21
Haumlufige Hautkrankheiten im Kindesalter
Dietrich AbeckHansjoumlrg Cremer(Hrsg)
Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterKlinik ndash Diagnose ndash Therapie
4 Auflage
Mit 138 Abbildungen
2123
ISBN 978-3-642-44979-6 ISBN 978-3-642-44980-2 (eBook)DOI 101007978-3-642-44980-2
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SpringerMedizincopy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999 2001 2006 2015Dieses Werk ist urheberrechtlich geschuumltzt Die dadurch begruumlndeten Rechte insbesondere die der Uumlbersetzung des Nachdrucks des Vortrags der Entnahme von Abbildungen und Tabellen der Funksendung der Mikroverfilmung oder der Vervielfaumlltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben auch bei nur auszugs-weiser Verwertung vorbehalten Eine Vervielfaumlltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9 September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulaumlssig Sie ist grundsaumltzlich verguumltungspflichtig Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes
Produkthaftung Fuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Derartige Angaben muumlssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uumlberpruumlft werden
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HerausgeberProf Dr med Dietrich AbeckMuumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerHeilbronn
V
Vorwort
Liebe Leser
8 Jahre nach Erscheinen der 3 Auflage freuen wir uns sehr daruumlber dass unser Werk raquoHaumlufige Hauter-krankungen im Kindesalterlaquo jetzt in seiner 4 Auflage vorliegt
Alle Kapitel wurden uumlberarbeitet und neue Krankheitsbilder aufgenommen wie z B die Dermatitis papulosa juvenilis der Lichen striatus und die Pityriasis amiantacea
Bei der Erstellung des Werkes zeigte sich fuumlr uns eindrucksvoll wie schnell der medizinische Fort-schritt auch das Teilgebiet der paumldiatrischen Dermatologie miterfasst Dies wird durch die zahlreichen therapeutischen Entwicklungen deutlich 2006 waren Pimecrolimus und Tacrolimus relativ neue Subs-tanzen 2014 sind Elidel und Protopic etablierte Medikamente die neben dem atopischen Ekzem weitere interessante Einsatzmoumlglichkeiten bieten Unter den topischen Steroiden gibt es innovative galenische Weiterentwicklungen insbesondere fuumlr Mometasonfuroat Mit BabyBene Gel verfuumlgen wir heute uumlber ein Praumlparat mit dem sich Schuppen im Bereich der Kopfhaut optimal abloumlsen lassen koumlnnen Die Therapie der Haumlmangiome wurde durch Propanolol buchstaumlblich revolutioniert Biologi-ka sind heute fuumlr die Therapie der schweren kindlichen Psoriasis zugelassen Auch das therapeutische Spektrum bei schweren Verlaumlufen der kindlichen Urtikaria wurde durch die Zulassung des rekombi-nanten humanisierten monoklonalen Antikoumlrpers gegen Immunglobulin E erweitert
Unser Anliegen Aumlrzten die Kinder mit Hauterkrankungen betreuen mit dem vorliegenden Werk eine raquoAnleitunglaquo fuumlr eine optimale Diagnosestellung und Behandlung der Erkrankung zu bieten ist seit der der 1 Auflage 1999 gleich geblieben Die Stellung einer korrekten Diagnose wird ermoumlglicht durch eine Vielzahl typischer klinischer Fotos die fuumlr alle 30 Krankheitsbilder vorliegen Hilfreich ist auch die fuumlr jedes Krankheitsbild vorliegende tabellarische Auflistung wichtiger Differenzialdiagnosen und ihrer Unterscheidungsmoumlglichkeiten Eine Behandlungsempfehlung wird ebenfalls in tabellarischer Form fuumlr jede Erkrankung aufgefuumlhrt Praumlparate welche sich im Praxisalltag bewaumlhrt haben werden mit Wirkstoff und Handelsnamen aufgefuumlhrt
Fuumlr diese Praxisrelevanz stehen auch unsere Mitautoren Heike Bause Heike Fesq Christina Schnopp Kerstin Strom Oliver Brandt Knut Brockow Martin Mempel Matthias Moumlhrenschlager und Markus Schneider die uumlberwiegend in dermatologischen oder paumldiatrischen Praxen oder als leitende Oberaumlrz-te arbeiten und denen wir ganz herzlich fuumlr ihren Einsatz bei der Neufassung ihrer Beitraumlge unter Ein-arbeitung ihrer Fachkompetenz danken
Unser Dank richtet sich auch an Dr Klaus Richter vom Springer-Verlag Editor und verantwortlich fuumlr die Buchplanung Operative Medizin der uns zu jedem Zeitpunkt des Projekts bei Ruumlckfragen kom-petent zur Seite stand Auch unsere Bitte Frau Sabine Thuumlrk mit dem Lektorat zu beauftragen wurde durch Herrn Dr Richter realisiert Frau Thuumlrk hat mit viel Feingefuumlhl uns Medizinern bei der sprach-lichen Umsetzung unseres Anliegens geholfen und das Layout optimiert Danke fuumlr diesen wichtigen Beitrag
Wir beide wuumlnschen unseren Lesern viel Freude beim Durchlesen des Werkes und hoffen dass unser Buch immer griffbereit in der Naumlhe ihres Arbeitsplatzes steht und Ihnen viele stimulierende Informa-tionen und Therapieanregungen fuumlr die kompetente Betreuung ihrer Patienten liefert
Dietrich Abeck und Hansjoumlrg Cremer Muumlnchen und Heilbronn im September 2014
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Akne 1K Strom D Abeck
2 Alopecia areata 9M Moumlhrenschlager D Abeck
3 Atopisches Ekzem und klinische Sonderformen 15D Abeck C Schnopp H Fesq
4 Dermatitis papulosa juvenilis 27D Abeck
5 Exantheme 31H Cremer
6 Granuloma anulare 39D Abeck
7 Herpes-simplex-Virusinfektionen 45D Abeck
8 Impetigo contagiosa 51M Mempel
9 Infantile seborrhoische Dermatitis 57D Abeck
10 Kutane Mastozytose 63K Brockow
11 Laumluse 69O Brandt
12 Lichen sclerosus 75D Abeck
13 Lichen striatus 79D Abeck
14 Lyme-Borreliose 83M Moumlhrenschlager
15 Molluscum contagiosum 89K Brockow D Abeck
16 Perianale streptogene Dermatitis 95D Abeck
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
Gollnick HP Zouboulis CC (2014) Not all acne is acne vulgaris Deut-sches Aumlrzteblatt Int 111 301ndash312
Harvey A Huynh TT (2014) Inflammation and acne putting the pie-ces together Journal Drugs Dermatol 13 459ndash463
Melnik BC John SM Plewig G (2013) Acne risk indicator for increased body mass index and insulin resistance Acta Derm Venereol 93 644ndash649
Nast A Dreacuteno B Bettoli V et al (2012) European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne J Eur Acad Dermatol Venereol 26 (Suppl 1) 1ndash29
Torrelo A Pastor MA Zambrano A (2005) Severe acne infantum suc-cessfully treated with isotretinoin Pediatr Dermatol 22 357ndash359
9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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Dietrich AbeckHansjoumlrg Cremer(Hrsg)
Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterKlinik ndash Diagnose ndash Therapie
4 Auflage
Mit 138 Abbildungen
2123
ISBN 978-3-642-44979-6 ISBN 978-3-642-44980-2 (eBook)DOI 101007978-3-642-44980-2
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Produkthaftung Fuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Derartige Angaben muumlssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uumlberpruumlft werden
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Planung Dr Klaus Richter HeidelbergProjektmanagement Willi Bischoff HeidelbergLektorat Sabine Thuumlrk BerlinProjektkoordination Eva Schoeler HeidelbergUmschlaggestaltung deblik BerlinFotonachweis Umschlag copy Hemera TechnologiesGetty ImagesHerstellung Crest Premedia Solutions (P) Ltd Pune India
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HerausgeberProf Dr med Dietrich AbeckMuumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerHeilbronn
V
Vorwort
Liebe Leser
8 Jahre nach Erscheinen der 3 Auflage freuen wir uns sehr daruumlber dass unser Werk raquoHaumlufige Hauter-krankungen im Kindesalterlaquo jetzt in seiner 4 Auflage vorliegt
Alle Kapitel wurden uumlberarbeitet und neue Krankheitsbilder aufgenommen wie z B die Dermatitis papulosa juvenilis der Lichen striatus und die Pityriasis amiantacea
Bei der Erstellung des Werkes zeigte sich fuumlr uns eindrucksvoll wie schnell der medizinische Fort-schritt auch das Teilgebiet der paumldiatrischen Dermatologie miterfasst Dies wird durch die zahlreichen therapeutischen Entwicklungen deutlich 2006 waren Pimecrolimus und Tacrolimus relativ neue Subs-tanzen 2014 sind Elidel und Protopic etablierte Medikamente die neben dem atopischen Ekzem weitere interessante Einsatzmoumlglichkeiten bieten Unter den topischen Steroiden gibt es innovative galenische Weiterentwicklungen insbesondere fuumlr Mometasonfuroat Mit BabyBene Gel verfuumlgen wir heute uumlber ein Praumlparat mit dem sich Schuppen im Bereich der Kopfhaut optimal abloumlsen lassen koumlnnen Die Therapie der Haumlmangiome wurde durch Propanolol buchstaumlblich revolutioniert Biologi-ka sind heute fuumlr die Therapie der schweren kindlichen Psoriasis zugelassen Auch das therapeutische Spektrum bei schweren Verlaumlufen der kindlichen Urtikaria wurde durch die Zulassung des rekombi-nanten humanisierten monoklonalen Antikoumlrpers gegen Immunglobulin E erweitert
