In den letzten drei Jahren haben wir unsere Philosophie zu den implanta- tionsrelevanten Erkrankungen der Kie- ferhöhle auf über zehn „Expertensym- posien“ vorgestellt und mit zahlreichen Kollegen diskutiert. Von besonderer praktischer Bedeutung war immer wie- der die Frage, ob und wann vor einem Sinuslift eine Sanierung der Kieferhöhle erfolgen sollte. Es lassen sich verein- fachend vier häufige und typische Be- fundkonstellationen unterscheiden. Zum Vorgehen in der Praxis sollen dazu die folgenden Hinweise gegeben werden. Exakte Anamnese bewahrt vor Problemen Vor jeder Versorgung eines Patienten mit einem Zahnimplantat sollte der Pa- tient gezielt nach folgenden Problemen bzw. Symptomen gefragt werden: – Probleme mit den Nasennebenhöhlen – Anzeichen für eine Allergie – Störungen des Geruchssinns – behinderte Nasenatmung – Kopfschmerzen – Asthma – Analgetikaintoleranz – Schnarchen Bejaht der Patient eines dieser Symp- tome, ist eine bildgebende Diagnostik indiziert, die über ein Orthopantomo- gramm hinausgeht. Ein Fragebogen kann helfen, nichts zu vergessen. Bildgebende Diagnostik Es besteht allgemeiner Konsens, dass im seitlichen Oberkiefer bei reduziertem Knochenangebot eine dreidimensionale Diagnostik (DVT) notwendig ist. Darüber hinaus sollte bei einem geplanten Sinus- lift nicht nur die Kieferhöhle, sondern auch das Siebbein vollumfänglich dia- gnostiziert werden können. Dies ist nur mithilfe eines DVTs mit großem Dia- gnostikfenster möglich. Das Siebbein ist das morphologische Verbindungsstück und die Sekret- schleuse zwischen der Kieferhöhle und der Nase. Die Kieferhöhle ist eine dem Siebbein funktionell nachgeschaltete Kavität. Deshalb führen die meisten endoskopischen Operationen heute über eine Sanierung des Siebbeins in die Kieferhöhle. Bei streng einseitiger „Verschattung“ einer Kieferhöhle ist immer auch an eine Tumorerkrankung oder ein Papillom mit Malignisierungs- tendenz der Kieferhöhle oder der Fossa retromaxillaris oder pterygopalatina zu denken. Neben der Vermessung der Knochen- strukturen sind selbstverständlich alle im DVT erkennbaren Veränderungen zu erfassen und zu dokumentieren. Aus langjährigen (zwölf Jahre) Erfahrungen mit dem DVT wissen wir, dass in circa CONTINUING MEDICAL EDUCATION | PEER-REVIEWED Obwohl heute die Sinusbodenaugmentation – im allgemei- nen Sprachgebrauch der Sinuslift – als ein sicheres Verfahren zu den Routineeingriffen in der Hand des geübten Implanto- logen gehört, gibt es auch heute noch eine Reihe komplikations- belasteter Verläufe. Neben den anatomischen und physiologischen Besonderheiten der Nasennebenhöhlen sind es vor allem Vor- erkrankungen der Kieferhöhlen, die den Erfolg eines operativen Vorgehens im Bereich der Kieferhöhlen infrage stellen können. Implantationsrelevante Erkrankungen der Kieferhöhle Prof. Dr. Hans Behrbohm, Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen G. Köhler 36 Implantologie Journal 1&2 | 2015 Abb. 1: Gesunde Kieferhöhle mit guter Belüftung, Implantat reizlos. Prof. Dr. H. Behrbohm [Infos zum Autor] Dr. Dr. Steffen G. Köhler [Infos zum Autor] 2 CME-Punkte
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In den letzten drei Jahren haben wirunsere Philosophie zu den implanta -tionsrelevanten Erkrankungen der Kie-ferhöhle auf über zehn „Expertensym -posien“ vorgestellt und mit zahlreichenKollegen diskutiert. Von besondererpraktischer Bedeutung war immer wie-der die Frage, ob und wann vor einemSinuslift eine Sanierung der Kieferhöhleerfolgen sollte. Es lassen sich verein -fachend vier häufige und typische Be-fundkonstellationen unterscheiden. Zum Vorgehen in der Praxis sollen dazu diefolgenden Hinweise gegeben werden.
