die indu-zierte Morbidität und Mortalität an-geht, sind allerdings die nicht geradeexotischen Influenzaviren, die vor-nehmlich auf natürlichem Wege ver-breitet werden. Besonders gefürchtetsind aber die überwiegend in den Tro-pen vorkommenden Krankheiten mithoher Letalität und der Potenz zurWeiterverbreitung in gemäßigten Zo-nen, die nachfolgend kurz charakte-risiert werden:
Von politischer wie medizinischer Sei-te wird im Allgemeinen akzeptiert, dasswir in Erwartung von Infektionskata-strophen auf das Ungewöhnliche unddas Unbekannte vorbereitet sein müs-sen [9], insbesondere seit dem Auftre-ten der Marburg-Krankheit 1967, desLassa-Fiebers 1969 und des Ebola-Fie-bers 1976 [13].
Zahlreiche Expertengremien, derWeltwirtschaftsgipfel in Denver 1997und der G 8-Wirtschaftsgipfel 1998 [18]haben seitdem ein weltweites infektio-logisches Überwachungsnetz gefordert,das zum Teil in Form von Referenzlabo-ratorien und international besetztenExpertengruppen der Weltgesundheits-organisation (WHO), eines Frühwarn-systems der WHO und der Europä-ischen Union in Kooperation mit denUSA umgesetzt wurde. PraktischeEmpfehlungen von Experten gebenHinweise für den Infektionsschutz [15],allerdings kann nicht vorbehaltlos fest-gestellt werden, dass es gegenwärtig inDeutschland schon eine funktionsfähi-ge Infrastruktur gebe, die in allen we-sentlichen Aspekten einen angemesse-nen Umgang mit importierten infektiö-sen Erkrankungen erlauben würde. DieErfahrungen mit Ausbrüchen von Pest,Cholera, Lassa-Fieber und Ebola-Fieber in Reiseländern sowie das Auf-treten von Verdachtsfällen dieser Er-krankungen in Deutschland haben dasgezeigt. Die Unsicherheit im Umgangmit den genannten Krankheiten wird inder Öffentlichkeit mit großem Interessezur Kenntnis genommen, zumal sichdie Pressemedien solchen Fällen mitHingabe widmen.
International und sogar interkonti-nental exportierte Epidemien werdentatsächlich nicht selten beobachtet, wo-
Prof. Dr. J. KnoblochInstitut für Tropenmedizin, Universitätsklinikum,
Keplerstraße 15, D-72074 Tübingen&/fn-block:&bdy:
Affenpocken
Das Affenpocken-Virus (Genus Ortho-poxvirus, Familie Poxviridae) ist im-munologisch mit anderen menschen-pathogenen Orthopoxviren (Variola-,Vaccinia- und Kuhpocken-Virus) engverwandt. Es besteht deshalb mit ihneneine völlige Kreuzimmunität. Die neu-erliche Zunahme der seit 1970 bekann-ten Erkrankungsfälle in den tropischenRegenwaldgebieten von Kamerun, Li-beria, Nigeria, Sierra Leone, Gabun,Kongo, der Elfenbeinküste und derZentralafrikanischen Republik kanndaher auf den nachlassenden Schutzder mittlerweile eingestellten Pocken-schutzimpfung zurückgeführt werden.Primärinfektionen werden von infizier-ten Tieren erworben, als Reservoir gel-ten gegenwärtig Rotschenkelhörnchen,Affen gelten als Zufallswirte. Tröpf-cheninfektionen von Mensch zuMensch, auch mit längeren Infektket-ten, sind zweifelsfrei möglich. Zudemwurden konnatale Infektionen bekannt.
Die Erkrankung äußert sich nachetwa 12-tägier Inkubation unter fieber-hafter Allgemeinsymptomatik mit typi-scherweise monomorphem vesikulä-rem Exanthem, zuweilen auch mit ei-nem entsprechenden Enanthem. DieLetalität liegt um 10%. Der (gegenwär-tig noch sehr unwahrscheinliche) Ver-dacht auf eingeschleppte Affenpockenwird begründet durch einen Aufenthaltin Regenwaldgebieten Zentral- oderWestafrikas innerhalb der vorangegan-genen 3 Wochen bei einem akuten fie-berhaften Krankheitsbild mit einemmonomorphen vesikulären Exanthem.Der Verdachtsfall wird dem regionalenGesundheitsamt und dem RobertKoch-Institut gemeldet. Die Absonde-rung der Patienten ist erforderlich.
Die Diagnose wird durch virustypi-sche Laborbefunde, wie aktivierte Lym-phozyten im peripheren Blut, Throm-bozytopenie, mäßiggradige CRP-Ver-mehrung im Serum, gestützt. Der Virus-nachweis wird elektronenmikrosko-pisch zur schnellen Differentialdiagno-se insbesondere gegenüber Varizellen,kulturell und molekularbiologisch vor-zugsweise mit Vesikelinhalt geführt. EinReferenzlabor für importierte Virusin-fektionen wurde benannt (Tabelle 1).
Der Einsatz von attenuierten Pok-kenimpfstoffen (MVA) in den Endemie-gebieten wird erwogen. Die früher übli-
durch Endothelläsionen und damit zuBlutungen und Schock. Die übliche In-kubation beträgt 8 bis 12 Tage. Der Erre-ger ist das zur Familie Arenaviridae ge-hörende Junin-Virus.
Die Krankheit wird seit 1958 nur inArgentinien, hauptsächlich bei Landar-beitern der Pampas nordwestlich vonBuenos Aires, aber auch in der ProvinzBuenos Aires selbst und in den Provin-zen Cordoba, La Pampa und Santa Fediagnostiziert. Gegenwärtig werdenjährlich etwa 1000 Erkrankungen mitHäufung im Mai gemeldet. Reservoirdes Junin-Virus sind wildlebende kleineNagetiere (Calomys musculinus und Ca-lomys laucha) und Hausmäuse. Die In-fektion verläuft bei ihnen latent mit ei-ner wahrscheinlich lebenslangen Virus-persistenz und Ausscheidung des Erre-gers mit Urin und Speichel.Zur Infektiondes Menschen kommt es über Hautver-letzungen, in die das Virus bei Kontaktmit verunreinigten und infizierten Feld-früchten gelangt, durch direkten Kon-
che Pockenschutzimpfung mit Vaccinia-Virus findet wegen ihrer gefährlichenImpfreaktionen bei HIV-Infizierten kei-ne allgemeine Zustimmung [8]. Eine in-dividuelle Impfprophylaxe von beruf-lich Exponierten kann jedoch angeratensein. Impfstoff ist gegenwärtig für sol-che besonderen Indikationen über dieCenters for Disease Control and Preven-tion (CDC),Atlanta, Georgia erhältlich.
Argentinischeshämorrhagisches Fieber
Das Argentinische hämorrhagischeFieber ist eine fieberhafte, durch Nagerübertragene Zoonose, die durch ausge-dehnte Blutungen, neurologische Sym-ptome und Funktionsstörungen derNieren gekennzeichnet ist. Das Virusvermehrt sich im Monozyten-Makro-phagen-System unter Schädigung derimmunkompetenten Zellen. Es kommtzu Störungen der Blutgerinnung, ei-ner allgemeinen Permeabilitätsstörung
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Tabelle 1
Referenzlaboratorien für gefährliche Erreger
Verdacht auf Labor
Virales hämorrhagisches Fieber Prof.Dr. H. Schmitzoder importierte Viusinfektion Bernhard-Nocht-Institut
Bunyavirus- oder Filovirus-Infektion Prof. Dr.W. SlenczkaInstitut für Virologie der Universität MarburgRobert-Koch-Str.17, 35037 MarburgTel. 06421 28 6253 (Instituts-Sekretariat)Tel. 06421 28 3691 (Klinikum-Zentrale)
Lungenpest Prof. Dr. Dr. J. HeesemannDr. A. RakinMax von Pettenkofer-Institut für Hygiene undMedizinische MikrobiologiePettenkoferstr. 9 a, 80336 MünchenTel. 089 5160 5201, FAX 089 5380584
takt mit Nagern, wahrscheinlich auchdurch Einatmen von infiziertem Stauboder alimentär über infizierte Nahrung.Übertragungen von Mensch zu Menschkommen vor, sind aber selten.
