Herpes Zoster
Zosterneuralgie
Weiterbildungslehrgang zum zertifizierte/n Schmerzmentor/in
DGKP Wolfgang Miutz Graz 2009
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 2 -
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einleitung 4
2. Der medizinisch-wissenschaftliche Hintergrund des Herpes Zoster 5
2.1. Definition 5
2.2. Epidemiologie 5
2.3. Klinik 5
2.4. Diagnostik 7
2.5. Komplikationen 7
2.5.1. Komplikationen durch die neurogene Ausbreitung
des Varizella Zoster Virus 7
2.5.2. Komplikationen durch Immundefizienz 8
2.5.3. Zosterische Neuralgie 9
3. Therapie 10
3.1. Antiviral 10
3.2. Antiinfektiös 11
3.3. Schmerztherapie 12
3.3.1. Akute Zosterneuralgie 12
3.3.1.1. Analgetika 12
3.3.2. Postzosterische Neuralgie 13
3.3.2.1. Analgetika 13
3.3.2.2. Antikonvulsiva 13
3.3.2.3. Antidepressiva 14
3.3.2.4. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 14
3.3.2.5. Lokalanästhetika 14
3.3.2.6. Capsaicincreme 14
3.3.2.7. Kälteanwendungen 15
4. Pflegerische Aspekte in der Behandlung des Herpes Zoster 15
4.1. Juckreiz 15
4.2. Verhinderung der Ausbreitung/Minimierung des Infektionsrisikos 16
4.3. Wundversorgung/lokaltherapeutische Maßnahmen 16
5. Was kann die Pflege in Bezug auf Schmerz tun? 18
5.1. Erfassung des Schmerzes 18
5.2. Ablenkungs-Entspannungsmaßnahmen 19
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 3 -
6. Zusammenfassung 19
7. Danksagung 19
8. Literaturverzeichnis 20
9. Internetadressen 20
10. Abbildungsverzeichnis 21
11. Tabellenverzeichnis 21
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 4 -
1. Einleitung
Herpes Zoster ist eine virale Erkrankung als Zweitinfektion mit dem Varizella Zoster Virus.
In der vorliegenden Arbeit wird der Herpes Zoster seitens der Pathogenese, Klinik und
Therapie aus medizinischer und pflegerischer Sicht beschrieben. Insbesonders wird auf eine
wichtige Komplikation – der akuten Zosterneuralgie und der postzosterischen Neuralgie
eingegangen.
Wesentlich in der Therapie ist eine konsequente Schmerztherapie bereits in der Akutphase.
Diese kann den chronischen Schmerz verhindern bzw. zumindest lindern. Hier ist ein
individuelles Vorgehen sowohl von Ärzten als auch von den Pflegepersonen erforderlich,
jeder Patient braucht seine eigens auf ihn abgestimmte Therapie.
Es wird bewusst nicht auf den Entstehungsmechanismus der Schmerzen und die genaue
Wirkungsweise der Medikamente eingegangen da es den Rahmen der Arbeit sprengen würde.
Ich arbeite seit Oktober 2000 an der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in
Graz als diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger und über das ganze Jahr kommen
Patienten zu uns die an dieser viralen Infektionskrankheit leiden. Es treten verschiedenste
Stadien der Erkrankung auf, und auch bei dem Schmerzempfinden gibt es Unterschiede.
Die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit lauten: „Welchen medizinischen Hintergrund
gibt es? Was sind die Therapieoptionen im medizinischen und pflegerischen Sinne? Was kann
die Pflege im Bezug auf Schmerz tun?“.
Zur Vereinfachung ist in der Arbeit die maskuline Form ausgeschrieben, wobei aber auch
immer die weibliche Form gemeint ist.
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 5 -
2. Der medizinisch-wissenschaftliche Hintergrund des Herpes Zoster
2.1. Definition
Nach einer Infektion mit dem Varizella Zoster Virus können Viren in den Spinalganglien
fortbestehen. Bei einem geschwächten Immunsystem (Krankheit oder Stress) kommt es zu
einem endogenen Rezidiv - dies heißt, dass es zu einer Vervielfältigung der Viren kommt und
sich diese entlang der sensiblen Nerven in die Peripherie verstreuen (vgl. Wulff, 2001, S. 758,
und Fritsch, 2004, S. 300).
