Standing Instructions (SI) Formنـــمـــوذج تـــعــلــيــمـــات دائـــمـــةDate: ............................................................. التاريخ ..............................................................................................................................

Note: Please complete form in BLOCK letters and tick where applicable.

ملاحظة: يرجى تعبئة النموذج بحروف وا�سحة وو�سع علامة في المكان المنا�سب.

I / We wish to apply forاأنا / نحن نرغب في تقديم طلب لـ:

New SIتعليمات دائمة جديدة

Amendment/SI no.: ............................... تعديل التعليمات الدائمة رقم

Cancellation/SI no.: ......................... اإلغاء التعليمات الدائمة رقم

Mode of Paymentطريقة الدفع

Telegraphic Transferحوالة تيليغرافية

Internal Transferتحويل داخلي

Remitter’s Account Details تفا�سيل ح�ساب مر�سل للحوالة

Debit Account Number::رقم ح�ساب الخ�سم

Account Name ا�سم الح�ساب

Remittance Details - please tick where applicable تفا�سيل التحويل )يرجع و�سع علامة في المكان المنا�سب(

Remit Currencyعملة التحويل

Qatar Riyal ريال قطري US Dollar دولار اأمريكي Pound Sterling جنيه ا�سترليني Euro يورو Other .............................................................. عملة اأخرى

Effective Date ..................................................................................... تاريخ ال�سريانSI Expiry تاريخ اإنتهاء الاأمر الدائم

Total number of payments: ..................... اإجمالي عد الدفعات OR Until further notice ................... حتى اإ�سعار اآخر

Charges الر�سوم

OUR ................................................ عليناSending party bear all charges

الطرف المر�سل يتحمل الر�سوم

OR SHA .............................................. م�ساركةCharges to be shared by sending & receiving party

الر�سوم يتم م�ساركتها من قبل الطرفين المر�سل والم�ستلم

Option 1. Fixed amount SI الخــيــار 1. تعليمات دائمة لمبلغ ثابت

Amount to be Transferredالمبلغ المطلوب تحويله

Figures - ًرقــمـا:Words - ًكــتـابـة:

Frequency التكرار Daily يومي Weekly اأ�سبوعي Fortnight كل اأ�سبوعين Monthly سهري� Quarterly ربع �سنوي Half-Yearly ن�سف �سنوي Yearly سنوي�

Option 2 - Balance Triggered SI (Only for HSBC Qatar accounts) الخيار 2: تعليمات دائمة مرتبطة بالراتب )للح�سابات في بنك HSBC قطر فقط(Limits(Minimum/Maximum A/C Balance)الحدود )الحد الاأق�سى/الاأدنى لر�سيد الح�ساب( Higher Limit*: ........................................................ اأعلى حد* Lower Limit**: .................................................. اأدنى حد**

* If cleared balances are above this limit, funds would be transferred to beneficiary account at end of day to maintain this limit.

* اإذا كانت الاأر�سدة الخال�سة اأكثر من هذا الحد، يمكن تحويل الاأموال لح�ساب الم�ستفيد في نهاية اليوم للمحافظة على هذا الحد** If cleared balances are less than this limit, funds would be transferred from beneficiary account (subject to available balances) at end of day to maintain this limit.

اإذا كانت الاأر�سدة الخال�سة اأقل من هذا الحد، يمكن تحويل الاأموال لح�ساب الم�ستفيد )يخ�سع لتوافر الر�سيد( في نهاية اليوم للمحافظة على هذا الحد**

Beneficiary Details تفا�سيل الم�ستفيدAccount Number / IBAN:

:IBAN / رقم الح�ساب

Account Name ا�سم الح�ساب

Bank البنك

Branch الفرع

City / State / Province المدينة / الولاية / المحافظة

Beneficiary Details تفا�سيل الم�ستفيد

Bank Code *** SWIFT/Sort Code/Fedwire/ID/CHIPS UID/IFSC/BCB/etc ......................................................... �سويفت رمز الت�سنيف Purpose of Payment:الغر�ض من الدفعOther Instructions to Bankتعليمات اخرى للبنك

Remitter’s Details تفا�سيل المحول

Mobile: + رقم الجوال

Office/Residence Phone: رقم هاتف المكتب/المنزل

Email: .............................................................................................................................................................................................................................................................. البريد الاإلكتروني

I/We agree to the Terms and Conditions given herewith.