Die Letalität kann 10–20% errei-chen, es sind jedoch auch sehr mildeVerlaufsformen bekannt. Der Verdachtauf ein eingeführtes Argentinischeshämorrhagisches Fieber wird begrün-det durch Aufenthalt in ländlichenGebieten Argentiniens innerhalb dervorangegangenen 3 Wochen bei ei-nem akuten fieberhaften Krankheits-bild mit Schock- und Blutungsnei-gung. Die Meldung des Verdachtsfallserfolgt beim regionalen Gesundheits-amt und dem Robert Koch-Institut.Die Absonderung der Patienten ist er-forderlich.
Die Diagnose wird – wie auch beiden übrigen viralen hämorrhagischenFiebern – durch virustypische Labor-befunde, wie aktivierte Lymphozytenim peripheren Blut, Thrombozytopenieund mäßiggradige CRP-Vermehrungim Serum gestützt. In Abgrenzung zuden akuten Virushepatitiden ist derSGOT-Wert meistens höher als derSGPT-Wert. Der Virusnachweis wirdkulturell und molekularbiologisch vor-zugsweise mit peripherem Blut in ei-nem Referenzlabor für importierte Vi-rusinfektionen geführt (Tabelle 1).
Humanes Immunplasma mit neu-tralisierenden Antikörpern ist beson-ders in Frühstadien wirksam, ebensoscheint Ribavirin virustatisch zu wir-ken, das auch postexpositionell-pro-phylaktisch eingesetzt wird. Ein Forma-lin-inaktivierter Mäusegehirn- und einattenuierter Lebendimpfstoff werdenderzeit erprobt.
Bolivianischeshämorrhagisches Fieber
Das Bolivianische hämorrhagische Fie-ber ist eine fieberhafte, durch Nagerübertragene Zooanthroponose, diedurch Blutungen und zentralnervöseStörungen gekennzeichnet ist, durchdas Machupo-Virus, Familie Arenaviri-dae, hervorgerufen wird und im Nord-osten Boliviens endemisch ist. Die In-kubationszeit beträgt üblicherweise7–14 Tage. Es erkranken vorwiegend inder Landwirtschaft beschäftigte Män-ner mit einer Häufung in den trocke-nen Monaten April bis September.
Arenaviridae, scheint mit dem Junin-Virus immunologisch verwandt zusein.
Der Verdacht auf Brasilianischeshämorrhagisches Fieber kommt bei ei-nem Aufenthalt in ländlichen Gebietender Region um Sao Paulo innerhalb dervorangegangenen 3 Wochen bei einemakuten fieberhaften Krankheitsbild mitSchock- und Blutungsneigung auf. ImVerdachtsfall wird eine Meldung beimregionalen Gesundheitsamt und demRobert Koch-Institut erforderlich. Pati-enten müssen abgesondert werden.
Die Diagnose wird durch virusty-pische Laborbefunde, wie aktivierteLymphozyten im peripheren Blut,Thrombozytopenie und mäßiggradigeCRP-Vermehrung im Serum gestützt.Der SGOT-Wert ist in Abgrenzung zuakuten Virushepatitiden meistens hö-her als der SGPT-Wert. Der Virusnach-weis wird kulturell und molekularbio-logisch vorzugsweise mit peripheremBlut geführt (Tabelle 1).
Cholera
Die Cholera ist gegenwärtig in zahrei-chen Entwicklungs- und Schwellenlän-dern Südamerikas, Afrikas, Asiens undOsteuropas endemisch. Der bakterielleErreger, Vibrio cholerae mit den Seroty-pen O1 und O139 sowie dem Biotyp ElTor und dem klassischen Biotyp, verur-sacht durch seine Toxine eine erhebli-che Dünndarm-Permeabilitätsstörung,die zu Wasser- und Elektrolytverlustenin Richtung des Darmlumens führt.Das klinische Bild äußert sich nach ei-ner Inkubation von typischerweise 2 bis5 Tagen als akute Enteritis mit frequen-ten wässrigen Durchfällen und nachfol-gender Exsikkose, Schock und Azidose.Der bekapselte Serotyp O139 hat invasi-ve Eigenschaften und kann septikä-misch werden.
Die übliche Infektion ist nahrungs-und trinkwasservermittelt. Wegen derhohen Infektionsdosis ist eine direkteÜbertragung von Mensch zu Menschselten. Lokale Epidemien über den in-ternationalen Lebensmittelversand kom-men regelmäßig vor. Das Reservoir be-steht aus asymptomatischen humanenAusscheidern sowie aus Gewässern mithohem Salzgehalt bei alkalischem Mi-lieu, wo Vibrio cholerae auch in Asso-ziation mit Wassertieren zu finden ist.Auch durch Industrieabwässer alkali-
Das Reservoir des Machupo-Virussind wildlebende kleine Nager (Calo-mys callosus), die während der Trok-kenzeit bis in die Häuser gelangen. Siesind latent infiziert und scheiden dasVirus mit dem Urin aus. Der Mensch in-fiziert sich über kontaminierte Lebens-mittel, virushaltiges Wasser und direktdurch Kontakt mit Nagern oder infek-tiöse Materialien, wobei der Erreger inHautläsionen gelangt. Die Übertragungder Krankheit von Mensch zu Menschkommt vor, ist aber selten.
Der Krankheitsverlauf entsprichtdem der übrigen viralen hämorrhagi-schen Fieber, wenn er auch im Allge-meinen milder ist: etwa ein Drittel derPatienten zeigen Komplikationen mitHämorrhagien, Schock und zentralner-vösen Störungen. Inapparente Infektio-nen sind selten, Rückfälle scheinen vor-zukommen.
Bei einem akuten fieberhaftenKrankheitsbild mit Schock- und Blu-tungsneigung gründet sich der Ver-dacht auf ein eingeschlepptes Boliviani-sches hämorrhagisches Fieber auf ei-nen Aufenthalt in ländlichen GebietenNordost-Boliviens innerhalb der vor-angegangenen 3 Wochen. Bei Verdachterfolgt die Meldung an das regionaleGesundheitsamt und das Robert Koch-Institut. Auch hier ist die Absonderungder Patienten erforderlich.
Wie bei den übrigen viralen hä-morrhagischen Fiebern wird die Dia-gnose durch virustypische Laborbefun-de wie aktivierte Lymphozyten im peri-pheren Blut, Thrombozytopenie und ei-ne mäßiggradige CRP-Erhöhung ge-stützt. Der SGOT-Wert ist meistenshöher als der SGPT-Wert. Der Virus-nachweis wird elektronenmikrosko-pisch, kulturell und molekularbiolo-gisch vorzugsweise mit peripheremBlut geführt (Tabelle 1). Zur spezifi-schen Therapie eignen sich Immun-plasma und Ribavirin. Impfstoffe ste-hen nicht zur Verfügung.
Brasilianischeshämorrhagisches Fieber
Seit Oktober 1993 ist das Brasilianischehämorrhagische Fieber aus der Umge-bung von Sao Paulo bekannt, das kli-nisch dem Argentinischen hämorrhagi-schen Fieber ähnelt. Gegenwärtig wer-den etwa 300 Fälle pro Jahr gemeldet.Der Erreger, das Sabia-Virus, Familie
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siertes Meerwasser kann mittlerweileals Reservoir gelten.
Der Verdacht auf eine importierteCholera stützt sich auf das Auftreten ei-ner schweren Enteritis mit wässrigemDurchfall nach einem Aufenthalt inSchwellen- oder Entwicklungsländerninnerhalb der vorangegangenen Wocheoder bei gehäuftem Auftreten solcherKrankheitsbilder nach gemeinsamerExposition gegenüber importiertenNahrungsmitteln.