2.2. Epidemiologie
Die Inzidenz ist im Durchschnitt 2 - 5/ 1000 /Jahr, steigt mit dem Alter und ist bei
Immunsupprimierten/-defizienten bis zu 1000 x höher im Vergleich zu immunkompetenten
Personen. Herpes Zoster tritt nicht epidemisch, sondern sporadisch auf (vgl. Fritsch, 2004, S.
300).
2.3. Klinik
Herpes Zoster ist eine segmentale Erkrankung mit Beginn von einseitigen auf ein
Nervensegment (Dermatom (siehe URL 1)) bezogenen neuralgiformen Schmerzen, Par- und
Hyperalgesie, Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit und leichten Fieberschüben.
Lymphadenopathie, Juckreiz und Magen-Darm-Störungen können als Begleitbeschwerden
auftreten. An der Haut kommt es zu Beginn zu begrenzten Erythemen (Rötungen) - allerdings
immer streng halbseitig, „gürtelförmig“. Die dem Spinalganglion näher gelegenen Herde
treten früher auf (= kürzester Weg) als die entfernteren Herde. Häufig ist nur ein Segment
betroffen/befallen (siehe Abb. 1), selten zwei oder mehrere (dann eben benachbart).
Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es zu herdförmig, angeordneten, unterschiedlich
großen flüssigkeitsgefüllten Bläschen und Blasen auf erythematösem Grund (siehe Abb. 2).
Viele dieser Bläschen stehen isoliert, andere konfluieren. Innerhalb einer Gruppe sind sie
immer im gleichen Entwicklungsstadium, jedoch stehen Blasen unterschiedlichen Alters
nebeneinander. Die kräftige Blasendecke platzt in der Regel selten. Etwa nach einer Woche
kommt es zur Austrocknung der Blasen und es bilden sich bräunliche und gelbliche Krusten.
Die Hautveränderungen verschwinden nach zwei bis drei Wochen vollkommen.
Eine Narbenbildung kann entstehen, wenn es zur nekrotisierenden Entzündung oder
Impetiginisierung (sekundäre bakterielle Infektion) kommt. Es kann häufig an den
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 6 -
Aufliegeflächen das ganze Areal betroffen sein (Zoster gangraenosus). Als schwere
Verlaufsform treten Einblutungen in Form eines Zoster haemorrhagicus auf (siehe Abb. 3).
Prädeliktionsstellen der Herpes Zosterinfektion sind der Kopf (ca. 30 % durch den
Trigeminusbereich) und der Stamm (vgl. Fritsch, 2004, S. 300 und Braun-Falco et al., 2005,
S. 67 ff).
URL 1 Dermatome
Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3
Segmentale Blasen auf Zoster haemorrhagicus
Ausbreitung gerötetem Grund
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 7 -
2.4. Diagnostik
Die Diagnostik findet vorwiegend durch (eine oder mehrere der) vier Methoden statt:
1. Klinisches Bild: anhand der Hautveränderungen bzw. der Anamnese
2. Tzank-Test: hierbei wird Sekret direkt aus dem Bläschen analysiert (z.B. vielkernige
Riesenzellen)
3. Blut: virologische Untersuchung und ein Anstieg der Antikörper ist erkennbar
4. Liquorpunktion: Rückenmarkflüssigkeit wird entnommen und Zunahme
der Zellzahl und des Eiweißes wird festgestellt
2.5. Komplikationen
Es werden neben der häufigen pyogenen Superinfektion drei Gruppen von Komplikationen
unterschieden, die meist im höheren Alter auftreten:
1. die neurogene Ausbreitung des Varizella Zoster Virus
2. Komplikationen durch Immundefizienz
3. (post)zosterische Neuralgie
2.5.1. Komplikationen durch die neurogene Ausbreitung des Varizella Zoster Virus:
Häufig kann es zu einem subklinischen Befall innerer Organe entsprechend dem Hautsegment
kommen, z.B. haemorraghische Zystitis, Entzündungen im Gastrointestinaltrakts (vgl. Fritsch,
2004, S. 301).