Customer Signature 1: ............................................................................................. Customer Signature 2: .............................................................................................

�أنا / نحن نو�فق على �لأحكام و�ل�شروط �لو�ردة �أدناه

توقيع العميل 2: ............................................................................................. توقيع العميل 1: .............................................................................................

مطابقة التوقيع:

SV Bank Staff Name & Signature: ......................................................... ......................................................... ا�سم وتوقيع موظف البنك

TERMS & CONDITIONS الأحــــــكــــــام والــــ�شــــروطThe Terms and Conditions (the “Conditions”) set forth herewith govern standing instructions and are in addition to any other agreements, account documentation and the Bank’s General Terms and Conditions for the opera-tion of the accounts (the “Account Documents”) . In the event of a conflict between the Account Documents and these Conditions, these Conditions shall prevail.

�لأحكام و�ل�شروط )»الـ�شـروط«( الواردة هنا تحكم التعليمات الدائمة وذلك بالإ�سافة �لى �أي �إتفاقيات، م�ستند�ت ح�ساب، و�لأحكام و�ل�شروط �لعامة

للبنك لت�سغيل الح�سابات )»م�ستندات الح�ساب«(. وفي حالة وجود تعار�ض بين م�ستند�ت �لح�ساب وهذه �ل�شروط، تكون �لأولوية في �لتف�سير لهذه �ل�شروط.

I/We understand that a charge (as stated in the Schedule of Services and Tariffs) will be debited from my/our account for each of the above arrange-ments; and for each payment requiring manual handling, a transaction charge will also be debited from my/our account. A charge will be levied for any new standing order and for each subsequent amendment.

اأنا / نحن نفهم باأن هناك ر�سوم )كما هي مذكورة في جدول الخدمات والتعرفة( �سيتم خ�سمها من ح�سابي / ح�سابنا، عن كل ترتيب من الترتيبات

اأعلاه؛ وبالن�سبة لكل دفعة تتطلب معالجة يدوية، �سيتم اأي�ساً خ�سم ر�سوم معاملة من ح�سابي / ح�سابنا. و�سيتم تح�سيل ر�سم عن اأي امر جديد وكل

تعديل لحق له.

I/We understand that I/We should maintain sufficient funds in the account on the payment due date for the above arrangement and that a charge may be levied, at the Bank’s discretion, on each standing instruction payment returned due to insufficient funds, and that the bank may cancel the above instruction without advice to me/us if the payment has been returned thrice consecutively due to insufficient funds on my/our account.

اأنا/نحن نفهم باأنه يتوجب علي / علينا الاإحتفاظ باأموال كافية في الح�ساب في تاريخ ا�ستحقاق دفع الترتيبات اأعلاه وان هناك ر�سوم قد يتم تح�سيلها،

وفقاً لتقدير البنك، عن كل دفعة تعليمات دائمة ترتجع نتيجة لعدم وجود ر�سيد كاف ويجوز للبنك اإلغاء التعليمات اأعلاه بدون اإخطاري / اإخطارنا اذا

اأرجعت الدفعة للمرة الثالثة على التوالي نتيجة لعدم وجود ر�سيد كاف في ح�سابي / ح�سابنا.

I/We understand that the Bank will not be liable for any delay or failure to carry out the standing instructions where such delay or failure is attributable (whether directly or indirectly) to any cause beyond the Bank’s control includ-ing any equipment malfunction or failure and under no circumstances shall the Bank be responsible to me/us for any consequential or indirect losses arising out of or in connection with the carrying out or otherwise of my/our instructions.