Die Diagnose wird durch das Feh-len labortechnischer Entzündungszei-chen bei Nachweis von Elektrolytver-schiebungen und Azidoseneigung ge-stützt. Der Nachweis wird kulturell mitStuhlproben in den Referenzlaboratori-en geführt (Tabelle 1). Spezielle Trans-port- und Kulturverfahren sind erfor-derlich. Eine hohe Dunkelziffer kannangenommen werden, da Vibrio chole-rae mit den üblichen Nachweisverfah-ren, die sich auf den Nachweis von Sal-monellen, Shigellen, Yersinien, Esche-richia und Campylobacter spp. konzen-trieren, meistens nicht gefunden wird.
Die Therapie besteht in der Rehy-drierung, der Azidosetherapie unddem Elektrolytersatz. Tetrazykline undChinolone wirken additiv und verkür-zen die Ausscheidung. Die drei verfüg-baren Impfstoffe sind teilwirksam: dergenetisch manipulierte LebendstammCVD 103-HgR, die Kombination derChleratoxin B-Untereinheit mit inakti-vierten Bakterien sowie inaktivierteBakterien für die subkutane Injektion.Gegenwärtig gibt es aber keine wirk-lich effektiven Impfstoffe, die zur Chole-
Der Verdacht auf Ebola-Fieber wirdbegründet durch Aufenthalt in ländli-chen Gebieten Zentral- oder Westafri-kas innerhalb der vorhergehenden3 Wochen bei einem akuten fieberhaftenKrankheitsbild mit Schock- und Blu-tungsneigung. Bei Verdacht auf Ebola-Fieber ist eine Meldung an das regionaleGesundheitsamt und das Robert Koch-Institut ebenso wie eine strikte Abson-derung der Patienten erforderlich.
Wie bei anderen viralen hämor-rhagischen Fiebern stützt sich die Dia-gnose auf virustypische Laborbefunde,wie aktivierte Lymphozyten im peri-pheren Blut, Thrombozytopenie und ei-ne mäßiggradige Erhöhung des CRP.Auch hier wird der SGOT-Wert mei-stens höher als der SGPT-Wert gemes-sen. Der Virusnachweis wird kulturellund molekularbiologisch vorzugsweisemit peripherem Blut geführt. Referenz-laboratorien für Filoviren wurden be-nannt (Tabelle 1).
HämorrhagischesKrim-Kongo-Fieber
Das hämorrhagische Krim-Kongo-Fie-ber ist eine akute, durch eine Speziesdes Genus Nairovirus, Familie Bunyavi-ridae verursachte, akute Infektions-krankheit, die durch Fieber und einehämorrhagische Diathese gekennzeich-net ist. Es wird durch Zecken übertra-gen. Die Inkubation beträgt typischer-weise 5 bis 12 Tage. Die Erkrankung istweitverbreitet. Sie wurde in Asien, Ost-europa und Afrika gesehen.
Innerhalb der Zeckenpopulationkann sich der Erreger durch eine trans-ovarielle Weitergabe halten. NatürlicheVertebratenwirte sind Wild- (Hasen,Mäuse, Nashörner und Büffel) und
raausrottung geeignet wären. Insbe-sondere besteht Bedarf an der Ent-wicklung von Impfstoffen, die auchKinder schützen [5].
Ebola-Fieber
Das pantrope Ebola-Virus, ein Filovi-rus, verursacht herdförmige Nekrosenin verschiedenen inneren Organen so-wie generalisierte Endothelzellschädi-gungen, die offenbar für den Kreislauf-schock und die Blutungsneigung ver-antwortlich sind. Subtypen des Viruswerden üblicherweise nach ihrem Her-kunftsland benannt (z.B. Ebola-Z fürEbola-Zaire, Tabelle 2).
Nach etwa 7- bis 10-tägiger Inkuba-tion entwickelt sich ein akut-fieberhaf-tes Krankheitsbild mit generalisiertenSchmerzen, gefolgt von Pharyngitis,Konjunktivitis und respiratorischerSymtomatik. Schon ab dem 5. Krank-heitstag kompliziert sich der Verlaufdurch Schock und Blutungsneigung,Exantheme und vor allem Enanthemesind typisch. Der Tod tritt meist um den9. Krankheitstag ein. Schwangere er-kranken besonders schwer, Aborte undperinataler Tod sind häufig. In Epide-mien kann mit einer Letalität um 70%gerechnet werden (Tabelle 3). Sekun-där- und Tertiärfälle sind möglich, dieInfektkette reißt aber schnell ab. ImÜberlebensfall ist die Rekonvaleszenzverzögert.
Neutralisierende Serumantikörperzeigen Immunität an. Immunplasmakann zur Frühtherapie eingesetzt wer-den. Wirksame Virustatika stehen nichtzur Verfügung. Zweitinfektionen wur-den bisher nicht beobachtet. Sicherwirksame Impfstoffe sind noch nichtverfügbar. Die Vorarbeiten im Tier-experiment sind aber erfolgverspre-chend [11].
Der Subtyp Reston des Ebola-Virus(EBO-R), 1989 und 1996 interkontinentalüber Meerkatzen aus den Philippinenin die Vereinigten Staaten sowie 1992nach Italien verschleppt (Tabelle 2), hatbeim Menschen bisher nur zu subklini-schen Infektionen geführt. Die Über-wachung der Quarantänemaßnahmenim internationalen Tierhandel ist seit-her verschärft worden [12]. Im übrigenscheint das Ebola-Virus nur in Zentral-und Westafrika endemisch zu sein. Dasnatürliche Reservoir ist allerdings nichtbekannt.
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Tabelle 3
Ebola-hämorrhagisches Fieber:Letalität seit 1976 (756/1054=72%)
Nutztiere (Schafe, Ziegen und Rinder).Die Zecken übertragen das Virus mitdem Stich. Gefährdet sind vor allem inder Landwirtschaft beschäftigte Perso-nen, Militär und Camper. Der Menschkann sich sowohl über Zecken, als auchdurch Patienten- oder Schlachttierkon-takt infizieren. Der internationaleSchlachttierhandel ist ein bekanntesVehikel zur Verbreitung der Infektion.
Die eigentliche Ursache der Blu-tungsneigung ist noch nicht bekannt.Man vermutet, dass virusinfizierte Ma-krophagen und Monozyten immunpa-thologische Vorgänge auslösen.Als pro-gnostisch ungünstig gelten zentralner-vöse Störungen wie Meningismus,Krampfanfälle und Koma als Folge ze-rebraler Blutungen. Schwangere sindbesonders gefährdet, Aborte sind häu-fig. Der Tod tritt unter den Zeichen ei-nes Multiorganversagens ein. Mit einer15- bis 70%igen Letalität ist zu rechnen.Die Genesung verläuft verzögert und istnicht selten mit Komplikationen bela-stet: Erschöpfung, Haarausfall, Poly-neuritiden, Ikterus, parasympathischbedingte Veränderungen sowie Hör-und Sehstörungen.
Gefährdete Personen sollten Zek-kenrepellents benützen, und Haustieresind mit Akariziden zu behandeln.Schlachttiere sind vermutlich nichtmehr infektiös, wenn sie mindestens14 Tage lang zeckenfrei gehalten werdenkönnen [22].
Der Verdacht auf ein importierteshämorrhagisches Krim-Kongo-Fiebersollte sich einstellen bei einem aku-ten fieberhaften Krankheitsbild mitSchock- und Blutungsneigung nachZeckenbiss, Schlachttier- oder Patien-tenkontakt in ländlichen GebietenAsiens, Afrikas oder Osteuropas in denvorangehenden 3 Wochen. Die Meldungan das regionale Gesundheitsamt unddas Robert Koch-Institut erfolgt imVerdachtsfall. Eine Absonderung derPatienten ist notwendig.