Zoster ophtalmicus
Eine besonders gefährliche Komplikation bei Herpes Zoster im Gesicht ist der Zoster
ophthalmicus. Ausbreitungsgebiet hierbei ist der erste Trigeminusast – wenn die Nasenspitze
mitbefallen ist, ist auch der Nervus nasocilliaris mitbeteiligt. Etwa bei der Hälfte der Patienten
kommt es zu okulären Komplikationen. Die Augenumgebung und die Lider sind gerötet und
stark geschwollen (Abb. 4). Alle Patienten sollten auch augenärztlich hinsichtlich
Konjunktivitis, Keratitis, Iritis, Augenmuskellähmung untersucht werden (vgl. Braun-Falco et
al., 2005, S. 68).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 8 -
Abb. 4 Zoster ophtalmicus
Zoster oticus
Der Befall des Ohres beschränkt sich meist nur auf die äußeren Gehörgänge, bei
ausgeprägterem Befund kann es in etwa 50 - 60 % der Fälle zu einer peripheren Facialisparese
kommen (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69).
ZNS-Beteiligung des Zosters
Bei einigen Patienten kann auch eine meningeale Mitbeteiligung vorliegen. Kennzeichen
dafür wären Kopfschmerzen, Fieber, Lichtscheue, Erbrechen und Wesensveränderung.
Motorische Ausfälle durch lokale Ausbreitung der Varizella-Zoster-Viren in das Vorderhorn
können manchmal zu Paralysen der peripheren Nerven führen (bei Herpes zoster im
Rumpfbereich kaum auffällig, aber im Gesichtsbereich sehr wohl!). Häufigste Manifestation
ist die Facialisparese, seltener kommt es zu Augenmuskellähmung – diese ist in der Regel
reversibel (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69, Fritsch, 2004, S. 301).
2.5.2. Komplikationen durch Immundefizienz
Herpes Zoster Verläufe sind bei immunsupprimierten Patienten/innen schwerer und
komplikationsreicher. Innerhalb kurzer Zeit kommt zu einer exanthemartigen Ausbreitung der
Bläschen, mehrere Dermatome sind betroffen sowie beide Körperhälften (Zoster
generalisatus). Zusätzlich neigen die Blasen auch zur Nekrosebildung, und zu
Komplikationen.
In einzelnen Fällen kommt es auch zu einem systemischen Befall in der Lunge zu einer
Zosterpneumonie, im ZNS zur Meningoenzephalitis, im Herzen zur Myokarditis, in der
Speiseröhre zur Ösophagitis, in der Leber zur Hepatitis (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 9 -
2.5.3 Zosterische Neuralgie
Eine wichtige Komplikation des Herpes Zoster sind Schmerzen, man unterscheidet:
• die akute Zosterneuralgie
• die postzosterische Neuralgie
Die postzosterische Neuralgie wird zu den neuropathischen Schmerzen gezählt.
Neuropathischer Schmerz
Der neuropathische Schmerz entsteht durch Läsionen am Nervengewebe, meist durch eine
Schädigung peripherer Nervenbahnen, seltener auch nach zentralen Nervenverletzungen.
Beispiele dafür wären: postzosterische Neuralgie, Schmerzen bei diabetischer
Polyneuropathie, Rückenmarksverletzungen oder bei Multipler Sklerose.
Die Patienten äußern Schmerzen von brennendem Charakter, einschießende Schmerzattacken
und eine Hyperalgesie sowie Allodynie. Unter diesem Begriff versteht man Schmerzen, die
durch nicht-toxische Reize ausgelöst werden (z.B. Berührungsallodynie: eine Berührung wird
als starker Schmerz empfunden). Aus Studien geht hervor, dass unterschiedliche, scheinbar
gegensätzliche pathophysiologische Mechanismen ähnliche klinische Schmerzsyndrome
auslösen können. Diese Mechanismen können sich sowohl im peripheren als auch im
zentralen Nervensystem abspielen, die nicht von der Ätiologie der Erkrankung abhängen. Bei
der postzosterischen Neuralgie ist wahrscheinlich nicht ein einziger Entstehungsmodus für die
Schmerzen verantwortlich, sondern es kommen mehrere Mechanismen gemeinsam vor- daher
muss eine individuelle Polypharmakotherapie eingesetzt werden (vgl. Baron, 2001, S. 475).
Akute Zosterneuralgie
Die akute Zosterneuralgie kann bereits 4- 5 Tage vor der Hauteruption einsetzen und äußert
sich als brennender, häufig sehr intensiver Dauerschmerz. Es können auch Dysästhesien
(Missempfindungen), Hypästhesien (vermindertes Empfinden) und Hyperalgesien (erhöhtes
Schmerzempfinden) und die, für diese Erkrankung typische Berührungsallodynie auftreten.