�أنا / نحن نفهم بان �لبنك لن يكون م�سوؤولً عن �أي تاأخير �أو ف�سل في تنفيذ �لتعليمات �لد�ئمة �إذ� كان هذ� �لتاأخير �أو �لف�سل عائد�ً )�سو�ء ب�سكل مبا�شر �أو غير مبا�شر( لأي �سبب يقع خارج نطاق �سيطرة �لبنك بما في ذلك �أي عطل �أو

�إخفاق في �لمعد�ت ولن يكون �لبنك م�سوؤولً تحت �أي ظرف من �لظروف تجاهي / تجاهنا عن �أي خ�سائر مترتبة �أو غير مبا�شرة نا�سئة عن �أو متعلقة بتنفيذ �أو

عدم تنفيذ تعليماتي / تعليماتنا.

I/We understand that if the payment date falls on a bank holiday, the stand-ing instruction will be effected on the next working day after the holiday.

اأنا / نحن نفهم باأنه في حال وقوع تاريخ الدفع خلال عطلة م�سرفية، �سيتم اإتمام التعليمات الدائمة في يوم العمل التالي لهذه العطلة.

I/We understand that, unless cancelled by the Bank in accordance with these terms and conditions, the standing order shall remain in full force and effect until advised in writing by me/us that no further payment is required.

اأنا / نحن نفهم باأنه، ما لم يتم اإلغاءه من قبل البنك وفقاً لهذه الاأحكام و�ل�شروط، يبقى �لأمر �لد�ئم �سارياً ونافذ �لمفعول حتى يتم تقديم �إخطار خطي

من جانبي / جانبنا باأنه لم يعد يتوجب اأي دفع اآخر.

I/We understand that any amendments or cancellations of this standing order by me/us should be in writing and reach the Bank at least one week before the next successive payment is due.

اأنا / نحن نفهم بان اأي تعديلات اأو اإلغاءات لهذا الاأمر الدائم من جانبي / جانبنا يجب اأن تكون خطية وت�سل الى البنك قبل ا�سبوع على الاأقل من تاريخ

ا�ستحقاق الدفعة التالية.

I/We understand that neither the Bank, nor its Branches, Correspondents, or Agents are responsible for any loss, delay, error, or omission arising out of any mode of communication used for effecting those payments.

�أنا / نحن نفهم باأن �لبنك وفروعه ومر��سليه ووكلائه لي�سو� م�سوؤولين عن �أي خ�سارة �أو تاأخير �أو خطاأ �أو �إغفال ين�ساأ عن �أي طريقة �إت�سالت ت�ستخدم لإتمام

الدفعات.

I/We understand that the Bank will not be liable for any hold or delay in my/our payments if the Bank at any time subsequently, is of the opinion that the information is incomplete or insufficient or does not meet any act of a regulatory authority or government agency.

�أنا / نحن نفهم باأن �لبنك لن يكون م�سوؤولً عن �أي حجز �و تاأخير لأي من دفعاتي / دفعاتنا �أذ� ر�ى �لبنك في �أي وقت لحق �أن �لمعلومات غير كاملة

�أو غير كافية �أو ل ت�ستوفي �شروط �أي قانون من قو�نين �أي �سلطة تنظيمية �أو هيئة حكومية.

I/We understand that a charge will be made for enquiries received in respect of any standing order payments where the Bank is not at fault, e.g., refunds, cancellations, amendments, duplicate advices, fate of funds, copies of cleared payments, etc. (a charge will be made per payment instruction).

اأنا / نحن نفهم باأن هناك ر�سوم �سيتم تح�سيلها عن الاإ�ستعلامات الم�ستلمة فيما يتعلق باأي دفعات �أو�مر د�ئمة عندما ل يكون �لبنك في حالة �إخلال مثل

�إ�سترجاع �لأمو�ل، �لإلغاء�ت، �لتعديلات، �لإ�سعار�ت �لمكررة، م�سير �لأمو�ل، سة... اإلخ )يتم تح�سيل ر�سم عن كل تعليمة دفع(.