Die Diagnose wird durch virusty-pische Laborbefunde wie aktivierteLymphozyten im peripheren Blut, eineThrombozytopenie und mäßiggradigeCRP-Vermehrung gestützt. In Abgren-zung zu akuten Virushepatitiden ist derGOT-Wert im Serum meist höher alsder GPT-Wert. Der Virusnachweis wirdvorzugsweise kulturell und molekular-biologisch mit peripherem Blut geführt(Tabelle 1).
direkten Kapillarschädigung und im-munpathologischen Vorgängen. Betei-ligt sind alle wesentlichen inneren Or-gane. Die Virusverbreitung verläuft imKörper ungehemmt. Das Syndrom „Fie-ber mit Pharyngitis, Proteinurie undretrosternalen Schmerzen“ in den bei-den ersten Krankheitswochen gilt inEndemiegebieten als zu 80% sicher fürLassa-Fieber.
Der Verdacht auf ein eingeschlepp-tes Lassa-Fieber wird begründet durchden Aufenthalt in ländlichen GebietenZentral- oder Westafrikas innerhalbder letzten 3 Wochen bei akutem Fiebermit Schock- und Blutungsneigung. DerVerdachtsfall wird dem regionalen Ge-sundheitsamt und dem Robert Koch-Institut gemeldet, auch hier ist eine Ab-sonderung der Patienten erforderlich.
Virustypische Laborbefunde wieaktivierte Lymphozyten, eine Throm-bozytopenie, mäßiggradige CRP-Erhö-hung und meist höhere SGOT als SGPT-Werte stützen die Diagnose. Vorzugs-weise wird der Virusnachweis kulturellund molekularbiologisch mit periphe-rem Blut geführt (Tabelle 1). Die Aus-schlussdiagnose gelingt rasch, wennspezifische IgM-Serumantikörper nichtnachgewiesen werden können [23].
Neben der Immunplasma-Thera-pie ist eine effektive virustatische Be-handlung mit Ribavirin möglich, dasauch als postexpositionelle Prophylaxeeingesetzt wird. Impfstoffe sind in derEntwicklung.
Lungenmilzbrand
Mit der Einschleppung des Lungen-milzbrands ist kaum zu rechnen. Einetheoretische Gefahr besteht im wesentli-chen durch Kontakt mit infiziertenSchlachttieren, wobei der primäre Lun-genmilzbrand, eine schwere hämorrha-gische Pneumonie, entsteht, wenn Bac-illus anthracis inhaliert wird. Dann isteine direkte Übertragung von Menschzu Mensch möglich. In der Reisemedi-zin hat die Erkrankung keine Bedeu-tung. Die Bakterien sind aber ubiquitärprävalent.
Behandelt wird antibiotisch mit Pe-nizillin, Tetrazyklin, Erythromycin oderChloramphenicol. Eine postexpositio-nelle antibiotische Prophylaxe scheintebenfalls wirksam zu sein [19].Gut wirk-same Impfstoffe stehen zur Verfügung,sie werden für besonders Exponierte
Die Wirksamkeit von Immunplas-magaben ist noch nicht gesichert, dievirustatische Effektivität von Ribavirinist wahrscheinlich. Ein wirksamerImpfstoff ist noch nicht verfügbar.
Lassa-Fieber
Lassa-Fieber ist eine durch ein Arena-virus hervorgerufene, in West- undZentralafrika endemische Viruszoono-se. Gegenwärtig wird mit 100 000 Er-krankungen und 5000 Todesfällen proJahr gerechnet. Das Krankheitsbild va-riiert von milden fieberhaften Infektio-nen bis zu schweren, häufig letal verlau-fenden Blutungs- und Schockzustän-den. Zudem sind subklinische Infektio-nen häufig. Die Inkubationszeit beträgt3–16 Tage.
Der hämorrhagische Verlauf ähneltdem des Ebola-Fiebers. Die Komplika-tionen treten aber nach vorübergehen-der Besserung typischerweise erst inder 2. Krankheitswoche auf. Typischsind eine vorübergehende Alopezieoder eine beidseitige meist reversibleHörminderung. Infektionen im letztenDrittel der Schwangerschaft verursa-chen schwerste Krankheitssymptome.Die vorzeitige Entbindung hat sich fürdie Lebenserwartung der Schwangerenals günstig erwiesen.
Als Hauptreservoir des Lassa-Vi-rus gilt die Vielzitzenratte Mastomysnatalensis, die in zwei Varianten in vie-len Ländern West- und Ostafrikas unddes südlichen Afrikas vorkommt. DieTiere erkranken nicht, scheiden jedochlebenslang große Mengen des Virus mitdem Urin aus. Mastomysspezies lebenin enger Gemeinschaft mit der ländli-chen Bevölkerung in deren Häusernund Vorratshütten und haben so genü-gend Gelegenheit, bei Tag und Nacht in-fektiösen Urin auf Betten, Böden undLebensmittelvorräte auszuscheiden. Siedienen zudem regional als Nahrungs-mittel.
Primärfälle von Lassa-Fieber sinddas Ergebnis einer oralen Infektion. Ei-ne Übertragung von Mensch zu Menscherfolgt hauptsächlich durch direktenKontakt mit Erkrankten. Patientenscheiden das Virus mit Urin, Erbroche-nem und Blut aus. Es scheinen auchasymptomatisch verlaufende Reinfek-tionen mit prolongierter Virusexkreti-on vorzukommen. Die histologischenVeränderungen resultieren aus einer
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empfohlen. Eine solche besondere Expo-sition wird auch im militärischen Be-reich befürchtet, da große Mengen vonBakteriensporen einfach und kosten-günstig herzustellen und daher insbe-sondere für Schwellen- und Entwick-lungsländer geeignete Waffen für diebiologische Kriegsführung darstellen.Die Verbesserung der Schutzmaßnah-men gegen den Lungenmilzbrand habendaher gegenwärtig höchste Priorität inder sogenannten B-Waffen-Abwehrfor-schung [19], auch im Hinblick auf mögli-che terroristische Anschläge.
Der (gegenwärtig noch sehr un-wahrscheinliche) Verdacht auf einenimportierten Lungenmilzbrand fun-diert auf einer Exposition gegenüberSchlachttieren, biologischen Kampf-stoffen oder Patienten mit hämorrhagi-scher Pneumonie in den vorangegange-nen 3 Wochen bei einer akuten fieber-haften hämorrhagischen Pneumonie.Bei Verdacht auf Lungenmilzbrandwird die Meldung an das regionale Ge-sundheitsamt und das Robert Koch-In-stitut und die Absonderung der Patien-ten notwendig.
Die Diagnose wird durch bakteri-entypische Laborbefunde wie Leukozy-tose und Linksverschiebung im peri-pheren Blut sowie eine erhebliche BSG-Beschleunigung und deutliche CRP-Vermehrung im Serum gestützt. DerBakteriennachweis wird kulturell vor-zugsweise mit Sputum geführt. Ein Re-ferenzlabor wurde noch nicht benannt(Tabelle 1).
Lungenpest
Mit der Einschleppung der Lungenpestist kaum zu rechnen, zumal diese Pest-form als Komplikation einer septikämi-schen Pest nach natürlicher Infektionüber verschiedene Floharten oder alsFolge einer Tröpfcheninfektion von anLungenpest Erkrankten rasch schwer-ste Gesundheitsstörungen mit häufigerTodesfolge hervorruft, die mit einerFernreise nicht vereinbar sind. Das kli-nische Bild wird durch eine fulminantverlaufende fieberhafte hämorrhagi-sche Pneumonie geprägt. Eine inter-kontinentale Verschleppung von Yersi-nia pestis über infizierte Flöhe und Säu-getiere ist denkbar, hat jedoch gegen-wärtig keine praktische Bedeutung.
Sicher wirksame Impfstoffe sindbisher nicht verfügbar, an der Optimie-
pulöses Exanthem auf. Bei tödlichemVerlauf kommt es ab dem 10.–12.Krankheitstag zu schwersten Hämor-rhagien und Tod im Koma. Die Rekon-valeszenzzeit dauert lange. Nachfolge-untersuchungen zeigen, daß im Ejaku-lat und in der vorderen Augenkammernoch fast 3 Monate nach Krankheitsbe-ginn Virus enthalten sein kann.
