LB Allgemeinmedizin der Universität Würzburg: Geriatrie und Hausbesuche 1
Hintergrundwissen: Geriatrische Patienten in der Hausarztpraxis
Die folgenden Grundlagen dienen der Einarbeitung in das Thema und werden als Lernstoff vorausgesetzt. Im Seminar sollen die genannten allgemeinärztlichen Handlungsstrategien an konkreten Kasuistiken eingeübt und diskutiert werden.
Weiterführende Links bzw. Quellen zum Selbststudium
„Was ist Geriatrie“?Broschüre der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern
„Hausärztliche Leitlinien: Geriatrie“ der Leitliniengruppe Hessen (im Buchhandel)
„Multimedikation“ S2-Handlungsempfehlungen der DEGAM
„PRISCUS“-Konsensusempfehlungen
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Besonderheiten geriatrischer Medizin
Altersphysiologie Veränderte Pharmakokinetik
Verringerte Ressourcen lebenswichtiger Organe
Kognitive Einbußen
Multimorbidität Symptomüberlagerung / -verschleierung
Hierarchisierung der Behandlungsziele
Interdisziplinäre / multiprofessionelle Koordination
Todesnähe Irreversibilität der Krankheitsprozesse
Palliativmedizinische und psychosoziale Betreuung
Ethische Fragestellungen, Lebenseinstellungen
Alltagsbezug Rehabilitationspotentiale
Aktivitäten täglichen Lebens
Lebensqualität
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Physiologische Veränderungen im Alter
Verlust von Muskelmasse und Zunahme der Fettmasse
Verringerte Knochendichte
Nachlassende Gefäßelastizität
Abnahme von Hautdicke und Hautelastizität
Nachlassende Nieren- und Leberfunktion
Verminderte Hormonbildung
Nachlassen der Gedächtnisleistung
Reaktionsträges Vegetativum
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Basisassessment
Geriatrisches Assessment dient der standardisierten Einschätzung des gegenwärtigen Zustandes, v.a. zur Beurteilung der Hilfsbedürftigkeit.
Barthel-Index (Aktivitäten des täglichen Lebens, ADL)
Vorteile: hoher nationaler und internationaler Verbreitungsgrad
wissenschaftlich oft untersucht, in Studien eingesetzt
sinnvoll zur Abschätzung des pflegerischen Aufwandes
einfache, zuverlässige Anwendung, genaue Interpretationshilfen liegen vor
schnelle Orientierung, Verlaufskontrolle in der Rehabilitation
Nachteile: Summenscore, beschreibt bei gleichem Wert sehr unterschiedliche Zustandsbilder
weniger hilfreich bei vorrangig geistigen Beeinträchtigungen
auch bei hohem Wert evtl. starke Einschränkung der selbständigen Lebensführung (s. IADL)
Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) (Lawton Scale)
oft besser zur Einschätzung der Alltagsselbständigkeit
Mini-Mental-Status (MMST)
Einschätzung des Schweregrades und des Verlaufs einer Demenzerkrankung - zur Früherkennung nicht sicher
geeignet; ergänzend: Uhrentest, DemTect
Timed-up-and-go, Tinetti-Motilitätstest
einfache Tests zur Abschätzung der Mobilität und des Sturzrisikos
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EssenUnabhängig, isst selbständig, benutzt Geschirr und Besteck
10 Braucht etwas Hilfe, z.B. bei Fleisch- oder Brotschneiden 5 Nicht selbständig, auch wenn og. Hilfe gewährt wird 0 WaschenUnabhängig beim Waschen(Gesicht/Hände) und Kämmen
5 Nicht selbständig bei og. Tätigkeiten 0 BadenUnabhängig in allen Phasen des Badens/Duschens 5 Nicht selbständig bei og. Tätigkeit 0 An- und AuskleidenUnabhängig beim An- und Auskleiden 10 Benötigt Hilfe, kann aber 50 % der Tätigkeit selbst ausführen
5 Nicht selbstständig, auch wenn Hilfe gewährt wird 0 StuhlkontrolleStändig kontinent 10 Gelegentlich inkontinent, maximal 1x/Woche 5 Häufiger/ständig inkontinent 0 UrinkontrolleStändig kontinent 10 Gelegentlich inkontinent, maximal 1x/Woche 5 Häufiger/ständig inkontinent 0
ToilettenbenutzungUnabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung)
10 Benötigt Hilfe, z.B. mit Kleidung oder Sitzposition 5 Kann Toilette/Nachtstuhl nicht benützen 0 Bett-(Roll-)Stuhl-TransferUnabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15 Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich 10 Erhebliche Hilfe beim Transfer 5 Nicht selbstständig, auch wenn og. Hilfe gewährt wird 0 Gehen auf Flurebene bzw. RollstuhlfahrenUnabhängig beim Gehen über 50 m, Gehstock erlaubt 15Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, mit Hilfsmittel
10Nicht selbständig beim Gehen, im Rollstuhl selbständig 5 Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0 TreppensteigenUnabhängig bei der Bewältigung einer Treppe 10 Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5 Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppe steigen
0
Ist für eine ansonsten selbständige Leistung Aufsicht oder professionelle Motivation erforderlich, wird nur die zweithöchste Punktzahl vergeben.