Unser Anliegen Aumlrzten die Kinder mit Hauterkrankungen betreuen mit dem vorliegenden Werk eine raquoAnleitunglaquo fuumlr eine optimale Diagnosestellung und Behandlung der Erkrankung zu bieten ist seit der der 1 Auflage 1999 gleich geblieben Die Stellung einer korrekten Diagnose wird ermoumlglicht durch eine Vielzahl typischer klinischer Fotos die fuumlr alle 30 Krankheitsbilder vorliegen Hilfreich ist auch die fuumlr jedes Krankheitsbild vorliegende tabellarische Auflistung wichtiger Differenzialdiagnosen und ihrer Unterscheidungsmoumlglichkeiten Eine Behandlungsempfehlung wird ebenfalls in tabellarischer Form fuumlr jede Erkrankung aufgefuumlhrt Praumlparate welche sich im Praxisalltag bewaumlhrt haben werden mit Wirkstoff und Handelsnamen aufgefuumlhrt
Fuumlr diese Praxisrelevanz stehen auch unsere Mitautoren Heike Bause Heike Fesq Christina Schnopp Kerstin Strom Oliver Brandt Knut Brockow Martin Mempel Matthias Moumlhrenschlager und Markus Schneider die uumlberwiegend in dermatologischen oder paumldiatrischen Praxen oder als leitende Oberaumlrz-te arbeiten und denen wir ganz herzlich fuumlr ihren Einsatz bei der Neufassung ihrer Beitraumlge unter Ein-arbeitung ihrer Fachkompetenz danken
Unser Dank richtet sich auch an Dr Klaus Richter vom Springer-Verlag Editor und verantwortlich fuumlr die Buchplanung Operative Medizin der uns zu jedem Zeitpunkt des Projekts bei Ruumlckfragen kom-petent zur Seite stand Auch unsere Bitte Frau Sabine Thuumlrk mit dem Lektorat zu beauftragen wurde durch Herrn Dr Richter realisiert Frau Thuumlrk hat mit viel Feingefuumlhl uns Medizinern bei der sprach-lichen Umsetzung unseres Anliegens geholfen und das Layout optimiert Danke fuumlr diesen wichtigen Beitrag
Wir beide wuumlnschen unseren Lesern viel Freude beim Durchlesen des Werkes und hoffen dass unser Buch immer griffbereit in der Naumlhe ihres Arbeitsplatzes steht und Ihnen viele stimulierende Informa-tionen und Therapieanregungen fuumlr die kompetente Betreuung ihrer Patienten liefert
Dietrich Abeck und Hansjoumlrg Cremer Muumlnchen und Heilbronn im September 2014
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Akne 1K Strom D Abeck
2 Alopecia areata 9M Moumlhrenschlager D Abeck
3 Atopisches Ekzem und klinische Sonderformen 15D Abeck C Schnopp H Fesq
4 Dermatitis papulosa juvenilis 27D Abeck
5 Exantheme 31H Cremer
6 Granuloma anulare 39D Abeck
7 Herpes-simplex-Virusinfektionen 45D Abeck
8 Impetigo contagiosa 51M Mempel
9 Infantile seborrhoische Dermatitis 57D Abeck
10 Kutane Mastozytose 63K Brockow
11 Laumluse 69O Brandt
12 Lichen sclerosus 75D Abeck
13 Lichen striatus 79D Abeck
14 Lyme-Borreliose 83M Moumlhrenschlager
15 Molluscum contagiosum 89K Brockow D Abeck
16 Perianale streptogene Dermatitis 95D Abeck
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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Melnik BC John SM Plewig G (2013) Acne risk indicator for increased body mass index and insulin resistance Acta Derm Venereol 93 644ndash649
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Torrelo A Pastor MA Zambrano A (2005) Severe acne infantum suc-cessfully treated with isotretinoin Pediatr Dermatol 22 357ndash359
9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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ISBN 978-3-642-44979-6 ISBN 978-3-642-44980-2 (eBook)DOI 101007978-3-642-44980-2
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HerausgeberProf Dr med Dietrich AbeckMuumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerHeilbronn
V
Vorwort
Liebe Leser
8 Jahre nach Erscheinen der 3 Auflage freuen wir uns sehr daruumlber dass unser Werk raquoHaumlufige Hauter-krankungen im Kindesalterlaquo jetzt in seiner 4 Auflage vorliegt
Alle Kapitel wurden uumlberarbeitet und neue Krankheitsbilder aufgenommen wie z B die Dermatitis papulosa juvenilis der Lichen striatus und die Pityriasis amiantacea
Bei der Erstellung des Werkes zeigte sich fuumlr uns eindrucksvoll wie schnell der medizinische Fort-schritt auch das Teilgebiet der paumldiatrischen Dermatologie miterfasst Dies wird durch die zahlreichen therapeutischen Entwicklungen deutlich 2006 waren Pimecrolimus und Tacrolimus relativ neue Subs-tanzen 2014 sind Elidel und Protopic etablierte Medikamente die neben dem atopischen Ekzem weitere interessante Einsatzmoumlglichkeiten bieten Unter den topischen Steroiden gibt es innovative galenische Weiterentwicklungen insbesondere fuumlr Mometasonfuroat Mit BabyBene Gel verfuumlgen wir heute uumlber ein Praumlparat mit dem sich Schuppen im Bereich der Kopfhaut optimal abloumlsen lassen koumlnnen Die Therapie der Haumlmangiome wurde durch Propanolol buchstaumlblich revolutioniert Biologi-ka sind heute fuumlr die Therapie der schweren kindlichen Psoriasis zugelassen Auch das therapeutische Spektrum bei schweren Verlaumlufen der kindlichen Urtikaria wurde durch die Zulassung des rekombi-nanten humanisierten monoklonalen Antikoumlrpers gegen Immunglobulin E erweitert
Unser Anliegen Aumlrzten die Kinder mit Hauterkrankungen betreuen mit dem vorliegenden Werk eine raquoAnleitunglaquo fuumlr eine optimale Diagnosestellung und Behandlung der Erkrankung zu bieten ist seit der der 1 Auflage 1999 gleich geblieben Die Stellung einer korrekten Diagnose wird ermoumlglicht durch eine Vielzahl typischer klinischer Fotos die fuumlr alle 30 Krankheitsbilder vorliegen Hilfreich ist auch die fuumlr jedes Krankheitsbild vorliegende tabellarische Auflistung wichtiger Differenzialdiagnosen und ihrer Unterscheidungsmoumlglichkeiten Eine Behandlungsempfehlung wird ebenfalls in tabellarischer Form fuumlr jede Erkrankung aufgefuumlhrt Praumlparate welche sich im Praxisalltag bewaumlhrt haben werden mit Wirkstoff und Handelsnamen aufgefuumlhrt
Fuumlr diese Praxisrelevanz stehen auch unsere Mitautoren Heike Bause Heike Fesq Christina Schnopp Kerstin Strom Oliver Brandt Knut Brockow Martin Mempel Matthias Moumlhrenschlager und Markus Schneider die uumlberwiegend in dermatologischen oder paumldiatrischen Praxen oder als leitende Oberaumlrz-te arbeiten und denen wir ganz herzlich fuumlr ihren Einsatz bei der Neufassung ihrer Beitraumlge unter Ein-arbeitung ihrer Fachkompetenz danken
Unser Dank richtet sich auch an Dr Klaus Richter vom Springer-Verlag Editor und verantwortlich fuumlr die Buchplanung Operative Medizin der uns zu jedem Zeitpunkt des Projekts bei Ruumlckfragen kom-petent zur Seite stand Auch unsere Bitte Frau Sabine Thuumlrk mit dem Lektorat zu beauftragen wurde durch Herrn Dr Richter realisiert Frau Thuumlrk hat mit viel Feingefuumlhl uns Medizinern bei der sprach-lichen Umsetzung unseres Anliegens geholfen und das Layout optimiert Danke fuumlr diesen wichtigen Beitrag
Wir beide wuumlnschen unseren Lesern viel Freude beim Durchlesen des Werkes und hoffen dass unser Buch immer griffbereit in der Naumlhe ihres Arbeitsplatzes steht und Ihnen viele stimulierende Informa-tionen und Therapieanregungen fuumlr die kompetente Betreuung ihrer Patienten liefert
Dietrich Abeck und Hansjoumlrg Cremer Muumlnchen und Heilbronn im September 2014
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Akne 1K Strom D Abeck
2 Alopecia areata 9M Moumlhrenschlager D Abeck
3 Atopisches Ekzem und klinische Sonderformen 15D Abeck C Schnopp H Fesq
4 Dermatitis papulosa juvenilis 27D Abeck
5 Exantheme 31H Cremer
6 Granuloma anulare 39D Abeck
7 Herpes-simplex-Virusinfektionen 45D Abeck
8 Impetigo contagiosa 51M Mempel
9 Infantile seborrhoische Dermatitis 57D Abeck
10 Kutane Mastozytose 63K Brockow
11 Laumluse 69O Brandt
12 Lichen sclerosus 75D Abeck
13 Lichen striatus 79D Abeck
14 Lyme-Borreliose 83M Moumlhrenschlager
15 Molluscum contagiosum 89K Brockow D Abeck
16 Perianale streptogene Dermatitis 95D Abeck
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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Salsberg JM Donovan J (2012) The safety and efficacy of diphen-cyprone for the treatment of alopecia areata in children Arch Dermatol 148 1084ndash1085
V
Vorwort
Liebe Leser
8 Jahre nach Erscheinen der 3 Auflage freuen wir uns sehr daruumlber dass unser Werk raquoHaumlufige Hauter-krankungen im Kindesalterlaquo jetzt in seiner 4 Auflage vorliegt
Alle Kapitel wurden uumlberarbeitet und neue Krankheitsbilder aufgenommen wie z B die Dermatitis papulosa juvenilis der Lichen striatus und die Pityriasis amiantacea
Bei der Erstellung des Werkes zeigte sich fuumlr uns eindrucksvoll wie schnell der medizinische Fort-schritt auch das Teilgebiet der paumldiatrischen Dermatologie miterfasst Dies wird durch die zahlreichen therapeutischen Entwicklungen deutlich 2006 waren Pimecrolimus und Tacrolimus relativ neue Subs-tanzen 2014 sind Elidel und Protopic etablierte Medikamente die neben dem atopischen Ekzem weitere interessante Einsatzmoumlglichkeiten bieten Unter den topischen Steroiden gibt es innovative galenische Weiterentwicklungen insbesondere fuumlr Mometasonfuroat Mit BabyBene Gel verfuumlgen wir heute uumlber ein Praumlparat mit dem sich Schuppen im Bereich der Kopfhaut optimal abloumlsen lassen koumlnnen Die Therapie der Haumlmangiome wurde durch Propanolol buchstaumlblich revolutioniert Biologi-ka sind heute fuumlr die Therapie der schweren kindlichen Psoriasis zugelassen Auch das therapeutische Spektrum bei schweren Verlaumlufen der kindlichen Urtikaria wurde durch die Zulassung des rekombi-nanten humanisierten monoklonalen Antikoumlrpers gegen Immunglobulin E erweitert