Exakte Anamnese bewahrt vor Problemen
Vor jeder Versorgung eines Patientenmit einem Zahn implantat sollte der Pa-tient gezielt nach folgenden Problemenbzw. Symptomen gefragt werden:– Probleme mit den Nasennebenhöhlen– Anzeichen für eine Allergie– Störungen des Geruchssinns– behinderte Nasenatmung– Kopfschmerzen– Asthma– Analgetikaintoleranz– Schnarchen
Bejaht der Patient eines dieser Symp-tome, ist eine bildgebende Diagnostik
indiziert, die über ein Orthopantomo-gramm hinausgeht. Ein Fragebogenkann helfen, nichts zu vergessen.
Bildgebende DiagnostikEs besteht allgemeiner Konsens, dass imseitlichen Oberkiefer bei reduziertemKnochenangebot eine dreidimensionaleDiagnostik (DVT) notwendig ist. Darüberhinaus sollte bei einem geplanten Sinus-lift nicht nur die Kieferhöhle, sondernauch das Siebbein vollumfänglich dia -gnostiziert werden können. Dies ist nurmithilfe eines DVTs mit großem Dia -gnostikfenster möglich.Das Siebbein ist das morphologische Verbindungsstück und die Sekret-schleuse zwischen der Kieferhöhle und
der Nase. Die Kieferhöhle ist eine demSiebbein funktionell nachgeschaltete Kavität. Deshalb führen die meisten endoskopischen Operationen heuteüber eine Sanierung des Siebbeins indie Kieferhöhle. Bei streng einseitiger„Verschattung“ einer Kieferhöhle istimmer auch an eine Tumorerkrankungoder ein Papillom mit Malignisierungs-tendenz der Kieferhöhle oder der Fossaretromaxillaris oder pterygopalatina zudenken.Neben der Vermessung der Knochen-strukturen sind selbstverständlich alleim DVT erkennbaren Veränderungen zuerfassen und zu dokumentieren. Auslang jährigen (zwölf Jahre) Erfahrungenmit dem DVT wissen wir, dass in circa
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Obwohl heute die Sinusbodenaugmentation – im allgemei-
nen Sprachgebrauch der Sinuslift – als ein sicheres Verfahren
zu den Routineeingriffen in der Hand des geübten Implanto-
logen gehört, gibt es auch heute noch eine Reihe komplikations-
belasteter Verläufe. Neben den anatomischen und physiologischen
Besonderheiten der Nasennebenhöhlen sind es vor allem Vor -
erkrankungen der Kieferhöhlen, die den Erfolg eines operativen
Vorgehens im Bereich der Kieferhöhlen infrage stellen können.
Implantationsrelevante Erkrankungen der KieferhöhleProf. Dr. Hans Behrbohm, Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen G. Köhler
36 Implantologie Journal 1&2 | 2015
Abb. 1: Gesunde Kieferhöhle mit guter Belüftung, Implantat reizlos.
Prof. Dr. H. Behrbohm[Infos zum Autor]
Dr. Dr. Steffen G. Köhler[Infos zum Autor]
2CME-Punkte
40 Prozent aller untersuchten Fälle pathologische Befunde – meist ohneklinische Symptomatik – erkennbarsind.
Die gesunde KieferhöhleDie gesunde Kieferhöhle ist frei vonallen pathologischen Veränderungen.Die – im Röntgenbild nicht darstellbare– Schneider’sche Membran ist erfah -rungs gemäß extrem dünn und stelltsomit einen erhöhten technischenSchwierigkeitsgrad für den Sinuslift dar.