Basisassessment – Barthel-Index
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Basisassessment – IADL
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (Lawton-Skala):
Bewertung von 8 essentiellen Bereichen der Alltagsselbständigkeit (je 0 oder 1 Punkt)
Telefonieren
Einkaufen
Kochen
Haushalt
Wäsche
Medikamente
Umgang mit Geld
Verkehrsmittel
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Orientierung
Was für ein Jahr haben wir?
Welche Jahreszeit?
Welcher Monat?
Welcher Wochentag?
Wie ist das heutige Datum?
In welchem Bundesland befinden wir uns?
In welcher Stadt?
In welchem Stadtteil?
Wie nennt man diese Räume?
In welchem Stockwerk sind wir?
1 Punkt für jede korrekt beantwortete Frage
Merkfähigkeit
Bitte merken Sie sich diese drei Wörter: Tisch, Blume, Kerze.
- Wie lauteten die drei Wörter?
1 Punkt für jedes auf Anhieb genannte Wort.
Die Wörter können (nach der Wertung) noch einige Male
vorgesagt werden, bis Pat. alle Wörter behalten hat.
Aufmerksamkeit und Rechnen
Bitte ziehen Sie von 100 solange jeweils 7 ab,
bis Sie eine Zahl unter 70 erhalten.
alternativ: Bitte buchstabieren Sie das Wort „Radio“ rückwärts.
Achtung: Die Aufforderung soll während des Aufzählens bzw.
Rechnens nicht wiederholt werden.
1 Punkt für jeden korrekten Schritt (um 7 kleiner als letzte Zahl)
Erinnerung
Wie lauten die drei Wörter, die Sie sich eben gemerkt haben?
1 Punkt für jedes auf Anhieb genannte Wort.
Sprache
Was ist das? (Armbanduhr zeigen)
Und das? (Bleistift zeigen)
Bitte sprechen Sie mir nach: „kein wenn und oder aber“
Je 1 Punkt korrekte Benennung und fehlerloses Nachsprechen
Planung
Achtung: Die Aufforderung soll in einem Satz gesprochen und
nicht wiederholt werden.
Bitte nehmen Sie nun das Blatt in die Hände,
falten Sie es in der Mitte zusammen und
legen Sie es auf den Fußboden.
je 1 Punkt für jeden befolgten Schritt
Lesen, Schreiben, Konstruktion
Bitte lesen Sie, was hier steht, und tun Sie es.
Bitte schreiben Sie einen vollständigen Satz auf.
Bitte kopieren Sie diese Zeichnung (überschneidende Fünfecke)
je 1 Punkt für korrekte Ausführung
Augen
schließen
Basisassessment – Mini Mental Status
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Basisassessment – Mobilität
Timed up & go
Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne. Er darf gegebenenfalls ein Hilfsmittel für den Test (z.B. Stock) benutzen. Die Arme des Probanden liegen auf der Stuhllehne und der Rücken befindet sich an der Rücklehne des Stuhles. Der Untersucher darf nicht helfen.
> Auf Kommando soll der Proband mit einem normalen und sicheren Gang bis zu einer Linie (auf dem Boden) in drei Meter Entfernung laufen, sich dort umdrehen, wieder zurück zum Stuhl gehen und in die Ausgangsposition hinsetzen. Die benötigte Zeit bei dem Test wird in Sekunden notiert. Der Proband darf den Bewegungsablauf einmal vor dem eigentlichen Test ausprobieren. Alternativ kann der Bewegungsablauf vom Untersucher demonstriert werden.
unter 10 Sekunden: Patient ist in der alltäglichen Mobilität vollständig unabhängig.
11-19 Sekunden: Mobilitätseinschränkung, jedoch in der Regel ohne funktionelle Auswirkungen
20-29 Sekunden: Mobilitätseinschränkung, oft mit funktionellen Auswirkungen
über 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, i.d.R. ist eine intensiveBetreuung und eine adäquate Hilfsmittelversorgung erforderlich.
