Hysteroskopie bei Kinderwunsch

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Uterine Fehlbildungen

Angeborene Fehlbildungen (Septum und andere Veränderungen der Müllerschen Gänge)

Myome

Polypen

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Uterine Fehlbildungen

Wie häufig sind sie eigentlich?

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Prävalenz uteriner Fehlbildungen

3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%) Hysteroskopie und Laparoskopie

Uterus subseptus 54,9% Uterus arcuatus 14,2% Uterus bicornis 10,2% Uterus unicornis 5,8%

Siam S1, Soliman BSCombined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women.J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.

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Prävalenz uteriner Fehlbildungen

3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)

Also eigentlich nicht so häufig…

Siam S1, Soliman BSCombined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women.J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.

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Prävalenz uteriner Fehlbildungen

3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%) Hysteroskopie und Laparoskopie

Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%

Siam S1, Soliman BSCombined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women.J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.

Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TMHysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.

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Uterine Fehlbildungen

Wie bedeutsam sind sie?

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Folgen uteriner Fehlbildungen

Die Folgen lassen sich am leichtesten beurteilen, indem man die Befunde entfernt und den Vorteil gegenüber der nicht operierten Kontrollgruppe feststellt und ggf. beziffert.

Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TMHysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.

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Folgen uteriner Fehlbildungen

Cochrane Database Patienten ohne weitere Befunde vor Behandlung wegen Sterilität V. a. Septen, Polypen, Myome Studiengruppe: Hysteroskopische Resektion + Kontrollgruppe ohne Eingriff

Septumresektion reduziert die Fehlgeburtenrate (schwach) signifikant, Schwangerschaftsrate unverändert (very low quality evidence)

Myome (submucös) SSR fast verdoppelt (VZO) Fehlgeburtenrate wird nicht beeinflusst (very low quality evidence)

Polypen: SSR fast verdoppelt (strong evidence)

Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TMHysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.

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Folgen uteriner Fehlbildungen

Bei habituellen Aborten 15,4% mit uterinen Fehlbildungen (Review, einzelne Studien bis 50% [Dendrinos, 2008])

Uterine Fehlbildungen sind für 10-15% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich Die Fehlgeburtenrate bei Uterus subseptus wird mit bis zu 76% beziffert. Nach Septumresektion warden in Übersichtsarbeiten 75% Geburten am Termin und

Lebendgeburtenraten von 85% angegeben

Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy NThe prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic reviewHum Reprod Update. 2011 Nov; 17(6): 761–771.

Ford HB, Schust DJRecurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and TherapyRev Obstet Gynecol. 2009 Spring; 2(2): 76–83.

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Folgen uteriner Fehlbildung

760 Frauen in 8 europäischen IVF-Zentren behandelt Nach 2-4 erfolglosen IVF-Behandlungen 719 Frauen wurden randomisiert: Entweder Hysteroskopie (3mm, ohne

Narkose/Sedierung) oder keine weitere Diagnostik 12% der Frauen hatten uterine Auffälligkeiten in der Hysteroskopie

Weder Schwangerschaftsraten noch Lebendgeburtenrate unterschieden sich in beiden Studiengruppen

T. El-ToukhyA multicentre randomised study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF-et failure – the trophy trialO-085 – Oral presentation ESHRE annual meeting Munich 2014

Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie

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Hysteroskopie vor erster IVF?

“Currently, there is evidence that performing hysteroscopy (camera examination of the womb cavity) before starting IVF treatment could increase the chance of pregnancy in the subsequent IVF cycle in women who had one or more failed IVF cycles.”

“Hysteroscopy in asymptomatic woman prior to their first IVF cycle could improve treatment outcome when performed just before commencing the IVF cycle.”

Pundir J1, Pundir V2, Omanwa K3, Khalaf Y4, El-Toukhy T Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and meta-analysis.Reprod Biomed Online. 2014 Feb;28(2):151-61.

Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie

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… und alle Fragen offen.

Bei habituellen Aborten hohe Inzidenz (bis 50%) und signifikante Verbesserung nach operativer Sanierung (Chan et al. 2011)

Im unselektierten Patientengut verbesserte Schwangerschaftsraten nach Polypektomie und Myomenukleation (Bosteels et al. 2015 – Cochrane)

TROPHY: Vor IVF und nach erfolgloser IVF verbessert sich im RCT die Erfolgsrate nicht signifikant

„Scratching-Effekt“ mag einen einen Teil der positiven Ergebnisse erklären.

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen

2 – D Ultraschall

„Katzenaugenphänomen“

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen

2 - D Ultraschall 3 - D Ultraschall

Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic DReproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103.Kim MJ, Lee Y, Lee C, Chun S, Kim A, Kim HY, Lee JY.Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women.Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):737-41.