Die häufigsten Befundkonstellationen der Kieferhöhle vor einem Sinuslift
Diffuse Schleimhautschwellung Eine diffuse Schleimhautschwellung ist meist Ausdruck einer Ventilations -störung der Kieferhöhle. Die parietaleSchleimhaut ist in unterschiedlicherStärke verdickt, das Lumen der Höhleist lufthaltig. Für das An heben derSchleimhaut bei einem Sinuslift ist eineetwas verdickte Schleimhaut eher hilf-reich als ein Handicap. Die Antwort da-rauf, ob eine belüftungsverbesserndeOperation vor einem Sinuslift erfolgen
sollte, findet sich allein im Siebbein. DieKieferhöhle enthält respiratorischeSchleimhaut mit Becherzellen und se-romukösen Drüsen. Diese produzierenein Sekret, das über das Infundibulumethmoidale auf die Schleimhaut der lateralen Nasenwand abtransportiertwird. Die wichtigste Engstelle, die dabeipassiert werden muss, ist das Infundi-bulum ethmoidale. Es handelt sich umeinen engen, drei dimensionalen Raum,dessen mediale Wand durch den Pro-cessus uncinatus gebildet wird. Diehäufigste Operation zur Verbesserungder Ventilation der Kieferhöhle ist dieInfundibulotomie. Dabei wird der Pro-cessus uncinatus entfernt und dadurcheine breite Verbindung zwischen derKieferhöhle und der Nase geschaffen.Das ist die wichtigste Voraussetzungfür eine Reparation der verdickten undentzündlich verdickten Mukosa.Finden sich z. B. eine große Bulla eth-moidalis, orbitale Siebbeinzellen mitEinengung des Infundibulums, sog.Haller’sche Zellen, ein langer Processusuncinalus, eine pneumatisierte mittlereMuschel oder eine Septumde viationmit Kompression der mittleren Mu-schel, so ist zu einer endoskopischen
Sanierung vor einem Sinuslift zu raten.Sowohl die Infundi bulotomie als auchdie Septum plastik werden heute mini-
malinvasiv ausgeführt, sodass ein Si-nuslift je nach Stärke der Schleimhaut -hyperplasie nach einem relativ kurzenIntervall möglich ist. Als Faustregelkann man für die Regeneration derSchleimhaut einen Millimeter in zwei
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Abb. 2: Dezente Verdickung der basalen Schleimhaut bei guter Belüftung. – Abb. 3: Dezente Verdickung der Schleimhaut rechte Kieferhöhle; linke KieferhöhleZustand nach Sinusbodenaugmentation. – Abb. 4: Gesunde Kieferhöhlen. Gute Belüftung der Kieferhöhlen.
Abb. 5: Einseitige massive, polypöse Wucherungen in der rechten Kieferhöhle. – Abb. 6: Komplette Verschattung der rechten Kieferhöhle und der Siebbeinzellenbeidseitig.
Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4
Abb. 5 Abb. 6
Wochen rechnen. Bei einer diffusenSchleimhauthyperplasie von drei Milli-metern, einer atraumatischen Opera-tion und optimalen Dimensionierungdes Fensters zwischen vier und achtMillimetern kann nach eigenen Erfah-rungen also von einem Reparationsin-tervall von circa sechs Wochen ausge-gangen werden.
Polysosis nasi et sinuum Nasenpolypen sind keine pathologi-sche Entität, sondern quasi die Spitzevom Eisberg. Dahinter verbergen sichunterschiedliche Erkrankungen, diemeist immunologisch determiniertsind. Die häufigste Form der polypö-sen Sinusitis entsteht durch eosino-phile Granulozyten, die in einer Kas-kade von Zytokinen letztlich zu einemvermehrten Anfall von Leukotrienenführen. Nasenpolypen entstehen prak-tisch nie in der Nase, sondern im Sieb-bein und führen über eine Mitreaktionder Kieferhöhlenschleimhaut einer-seits und eine Obstruktion des Kiefer-höhlenostiums andererseits zu einerpoly pösen Hyperplasie der Kieferhöh-lenschleimhaut.