Motilitätstest nach Tinetti
Abschätzung der Balance- und Gangsicherheit in je 8 Items: , max. 28 Punkte
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Arzneimittelanamnese
Arzneimittelbezogene Probleme sind u.a. insbesondere zu erwarten
bei regelmäßiger Einnahme von fünf und mehr Medikamenten
bei Einnahme von mehr als 12 Tagesdosen
bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite oder erforderlichem Monitoring
bei Problemen in der praktischen Durchführung der Therapie (Sicherheitsverschlüsse, Tropfflaschen, Spritzen, Aerosole)
bei kognitiver Überforderung in der Einhaltung des Therapieregimes durch die Patienten
bei Patienten mit gleichzeitiger Konsultation verschiedener Ärzte/Verordner
bei fehlendem Verständnis für die Therapie
Fragen zum aktuellen Medikamentenplan
Welche Erkrankung / welche Beschwerden stehen im Vordergrund?
Sind neu auftretende Symptome möglicherweise Folgen einer bestehenden Therapie?
Sind alle Arzneimittel aktuell noch indiziert? Auf welche kann verzichtet werden?
Fehlen notwendige Arzneimittel? (Cave: Unterversorgung)
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Besonderheiten der Pharmakotherapie
Gründe für zurückhaltende Pharmakotherapie:
Schlechtere Resorption vieler Stoffe im Alter für viele Stoffe
Reduktion des Gesamtkörperwassers niedrigeres Verteilungsvolumen hydrophiler
Arzneien
Veränderte Wirksamkeit wasserlöslicher Medikamente durch Elektrolytverschiebungen
Zunahme des Körperfetts erhöhtes Verteilungsvolumen und verlängerte
Wirkdauer (Fettdepotspeicherung) bei lipophilen Arzneimitteln
Verringerte renale Elimination, (Faustregel: Ab dem 40. Lebensjahr vermindert sich die glomeruläre Filtrationsrate jährlich um 1% im Alter i.d.R. bis zu 50%
vermindert)
Verminderte Leberdurchblutung (- 40%) und –größe, geringere metabolische Kapazität
Interaktionen bei Multimorbidität oft kaum vermeidbar
Verstärkte Auswirkungen unerwünschter Effekte durch geringere physiologische Kompensationsmöglichkeiten
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Grundregeln der Pharmakotherapie
Weniger ist mehr
möglichst wenig (Zahl der Präparate begrenzen)
möglichst selten (Einmalgabe bevorzugen)
möglichst gering dosiert (start low, go slow)
Noncompliance ist normal
schriftlicher Einnahmeplan
häufige Nachfrage
Erläuterung des konkret erwarteten Nutzens
Multimorbidität macht Mühe
Kontraindikationen prüfen
Wechselwirkungen klären
Begrenzung auf wirksamste Behandlung
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Grundregeln der Pharmakotherapie
Vor neuer Verordnung folgende Fragen beantworten (nach WHO ):
Ist das Arzneimittel notwendig? Liegt eine entsprechende Diagnose vor?
Bringt das Arzneimittel einen sicheren Nutzen für den Patienten?
Ist die Dosis angepasst?
Wurde - sofern möglich - ein einfaches Einnahme-/Applikationsschema gewählt?
Sind neue Symptome auf Arzneimittel zurückzuführen?
Sind alle Medikamente bekannt, die der Patient sonst noch einnimmt?
Wurde bei einer Neuverordnung geprüft, ob ein anderes Med. abgesetzt werden kann?
Wurde der Patient bzw. seine Pflegenden gut und verständlich über das Med. informiert?
Es ist ebenso wichtig, eine Behandlung zu beenden, wie sie zu beginnen!
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Konsensfindung: Fragen Sie Ihren Patienten!
Indikationsstellung für funktions-/symptomverbessernde Medikation:
Diese Medikament kann folgende Beschwerden lindern: (…)
Sind diese Beschwerden für Sie so bedeutsam, dass Sie etwas einnehmen möchten?
Würden Sie etwaige Nebenwirkungen dafür in Kauf nehmen?
Indikationsstellung für prognoseverbessernde Medikation:
Dieses Medikament kann folgendes Risiko vermindern (…) / Ihr Leben verlängern.
Ist diese Chance für Sie so bedeutsam, dass Sie etwas einnehmen möchten?
Würden Sie etwaige Nebenwirkungen dafür in Kauf nehmen?
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Körperliche Aktivität
Als nichtmedikamentöse Maßnahme ist dosiertes körperliches Training bei vielen chronischen Erkrankungen mitunter wirksamer als die medikamentöse Therapie, weil die Muskulatur das größte stoffwechselaktive Organ ist, so z. B. bei
Herzinsuffizienz
KHK
Asthma/COPD
Schlaganfall
Diabetes mellitus
degenerativen Gelenkerkrankungen
Depression
Günstige Seniorensportarten
Spazierengehen, Walking, Wandern, Bergwandern, Schwimmen, Radfahren, Laufen, Joggen, Heimtraining, Tischtennis, Tanzen
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Sturzrisiko
Stürze geriatrischer Patienten sind
häufig
alterstypisch
gefährlich
durch ärztliche Intervention verringerbar
Typische Sturzfolgen:
in 5% Frakturen
davon 20% weitere schwere Verletzungen, dauerhafte Pflegebedürftigkeit
Sturzangst, Verlust von Selbstvertrauen
soziale und lokomotorische Reduktion/Dekonditionierung
Risikofaktoren
frühere Stürze (nachfragen!)