88% der Auffälligkeitenauch in der Hysteroskopienachvollziehbar.

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen

2 - D Ultraschall 3 - D Ultraschall HSG

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen

2 - D Ultraschall 3 - D Ultraschall HSG NMR

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen

2 - D Ultraschall 3 - D Ultraschall HSG NMR Hysteroskopie

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Diagnostik

2 - D Ultraschall als Basisdiagnostik 3 - D Ultraschall wenn vorhanden und bei unklaren Befunden HSG wird nicht empfohlen NMR zur Unterstützung bei komplexen Veränderungen/Fehlbildungen Hysteroskopie: Goldstandard bei Verdacht auf komplexe

Veränderungen/Fehlbildungen

Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo RThe Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†.Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7

The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies

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Definition des Septums

Linie zwischen des Ostien ist Referenz

Ein Septum ist eine uterine Einziehung > 50% der uterinen Wandstärke

Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R

The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†.

Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7

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Wann also Hysteroskopie?

Bei habituellen Aborten Bei sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten incl. Myome und

Polypen Anamnese (Z. n infiziertem Abort, Plazentalösungsstörungen etc.) Bei Tubenabklärung per Laparoskopie

Eindeutige Indikationen

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Wann also Hysteroskopie?

Bei Kinderwunsch allgemein?

(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?

Erinnern wir uns:

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Prävalenz uteriner Fehlbildungen

3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%) Hysteroskopie und Laparoskopie

Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%

Siam S1, Soliman BSCombined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women.J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.

Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TMHysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.

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Wann also Hysteroskopie?

Bei Kinderwunsch allgemein?

(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?

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Wann also Hysteroskopie?

85 - 90% aller Hysteroskopien sind ohne Ergebnis bei unselektiertem Patientengut

Einfluss der Befunde auf die Fertilität ist oft unklar

Narkose + Operative Risiken.

Aufwand vermindern.

Kinderwunsch allgemein

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Hysteroskopie ohne Narkose

Geringerer Durchmesser der Optiken Analgesie Niedriger Druck des Distensionsmediums

In Kombination mit sonographischer Tubendarstellung

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Hysteroskopie ohne Narkose: Optik-Durchmesser

Meta-Analyse (8 RCTs, 2322 Patienten)

Untersucht wurden „Painscores“

Signifikante Minderung der Schmerzen bei Optiken ≤ 3mm

Paulo AA, Solheiro MH, Paulo COIs pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta-analysis : hysteroscopy scope size and pain.Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov;292(5):987-94.

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Hysteroskopie ohne Narkose: Analgesie

Meta-Analyse (9 RCTs, 1296 Patienten)

Während der Prozedur: • Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (45%)• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant

Bis 30 Minuten nach dem Eingriff: • Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (51%)• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant

Abbruchrate: Signifikant niedriger mit Opioiden, NSA und Lokalanästhesie

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710. Pain relief for outpatient hysteroscopy.Ahmad G1, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A.

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Hysteroskopie ohne Narkose: Druck des Mediums

Doppelblind, randomisiert + kontrolliert (240 Patienten) Drei Gruppen: 30 mm Hg, 50 mm Hg und 80 mmHg Zielparameter: Visualisierung der Gebärmutterhöhle, Schmerzscore,

Abbruchrate

Sicht deutlich schlechter bei 30 mmg (89% gut - ausreichend) als in den anderen beiden Gruppen (97,5% und 98,7%)

Abbruchrate: Kein Unterschied Schmerzempfinden: Kontinuierliche Zunahme der Beschwerden mit

zunehmendem Druck 50 mm Hg wird angeraten.

Haggag HM, Hassan AMThe impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates and associated pain: a randomised double-blind controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):97-101.

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Hysteroskopie ohne Narkose

Gute Aussagekraft Geringe Abbruchrate Gut tolerabel in Lokalanästhesie Sehr überschaubares Risikoprofil

Intervention nicht möglich (Bis auf Endometriumbiopsie) Keine Aussage über Tubenfunktion

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Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?

Prima Idee, aber…

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Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?

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Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?

Die Aussagekraft der sonographischen Tubendarstellung ist limitiert

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Als orientierende Basisuntersuchung zum Ausschluss anatomischer Sterilitätsursachen sehr gut geeignet

Besser als sonographische Tubendarstellung alleine In vielen Fällen (zunächst) völlig ausreichend

Limitierung nur durch eingeschränkte Aussage zur Tubenfunktion

Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?