Der Verdacht auf eine Marburg-Krankheit stützt sich auf einen Aufent-halt in ländlichen Gebieten des tropi-schen Afrikas innerhalb der vorange-gangenen 3 Wochen bei akuter fieber-hafter Erkrankung mit Schock- und Blu-tungsneigung. Der Verdacht wird demregionalen Gesundheitsamt und demRobert Koch-Institut gemeldet, eine Ab-sonderung der Patienten ist erforderlich.
Die Diagnose wird – wie bei den üb-rigen viralen hämorrhagischen Fiebern– durch virustypische Laborbefunde,wie aktivierte Lymphozyten, Thrombo-zytopenie und mäßiggradige CRP-Vermehrung erleichtert. In Abgrenzungzu den akuten Virushepatitiden ist derSGOT-Wert meistens höher als derSGPT-Wert. Der Virusnachweis wirdvorzugsweise kulturell und molekular-biologisch mit peripherem Blut geführt.Ein Referenzlabor für Filoviridae wurdebenannt (Tabelle 1). Impfstoffkandida-ten wurden erfolgreich im Tierversucherprobt [7].
PulmonalesHantavirus-Syndrom
Erstmalig kam es 1993 im Südwestender USA zu hochfieberhaften und häu-fig mit hoher Letalität verlaufendenErkrankungen, deren Leitsymptomeschwerste Störungen der Lungenfunk-tionen waren. Als Erreger wurde einvon Nagern ausgeschiedenes Virusvom Genus Hantavirus nachgewiesen,die Krankheit wurde deshalb als Pul-monales Hantavirus-Syndrom („han-tavirus pulmonary syndrome“, HPS)bezeichnet. Kontaktinfektionen vonMensch zu Mensch scheinen bei densüdamerikanischen Formen, insbeson-dere durch das Andes-Virus, möglichzu sein [14, 16]. Die Infektion wurdebisher in den USA, in Kanada, Argenti-nien, Chile, Paraguay und Bolivien vorallem bei der ländlichen Bevölkerungnachgewiesen.
Die Erreger werden, abhängig vonihrer geographischen Verbreitung von
rung wird aber gearbeitet [28]. Für diepostexpositionelle Prophylaxe kommenTetrazykline infrage, besser wirksamscheint aber Ciprofloxacin zu sein [20].
Der Verdacht auf Lungenpestkommt auf bei Aufenthalt in einemPestgebiet (ländliche Gebiete von Zen-tral- und Südostasien, Zentral- undSüdafrika, Madagaskar, Südwesten derUSA, Mexiko, Zentral- und Südamerika)oder Kontakt mit Pestpatienten in denvorhergehenden 3 Wochen bei akut-fie-berhafter hämorrhagischer Pneumonie.
Die Diagnose stützt sich auf bakte-rientypische Laborbefunde wie Leuko-zytose und Linksverschiebung im peri-pheren Blut sowie eine erhebliche BSG-Beschleunigung und eine deutlicheCRP-Vermehrung im Serum. Der Ver-dachtsfall wird dem regionalen Ge-sundheitsamt und dem Robert Koch-Institut gemeldet. Die Erkrankung istquarantänepflichtig. Der Bakterien-nachweis wird kulturell vorzugsweisemit Sputum geführt. Ein Referenzlaborwurde benannt (Tabelle 1).
Marburg-Krankheit
Als Marburg-Krankheit wird ein erst-mals 1967 fast gleichzeitig in Deutsch-land und in Jugoslawien aufgetreteneshämorrhagisches Fieber bezeichnet, dasdurch unmittelbaren oder mittelbarenKontakt mit Organen importierter grü-ner Meerkatzen erworben wurde. Nach-folgend traten 1975 ein Primärfall mitzwei Kontaktinfektionen in Südafrikasowie 1980 und 1987 jeweils ein Krank-heitsfall in Kenia auf. Epidemiologieund geographische Verbreitung derMarburg-Virus-Infektion sind bislangnoch unklar. Affen scheinen jedenfallsnicht das natürliche Reservoir zu sein.Ebenso ist die Pathogenese der Mar-burg-Virus-Infektion noch nicht völliggeklärt. Der Erreger, ein Filovirus, ver-mehrt sich in Endothelzellen, Monozy-ten und Makrophagen, dabei werdenvon letzteren anscheinend der Tumor-nekrosefaktor und andere Zytokinefreigesetzt. Dies scheint die Permeabili-tät der Endothelzellen zu steigern, sodaß Hämorrhagien erleichtert werden.
Die Inkubationszeit beträgt 5–7 Ta-ge. Die Krankheit beginnt plötzlich mitschweren Störungen des Allgemeinbe-findens: Kopf-, Augen-, Muskelschmer-zen, Erbrechen und Durchfall. Am 5.–7.Tag tritt ein generalisiertes makulo-pa-
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den verschiedensten asymptomatisch-chronisch infizierten Mäuse- und Rat-tenspezies (Familie Muridae, Subfami-lie Sigmodontinae), die als Vektorengelten, mit dem Urin ausgeschieden.Dies erklärt auch die Namensgebungder diversen isolierten Virustypen: Mu-erto Canyon, Sin Nombre, Louisiana,Inquitiba, Andes, Laguna Negra, Bayou,New York und Black Creek Canal. Ihregenauen Antigenbeziehungen sind nochnicht bei jeder Spezies geklärt.
Die wichtigsten Symptome undBefunde sind Fieber, Kopf- und Muskel-schmerzen, Husten, schwere Dyspnoe,interstitielle und alveolare Infiltrate,zum Teil auch Blutungen. Die Letalitätwird gegenwärtig mit 40 bis 50% ange-nommen.
Über den möglichen Import desPulmonalen Hantavirus-Syndroms kön-nen noch keine Prognosen abgegebenwerden. Der Verdacht auf Einschlep-pung wird begründet durch einen Auf-enthalt in ländlichen Gebieten der USAoder Südamerikas innerhalb der letzten3 Wochen bei einer akuten, fieberhaf-ten, schwer verlaufenden interstitiellenPneumonie. Der Verdacht auf eine Er-krankung wird dem regionalen Ge-sundheitsamt und dem Robert Koch-Institut gemeldet, es erfolgt daraufhindie Absonderung der Patienten.
Aktivierte Lymphozyten im peri-pheren Blut, Thrombozytopenie undmäßiggradige CRP-Vermehrung im Se-rum weisen als virustypische Laborbe-funde den Weg zur Diagnose. Der Vi-rusnachweis wird kulturell, immundia-gnostisch und molekularbiologischvorzugsweise mit peripherem Blut undBronchiallavage-Material geführt (Ta-belle 1). Sicher wirksame Impfstoffesind bisher nicht verfügbar.
Rifttal-Fieber
Rifttal-Fieber ist eine in Afrika vor-kommende, bedeutende Arbovirusin-fektion der Hauswiederkäuer, charakte-risiert durch Aborte und eine extremhohe Letalität bei Jungtieren (enzooti-sche Hepatitis). Erkrankungen desMenschen treten meist nach einer In-kubation von 3 bis 7 Tagen währendoder nach Epizootien auf. Die Sympto-matik ähnelt bei unkompliziertem Ver-lauf dem anderer generalisierter Virus-krankheiten. Derzeit gelten als Ende-miegebiete Kenia, Uganda, Tansania,
Eine spezifische Therapie des Rift-tal-Fiebers gibt es nicht. Bei Augenbe-teiligungen sollen keine Kortikosteroi-de gegeben werden. Zur Impfung kannein inaktivierter Zellkulturimpfstoffverwendet werden, der dreimal (Monat1, 2 und 6) subkutan appliziert werdenmuß. Der noch in Erprobung befindli-che Impfstoff wird in den USA, der Re-publik Südafrika und in Ägypten her-gestellt und nur zur Impfung von La-bor- und Militärpersonal und bei Epi-demien abgegeben.