Die Beschwerden dauern üblicherweise längstens 4 Wochen an (vgl. Wulff, 2001, S. 758 ff).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 10 -
Postzosterische Neuralgie
Nach dem Abheilen der Effloreszenzen können sich die Schmerzen chronifizieren. Zum
Zeitpunkt der Abheilung der Hautveränderungen klagen noch ungefähr 12 - 20 % der
Patienten über Schmerzen, einen Monat später 9 - 15 % und nach einem Jahr immerhin noch
2 - 5 % der Patienten. Lang andauernde Schmerzen treten besonders bei Infektionen im
höheren Lebensalter und/oder bei immunsupprimierten Patienten auf. Neben den bereits
vorher genannten Symptomen (siehe akute Zosterneuralgie) kann auch ein quälender Juckreiz
hinzukommen.
Es lassen sich drei verschiedene Schmerzformen unterscheiden:
1. ein brennender, bohrender Dauerschmerz
2. kurze, einschießende, neuralgiforme Schmerzattacken
3. heftigste Berührungschmerzen
Alle Schmerzformen werden zum Teil durch psychische Belastungen und Aufregungen
verstärkt. Die Beschwerden können sich auch in benachbarte Segmente (Dermatome)
ausbreiten, welche in der Akutphase nicht sichtbar betroffen waren.
Die Schmerzintensität wird häufig als quälend und vernichtend beschrieben – die Heftigkeit
dauert auch in der Nacht an. Die daraus resultierenden Folgen sind eine depressive
Stimmungslage, Schlafstörungen, sowie eine Anorexie (vgl. Wulff, 2001, S. 760 ff).
3. Therapie
Der Herpes Zoster wird vorwiegend antiviral, antiinfektiös und analgetisch behandelt.
3.1. Antiviral
Grundlage der systemischen Therapie ist das Mittel Aciclovir und dessen Nachfolgepräparate
(siehe Tabelle 1). Bei einem schwer verlaufendem Krankheitsbild sowie immunsupprimierten
Patienten sollte eine intravenöse Verabreichung erfolgen - bei milderem Verlauf ist die
Meinung geteilt, eher ist eine per os Gabe zu bevorzugen. Mit der Gabe der Mittel soll schon
kurz nach dem Auftreten der ersten Hautsymptome begonnen werden (spätestens in den
ersten 72 Stunden!) um die Viren in der Teilungsphase zu treffen (vgl. Fritsch, 2004, S. 302).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 11 -
Substanz Dosis Nebenwirkungen Cave
Aciclovir
(Zoviax®)
i.v. 3 x tgl. 5 mg/kg Körpergewicht
für 5 - 7 Tage
(10 mg/kg KG nur bei
immunsupprimierten Pat.)
p.o. 5 x tgl. 800 mg
für 7 Tage
Anstieg der Nierenwerte,
Niereninsuffizienz,
Neurolog. Erscheinungen,
Anstieg der Leberwerte,
Allergische Reaktionen
Eingeschränkte Nieren-
oder Leberfunktion, dann
Dosisanpassung
Valaciclovir
(Valtrex®)
p.o. 3 x tgl. 1000 mg
für 7 Tage
s.o. s.o.
Famciclovir
(Famvir®)
p.o. 3 x tgl. 250 mg
für 7 Tage
s.o. s.o.
Brivudin
(Mevir®)
p.o. 1 x tgl. 125 mg s.o. s.o.
Tabelle 1: Dosierung der gebräuchlichen Virusstatika (Braun–Falco et al., 2005, S. 70)
3.2. Antiinfektiös
Die Therapie richtet sich vorwiegend auf eine lokale Anwendung mit antibakteriellen Salben
und Cremen – gelegentlich auch Infusionsgabe - mit Antibiotika - bei schwerem
Krankheitsbild (z.B. Zoster gangraenosus).
Lokaltherapie
Am Körper kommt eine Zinkschüttelmixtur zur Anwendung, im Gesicht und an der behaarten
Kopfhaut vorwiegend Cremen (z.B. Refobacin® oder Vitawund®).