Häufig bestehen Komorbiditäten wie einAsthma bronchiale und eine Analge -tikaintoleranz. Diese Patientengruppestellt eine besondere Risikogruppe vor
einem Sinuslift dar, weil die Kieferhöh-lenschleimhaut oft von Problemkeimen,wie Staphylococcus aureus, Pseudomo-nas oder Coli-Stämmen besiedelt ist.
Eine Sanierung ist unverzichtbar. Aller-dings ist die Operation nur eine Facetteder Therapie in Kombination mit topi-schen Steroiden, Antihis taminika oderLeukotrienantagonisten und Antibiotika(mehr in der AMWF-Leitlinie). Übrigensöffnet die endoskopische Operation erstdie Schleusen für eine wirksame The -rapie mit topischen Steroiden, ist alsodoppelt indiziert. Die Kieferhöhle mussin diesen Fällen breit mit der Nase überein supraturbinales Fenster anastomi-siert werden. Die Hyperplasie der parie-talen Schleimhaut wird deutlich rück -läufig sein, aber nie völlig verschwinden.Wichtig ist die Sanierung der Besiede-lung der Kieferhöhle mit Problem -keimen.
Fremdkörper, Empyeme Fremdkörper in der Kieferhöhle findensich häufig nach endodontischen Behandlungen. In der HNO-Praxis er-scheinen die Patienten nach einem In-tervall von zwei Jahren mit Beschwer-den im Oberkiefer. Das Wurzelfüll -material ist durch den mukoziliärenTransport meist bereits vom Recessus alveolaris bis zum Kieferhöhlen ostium
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Abb. 7a: Komplette Verschattung der rechten Kieferhöhle mit Abtransport von Wurzelfüllmaterial. – Abb. 7b: Wurzelrest linke Kieferhöhle mit kompletter Ver-schattung und Einengung des Infundibulums. – Abb. 7c: Implantat in der linken Kieferhöhle (PSA). – Abb. 7d: Knochenersatzmaterial auf dem „Abtrans-port“.
Abb. 7a Abb. 7b
Abb. 7c Abb. 7d
abtransportiert worden. Hier löst es vordem Ostium naturale eine Fremdkör-perreaktion mit Obstruktion aus. DieFolge ist eine entzündliche Hyperplasieder Kieferhöhlenschleimhaut. Charak-teristisch ist ein meist einseitiger Be-fund mit röntgendichtem, sog. schat-tengebendem Material im Cavum ma-xillae. Differenzialdiagnostisch kommteine Pilz erkrankung der Kieferhöhle,ein versprengter Zahn, eine dis lozierteZahnwurzel nach Extraktion oder Glas-splitter nach Ver kehrs unfällen nach
Bersten der Frontscheibe in Betracht.Pilzerkrankungen zeigen einen patho-gnomonischen Befund. Das Mycetom,der Pilzball, befindet sich meist zentralin der Höhle und zeigt ein schalenför-miges Muster.Hinweise auf eine fremdkörperindu-zierte Sinusitis oder ein Mycetom sindeine strenge OP-Indikation. Es wirdzwischen invasiven und nichtinvasiven Mykosen und vitalen und devitalen Pilzen unterschieden. Das Resektataus der Kieferhöhle geht an den Pa-thologen und den Mikrobiologen. In-vasive Mykosen erfordern ein chirur -gisches Konzept ähnlich wie bei Malignomen und eine systemische antimykotische Therapie. Bei nicht -invasiven Mykosen genügt die voll-ständige Entfernung. Mykosen tretenhäufig bei immunsupprimierten Pa-tienten auf. Circa 40 Prozent der HIV-Neuerkrankungen zeigen sich mit Erst-befunden im Kopf-Hals-Gebiet. Daranist immer zu denken.„Chronische Empyeme“ der Kiefer-höhle treten immer wieder auf, weildie Kieferhöhlenspülung heute nurnoch selten durchgeführt wird. DieEmpyeme sind immer eine Indikationzur endoskopischen Operation einer-seits aus lokaler und andererseits fo-kaler Indikation.