Impfungen von Rindern und Scha-fen mit attenuierten oder inaktiviertenImpfstoffen sowie Handels- und Wan-derrestriktionen können bei rechtzeiti-gem Einsatz wirksam die Ausbreitungvon Rifttal-Fieber verhindern. Paralleldazu sind Maßnahmen zur Mückenbe-kämpfung, die unschädliche Beseiti-gung von Tierkadavern sowie Über-wachunsmaßnahmen beim internatio-nalen Tierhandel angezeigt [2].
Ein Verdacht auf die Erkrankungmit Rifttal-Fieber gründet sich auf ei-nen Aufenthalt in ländlichen GebietenZentral-, Ost- oder Südafrikas mit aktu-ellen Tierseuchen in den vorangehen-den 2 Wochen bei akutem Fieber mitSchock- und Blutungsneigung sowiezentralnervöser oder okulärer Sympto-matik. Die Meldung an das regionaleGesundheitsamt und Robert Koch-In-stitut erfolgt auch bei dieser Erkran-kung schon im Verdachtsfall. Die Ab-sonderung der Patienten ist erforder-lich, insbesondere um die Herkunft desUntersuchungsmaterials für das Labor-personal kenntlich zu machen.
Die Diagnose wird durch virusty-pische Laborbefunde wie aktivierteLymphozyten im peripheren Blut,Thrombozytopenie und eine mäßig-gradige CRP-Vermehrung im Serumgestützt. Der kulturelle, immundiagno-stische und molekularbiologische Vi-rusnachweis wird vorzugsweise mit pe-ripherem Blut geführt (Tabelle 1).
Venezuelanischeshämorrhagisches Fieber
Hierbei handelt es sich um eine 1989bekanntgewordene, mit hoher Letalitätverlaufende und durch ein Arenavirus,das Guanarito-Virus, hervorgerufeneund in ländlichen Gegenden auftretendeErkrankung. Ihre Symptomatik ähneltder des Argentinischen hämorrhagi-
Äthiopien, der Sudan, Zentralafrikaund das gesamte südliche Afrika ein-schließlich Madagaskar.
Das sphärische und behüllte Virusgehört zum Genus Phlebovirus der Fa-milie Bunyaviridae. Eine relativ guteThermostabilität begünstigt eine Kon-taktübertragung auf Menschen durchAerosole. Der Erreger wird in der Tier-population durch Aedes-, Mansonia-und Culexmücken verschiedener Artenübertragen. Während bei Tieren die di-rekte Infektion keine wesentliche Rollespielt, ist dieser Übertragungsweg fürden Menschen von besonderer Bedeu-tung und scheint wesentlich häufiger zusein als die Übertragung durch Stech-mücken. Der Mensch infiziert sich da-bei entweder über direkten Kontakt mitOrganen und Blut erkrankter Tiereoder über Aerosole, die von erkranktenoder toten Schafen und Rindern ausge-hen und dann eingeatmet werden. Kon-taktinfektionen von Mensch zu Menschsind dagegen nicht sicher nachgewie-sen, obwohl von der Untersuchung vi-rushaltigen menschlichen Blutes oderOrganmaterials eine hohe Infektions-gefahr ausgeht, so daß zahlreiche La-borinfektionen bekannt wurden. Eineinterkontinentale Verschleppung derKrankheit durch infizierte Menschenund Tiere ist bereits vorgekommen.
Bei der hämorrhagischen Form desRifttal-Fiebers beim Menschen ist ähn-lich wie beim Gelbfieber besonders dieLeber betroffen. Ausgedehnte intestina-le Blutungen infolge einer virusbeding-ten Vaskulitis der Gefäßendothelien,wahrscheinlich auch pathologischerAutoimmunreaktionen, sind auffal-lend. Bei der enzephalitischen Formscheint eine Spätkomplikation der Er-krankung vorzuliegen. Bis zu 12 Tagenach Fieberabfall stellen sich Meningis-mus, motorische Ausfallerscheinungen,Verwirrtheit und schließlich Bewußtlo-sigkeit ein.
Bei okulärer Beteiligung des Rift-tal-Fiebers handelt es sich ebenfalls umeine Spätkomplikation, die 1–3 Wochennach der fieberhaften Allgemeiner-krankung auftreten kann. Die Patientenklagen über vorübergehende Blindheitoder verschwommenes Sehen. Ge-sichtsfeldausfall, Retinavaskulitis undBlutungen, Infiltrate und Ödeme mitRetinaablösungen sind diagnostizier-bar. Etwa bei 50% der Patienten bleibendauernde Augenschäden zurück.
Bei einem akuten fieberhaftenKrankheitsbild mit Schock- und Blu-tungsneigung wird der Verdacht auf eineingeschlepptes Venezuelanisches hä-morrhagisches Fieber durch Aufenthaltin ländlichen Gebieten Venezuelas in denvorangegangenen 3 Wochen begründet.Die Absonderung der Patienten ist ge-nauso erforderlich wie die Meldung desVerdachtsfalls an das regionale Gesund-heitsamt und das Robert Koch-Institut.
Die Diagnose wird – wie bei ande-ren viralen hämorrhagischen Fiebern –durch virustypische Laborbefunde wieaktivierte Lymphozyten, Thrombozyto-penie und eine nur mäßiggradige CRP-Vermehrung untermauert. In Abgren-zung zu akuten Virushepatitiden ist derSGOT-Wert meist höher als der SGPT-Wert. Der Virusnachweis wird vorzugs-weise mit peripherem Blut kulturell undmolekularbiologisch geführt (Tabelle 1).
Import gefährlicher Erregernach Deutschland
Die oben genannten Infektionskrank-heiten wurden in nationalen, vom Ro-bert Koch-Institut (RKI) einberufenenExpertensitzungen im Hinblick auf ei-ne mögliche Einschleppung aus denTropen und eine mögliche Weiterver-breitung in Deutschland als bedeutsamangesehen (Tabelle 4).
Ernstfälle hat es in dieser Beziehungallerdings seit über 30 Jahren nicht mehrgegeben, wenn man einmal von demLassa-Fieber-Rekonvaleszenten absieht,der 1974 unter hohem finanziellen undadministrativen Aufwand aus Nigeria
fektionen. Im aktuellen Entwurf des In-fektionsschutzgesetzes (IfSG), welchesdas BSeuchG ablösen soll, wird ver-sucht, das Prozedere praktikabel zu ma-chen. Hier werden die von Mensch zuMensch übertragbaren viralen hämor-rhagischen Fieber und die Lungenpestals quarantänepflichtige Infektionenberücksichtigt. Dabei kann bei Nach-weis einer entsprechenden Expositionim endemischen Gebiet oder im Labo-ratorium in den vorangegangenen3 Wochen schon auf Verdacht isoliertwerden, insbesondere wenn Fieber undBlutungsneigung bestehen.
Wesentliche Differentialdiagnosensind hierbei die komplizierte Malariatropica, invasive bakterielle Infektio-nen, Intoxikationen und die Leptospi-rose. Das Dilemma wird klar, wenn manbedenkt dass insbesondere zu Beginnder Erkrankung die typische Sympto-matik fehlt und eine Reihe von diagno-stischen Maßnahmen unter Beteiligungverschiedener Laboratorien und Unter-sucher ohne besondere Schutzmaßnah-men durchgeführt werden, um die frühkausal behandlungsbedürftigen und-fähigen Gesundheitsstörungen zu iden-tifizieren. Andererseits hat die Erfah-rung bei vorangegangenen Verdachts-fällen gelehrt, dass der einmal geäußer-te Verdacht auf eine ansteckende exoti-sche Infektion die diagnostischen undtherapeutischen Bemühungen zulastendes Patienten wesentlich inhibierenkann.
Eine kürzlich unter der Federfüh-rung des Robert Koch-Instituts erschie-nene ausführliche Empfehlung zu„Management und Kontrolle lebensbe-drohender hochkontagiöser Infektions-krankheiten“ hat den Charakter einesbundesweiten Rahmenplans [4]. Hierwerden die zivilmilitärische Zusam-menarbeit favorisiert und vier überre-gionale Behandlungs- und Kompetenz-
nach Deutschland repatriiert und in derLüneburger Heide isoliert wurde, ob-wohl er nicht mehr ansteckend war. An-dere entwickelte Länder wurden verein-zelt betroffen (Tabelle 2). In den Jahren1998 und 1999 gab es in Deutschlandnoch jeweils einen Verdachtsfall von vi-ralem hämorrhagischem Fieber, wobeider erste ungeklärt blieb, der zweite alsGelbfieber identifiziert wurde.