Die Lokaltherapie wird später ausführlicher im Kapitel „pflegerische Aspekte bei Herpes
Zoster“ beschrieben.
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 12 -
3.3.Schmerztherapie
Schmerz wird von jedem anders erlebt, daher ist immer eine eigens abgestimmte Therapie
nötig. Ungenügend behandelte Schmerzen bedeuten eine unnötig große psychische und
physische Belastung.
3.3.1. Akute Zosterneuralgie
„Insbesondere bei jüngeren Patienten und bei geringer Symptomatik wird eine Therapie mit
Nicht-Opioiden (NSAIR) und / oder schwachen Opioiden oft ausreichen. Bei älteren Patienten
bzw. starken Schmerzen begrenzen häufig Nebenwirkungen den Einsatz stärkerer Opioide.“
(Wulff, 2001, S. 758) Bei diesem akuten Geschehen ist vorwiegend eine Therapie mit einem
Virusstatikum (wie oben erwähnt), mit Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika, oder eine
Sympathikusblockade und der wie später ausführlich beschriebenen Lokaltherapie
vorgesehen.
3.3.1.1. Analgetika
Nichtopioidanalgetika
Bei neuropathischen Schmerzen sind NSAIR (nichtsteroidale Antirheumatika) wie z.B.
Ibuprofen®, Voltaren® und Aspirin® nur wenig wirksam – es kann keine ausreichende
Schmerzlinderung erzielt werden. Nebenwirkungen wie gastrointestinale Ulzera und
Nierenschädigungen sollten auch bedacht werden (vgl. URL 1, S. 8).
Opioidanalgetika
Neuropathische Schmerzen sind opioidsensibel!! Opioide sollten in Form von lang wirkenden
Präparaten eingesetzt werden (oral oder transdermale Systeme – z.B. Tramal®, Oxycodon®
oder Durogesic®). Durch Titration muss eine wirksame Dosis gefunden werden.
Nebenwirkungen wie Obstipation oder Übelkeit sollten vorbeugend mitbehandelt werden.
Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit einer Abhängigkeitsvorgeschichte geboten (vgl. URL
2, S. 9).
Sympathikusblockaden
Die Interventionen am Sympathikus werden mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt. Die
Therapieoption bringt lediglich eine kurzfristige Verbesserung und hat auch keinen Einfluss
auf die Entwicklung der postzosterischen Neuralgie - daher muss der Schmerztherapeut den
Nutzen und die Gefahr bei dieser invasiven Maßnahme abschätzen (vgl. URL 2, S. 11).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 13 -
3.3.2. Postzosterische Neuralgie
Für die Therapie ist ein Stufenplan sinnvoll. Es sollte für jeden Patienten eine individuell
abgestimmte Therapie (Wahl der Mittel und jeweilige Dosis) erarbeitet werden. Da meist
ältere Patienten erkranken, muss man besonders auf Nebenwirkung und Wechselwirkungen
mit den anderen Medikamenten der Patienten achten (vgl. Wulff, 2001, S. 761 ff).
Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika, Antikonvulsiva, Antidepressiva sowie lokale
Therapien (wie Lidocainpflaster und Capsaicin) sind die häufigsten Mittel der Wahl. Es
können auch Kälteanwendungen, als auch die Verwendung von einem TENS (transkutane
elektrische Nervenstimulation)-Gerät zu einer Besserung der Beschwerden beitragen.
3.3.2.1. Analgetika
Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika -- (siehe akute Zosterneuralgie)
3.3.2.2. Antikonvulsiva
„Für viele Antikonvulsiva konnte bei der postzosterischen Neuralgie kein eindeutiger Nutzen
belegt werden.“ (Wulff, 2001, S. 761) Dennoch wurde ein gutes Ansprechen bei zwei
Substanzgruppen bemerkt: Gabapentin (Neurontin®) und Pregabalin (Lyrica®).
Gabapentin wirkt besonders gut gegen blitzartig einschießende Schmerzattacken, den
Brennschmerz und die Hyperalgesie.
Die Dosierung sollte einschleichend begonnen werden. Nebenwirkungen wie anfängliche
Müdigkeit, Schwindel und Knöchelödeme sind beschrieben worden.