Unser Anliegen Aumlrzten die Kinder mit Hauterkrankungen betreuen mit dem vorliegenden Werk eine raquoAnleitunglaquo fuumlr eine optimale Diagnosestellung und Behandlung der Erkrankung zu bieten ist seit der der 1 Auflage 1999 gleich geblieben Die Stellung einer korrekten Diagnose wird ermoumlglicht durch eine Vielzahl typischer klinischer Fotos die fuumlr alle 30 Krankheitsbilder vorliegen Hilfreich ist auch die fuumlr jedes Krankheitsbild vorliegende tabellarische Auflistung wichtiger Differenzialdiagnosen und ihrer Unterscheidungsmoumlglichkeiten Eine Behandlungsempfehlung wird ebenfalls in tabellarischer Form fuumlr jede Erkrankung aufgefuumlhrt Praumlparate welche sich im Praxisalltag bewaumlhrt haben werden mit Wirkstoff und Handelsnamen aufgefuumlhrt
Fuumlr diese Praxisrelevanz stehen auch unsere Mitautoren Heike Bause Heike Fesq Christina Schnopp Kerstin Strom Oliver Brandt Knut Brockow Martin Mempel Matthias Moumlhrenschlager und Markus Schneider die uumlberwiegend in dermatologischen oder paumldiatrischen Praxen oder als leitende Oberaumlrz-te arbeiten und denen wir ganz herzlich fuumlr ihren Einsatz bei der Neufassung ihrer Beitraumlge unter Ein-arbeitung ihrer Fachkompetenz danken
Unser Dank richtet sich auch an Dr Klaus Richter vom Springer-Verlag Editor und verantwortlich fuumlr die Buchplanung Operative Medizin der uns zu jedem Zeitpunkt des Projekts bei Ruumlckfragen kom-petent zur Seite stand Auch unsere Bitte Frau Sabine Thuumlrk mit dem Lektorat zu beauftragen wurde durch Herrn Dr Richter realisiert Frau Thuumlrk hat mit viel Feingefuumlhl uns Medizinern bei der sprach-lichen Umsetzung unseres Anliegens geholfen und das Layout optimiert Danke fuumlr diesen wichtigen Beitrag
Wir beide wuumlnschen unseren Lesern viel Freude beim Durchlesen des Werkes und hoffen dass unser Buch immer griffbereit in der Naumlhe ihres Arbeitsplatzes steht und Ihnen viele stimulierende Informa-tionen und Therapieanregungen fuumlr die kompetente Betreuung ihrer Patienten liefert
Dietrich Abeck und Hansjoumlrg Cremer Muumlnchen und Heilbronn im September 2014
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Akne 1K Strom D Abeck
2 Alopecia areata 9M Moumlhrenschlager D Abeck
3 Atopisches Ekzem und klinische Sonderformen 15D Abeck C Schnopp H Fesq
4 Dermatitis papulosa juvenilis 27D Abeck
5 Exantheme 31H Cremer
6 Granuloma anulare 39D Abeck
7 Herpes-simplex-Virusinfektionen 45D Abeck
8 Impetigo contagiosa 51M Mempel
9 Infantile seborrhoische Dermatitis 57D Abeck
10 Kutane Mastozytose 63K Brockow
11 Laumluse 69O Brandt
12 Lichen sclerosus 75D Abeck
13 Lichen striatus 79D Abeck
14 Lyme-Borreliose 83M Moumlhrenschlager
15 Molluscum contagiosum 89K Brockow D Abeck
16 Perianale streptogene Dermatitis 95D Abeck
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
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Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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VII
Inhaltsverzeichnis
1 Akne 1K Strom D Abeck
2 Alopecia areata 9M Moumlhrenschlager D Abeck
3 Atopisches Ekzem und klinische Sonderformen 15D Abeck C Schnopp H Fesq
4 Dermatitis papulosa juvenilis 27D Abeck
5 Exantheme 31H Cremer
6 Granuloma anulare 39D Abeck
7 Herpes-simplex-Virusinfektionen 45D Abeck
8 Impetigo contagiosa 51M Mempel
9 Infantile seborrhoische Dermatitis 57D Abeck
10 Kutane Mastozytose 63K Brockow
11 Laumluse 69O Brandt
12 Lichen sclerosus 75D Abeck
13 Lichen striatus 79D Abeck
14 Lyme-Borreliose 83M Moumlhrenschlager
15 Molluscum contagiosum 89K Brockow D Abeck
16 Perianale streptogene Dermatitis 95D Abeck
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
Gollnick HP Zouboulis CC (2014) Not all acne is acne vulgaris Deut-sches Aumlrzteblatt Int 111 301ndash312
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Melnik BC John SM Plewig G (2013) Acne risk indicator for increased body mass index and insulin resistance Acta Derm Venereol 93 644ndash649
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Torrelo A Pastor MA Zambrano A (2005) Severe acne infantum suc-cessfully treated with isotretinoin Pediatr Dermatol 22 357ndash359
9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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VIII Inhaltsverzeichnis
17 Periorale Dermatitis 99K Strom D Abeck
18 Pityriasis amiantacea 103D Abeck
19 Pityriasis lichenoides 107C Schnopp
20 Pityriasis rosea 111M Moumlhrenschlager
21 Psoriasis vulgaris 117K Brockow D Abeck
22 Skabies 125O Brandt
23 Stichreaktionen 131D Abeck
24 Tinea capitis 139D Abeck
25 Urtikaria 145K Brockow
26 Varizella-Zoster-Viruserkrankungen 153D Abeck H Cremer
27 Vaskulaumlre Tumoren (raquoHaumlmangiomelaquo) und Naevi flammei 159M Schneider H Cremer H Bause
28 Verbrennungen 1 Grades 179D Abeck
29 Warzen (Verrucae) 183O Brandt
30 Windeldermatitis 191K Strom D Abeck
Serviceteil
Anhang 196
Stichwortverzeichnis 204
IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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IX
Prof Dr med Dietrich AbeckRenatastraszlige 7280639 Muumlnchen
Dr med Heike BauseKinder- und Jugendaumlrztliche Gemeinschaftspraxis TrumpfhellerBauseStadtring 25464720 Michelstadt
Dr med Oliver BrandtDermatologische KlinikUniversitaumltsspital BaselPetersgraben 44031 Basel
Prof Dr med Knut BrockowKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am BiedersteinTechnische Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Prof Dr med Hansjoumlrg CremerDittmarstraszlige 5474074 Heilbronn
Dr med Heike FesqRheumazentrum OberammergauHubertusstraszlige 4082487 Oberammergau
Prof Dr Martin MempelHautarzt Praxis ElmshornPeterstraszlige 1925335 Elmshorn
Dr med habil Matthias MoumlhrenschlagerKlinik fuumlr Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Str 1CH-7265 Davos Wolfgang
Dr med Markus SchneiderKinderklinikSLK-Kliniken Heilbronn GmbHAm Gesundbrunnen 20ndash2674078 Heilbronn
Dr med Christina SchnoppKlinik und Poliklinik fuumlr Dermatologie und Allergologie am Biedersteinder Technischen Universitaumlt MuumlnchenBiedersteiner Straszlige 2980802 Muumlnchen
Dr med Kerstin StromProHealthMedia GbROlympiaring 1a83435 Bad Reichenhall
Autorenverzeichnis
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AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
Gollnick HP Zouboulis CC (2014) Not all acne is acne vulgaris Deut-sches Aumlrzteblatt Int 111 301ndash312
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Melnik BC John SM Plewig G (2013) Acne risk indicator for increased body mass index and insulin resistance Acta Derm Venereol 93 644ndash649
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Torrelo A Pastor MA Zambrano A (2005) Severe acne infantum suc-cessfully treated with isotretinoin Pediatr Dermatol 22 357ndash359
9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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1 1
AkneK Strom D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_1 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
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Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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2 Kapitel 1 bull Akne
1 z Epidemiologie
Die Akne ist die haumlufigste Hautkrankheit der Adoleszenz Aber auch im Saumluglings- und Kindesalter koumlnnen ver-schiedene Formen der Akne auftreten Die Haumlufigkeit der Acne neonatorum die bereits nach der Geburt oder in den ersten Lebenswochen auftritt und bei einem zumeist sehr milden Verlauf selbstlimitierend ist wird bis zu 20 eingeschaumltzt Hiervon abzugrenzen ist die Acne (vulgaris) infantum die sich bevorzugt im Alter von 3ndash6 Monaten jedoch auch spaumlter manifestiert Hier sind auch schwere Verlaumlufe moumlglich wie z B die Acne (vulgaris) conglobata infantum Kinder die an einer Acne infantum erkranken entwickeln in der Pubertaumlt haumlufig eine auch schwerer ver-laufende Acne vulgaris Die Acne vulgaris der Adoleszenz betrifft zumindest kurzzeitig und teils sehr mild nahezu alle Menschen Waumlhrend etwa 60 der Erkrankungen mild verlaufen und keiner aumlrztlichen Behandlung beduumlr-fen ist bei etwa 40 der Verlaumlufe aufgrund der entzuumlnd-lichen zur Vernarbung fuumlhrenden Hautlaumlsionen eine The-rapie anzuraten Die durch exogene Faktoren bedingten Akneformen wie die Acne venenata die Steroidakne und die Chlorakne koumlnnen auch im Kindesalter auftreten