Virale hämorrhagische Fieber wer-den entsprechend der Meldepflicht vomRKI zwar ständig erfaßt und publiziert,es hat sich dabei bisher allerdings nichtum die genannten Infektionen gehan-delt, sondern mehrheitlich um üblicher-weise nicht von Mensch zu Mensch über-tragbare Hantavirusinfektionen, diewahrscheinlich ausnahmslos in Deutsch-land erworben wurden und zudem fastnie hämorrhagisch verliefen (Tabelle 5).
Infektiologische Infrastrukturin Deutschland
Das gegenwärtig gültige Bundesseu-chengesetz (BSeuchG) regelt formal allewesentlichen administrativen Aspektefür den Umgang mit importierten In-
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Tabelle 4
In den Tropen endemische direkt übertragbare Infektionenhoher Letalität
Meldungen von viralem hämorrhagischem Fieber in Deutschland seit1996
Jahr Anzahl der Fälle Krankheiten
1996 11 11 Hantavirusinfektionen mit renalem Syndrom
1997 6 5 Hantavirusinfektionen mit renalem Syndrom1 hämorrhagisches Dengue-Fieber
1998 8 8 Hantavirusinfektionen mit renalem Syndrom
zentren vorgeschlagen. Zu den lebens-bedrohenden hochkontagiösen Infekti-onskrankheiten werden explizit virus-bedingte hämorrhagische Fieber, Pok-ken bzw. humane Affenpocken und dieLungenpest gezählt.
Die og. Quarantäne sieht vor,daß die betreffenden Patienten auchzwangsweise in abgeschlossenen Ein-richtungen untergebracht werden kön-nen. Wie diese Einrichtungen im ein-zelnen beschaffen sein müssen, ist al-lerdings nicht ganz klar. Immerhinsieht das IfSG vor, daß die Länder nöti-genfalls solche Einrichtungen schaffenund unterhalten sollen. Neben statio-nären Isolationseinheiten werden auchmobile modulare Einheiten diskutiert,die notfalls auch im Rahmen der zi-vilmilitärischen Zusammenarbeit mitHilfe von Transportflugzeugen in en-demische Gebiete verbracht werdenkönnten.
Die Bekämpfung von Arthropodenals Vektoren von Infektionen wie Mala-ria, Gelbfieber, Dengue, West-Nil-Fie-ber, Chikungunya, Papataci-Fieber,Rifttal-Fieber, Japanische Enzephalitis,Pest, Borreliosen, Rickettsiosen undKrim-Kongo-Fiebe im internationalenFlugverkehr unterliegt der jeweiligenLänderhoheit. WHO-Empfehlungen zurInsektizid-Behandlung bestehen, auchwenn sie nicht generell akzeptiert wer-den. Insbesondere von deutscher Seitewerden die Empfehlungen zur Aerosol-anwendung in Gegenwart von Passagie-ren und zur regelmäßigen großflächi-gen Behandlung des gesamten Flug-zeuginnenraums mit einem Langzeit-präparat als revisionsbedürftig angese-hen [27].
Im aktuellen Verdachtsfall einesImports von gefährlichen Krankheits-erregern sollte der erstuntersuchendeArzt sowohl das regional zuständigeGesundheitsamt, als auch das nächstge-legene Tropeninstitut oder andere in-fektiologisch ausgerichtete Einrichtun-gen konsultieren. Das IfSG sieht einenamentliche Meldepflicht an das örtli-che Gesundheitsamt sowie eine anony-me Meldepflicht über die höchste Län-deraufsichtbehörde an das RKI und andie Weltgesundheitsorganisation (WHO)vor. In Deutschland ist infektiologischeExpertise auf allen Ebenen vorhanden.Auch im universitären Bereich wird dieInfektiologie zunehmend in Forschung,Lehre und Krankenversorgung berück-
ger als in früheren Jahrzehnten gestelltwerden kann.
Aus meiner Sicht ergeben sich dreiHauptindikationen für die Repatriie-rung der o.g. Kranken:
1. Der Patient soll in seiner Eigenschaftals Infektionsquelle aus seuchenhy-gienischen Gründen verlegt werden.
2. Die Heilungschancen werden im Hei-matland unter Maximalversorgungals größer erachtet als in einem Ende-miegebiet mit unzureichender Kran-kenversorgung (Abb. 1).
3. Der Patient zeigt Angstzustände mitwesentlichem Krankheitswert wegender aus seiner Sicht unzureichendenKrankenversorgung.
Im Einzelnen kann die Indikationdurch Kostenträger und zuständige Be-hörden modifiziert werden.
Transportmittel
Für den genannten internationalen Pa-tiententransport gibt es verschiedeneModelle, wobei im Passagierflugzeugoder mittels Ambulanzflug transpor-tiert wird [10]: Bis NACA-Stufe 3 [26]kann mit dem Linienflugzeug, ab Stufe4 soll mit Ambulanzflugzeugen trans-portiert werden. Allerdings ist z.B. beider Lufthansa AG ein vom Passagier-raum abgetrenntes, allerdings nachoben hin offenes, und mit intensivme-dizinischer Ausstattung einschließlicheinem Beatmungsgerät versehenes so-genanntes Patient Transport Compart-ment (PTC) in Erprobung [25], das ver-mutlich auch den Transport Schwerst-kranker erlauben wird.
Für den Landtransport stehen inentwickelten Ländern Fahrzeuge inausreichender Anzahl zur Verfügung,wobei sich internationale Flughäfen be-reits auf den Transport Hochinfektiöservorbereitet haben. In Entwicklungslän-dern gibt es allerdings große Lücken imKrankentransportwesen.
Praktischer Infektionsschutz
In den letzten Jahrzehnten wurden Pa-tienten-Isolatoren entwickelt, die so-wohl den Patienten [1, 3, 6] als auch dieUmwelt [21] vor Infektionen schützen[24]. Gegenwärtig kommerziell erhält-lich sind verschiedene Transport-Isola-toren für Hochinfektiöse, ausgestattet
sichtigt. Für die Novellierung der Mu-ster-Weiterbildungsordnung wurde derBereich Infektiologie als Zusatzbe-zeichnung beantragt.
Was die administrative Strukturangeht, so übernimmt das reorganisier-te RKI allmählich die nationalen seu-chenhygienischen Koordinierungsauf-gaben und die Verbindung zu verwand-ten Organisationen wie WHO und Cen-ters for Disease Control and Prevention(CDC), Atlanta. Diese Tendenz wirdwohl mit dem kommenden IfSG weiterzementiert werden. Da wegen der nurschwach gefüllten öffentlichen Hand ei-ne Institution wie das CDC gegenwär-tig in Deutschland nicht kopiert werdenkann, werden Netzwerke mit infektiolo-gischen Einrichtungen gebildet, die be-stimmte Teilaufgaben übernehmen sol-len, was bereits zur Benennung von Re-ferenzlaboratorien für den Nachweisder üblicherweise der Sicherheitsstufe 4(Hochsicherheitslabor) zugehörigenMikroorganismen geführt hat. Richtli-nien gibt es zudem für den Probenver-sand.
Der Transport von Infektiösen mitden genannten Krankheiten (Tabelle 4)ist nach meiner Kenntnis weder natio-nal noch international geregelt. Immer-hin definiert das National AdvisoryCommittee for Aeronautics sogenannteNCA-Stufen mit unterschiedlichenTransportvoraussetzungen für die Flug-rettung, die sich an der Schwere einerErkrankung orientieren, wobei der In-fektionsschutz unberücksichtigt bleibt.Andererseits gibt es aber Desinfekti-onspläne, die generell beim Transportvon infektiösen Patienten Anwendungfinden.