Pregabalin wirkt sehr ähnlich und darüber hinaus konnte auch eine schlafverbessernde
Wirkung dokumentiert werden – somit wird eine häufige Nebenerscheinung der Schmerzen
(Schlaflosigkeit) erfolgreich mitbehandelt. Diese Substanz ist höher potent als das Gabapentin
und kann daher auch in 48 Stunden aufdosiert werden. Dieses Medikament ist
chefarztpflichtig – die Kosten werden erst bei einer wirkungslosen Therapie mit Gabapentin
übernommen. Nebenwirkungen gleichen denen wie bei Gabapentin beschrieben.
Beide Präparate werden renal ausgeschieden, daher ist es nötig eine Dosisanpassung bei einer
Niereninsuffizienz vorzunehmen (vgl. URL 2, S. 4 ff).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 14 -
3.3.2.3. Antidepressiva
Antidepressiva haben neben ihrer antidepressiven auch eine analgetische Wirkung. Die
mittlere Dosis, welche zur Schmerzreduktion nötig ist, liegt unter der Dosis der
antidepressiven Therapie. Daher liegt der Schmerzreduktion keine antidepressive Wirkung
zugrunde. Sie wirken auf die drei Schmerztypen (siehe Kapitel postzosterische Neuralgie). Es
ist eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkung nötig (Cave:
ältere Patienten). Häufigste Nebenwirkungen wären Müdigkeit, Gewichtszunahme,
Schwindel, Miktionsbeschwerden, Brechreiz und vor allen Herzrhythmusstörungen. Vor jeder
Behandlung sollte bei Patienten mit einem kardialen Risiko ab einem Alter von 65 Jahren ein
EKG abgeleitet werden. Ein Beispiel für ein gut wirksames Antidepressivum wäre Saroten®
(vgl. URL 2, S. 5 ff).
3.3.2.4. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Die Reizleitung wird mittels elektronischer Hautreizung der peripheren Nerven gehemmt. Die
Impulse der Geräte sind in Reizform, Amplitude, Impulsdauer und Frequenz variabel. Gereizt
wird entweder direkt über dem Schmerzareal oder dem Nervenstamm, welcher das
Schmerzgebiet versorgt, damit das reizinduzierte Missempfinden den Schmerzort abdeckt.
Allerdings sollte das Anbringen der Elektroden direkt in den Allodyniebezirken vermieden
werden (vgl. URL 2, S. 12).
3.3.2.5. Lokalanästhetika
Diese Therapieoption wird adjuvant bei gut lokalisierbaren neuropathischen Schmerzen
eingesetzt. Die Pflaster (z.B. Lidoderm®-Pflaster) verhindern ebenfalls die Reizweiterleitung.
Hautreaktionen wie Rötungen und Blasenbildung sind genannte Nebenwirkungen (vgl. URL
2, S. 10).
3.3.2.6. Capsaicincreme
Capsaicin ist ein natürlich vorkommender Pflanzeninhaltsstoff (z.B. Chilischote) und wirkt
durchblutungsfördernd, reizend, wärmend und schmerzlindernd. Die regelmäßige Anwendung
führt zu einem reversiblen Verlust der Schmerzleitung. Die Creme muss 3 - 4 x am Tag und
über 4 - 6 Wochen aufgetragen werden. Als häufigste Nebenwirkung treten Hautreizungen
und Juckreiz, welcher durch die verstärkte Durchblutung bedingt ist auf. Cave Hände: Creme
entweder mit Handschuhe auftragen oder sonst sollte das Händewaschen nicht vergessen
werden (vgl. URL 2, S. 11).
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 15 -
3.3.2.7. Kälteanwendungen
Je nach Fettgehalt der Haut bleibt Kälte durch die isolierende Wirkung des Fettgewebes
länger wirksam als Wärme. Diesen kühlenden Effekt kann man auch bei der postzosterischen
Neuralgie einsetzen. Man benutzt je nach Größe des Hautareals ein Stück Eis oder ein in ein
Eis-Wasser-Gemisch getauchtes Tuch. Die Anwendungsdauer beträgt ca. 5 – 10 min., bzw. je
nach Verträglichkeit (vgl. Margulies et al., 2002, S. 411).
4. Pflegerische Aspekte in der Behandlung des Herpes Zoster
Das Ziel aller pflegerischen Maßnahmen bei Herpesinfektionen ist eine weitgehende
Linderung der Beschwerden (Juckreiz und Schmerzen), die Verhinderung von
Komplikationen und die Ausbreitung der Infektion auf andere Personen (vgl. Margulies et al.,
2002, S. 538).