z PathogeneseNeben einer genetisch bedingten Disposition sind hormo-nelle neuroimmunologische diaumltetische und bakterielle Faktoren bei der Akne von Relevanz Androgene hier insbesondere DHEA-S (Dehydroepiandrosteron-Sulfat) fuumlhren zu einer Zunahme des Talgdruumlsenvolumens und der Talgproduktion Die Entzuumlndungsreaktionen werden durch Neuropeptide wie Substanz P kontrolliert West-liche Ernaumlhrungsgewohnheiten beeinflussen die Akne uumlber hyperglykaumlmische Kohlenhydrate und insulinotrope Milch- und Milcherzeugnisse die jeweils eine gesteigerte Signaluumlbertragung von Insulin und dem insulinaumlhnlichen Wachstumsfaktor 1 unterstuumltzen Auch die pathogenetisch wichtige Rolle von Propionibacterium acnes ist heute gut untersucht Bestimmte Staumlmme aktivieren in Keratinozy-ten proentzuumlndliche Interleukine wie Interleukin-1 uumlber die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 ( Abb 11)
z KlinikDie Akne befaumlllt ausschlieszliglich Hautareale mit Talg-druumlsenfollikeln wobei im Kindesalter insbesondere das Gesicht betroffen ist Eine Ausnahme stellt hierbei die Acne venenata infantum dar die durch eine unsachge-maumlszlige Anwendung topischer Externa bspw durch zu stark fettende Kosmetika verursacht wird und auch an anderen Koumlrperarealen auftreten kann Im Gegensatz zur Acne neonatorum mit vereinzelten geschlossenen Komedonen und zahlreichen Papulopusteln ( Abb 12) ist die Acne (vulgaris) infantum durch zahlreiche auch offene Komedonen neben entzuumlndlichen Veraumlnderungen
gekennzeichnet ( Abb 13) die bei der seltenen Conglo-bata-Komponente auch indurierte Knoten umfassen koumln-nen Die Acne vulgaris ist im Fruumlhstadium zumeist durch geschlossene (weiszlige) und offene (schwarze) Komedonen
Sekundaumlrfaktoren
Mikroben (Enzymechemotaktische Faktoren)
Perifollikulaumlre EntzuumlndungImmunreaktionen
Stress KomedogeneKontaktstoe
Acnevulgaris
Primaumlrfaktoren(genetische Ursachen)
Neigung zu folliku-laumlren Hyperkeratosen
ReichlicheTalgproduktion
Abb 11 Pathogenese der Acne vulgaris
Abb 12 Acne neonatorum Zahlreiche Papeln sowie Papulo-pusteln im Wangen- und Kinnbereich
3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
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z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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3 1Akne
(Acne comedonica) gekennzeichnet Diese koumlnnen sich in entzuumlndliche Papeln und Papulopusteln umwandeln (Acne papulopustulosa) wobei in der Regel saumlmtliche ty-pischen Hautveraumlnderungen vorliegen ( Abb 14) Bei der schwersten Form der Akne (Acne conglobata Abb 15 Abb 16) findet man zusaumltzlich fistelnde und haumlmorrha-gisch verkrustete Knoten und Zysten Die entzuumlndlichen Laumlsionen koumlnnen als wurmstich- krater- oder keloidartige Narben abheilen
kSubjektive BeschwerdenIm Allgemeinen werden keine subjektiven Beschwerden angegeben Einzelne staumlrker entzuumlndliche Papeln bzw Papulopusteln koumlnnen oumlrtlich begrenzt kurzzeitig jucken oder auch schmerzen
z Psychosoziale BedeutungObwohl die Akne gemeinhin nicht schmerzhaft ist ist die psychosoziale Bedeutung enorm hoch wobei die Schwe-re von den betroffenen Jugendlichen eher uumlberbewertet von den Aumlrzten dagegen heruntergespielt wird Jede Vor-stellung wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden
z DiagnoseIn der Regel wird die Akne klinisch diagnostiziert Spe-zielle diagnostische Maszlignahmen sind meistens nicht not-wendig Eine therapieresistente oder stark progrediente Akne im Kindesalter sollte jedoch an eine hormonelle Stouml-rung denken lassen In diesem Fall sollten freies und Ge-samt-Testosteron DHEA und DHEA-S luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) bestimmt werden
Abb 13 Acne vulagris infantum Papulopustuloumlse Laumlsionen neben offenen und geschlossenen Komedonen im Wangenbe-reich
Abb 14 Acne papulopustulosa Zahlreiche Papeln sowie Papulopusteln im Wangenbereich Nebeneinander von offenen und geschlossenen Komedonen sowie zahlreichen Papeln und Papulopusteln
Abb 15 Acne conglobata Naumlssender infiltrierter Knoten mit Eiterabsonderung im Wangenbereich
Abb 16 Acne conglobata Am gesamten Ruumlcken dichte Aus-saat von Pusteln Papulopusteln und entzuumlndlichen Knoten
4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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4 Kapitel 1 bull Akne
1
z DifferenzialdiagnosenDie Akne bietet ein charakteristisches Krankheitsbild mit verschiedenen entzuumlndlichen Effloreszenzen die obligat mit Komedonen einhergehen und denen bei der Abgren-zung gegenuumlber anderen Erkrankungen eine groszlige Bedeu-tung zukommt ( Tab 11)
Differenzialdiagnostisch kann bei der Acne neonato-rum ein seborrhoisches Saumluglingsekzem in Betracht ge-zogen werden Das Bild der Acne infantum kann der peri-oralen Dermatitis aumlhneln unterscheidet sich jedoch durch die Lokalisation und das Vorkommen von Komedonen
z TherapieAbhaumlngig von der Lokalisation und der Art der Haut-veraumlnderungen ist zunaumlchst die Indikation fuumlr eine rein topische oder eine zusaumltzliche systemische Therapie zu stellen Komedonen und Papulopusteln die vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind sprechen gewoumlhnlich gut auf eine alleinige topische Therapie an Knotige und zystische Hautveraumlnderungen insbesondere am Stamm erfordern meist eine zusaumltzliche systemische Therapie Die Acne conglobata am Ruumlcken ist jedoch hauptsaumlchlich eine Er-krankung maumlnnlicher Jugendlicher Im Kindesalter ist bei der seltenen schweren Acne conglobata infantum in der Mehrzahl der Erkrankungsfaumllle eine systemische Therapie erforderlich Im Gegensatz dazu ist die Acne neonatorum eine meist mild verlaufende selbstlimitierte Hauterkran-kung die groumlszligtenteils keine oder lediglich eine sehr milde Therapie erforderlich macht ( Tab 12)
Entscheidend fuumlr die erfolgreiche Betreuung ist es den Patienten mit seinem Problem ernst zu nehmen da vielfach die objektiv feststellbare Schwere der Hautveraumlnderungen
nicht mit dem hohen psychischen Leidensdruck korre-liert
kTopische TherapieFuumlr die aumluszligerliche Behandlung der Akne stehen eine Viel-zahl an Wirkstoffen zur Verfuumlgung die pathogenetisch relevante Funktionen beeinflussen ( Tab 13)
Topische Antibiotika Topische Antibiotika vermin-dern wirksam die Besiedlung mit Propionibakterien und besitzen zudem eine antiinflammatorische Wirkung ( Tab 13) Sie sollten jedoch niemals als Monotherapie in der Aknebehandlung eingesetzt werden da ansonsten die Gefahr einer Resistenzentwicklung der Propionibakterien und anderer Keime der Residentflora wie z B koagulase-negativer Staphylokokken besteht Auszligerdem zeigte sich die Kombinationstherapie eines topischen Antibiotikums mit einem topischen Antiseptikum im Vergleich zur je-weiligen Monotherapie uumlberlegen
Azelainsaumlure Azelainsaumlure wirkt antimikrobiell und ko-medolytisch ( Tab 13) Seine Wirkung ist jedoch als sehr gering einzuschaumltzen und kommt deshalb bevorzugt im Rahmen einer Kombinationsbehandlung zum Einsatz
Tab 11 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Acne vulgaris
Diagnose Abgrenzung zur Akne
Sebor-rhoisches Ekzem
Fett-glaumlnzende Schuppung
Keine Komedonen
Periorale Dermatitis
Lokalisation betont perioral periokulaumlr und perinasal
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangene Ver-wendung topischer Glukokortikoide
Rosazea Zusaumltzlich zu Papeln und Papulopusteln auch Teleangiektasien und persistierende Erythe-me an den Wangen der Nase und dem Kinn
Keine Komedonen
Anamnestisch haumlufig vorangegangener Ein-satz topischer Glukokortikoide
Tab 12 Therapie der verschiedenen Akneformen bei Kindern und Jugendlichen
Diagnose Therapie
Acne neon-atorum
Therapie in der Regel nicht notwendig
Ggf milde Antiseptika (z B Skinorenreg Cregraveme)
Acne infan-tum
Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen
Isotretinoin nur bei schweren Verlaumlufen der Acne conglobata infantum
Acne vulgaris Kombination von topischen AntibiotikaAntiseptika und topischem Tretinoin oder Adapalen zusaumltzliche Gabe von Doxycyclin
Bei ungenuumlgendem Ansprechen sowie zur Behandlung der Acne conglobata Isotretinoin
Acne vene-nata
Ausloumlsende Ursachen beseitigen
Tretinoin fuumlr komedolytische Behandlung am besten geeignet
Steroidindu-zierte Akne
Therapie entsprechend dem Schweregrad
Erfolgversprechende topische Behand-lung mit Metronidazol (z B Metrocremereg oder Metronidazol 1 in Hydrophile Metzronidazol-Creme 1 (NRF 1191))
5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
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Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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5 1Akne