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Kurze Sterilitätsdauer (Richtwert: Bis zu zwei, maximal drei Jahren) Erkennbare nichtanatomische Ursachen, z B.• Vor Stimulationstherapie (bei PCO)• Vor Insemination (bei andrologischer Subfertilität)

Vor IVF zu Ausschluss von Einnistungsstörungen Keine Adnexitis o. OPs in der Vorgeschichte Klinischer V. a. Endometriose (Dysmenorrhoe) Keine sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten

Expliziter Wunsch der Patientin, eine Laparoskopie zu vermeiden

Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?

„Positivselektion“

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Hysteroskopie „Goldstandard“ zur Diagnostik uteriner Besonderheiten

Bewertung der Befunde z. T. unklar und aktuell weiterhin Gegenstand noch laufender RCTs

„Minihysteroskopie: Bei geringem Aufwand und guter Aussagekraft unter bestimmten anamestischen Voraussetzungen zusammen mit sonographischer Tubendarstellung sinnvoller Bestandteil der Basisdiagnostik

Hysteroskopie und Kinderwunsch

Zusammenfassung

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Dr. Elmar Breitbach Theaterstraße 15 - 30159 Hannover Telefon: 0511 – 543 549 50

Hysteroskopie und Kinderwunsch

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Hysteroskopie und Kinderwunsch

Outtakes: Studien zur Nachbehandlung nach operativer Hysteroskopie in den folgenden Folien

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Wie lange warten nach Hysteroskopie?

Nachhysteroskopie einen Monat nach operativer Hysteroskopie (ohne hormonelle Nachbehandlung)

37 Pat. nach Polypektomie: 86% mit intaktem Endometrium 65 nach Myomektomie: 18% 16 nach Septumdissektion: 19% 45 nach Adhäsiolyse: 67%

Yang JH1, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS.Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries.Fertil Steril. 2013 Jun;99(7)

Pereira N, Amrane S, Estes JL, Lekovich JP, Elias RT, Chung PH, Rosenwaks ZDoes the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes?Fertil Steril. 2015 Nov 18. pii: S0015-0282(15)02039-7.

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Nachbehandlung?

Septumdissektion bei 90 Frauen 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo Nachhysteroskopie nach 2 Monaten

Roy KK et al. Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A prospective, randomized study.J Obstet Gynaecol Res. 2014

Und wenn man Östradiol gibt?

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Nachbehandlung?

Septumdissektion bei 90 Frauen 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo Nachhysteroskopie nach 2 Monaten

Roy KK et al. Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A prospective, randomized study.J Obstet Gynaecol Res. 2014

3 Frauen in der Kontrollgruppe hatten Adhäsionen (6,9%) Keine in der Therapiegruppe wies Verwachsungen auf Unterschied nicht signifikant

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Nachbehandlung?

Und was ist mit einem IUP mit oder ohne Estradiol?

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Nachbehandlung?

Septumdissektion bei 100 Frauen 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie 25 IUP plus Östradiol 25 nur ein IUP

Nachhysteroskopie nach 2 Monaten

Tonguc et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.Int J Gynaecol Obstet. 2010

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Nachbehandlung?

Septumdissektion bei 100 Frauen 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie 25 IUP plus Östradiol 25 nur ein IUP

Tonguc et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.Int J Gynaecol Obstet. 2010

In Kontrollgruppe hatten 5,3 % der Pat. Adhäsionen IUP plus Östrogene: 12% Nur IUP: 10,5% Nur Östrogen: 0%

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Nachbehandlung? Wartezeit?

Auffällig ist die deutlich geringere Inzidenz von Verwachsungen, wenn man nach 2 Monaten nachhysteroskopiert. (Jedoch: Anderes Studiendesign, andere Klientel).

Unterschiede nicht signifikant, aber mit Östrogenen sehr geringe Inzidenz von Adhäsionen.

Nachhysteroskopie und Nachbehandlung abhängig von Schweregrad des Eingriffs

Bei geringeren Befunden keine Wartezeit oder Nachbehandlung notwendig.

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Und nach Myomenukleationen?

53 Patienten mit submukösen Myomen (25 +/- 11 mm)

Synechien in 7,5% der Fälle

Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise AUterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility.Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1690-3.

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Endometriumschädigung?

Wird der Aufbau des Endometriums beeinträchtigt, soweit sonographisch beurteilbar?

Kogan L, Dior U, Chill HH, Karavani G, Revel A, Shushan A, Simon AOperative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial development in patients undergoing in vitro fertilization.Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec 16.

Operative Hysteroskopie bei IVF-Patientinnen 9,9 mm vor den Eingriffen und 9,1 mm nach den Eingriffen Präovulatorisches ”Triple-line-Pattern” unverändert häufig BTHR signifiant erhöht