Zysten und Polypen Der Frage, wann Kieferhöhlenzystenoder -polypen aus Gründen derSchleimhautphysiologie entfernt wer-den sollten, also ab welcher Größe sieden physiologischen Mukoziliarapparatstören, sind Behrbohm et al. nachge-gangen. Ab 1,5 cm Größe führen sie zuklinischen Symptomen, wie z. B. einerbehinderten Nasen atmung. KleinereZysten und Polypen sind häufig ein Zu-fallsbefund. Zysten haben histologischein unterschiedliches Erscheinungsbild.Es können zystisch degenerierte Poly-
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Abb. 8: Zystische Veränderung der lin-ken Kieferhöhle bei freiem Infundibu-lum. – Abb. 9: Zystische Veränderungin der linken Kieferhöhle. – Abb. 10:Polypös-zystische Veränderung derrechten und linken Kieferhöhle beiguter Belüftung. – Abb. 11: Fehlendeknöcherne Begrenzung distal. Bei die-sem Befund besteht Tumorverdacht.
Abb. 8 Abb. 9
Abb. 10 Abb. 11
pen, Pseudozysten ohne Endothel oderRetentionszysten unterschieden wer-den. Zysten können dick- und dünn-wandig sein und eine sehr verschiedeneHerausforderung bei der Entfernung be-deuten. Auch bei der Entfernung vonZysten aus der Kieferhöhle gibt es un-terschiedliche Philosophien. Da es sichum intakte Schleimhaut handelt, reichtdas Spektrum von der Abdeckelung,Marsupialisation bis zur vollständigenAbtragung. Mukozelen sind per defini-tionem epitheliale Raumforderungen,die die Grenzen anatomisch präformier-ter Kavitäten überschreiten.Die wichtigste Anforderung an eine Zys-tenabtragung vor einem Sinuslift ist,dass die Schneider’sche Membran intaktbleibt, um das Intervall bis zur Versor-gung mit einem Implantat nicht unnötigzu verlängern. Gelingt das, kann nachvier Wochen operiert werden. Bei einembegrenzten Einriss der Kieferhöhlen-
schleimhaut (Schneider’sche Membran)wird auf jeden Fall eine Membran ver-wendet, um den Defekt abzudecken.
Zusammenfassung
Für den langfristigen Erfolg einer Sinus-bodenaugmentation sind bestimmteVoraussetzungen unabdingbar. Anam-nese und Diagnostik haben hier einenbesonders hohen Stellenwert. Vor einer Versorgung sollte der Patient nach Pro-blemen mit den Nasennebenhöhlen, Allergien, Kopfschmerzen, Asthma, be -hinderter Nasenatmung, Analgetika -intoleranz und Schnarchen befragt wer-den. Die häufigsten Befundkonstella-tionen der Kieferhöhle vor einemSinuslift sind diffuse Schleimhaut-schwellungen, Nasenpolypen, Fremd-körper, Empyeme, Zysten und Polypen.Solche Vorerkrankungen der Kiefer-höhle können, neben den anatomi-
schen und physiologischen Besonder-heiten der Nasennebenhöhlen, den Er-folg einer Operation in diesem Bereichinfrage stellen. Eine vorangehende Ab-klärung der Vorbelastungen und eineetwaige Sanierung der Kieferhöhle sinddabei angebracht.