Benzoylperoxid Benzoylperoxid ist ein sehr wirksames Antiseptikum ( Tab 13) Bei Kindern empfehlen wir die Anwendung von 25 igen Zubereitungen da die Wir-kung der verschiedenen Konzentrationen vergleichbar ist die irritierende Wirkung aber mit zunehmender Konzent-ration staumlrker wird Houmlhere Konzentrationen sind v a bei stark fettender Haut speziell bei Jugendlichen indiziert Irritationen durch Benzoylperoxid sind haumlufig insbeson-dere dann wenn die Applikation nicht richtig erfolgt (zu groszlige Mengen und zu haumlufig) Eine Kontaktsensibilisie-rung gegenuumlber Benzoylperoxid ist jedoch ausgesprochen selten Die komedolytische Wirkung von Benzoylperoxid ist allenfalls gering Sein Einsatz erfolgt heute in erster Li-nie in Kombinationspraumlparaten ( Tab 15)
Retinoide Fuumlr die topische Aknetherapie stehen mit Tre-tinoin und Isotretinoin 2 nichtselektive und mit Adapalen ein rezeptorselektives Retinoid zur Verfuumlgung ( Tab 13) Alle topischen Retinoide haben einen irritierenden Ef-fekt Es kommt zu Trockenheit der Haut Erythemen und Schuppung Wegen des irritierenden und austrocknenden Effekts sind Cremezubereitungen bei Einleitung der Be-handlung vorzuziehen Auszligerdem beobachtet man zu Be-
ginn der Therapie haumlufig eine Exazerbation der Akne in-dividuell unterschiedlich waumlhrend der ersten 2ndash6 Wochen Um die Compliance zu erhalten ist die genaue Aufklaumlrung der Patienten bzw der Eltern uumlber die Nebenwirkungen und den Krankheitsverlauf waumlhrend der Behandlung sehr wichtig Neben dem irritierenden Effekt ist bei Vitamin-A-Saumlure-Derivaten auch an die photosensibilisierende Wirkung zu denken Auch wenn die Applikation abends erfolgt sollte v a in der sonnenreichen Jahreszeit tags-uumlber ein konsequenter Lichtschutz durchgefuumlhrt werden da die Substanzen perkutan absorbiert werden Mit Ada-palen wurde ein neues synthetisches Retinoid entwickelt das weniger irritierende Nebenwirkungen besitzt und sich durch eine fehlende Phototoxizitaumlt auszeichnet Adapalen ist in 01 iger Konzentration als Gel und als Creme ver-fuumlgbar (Differin) Unserer Erfahrung nach scheint je-doch seine Wirksamkeit in der Aknebehandlung geringer zu sein im Vergleich zu Tretinoin
Durch die Kombination von unterschiedlichen Wirk-stoffen werden Synergieeffekte erzeugt Auszligerdem verlan-gen Gewoumlhnungseffekte immer wieder eine Umstellung der topischen Therapie
Behandlung der Acne comedonica Die Behandlung die-ser klinischen Variante erfolgt mit topischen Retinoiden wobei Adapalen das Retinoid der Wahl ist ( Tab 14)
Behandlung der milden bis moderaten Acne papulopustu-losa Hier werden in erster Linie Kombinationspraumlparate eingesetzt ( Tab 15) Die unter einer Antibiotikamono-therapie rasch einsetzende Resistenzentwicklung wird durch die Kombination mit Benzoylperoxid (Duac) Iso-tretinoin (Isotrexin) oder Tretinoin (Acnatac) wirksam verhindert Dennoch sollte der Einsatz dieser Antibiotika-kombinationen zeitlich begrenzt erfolgen Dies ist nicht der Fall fuumlr die Kombination aus Adapalen und Benzo-ylperoxid (Epiduo) Nach Verbesserung der Akne kann uumlber eine Monotherapie mit Retinoiden oder Azelainsaumlu-re nachgedacht werden
Praktische Tipps zur topischen Aknetherapie Retinoide Azelainsaumlure und Benzoylperoxid reizen die Haut Um diese Irritationen abzumildern ist eine unterstuumltzen-de Aknepflege zu empfehlen Neben dem Einsatz von milden Syndets sollte auch immer eine leichte pflegende Creme angewendet werden (Toleraine light Bioderma Seacutebium AKN) Cremeformulierungen reizen weniger als Gelformulierungen Deshalb ist es sinnvoll mit einer Cremeformulierung zu beginnen und im Verlauf bei guter Vertraumlglichkeit auf eine Gelformulierung umzu-steigen Die Kombinationspraumlparate stehen alle nur als Gelformulierung zur Verfuumlgung ( Tab 15) Ihr Einsatz erfolgt 1-mal taumlglich uumlber Nacht Im Praxisalltag hat es sich
Tab 13 Wirkprofil verschiedener im Rahmen der Aknetherapie verwendeter Wirkstoffe
Wirk-stoffe
Kerato-lytischantikom-edogen
Se-bum-sup-pressiv
Anti-mikro-biell
Anti-inflam-mato-risch
Azelain-saumlure
+ ndash + +
Antibiotika
ndash Clinda-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Erythro-mycin
ndash ndash ++ ++
ndash Nadiflo-xacin
ndash ndash ++ +
ndash Tetra-cyclin
ndash ndash ++ +
Antiseptika
ndash Benzoyl- peroxid
+ ndash +++ (+)
Retinoide
ndash Adapa-len
++ ndash (+) ++
ndash Isotreti-noin
++ ndash (+) (+)
ndash Tretinoin ++ ndash (+) +
6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
10
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
14
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
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6 Kapitel 1 bull Akne
1
bewaumlhrt die Praumlparate abends ca 1 h vor dem Zubettge-hen aufzutragen und unmittelbar davor das Gesicht noch einmal mit einer Pflegecreme einzucremen Des Weiteren sollten die Praumlparate die ersten Male nur jeden 3 Abend appliziert werden dann in Abhaumlngigkeit von der Vertraumlg-
lichkeit jeden 2 und anschlieszligend jeden Abend Durch diese Maszlignahmen wird eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht
Behandlung der schweren papulopustuloumlsen Akne und der Acne conglobata Therapie der Wahl ist in diesen Faumlllen die orale Behandlung mit Isotretinoin entsprechend der aktuellen europaumlischen S3-Leitlinie
Isotretinoin (13-cis-Retinsaumlure z B Aknenormin) ist ein Vitamin-A-Saumlure-Analogon Isotretinoin wirkt komedolytisch und antiseborrhoisch was sekundaumlr zu einer Verminderung von Propionibacterium acnes fuumlhrt Gleichzeitig besitzt Isotretinoin eine antiinflammatorische Wirkung Die Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhaumluten Hepatotoxizitaumlt Erhoumlhung der Tri-glyceride sowie insbesondere Wachstumsstoumlrungen und dem seltenen DISH-Syndrom (disseminierte idiopathi-sche Skeletthyperostosen) muumlssen bei der Behandlung der Akne im Kindesalter beruumlcksichtigt werden Die Gabe von Isotretinoin erfolgt in einer Dosierung von 03ndash05 mgkg taumlglich und bei Acne conglobata von ge 05 mgkg KG uumlber einen Zeitraum 6 Monaten oder evtl auch laumlnger Bei einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mgkg KG kann eine langfristige Rezidivvermeidung erreicht wer-den Auch Faumllle der Acne papulopustulosa die auf eine langdauernde topische wie systemische Behandlung nicht ansprechen sind mit Isotretinoin gut beherrschbar
Aufgrund seiner Teratogenitaumlt sind bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwanger-schaftsausschluss vor Beginn und waumlhrend der Thera-pie sowie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der
Tab 14 Aknetopika und ihr Indikationsspektrum
Wirk-stoff
Fertig-arznei-mittel
Galenik Acne come-doni-ca
Acne papu-lopus-tulosa
Azelain-saumlure
Skino-renreg
Gel (15 ) Creme (20 )
+ +
Benzo-ylper-oxid
PanO-xylreg
Creme (25 5 )
ndash +
Benzak-nenreg
Gel (5 10 ) Wasch-suspension (5 )
ndash +
Brevo-xylreg
Creme (4 ) ndash +
Benzo-ytreg
Creme (5 10 )
ndash +
Cor-desreg BPO
Gel (3 5 10 )
ndash +
Antibiotika
- Clin-damy-cin
Baso-cinreg
Aknegel (1 ) Akneloumlsung (1 )
ndash +
- Eryth-romycin
Akne-fugreg-EL
Loumlsung (1 ) ndash +
Akne-mycinreg
Loumlsung (2 ) Salbe (2 )
ndash +
Eryder-micreg
Gel (2 4 ) ndash +
- Nadif-loxacin
Nadi-xareg
Creme (1 ) ndash +
- Tetra-cyclin
Meclo-sorbreg
Creme (1 ) ndash +
Imexreg Salbe (3 ) ndash +
Retinoide
- Ada-palen
Diffe-rinreg
Gel Creme + +
- Isotre-tinoin
Iso-trexreg
Creme (005 01 ) Gel (005 )
+ +
- Treti-noin
Airolreg Creme (005 ) Gel (005 )
+ +
Tab 15 Topische Aknekombinationspraumlparate
Wirkstoffkom-bination
Fertigarz-neimittel
Gale-nik
Anmerkun-gen
Benzoylperoxid (5 ) + Clinda-mycin (1 )
Duacreg Gel Nicht bei Kinder lt 12 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
Adapalen (01 ) + Benzo-ylperoxid (25 )
Epiduoreg Gel ndash
Isotretinoin (05 ) + Eryth-romycin (2 )
Isotrexinreg Gel Nicht bei Kindern lt 12 Jahren
Tretinoin (025 ) + Clin-damycin (1 )
Acnatacreg Gel lt 18 Jahren nicht laumlnger als 12 Wochen un-unterbrochen
7 1Literatur
Europaumlischen Kommission zum Schwangerschaftsver-huumltungsprogramm unlaumlngst verschaumlrft wurden Neben dem Teratogenitaumltsrisiko der oralen Retinoidbehandlung das unter der Therapie und 4 Wochen nach Absetzen der Substanz besteht sollte bei der Verordnung auf das Risi-ko von Depressionen einschlieszliglich suizidaler Reaktionen hingewiesen werden Bei den im Rahmen der Laborkont-rollen (vor Therapie 4 Wochen nach Initiierung der oralen Behandlung und im Anschluss daran alle 8 Wochen) er-folgenden persoumlnlichen Vorstellungen muss diese Neben-wirkung entsprechend ausgeschlossen werden Es ist unter der oralen Isotretinoinbehandlung starke koumlrperliche An-strengungen durch Arbeit oder Sport zu vermeiden da ein sehr geringes Risiko einer Rhabdomyolyse besteht
kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
Literatur
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9 2
Alopecia areataM Moumlhrenschlager D Abeck
D Abeck H Cremer (Hrsg) Haumlufige Hautkrankheiten im KindesalterDOI 101007978-3-642-44980-2_2 copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
12