Muskelinsuffizienz, Inaktivität
neurologische Erkrankungen wie M. Parkinson, Demenz, Schlaganfall, Sehstörungen
Kreislaufdysregulation bei Herzerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Hyptonie
Polyarthrose, Osteoporose
Einnahme sedierender oder herzwirksamer Medikamente
Stolperfallen, schlechte Beleuchtung, unpassendes Schuhwerk
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Sturzprophylaxe
Aufklärung
Krafttraining
Gleichgewichtstraining
Visuskorrektur
Vermeidung sturzfördernder Medikamente
Schuhanpassung
Umgebungskontrolle
Hilfsmittel
Vit. D
Hüftprotektoren ?
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Altersdepression
Besonderheiten depressiver Zustände im Alter:
Inappetenz bis zur Kachexie
Apathie
Reizbarkeit
Erschöpfung, Schwäche
Beziehungsverlust
Hypochondrie
Häufige diagnostische Fehler:
Konzentration auf organische geriatrische Erkrankungen
Verkennung als dementielles Syndrom
Einordnung als Trauerreaktion
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„eher depressiv“ „eher dementiell“
Aggravation Dissimulation
anhaltend niedergeschlagen stimmungslabil
Schuld- u. Versagensgefühl Anschuldigung anderer
rascher Beginn schleichende Zunahme
Schlaflosigkeit nächtliche Unruhe
Selbstabwertung Selbstüberschätzung
erhaltene kognitive Fähigkeiten; keine Leistungsmotivation
Konzentrations-, Gedächtnis-, Orientierungsschwäche
Familiäre Belastung für Depression Familiäre Belastung für Demenz
Besserung auf Antidepressiva Persistenz kognitiver Störungen
Demenz oder Depression?
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„Geriatric Depression Scale“
15 standardisierte Fragen zur Erkennung einer Altersdepression:
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?
2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?
3. Haben Sie das Gefühl Ihr Leben sei unausgefüllt?
4. Ist Ihnen oft langweilig?
5. Sind Sie meistens guter Laune?
6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?
7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?
8. Fühlen Sie sich hilflos?
9. Bleiben Sie lieber zuhause, anstatt auszugehen und Neues kennen zu lernen?
10. Glauben Sie mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben, als andere Menschen Ihres Alters?
11. Finden Sie es schön, jetzt zu leben?
12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand wertlos vor?
13. Fühlen Sie sich voller Energie?
14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist?
15. Glauben Sie, dass es den meisten anderen Menschen Ihres Alters besser geht als Ihnen?
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Typische Anlässe
hohes Fieber
Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Bauchschmerzen
Brustschmerzen
Erbrechen, Durchfall
Atemnot
Sturz, Verletzung
Blutdruckkrise
Neurolog. Störungen
Erregungszustände
Suizidgefährdung
Besonderheiten
subjektiv schwere Erkrankung
oft wenig bekannter Patient
nur Primärdiagnostik verfügbar
zur Unzeit (nachts/feiertags)
hoher Entscheidungsdruck
restriktive Therapie
oft Krankenhauseinweisung
vorrangige Ziele
gefährlichen Verlauf abwenden
Patient stabilisieren
Aufschub für weitere Diagnostik
Hausbesuche: Akutbesuche
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Anlässe:
Herzinsuffizienz, KHK
Diabetes und Folgekomplikationen
Hypertonie und Folgekomplikationen
Schlaganfall
Demenz, HOPS
COPD
M. Parkinson, MS o.ä.
Malignome
Arthrose, Polyarthritis
Osteoporose, Frakturen
Depression, Angsterkrankung, Psychose
Betreuungsziele:
Regelmäßiger Kontakt
Kontrolle bekannter Symptome
Linderung aktueller Beschwerden
Bewertung der Dauertherapie und der Compliance
Einschätzung der familiären und sozialen Situation
Beurteilung der Wohnverhältnisse
Einbeziehung der Angehörigen
Vermeidung von Krankenhauseinweisungen
Koordination pflegerischer Hilfen
Hausbesuche: Regelmäßiger Besuch
LB Allgemeinmedizin der Universität Würzburg: Geriatrie und Hausbesuche 22
Hausbesuche: Regelmäßiger Besuch
Nutzen für besuchte Patienten:
Senkung der Mortalität
Weniger Krankenhausbehandlungen
Weniger Heimeinweisungen
Weniger Sturzereignisse
Bessere Therapieeinstellung
Bessere pflegerische Versorgung
Höhere Patientenzufriedenheit