Indikationenzum Transport Infektiöser
Im traditionellen Infektiologen-Ver-ständnis sollen Hochinfektiöse mög-lichst vor Ort behandelt und abgeson-dert werden, um neue Infektionskettenzu vermeiden, wie es im Rahmen vonnosokomialen Infektionen bei Ebola-Epidemien nach Patientenverlegung re-petitiv vorgekommen ist. Weiterhinkann sich der Transport nachteilig aufden Krankheitsverlauf auswirken. An-dererseits haben sich durch die techni-schen Entwicklungen die Transportbe-dingungen so verbessert, dass im Prin-zip die Transportindikation großzügi-
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mit virusdichten HEPA- („high effi-ciency particulate air“) Filtern, zumTeil auch mit Versorgungsschleuse undNegativdruck-Luftzirkulation. Sie sindzum Luft-, See- und Landtransport ge-eignet. Darüber hinaus werden Labor-isolatoren und Personalrespiratorenangeboten.
Einfache Gesichtsgummimasken mitHEPA-Filtern haben demgegenüberden Vorteil größerer Beweglichkeit desVersorgungspersonals. Sie können mitEinwegkleidung und -Handschuhenkombiniert werden. In jedem Fall be-steht Konsens über die Anwendungvirusdichter Respiratoren, weil sie ei-ne mehrtausendfache Reduktion desInfektionsrisikos gegenüber aerogenübertragbaren Viren bewirken, wäh-rend der übliche Papier-Mund- und Na-senschutz mit einer Effizienz von 1:2hier weitgehend unwirksam bleibt. Einwirksamer Schutz gegen unverhofft ab-gesonderte Sekrete und Exkrete ist ver-mutlich nur mit Hilfe eines geschlosse-nen und insgesamt desinfizierbarenSystems zu erreichen, wenn die Ver-schleppung infektiösen Materials ver-mieden werden soll.
ter- und Fortbildung des beteiligten Per-sonals. Bisher gibt es nicht einmal Kon-sens darüber, dass Isolationseinheiten inKlinika der Maximalversorgung mitAutopsiemöglichkeit integriert sein soll-ten, dass der Patiententransport in dieEinheit nach seuchenhygienischenRichtlinien organisiert werden müssteund dass alle vital notwendigen Unter-suchungen und Behandlungen in derEinheit selbst durchgeführt werden soll-ten, um die Ausbreitung nosokomialerInfektionen zu vermeiden.
Immerhin erlauben die Empfeh-lungen der interdisziplinären Arbeits-gruppe „Seuchenschutz“ am RKI [4] dieKategorisierung von Kontaktpersonenund geben Hinweise auf die damit ver-bundenen seuchenhygienischen Maß-nahmen. Der kürzliche Verdachtsfall ei-nes importierten hämorrhagischenFiebers in Berlin, der schließlich alsGelbfieber identifiziert wurde, hat ge-zeigt, dass im Prinzip auch in Deutsch-land koordinierte Maßnahmen zurSeuchenbekämpfung unter den betei-ligten Kliniken, Gesundheitsämtern so-wie kommunalen, Landes- und Bundes-behörden möglich sind [18].
Offene Fragen
Wie oben ausgeführt, fehlen Richtlinienzum Patiententransport von hochinfek-tiösen Patienten.Andererseits lassen diekommerziell erhältlichen Isolatorenund Respiratoren einen wirksamen In-fektionsschutz zu. NACA-Stufen 1- und2-, wahrscheinlich auch Stufe 3-Krankekönnen heute angemessen transportiertund versorgt werden. Noch nicht opti-mal gelöst ist der Transport Hochinfek-tiöser, die den NACA-Stufen 4 bis 6 zu-zuordnen sind und möglicherweise auf-wendige intensivmedizinische Betreu-ung einschließlich Reanimationsmaß-nahmen benötigen. Entgegen den Anga-ben der Hersteller ist es aus meinerSicht kaum vorstellbar, solche Maßnah-men mit angemessener Effektivität anPatienten durchzuführen, die in ihrenIsolatoren der Betreuung nur einge-schränkt zugänglich sind.Günstiger wä-re hier ein nur nach außen hin abge-schlossenes System, in dem der durchHEPA-Gesichtsmaske und Einweg-schutzkleidung komfortabel geschützteBetreuer einen ungehinderten Patien-tenzugang hat. Das o.g. PTC-System derLufthansa AG ist hierzu ungeeignet, da
Mittelfristig wird bundesweit dieEinweisung in entsprechende Patien-tenisolationseinheiten möglich sein,von denen die notwendigen differenti-aldiagnostischen, therapeutischen undseuchenhygienischen Maßnahmen ver-anlaßt werden. Maximal vier solcherIsolationseinheiten sind für Deutsch-land vorgesehen.
Richtlinien gibt es bisher nur fürden Probenversand und für Referenzla-boratorien zum Nachweis von Viren,die hämorrhagische Fieber verursa-chen. Der Probenversand unterliegt inDeutschland der Vfg. 630/1989 der Ver-fügungen im Postwesen, wonach Ver-sandverpackungen nach DIN 55 515 ver-wendet werden müssen, der Versand alsWertbrief, Wertpaket, Brief, Päckchenoder Paket mit der Aufschrift „Medizi-nisches Untersuchungsgut – Vorsichtinfektiös!“ durchgeführt wird. Entspre-chende Aufkleber sind im Handel. Beiden o.g. Infektionen sollten zudem keineGlasbehälter verwendet werden.
Zu regeln sind insbesondere nochdie Modalitäten des Patiententransports,die baulichen Voraussetzungen für dieIsolationseinheiten sowie die Aus-, Wei-
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Abb. 1 m Isolationsstation im endemischen Gebiet: Patient mit Ebola-Fieber
hier der Infektionsschutz nicht berück-sichtigt wird. Es wäre allerdings durch-aus ein geschlossener Krankenversor-gungscontainer vorstellbar, der sowohlambulant (Großflugzeug, Sattelschlep-per, Schiff) als auch stationär, z.B. auchzur lokalen Betreuung im Endemiege-biet, zu verwenden wäre.
Eine solche mobile Einheit wäreauch eine Alternative zu den bereits ge-planten stationären Hochsicherheits-Patientenisolationseinheiten, die inKrankenhäuser der Maximalversor-gung mit Autopsiemöglichkeit inte-griert werden sollen. Für solche Einhei-ten fehlen allerdings ebenfalls noch dieRichtlinien für die baulichen Vorausset-zungen und die Aus-, Weiter- und Fort-bildung des beteiligten Personals.
Die Praxis des RKI,Hanta- und Den-guevirusinfektionen, die in Deutschlandnicht weiterverbreitet werden können,als virale hämorrhagische Fieber zu pu-blizieren, ist wohl revisionsbedürftig.
Fazit für die Praxis
In Deutschland sind die technische undadministrative Infrastruktur zur adäqua-ten Versorgung von Patienten mit impor-tierten infektiösen Erkrankungen,insbesondere von Schwerstkranken, nochverbesserungswürdig. So wird unter derKoordination des Robert Koch-Institutesein Netzwerk mit infektiologischenEinrichtungen wie Referenzlaboratoriengebildet. Zwar ist mit Tropeninstituten undanderen Einrichtungen das infektiologi-sche Wissen in Deutschland auf allen Ebe-nen vorhanden. Auch wird die Infektiolo-gie an den Universitäten zunehmend inder Forschung, Lehre und Krankenversor-gung berücksichtigt. Ebenso sind die tech-nischen Voraussetzungen für den prakti-schen Infektionsschutz prinzipiell gege-ben. Nach wie vor besteht jedoch nochRegelungsbedarf beispielsweise imBereich des Transportes von infektiösenPatienten und im Aufbau von bundeswei-ten Patientenisolationseinheiten, dienotwendige differentialdiagnostische,therapeutische und seuchenhygienischeMaßnahmen veranlassen können. MobileEinheiten in Form von abgeschlossenenKrankenversorgungscontainern wären hiereine mögliche Alternative.
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