2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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kOrale Antibiotika als AlternativeDie Wirkung systemischer Antibiotika in der Aknethera-pie beruht zum einen auf der Reduktion der Besiedlung mit Propionibacterium acnes und zum anderen auf ihrem antiinflammatorischen Effekt durch die Hemmung der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten Die maxima-le Wirksamkeit wird erst nach 6ndash8 Wochen Therapiedau-er erreicht Eine Behandlung mit oralen Antibiotika wird immer mit einer topischen Benzoylperoxid- Azelainsaumlu-re- oder Retinoidbehandlung kombiniert Doxycyclin ist heute das Tetracyclin der Wahl zur systemischen antibio-tischen Behandlung der Akne Orale Antibiotika zeigen keine Uumlberlegenheit gegenuumlber ihrem topischen Einsatz
kUnterstuumltzende TherapieverfahrenDie mechanische Entfernung von Komedonen im Rahmen der Aknetoilette ist als unterstuumltzende Maszlignahme in ge-uumlbten Haumlnden sinnvoll verhindert wirksam die Narben-entwicklung durch ungeuumlbte Eigenbehandlung und kann den Heilungsprozess verkuumlrzen Ein vorgeschaltetes ober-flaumlchliches Peeling erleichtert das Herausloumlsen der Kome-donen Eine UV-Therapie ist ineffektiv und uumlberdies auch schaumldlich Die Behandlung mit Blaulicht (405ndash420 nm) hat lediglich sehr geringe antiinflammatorische Effekte
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
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z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
z EpidemiologieDie Inzidenz der Alopecia areata wird mit etwa 17 per 100 000Jahr angegeben die Lebenszeitpraumlvalenz liegt bei 1ndash2 Inzidenzmaxima finden sich bei Kindern und jun-gen Erwachsenen ohne Bevorzugung eines Geschlechts Uumlber ein gehaumluftes Auftreten u a bei atopischem Ekzem Vitiligo und Schilddruumlsenerkrankungen wird berichtet
z PathogeneseDie Alopecia areata wird heute den organspezifischen zellmediierten Autoimmunerkrankungen mit genetischer Praumldisposition und einem umweltbedingten Triggerfaktor zugerechnet Assoziationen bestehen zur Vitiligo Auto-immunthyreoiditis und schweren Verlaumlufen der Neuro-dermitis Das immunologische Angriffsziel sind die sich in der Anagenphase befindenden Haarfollikel wobei die antigenen Zielmechanismen bis heute nur unvollstaumlndig bekannt sind In einer sehr umfangreichen an uumlber 1 000 Patienten mit Alopecia areata durchgefuumlhrten Untersu-chung aus China lieszlig sich eine positive Familienanamnese bei 84 der Betroffenen erheben wobei in den Faumlllen mit fruumlh aufgetretener Alopecia areata diese Zahlen noch deutlich houmlher lagen fuumlr erstgradige Verwandte bei 47 fuumlr zweitgradige bei 42 und fuumlr drittgradige bei 22 (Chu et al 2011) Fuumlr das Auftreten der Erkrankung rele-vante Umweltfaktoren sind Infektionen und v a Stress-situationen
z KlinikDas klinische Bild ist in der Mehrzahl der Faumllle sehr cha-rakteristisch Typischerweise findet sich ein einzelner Herd oder mehrere scharf begrenzte runde bzw ovale Areale mit meist vollstaumlndigem Haarverlust und erhalte-nen Follikelostien ( Abb 21 Abb 22) Lokalisations-schwerpunkte sind das okzipitale oder parietale Kapilli-tium Eine Konfluenz der Herde ist moumlglich
Bei der Alopecia areata vom Ophiasistyp (lt 5 aller Alopecia-areata-Faumllle) kommt es zum Auftreten einer hut-bandfoumlrmigen Kahlstelle ausgehend von okzipital welche bis nach temporal beidseits reichen kann
Die Alopecia areata totalis welche bei etwa 5ndash10 aller Alopecia-areata-Faumllle auftritt ist durch den Verlust der gesamten Kopfbehaarung gekennzeichnet waumlhrend die Alopecia areata universalis (etwa 1 aller Alopecia-areata-Faumllle) durch ein Fehlen saumlmtlicher Koumlrperhaare einschlieszliglich der Wimpern und Augenbrauen gekenn-zeichnet ist
Im Randgebiet der gewoumlhnlich elfenbeinartig oder gering entzuumlndlich geroumlteten Kahlstelle finden sich u a Ausrufungszeichenhaare welche ein ausgefranstes auf-getriebenes oder abgebrochenes distales Ende aufweisen nach proximal sich jedoch verjuumlngen und typischerweise
in einem kolbenfoumlrmigen Auslaumlufer enden Nebenbefund-lich koumlnnen in bis zu 66 der Alopecia-areata-Faumllle Na-gelveraumlnderungen (z B Gruumlbchennaumlgel) bestehen
kSubjektive BeschwerdenSomatische Beschwerden fehlen fuumlr gewoumlhnlich Zumeist besteht eine erhebliche psychische Traumatisierung
z DiagnoseDie Diagnose kann in der Regel aufgrund von Anamnese und klinischem Bild problemlos gestellt werden Insbe-sondere auf Ausrufungszeichenhaare in der Randzone des Alopezieherds ist zu achten die sich sehr gut bei Begut-achtung des Herdes mittels eines Dermatoskops beobach-ten lassen ( Abb 23) Die Anfertigung eines Haarwurzel-status ist fuumlr die Routinediagnostik entbehrlich und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten Die fein-gewebliche Untersuchung einer Hautprobe des haarlosen Areals kann in Einzelfaumlllen indiziert sein um eine Ab-grenzung gegenuumlber der Trichotillomanie sowie gegen-uumlber Erkrankungen die zu einer vernarbenden Alopezie fuumlhren zu ermoumlglichen
z DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostisch sind andere zum Haarausfall fuumlhrende Erkrankungen abzugrenzen ( Tab 21) In Ein-zelfaumlllen kann hierbei die Trichotillomanie differenzial-diagnostische Schwierigkeiten bereiten bei der die Laumlsion jedoch vielfach nicht rundlich oder oval imponiert der Haarverlust nicht vollstaumlndig erfolgt und die verbliebe-nen Haare meist eine unterschiedliche Laumlnge besitzen ( Abb 24)
z LaborErkrankungsspezifische Laborparameter fehlen Bei der Alopecia areata gibt es ohne konkrete anamnestische Hin-weise keine Veranlassung zur Durchfuumlhrung bspw von hormonellen toxikologischen oder Autoimmununtersu-chungen
z VerlaufDieser ist vielfach schwer einzuschaumltzen wenngleich etwa 60 aller Patienten mit erstmaliger Krankheitsma-nifestation innerhalb 1 Jahres eine restitutio ad integrum ohne therapeutische Intervention erfahren Hinweise fuumlr eine eher unguumlnstige Prognose sind groszligflaumlchige haar-lose Areale der Ophiasistyp lang bestehende Laumlsionen atopische Diathese eine positive Familienanamnese das Vorhandensein weiterer Autoimmunerkrankungen eine Nagelbeteiligung und Krankheitsbeginn in fruumlhen Le-bensjahren
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
Alkhalifah A Alsantali A Wang E (2010) Alopecia areata update Part I Clinical picture histopathology and pathogenesis J Am Acad Dermatol 62 177ndash188
Alkhalifah A Alsantali A Wang E et al (2010) Alopecia areata update Part II Treatment J Am Acad Dermatol 62 191ndash202
Castelo-Soccio L (2014) Diagnosis and management of alopecia in children Pediatr clin North Am 61 427ndash442
Chu SY Chen YJ Tseng WC et al (2011) Comorbidity profiles among patients with alopecia areata the importance of onset age a nationwide population-based study J Am Acad Dermatol 65 949ndash956
Hordinsky MK (2013) Overview of alopecia areata J Invest Dermatol Symp Proc 16 S13ndashS15
Jain N Doshi B Khopkar U (2013) Trichoscopy in alopecias diagnosis simplified Int J Trichology 5 170ndash178
Niedner R (1996) Glukokortikoide in der Dermatologie Dtsch Aumlrztebl 93 A2863ndash2872
Price VH Willey A Chen BK (2005) Topical tacrolimus in alopecia areata J Am Acad Dermatol 52 138ndash139
Salsberg JM Donovan J (2012) The safety and efficacy of diphen-cyprone for the treatment of alopecia areata in children Arch Dermatol 148 1084ndash1085
11 2Alopecia areata
z Therapie kAktives Zuwarten
Jedwede Therapie der Alopecia areata hat zu beruumlck-sichtigen dass in etwa 60 von Faumlllen neuer erstmalig aufgetretener kleinflaumlchiger Herde mit einem spontanen
vollstaumlndigen Nachwachsen des Haarkleids innerhalb 1 Jahres zu rechnen ist Bei einem frischen kleinflaumlchigen Alopezieherd kann somit eine zunaumlchst abwartende Hal-tung gerechtfertigt sein sofern die Eltern diese therapeu-tische Option verstehen und mittragen ( Tab 22) Hin-gewiesen werden muss aber auch auf die Tatsache dass etwa 30 der Patienten unabhaumlngig von der eingeleiteten Therapie wiederholt Alopecia-areata-Schuumlbe erleiden
kTopische Anwendung von GlukokortikosteroidenFalls eine aktive Behandlung erfolgen soll ist die topische Applikation von Glukokortikoiden im Behandlungskon-zept der lokalisierten umschriebenen Alopecia areata Mit-tel der ersten Wahl (Tabelle 22) Zur Anwendung gelangen bevorzugt Steroide der Klasse II und III (Niedner 1996) die 1-mal taumlglich vorzugsweise am Abend aufgetragen
Abb 21 Alopecia areata Ovalaumlres haarloses Areal mit erhaltenen Follikelostien
Abb 22 Alopecia areata Haarloses scharf begrenztes Areal
Abb 23 Alopecia areata Die dermatoskopische Beurteilung zeigt neben den erhaltenen Follikelostien typische Ausrufungs-zeichenhaare
Tab 21 Differenzialdiagnosen und wichtige Unter-scheidungshilfen zur Alopecia areata
Diagnose Abgrenzung zur Alopecia areata
Aplasia cutis Einzelne oder multiple haarlose Areale des Kapillitiums die seit Geburt be-stehen
Haarfollikeloumlffnungen fehlen
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Alopecia triangularis
Kongenitale haarfreie Areale des Kapilli-tiums frontotemporal beidseits meist dreieckfoumlrmig
Haarfollikeloumlffnungen erhalten
Keine Wachstumstendenz des Alopezie-bezirks
Tinea capitis Erythematoumlse schuppende Herde
Positiver nativer und kultureller Pilz-nachweis
Trichotillomanie In relativ unscharf begrenzten meist solitaumlren Arealen kurze jedoch unter-schiedlich lange Haare
Frische Haumlmorrhagien in den Follikel-oumlffnungen
Herde haumlufig kontralateral der domi-nanten Hand
Traktionsalo-pezie
Zuruumlcktreten der Haargrenze an Stirn Schlaumlfen oder Hinterkopf bei bestimm-ten Frisuren (z B Pferdeschwanz) und Haartrachten
raquoSaumluglings-glatzelaquo
Druckinduzierte okzipitaler Haarver-lust bei Saumluglingen welche haumlufig die Ruumlckenlage einnehmen
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
Alkhalifah A Alsantali A Wang E (2010) Alopecia areata update Part I Clinical picture histopathology and pathogenesis J Am Acad Dermatol 62 177ndash188
Alkhalifah A Alsantali A Wang E et al (2010) Alopecia areata update Part II Treatment J Am Acad Dermatol 62 191ndash202
Castelo-Soccio L (2014) Diagnosis and management of alopecia in children Pediatr clin North Am 61 427ndash442
Chu SY Chen YJ Tseng WC et al (2011) Comorbidity profiles among patients with alopecia areata the importance of onset age a nationwide population-based study J Am Acad Dermatol 65 949ndash956
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Jain N Doshi B Khopkar U (2013) Trichoscopy in alopecias diagnosis simplified Int J Trichology 5 170ndash178
Niedner R (1996) Glukokortikoide in der Dermatologie Dtsch Aumlrztebl 93 A2863ndash2872
Price VH Willey A Chen BK (2005) Topical tacrolimus in alopecia areata J Am Acad Dermatol 52 138ndash139
Salsberg JM Donovan J (2012) The safety and efficacy of diphen-cyprone for the treatment of alopecia areata in children Arch Dermatol 148 1084ndash1085
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
werden Bei groszligflaumlchigem Befall ist auch die Applikation unter Okklusion mit einer Einwegbadehaube moumlglich
Die Hydrocortison-17-butyrat-CreLo- (z B Alfason Crelo) und die Mometasonfuroat-Emulsion-Zubereitun-gen (z B Monovo Emulsion) haben den Vorteil alko-holfrei zu sein Das Auftragen der Steroidzubereitungen erfolgt im Alopezieareal und 1 cm daruumlber hinaus z B fuumlr 3 Wochen vorzugsweise uumlber Nacht mit nachfolgendem therapiefreien Intervall von 1 Woche mit insgesamt 3 Zy-klen Mit Ausnahme einer gelegentlich zu beobachtenden steroidinduzierten Follikulitis ist bei bestimmungsgemaumlszliger Anwendung entsprechend den oben gemachten Ausfuumlh-rungen mit weiteren Nebenwirkungen nicht zu rechnen
Die intra- und perilaumlsionale Injektion von Kortiko-steroiden kann bei einsichtigen Kindern mit wenigen Kahlstellen ab dem 10 Lebensjahr erwogen werden Diese Therapie ist jedoch schmerzhaft und wird von uns bei Kin-dern nur in Ausnahmefaumlllen durchgefuumlhrt Vorausgehen sollte ndash zur Minimierung der Schmerzhaftigkeit ndash stets die topische Anwendung einer Lidocain-Prilocain-hal-tigen Creme (EMLA Creme) unter Okklusion im In-jektionsgebiet etwa 1 h vor Therapiebeginn Bewaumlhrt hat sich in unseren Haumlnden die Injektion von jeweils 01 ml einer Triamcinolonacetonid-haltigen Kristallsuspension (z B Volon A) in einer Konzentration von 25ndash5 mgml die in Abstaumlnden von 1ndash2 cm streng intradermal appli-ziert werden Alternativ koumlnnen 1ndash3 Quaddeln mit jeweils 03ndash04 ml gesetzt werden welche post injectionem mit sanftem Druck in das Gewebe einmassiert werden Er-neute Injektionen sollten nach etwa 4ndash6 Wochen erfolgen Je Sitzung sollten insgesamt nicht mehr als 2 ml injiziert werden Zu beachten ist dass bei Applikation im vorderen Scheitelbereich und der Schlaumlfenregion die Gefahr der Er-blindung durch Verschleppung von Kristallen bis in die Retinaarterien besteht Aus diesem Grund verbieten sich intrafokale Injektionen bei Laumlsionen in diesen Bereichen
Spaumltestens nach 6 Monaten sollte bei ausbleibendem Neu-wachstum die Behandlung beendet werden
Topische Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel Creme) und Tacrolimus (Protopic Salbe) sind wirkungs-los fuumlr die Behandlung der Alopecia areata wobei eine nicht ausreichende Eindringtiefe fuumlr das Nichtansprechen verantwortlich gemacht wird
kSystemische Gabe von GlukokortikosteroidenDie systemische Gabe von Kortikosteroiden kann bei ploumltzlichem groszligflaumlchigem Auftreten der Alopecia area-ta in Betracht gezogen werden ebenso bei Unwirksam-keit anderer weniger belastender Therapiemodalitaumlten
Abb 24 Trichotillomanie Rarefizierung der Kopfhaare die eine unterschiedliche Laumlnge aufweisen Follikelostien erhalten
Tab 22 Behandlungsmoumlglichkeiten der Alopecia areata im Kindesalter
Therapiemodalitaumlt Vorgehen
Aktives Zuwarten Keine Therapie nach entsprechender Aufklaumlrung der Eltern uumlber Erkran-kungsursache und -verlauf
Glukokortikoide topisch
Prednicarbat (Dermatopreg Loumlsung bzw Creme) Hydrokortison-17-buty-rat (Alfasonreg CreLo) oder Mometa-sonfuroat (Monovoreg Emulsion) 1-mal abends auf die befallenen Areale fuumlr 3 Wochen anschlieszligend eine 1-woumlchi-ge Therapiepause 3 Zyklen werden empfohlen
Glukokortikoide systemisch
05ndash10 mgkg KG Methylprednisolon (Urbasonreg Tabletten) taumlglich fuumlr 14 Tage anschlieszligend intermittierende Gabe jeden 2 Tag mit langsamem Ausschleichen uumlber einen Zeitraum von 4ndash6 Wochen Nebenwirkungs-reiches und von hoher Rezidivrate gekennzeichnetes Therapieverfahren
Cignolin-Minutent-herapie
05 ige Zubereitung fuumlr 5 min appli-zieren 3-taumlgig um je 5 min steigern bis auf Gesamtapplikationszeit von 45ndash60 min Steigerung der Konzentra-tion uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 und analoge Steigerung der Applikationszeit
Cignolin-Uumlber-Nacht-Behandlung
Beginn der Behandlung mit 164 und z B in 2-woumlchigen Abstaumlnden Steigerung uumlber 132 116 18 14 12 34 auf 1
Diphenylcyclopro-penon (DCP)
Nach initialer Sensibilisierung mit 2 igem DCP erfolgt nach 14 Tagen 1-mal woumlchentlich die Applikation von DCP in den befallenen Arealen in ndash falls erforderlich ndash ansteigen-der Konzentration beginnend mit 000001
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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2
Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
Alkhalifah A Alsantali A Wang E (2010) Alopecia areata update Part I Clinical picture histopathology and pathogenesis J Am Acad Dermatol 62 177ndash188
Alkhalifah A Alsantali A Wang E et al (2010) Alopecia areata update Part II Treatment J Am Acad Dermatol 62 191ndash202
Castelo-Soccio L (2014) Diagnosis and management of alopecia in children Pediatr clin North Am 61 427ndash442
Chu SY Chen YJ Tseng WC et al (2011) Comorbidity profiles among patients with alopecia areata the importance of onset age a nationwide population-based study J Am Acad Dermatol 65 949ndash956
Hordinsky MK (2013) Overview of alopecia areata J Invest Dermatol Symp Proc 16 S13ndashS15
Jain N Doshi B Khopkar U (2013) Trichoscopy in alopecias diagnosis simplified Int J Trichology 5 170ndash178
Niedner R (1996) Glukokortikoide in der Dermatologie Dtsch Aumlrztebl 93 A2863ndash2872
Price VH Willey A Chen BK (2005) Topical tacrolimus in alopecia areata J Am Acad Dermatol 52 138ndash139
Salsberg JM Donovan J (2012) The safety and efficacy of diphen-cyprone for the treatment of alopecia areata in children Arch Dermatol 148 1084ndash1085
13 2Alopecia areata
( Tab 22) 05ndash10 mg Methylprednisolon (z B Urba-son) pro kg Koumlrpergewicht werden fuumlr 14 Tage per os gegeben anschlieszligend intermittierend jeden 2 Tag mit einem langsamen Ausschleichen uumlber 4ndash6 Wochen Alter-nativ kann nach dem Olsen-Carson-Turney-Schema mit taumlglich 075 mg Methylprednisolon pro kg Koumlrpergewicht per os fuumlr 7 Tage begonnen werden Sodann wird uumlber 4 Wochen die urspruumlngliche Dosis um 18 wochenweise re-duziert nachfolgend 18 der urspruumlnglichen Dosis jeden 3 Tag uumlber 14 Tage gegeben Anzumerken bleibt dass bei der systemischen Gabe von Kortikosteroiden nicht unerheb-liche Nebenwirkungen u a
5 arterieller Hypertonus 5 Induktion eines Pseudotumor cerebri 5 Purpura 5 Wachstumsretardierung 5 Striae distensae 5 Teleangiektasien 5 Akne 5 Hirsutismus 5 voruumlbergehendes telogenes Effluvium
auftreten koumlnnen Aus diesem Grund bedarf die syste-mische Glukokortikoidtherapie einer sorgfaumlltigen Abwauml-gung zumal ein Wiederausfallen neugewachsener Haare nach Beendigung der Behandlung in uumlber der Haumllfte der Faumllle beobachtet wird
kCignolin (Dithranol)Bewaumlhrt hat sich auch die Erzeugung einer toxischen Kon-taktdermatitis durch topische Applikation von Dithranol bzw Cignolin ( Tab 22) Dithranol wird heute nicht nur als unspezifisches Irritativum sondern auch als Immun-modulator mit Anti-Langerhanszelleffekten gesehen
Die Dithranoltherapie ist unserer Ansicht nach im Kin-desalter bei ausgedehnteren Formen der Alopecia areata Mittel der Wahl Die Therapie verlangt ein hohes Maszlig an Verantwortungsbewusstsein der Eltern da eine unsach-gemaumlszlige Anwendung zu Hautreizungen fuumlhren kann Die Behandlung ist als Minutentherapie anfangs zeitintensiv und verlangt daruumlber hinaus regelmaumlszligige aumlrztliche Kon-sultationen jedoch kann sie im Gegensatz zur DCP-The-rapie (s unten) zu Hause durchgefuumlhrt werden und ist schon vor dem 10 Lebensjahr moumlglich Dithranol wird zur Behandlung der Psoriasis vulgaris schon uumlber 100 Jahre eingesetzt und kann als sichere Therapie angesehen wer-den Dithranol kann in Form der Minutentherapie abends oder auch uumlber Nacht appliziert werden Bei der von uns favorisierten Minutentherapie wird in der Regel mit einer 05 igen Cignolinzubereitung (eingearbeitet z B in Si-lix Waschoumll oder in abwaschbare Dithranol-Salbe NRF 1152) begonnen die zunaumlchst fuumlr 5 min auf dem zu be-handelnden Areal verbleibt und dann mit einem milden
Shampoo abgewaschen wird In z B 3-taumlgigen Intervallen wird die Applikationszeit dann um jeweils 5 min bis auf eine Gesamtapplikationszeit von 30 min gesteigert Er-wuumlnscht ist die Ausbildung einer leichten Entzuumlndungs-reaktion Die Konzentration wird dann uumlber 075 1 125 15 bis auf 2 gesteigert wobei innerhalb der einzelnen Konzentrationsstufen analog zu dem zuvor be-schriebenen Schema die Applikationszeit gesteigert wird Falls Cignolin uumlber Nacht appliziert wird wird die initiale Konzentration sehr viel geringer sein gewoumlhnlich 164 In 2-woumlchigen Abstaumlnden wird die Konzentration uumlber 132 116 18 14 12 34 bis auf 1 ge-steigert Da Cignolin bei Kontakt mit Kleidungsstuumlcken diese bleibend verfaumlrbt muss die Behandlung mit einer Kopfkappe kombiniert werden bzw einem nach Abschluss der Behandlung zu entsorgenden Bettbezug Da auch die Haut im Bereich der Finger entsprechend verfaumlrbt wird sollte das Auftragen von Cignolin-enthaltenden Zube-reitungen immer mit Plastikhandschuhen erfolgen Die Verfaumlrbung der Kopfhaut ist reversibel Sollte die durch Cignolin erzeugte Hautreizung zu intensiv sein fuumlhrt eine antientzuumlndliche Behandlung mit topischen Glukokorti-koiden (z B AlfasonCreme oder Monovo Creme) fuumlr einige Tage rasch zur Symptomlinderung Nach Abklin-gen der Entzuumlndungsreaktion sollte die Behandlung mit der zuletzt problemlos vertragenen Cignolin-Konzentra-tion weitergefuumlhrt werden und die weiteren Steigerungen vorsichtig erfolgen Falls nach 3 Monaten kein Neuwachs-tum von Haaren beobachtet werden kann sollte die Fort-setzung dieser Behandlungsmodalitaumlt uumlberdacht werden
kDiphenylcyclopropenon (DCP)Der obligate Kontaktsensibilisator 23-Diphenylcyclo-propenon (DCP) stellt eine Therapieoption fuumlr Jugend-liche die aumllter als 12 Jahre alt sind dar ( Tab 22) Nach einer Kontaktsensibilisierungsphase mit Auftragen einer 2 igen DCP-Loumlsung auf einem etwa 4 times 4 cm groszligen Areal z B am Oberarm erfolgt nach 2 Wochen Pause ein woumlchentliches Auftragen der DCP-Loumlsung beginnend mit 000001 iger Loumlsung Angestrebt wird die Erhaltung eines milden Kontaktekzems (Roumltung und Juckreiz im be-handelten Areal fuumlr etwa 2ndash3 Tage) Bei ausbleibender Re-aktion ist vorsichtig zu steigern (z B von 000001 iger auf 00001 ige DCP-Loumlsung) bis zu maximal 2 iger DCP-Loumlsung Ein direkter Kontakt z B der Finger des Patienten unmittelbar nach Anwendung muss ebenso ver-mieden werden wie eine Haarwaumlsche an den ersten beiden der Behandlung folgenden Tagen Mit einer Therapiedau-er von bis zu 1 Jahr muss gerechnet werden
DCP erwies sich im Ames-Test als nichtmutagen und zeigte im Tierversuch weder Teratogenitaumlt noch Organto-xizitaumlt Die Behandlung ist sehr zeitaufwendig da sie vom Arzt durchgefuumlhrt werden muss Eine derartige Therapie
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
Alkhalifah A Alsantali A Wang E (2010) Alopecia areata update Part I Clinical picture histopathology and pathogenesis J Am Acad Dermatol 62 177ndash188
Alkhalifah A Alsantali A Wang E et al (2010) Alopecia areata update Part II Treatment J Am Acad Dermatol 62 191ndash202
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Jain N Doshi B Khopkar U (2013) Trichoscopy in alopecias diagnosis simplified Int J Trichology 5 170ndash178
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Salsberg JM Donovan J (2012) The safety and efficacy of diphen-cyprone for the treatment of alopecia areata in children Arch Dermatol 148 1084ndash1085
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Kapitel 2 bull Alopecia areata
bleibt in der Regel einem dermatologischen Zentrum mit groszliger Erfahrung in der Behandlung der kindlichen Alopecia areata vorbehalten Auch kann es bei dieser Therapieform gelegentlich zu einer uumlberschieszligenden Ek-zemreaktion mit Auftreten von Blaumlschen und Streuher-den kommen Die Akutbehandlung erfolgt analog zu der oben fuumlr Cignolin-Komplikationen beschriebenen Auch hier erfolgt nach Abklingen der Entzuumlndungsreaktion die DCP-Applikation in Houmlhe der zuletzt gut vertragenen Konzentration Selten kommt es im Rahmen einer DCP-Behandlung juckreizbedingt zu Schlafstoumlrungen die je-doch durch die Gabe von Antihistaminika mit sedierender Wirkung wie Doxylaminsuccinat (Sedaplus Saft) oder Dimetindenmaleat (Fenistil Sirup) gut zu beherrschen sind Haumlufig ist unter einer DCP-Behandlung eine rever-sible Schwellung der Lymphknoten insbesondere nuchal und retroaurikulaumlr zu beobachten Falls nach 6 Monaten kein Neuwachstum von Haaren erkennbar ist sollte die Behandlung beendet werden
kTopische PhotochemotherapieDie Behandlung der kindlichen Alopecia areata mittels to-pischer Photochemotherapie (Applikation von 8-Metho-xypsoralen-Loumlsung und nachfolgende UVA-Bestrahlung) ist als nicht wirksam einzuschaumltzen
kMinoxidilBesonders in Nordamerika wird die Therapie mit 5 iger Minoxidilloumlsung zur Behandlung der kindlichen Alope-cia areata propagiert Im Abstand von 12 h wird 2-mal pro Tag insgesamt maximal 1 ml Loumlsung auf die betroffene Kopfhaut aufgetragen Fuumlr eine Alopecia areata totalis und universalis ist diese Therapie nicht effektiv Es handelt sich um eine fuumlr Kinder in Deutschland nicht zugelassene The-rapie auch ist die Datenlage in der publizierten Literatur fuumlr eine Therapie im Kindesalter noch gering Aus diesen Gruumlnden und wegen fehlender Langzeituntersuchungen empfehlen wir die topische Minoxidiltherapie nur im Rahmen klinisch kontrollierter Studien durchzufuumlhren
kOrale ZinkgabeObwohl wissenschaftlich nicht etabliert wird vielfach die orale Zinksubstitution empfohlen uumlber einen Zeitraum von 3ndash6 Monaten Zinkhistidin verfuumlgt unter den Zink-salzen uumlber die beste Resorptionsrate
kZukuumlnftige therapeutische EntwicklungenEs ist davon auszugehen dass die Fortschritte bei der Be-handlung anderer Autoimmunerkrankungen insbesonde-re unter Verwendung von Biologika (z B Ustekinumab) das therapeutische Arsenal zukuumlnftig erweitern wird
kUnterstuumltzende MaszlignahmenFuumlr den Zeitraum akut nach Beginn des Effluviums unter Therapie sowie in therapierefraktaumlren Faumlllen gilt es durch kreative Frisurtechnik Tragen von Muumltzen (z B Baseball-Caps) und Kopfbaumlndern fuumlr ein kosmetisch ansprechen-des Ergebnis zu sorgen Bei Alopecia areata totalis und universalis haben sich spezielle Haarperuumlcken mit Saug-ansatz bewaumlhrt welche selbst haumlrtesten Alltagssituationen (Haareziehen Spielteilnahme Sportbetaumltigung Schwitzen und anderes) bspw in Kindergarten und Schule gewach-sen sind
Literatur
Alkhalifah A Alsantali A Wang E (2010) Alopecia areata update Part I Clinical picture histopathology and pathogenesis J Am Acad Dermatol 62 177ndash188
Alkhalifah A Alsantali A Wang E et al (2010) Alopecia areata update Part II Treatment J Am Acad Dermatol 62 191ndash202
Castelo-Soccio L (2014) Diagnosis and management of alopecia in children Pediatr clin North Am 61 427ndash442
Chu SY Chen YJ Tseng WC et al (2011) Comorbidity profiles among patients with alopecia areata the importance of onset age a nationwide population-based study J Am Acad Dermatol 65 949ndash956
Hordinsky MK (2013) Overview of alopecia areata J Invest Dermatol Symp Proc 16 S13ndashS15
Jain N Doshi B Khopkar U (2013) Trichoscopy in alopecias diagnosis simplified Int J Trichology 5 170ndash178
Niedner R (1996) Glukokortikoide in der Dermatologie Dtsch Aumlrztebl 93 A2863ndash2872
Price VH Willey A Chen BK (2005) Topical tacrolimus in alopecia areata J Am Acad Dermatol 52 138ndash139
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