4.1. Juckreiz
Juckreiz ist ein unangenehm störendes Symptom, welches von dem starken Bedürfnis zu
kratzen begleitet ist. Die Vermittlung dieser Empfindung erfolgt über dieselben Nervenfasern,
welche auch den Schmerz leiten. Diese Kratzreaktion verstärkt oft den Juckreiz und ein
Teufelskreis entsteht. Durch zu häufiges Kratzen kommt es zu einer Zerstörung der
Barrierefunktion der Haut – bei Herpes Zoster kann es dadurch bedingt zu einer
Superinfektion bzw. zu einer Ausbreitung der Erkrankung (Bläscheninhalt ist infektiös)
kommen.
Pflegemaßnahmen:
• Baumwollhandschuhe anbieten
• Saubere Fingernägel kurz schneiden um Verletzungen und Superinfektion
vorzubeugen
• Kälteapplikation (Cool-Pack)
• Baumwollkleidung
• Entlastungsgespräche führen
• Verabreichen von Medikamenten lt. Arztanordnung (Antihistaminika,
Beruhigungsmittel)
(vgl. Margulies et al., 2002, S. 541 ff)
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 16 -
4.2. Verhinderung der Ausbreitung/Minimierung des Infektionsrisikos
Es besteht ein hohes Risiko für immunsupprimierte Patienten/innen an Herpes Zoster zu
erkranken - es kann eine Isolation von Nöten sein. Ebenfalls ist für jenes Pflegepersonal
erhöhte Vorsicht geboten, die noch keine frühere Varizelleninfektion durchgemacht haben.
Für solche Situationen sind Maßnahmen zu treffen.
• Anweisung an immungeschwächte Patienten den Kontakt mit infizierten Personen zu
meiden
• Bei stationären Aufnahmen diese Problematik bedenken
• Steriler Umgang beim Verbandswechsel
• Während einer Schwangerschaft (besonders Frühschwangerschaft) Umgang mit
Herpes Zoster infizierten Personen meiden
(vgl. Margulies et al., 2002, S. 538 ff)
4.3. Wundversorgung/lokaltherapeutische Maßnahmen
Die pflegerischen Tätigkeiten richten sich vorwiegend auf Schmerzlinderung, Vorbeugung
von Verletzungen und Superinfektionen. Sorgfältig durchgeführte Wundkontrollen bzw.
Dokumentationen erlauben eine gute Verlaufskontrolle und helfen weitere Maßnahmen
festzulegen. Beschrieben werden die Größe und die Effloreszenzen. Der Wundverband sollte
einfach und effizient sein (vgl. Margulies et al., 2002, S. 522).
Lokaltherapie
Vor jeder Pflegetätigkeit sollte dem Patienten erklärt werden, welche Tätigkeiten
durchgeführt werden. Zusätzlich sollte noch die Schmerzfrage vorher geklärt werden, denn es
erspart viele Unannehmlichkeiten.
Die anzuwendende Lokaltherapie richtet sich immer nach dem Stadium der Erkrankung bzw.
leitet sich von der Beschreibung der Komplikationen ab.
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 17 -
Bläschen
Ziel in diesem Stadium ist es die Bläschen auszutrocknen, um eine Weiterverbreitung und
eine Superinfektion zu vermeiden.
• Austrocknung durch eine Zinkschüttelmixtur (z.B. Cutimix®) � hat den Vorteil das
sie antibakteriell und kühlend somit auch schmerzlindernd wirkt
• Weiters kann auch ein Puder (z.B. Baneocin®) zum Einsatz kommen
Bei Befall der Augenregion bzw. des Haaransatzes sollte keine Mixtur oder ein Puder
verwendet werden, da die Haare leicht verkleben und die Augen zusätzlich durch die
(herabfallenden) Zinkpartikel gereizt werden können. Im Augenbereich bietet sich eine lokal
wirkende antibiotische Salbe (z.B. Refobacin-Creme®) oder eine blande Creme (z.B.
Bepanthen®) an. Die Augentherapie sollte wie von den Augenärzten empfohlen durchgeführt
werden (meistens Zovirax® Augensalbe und/oder Refobacin® Augensalbe).
Krusten
Die Krusten bedeuten trockene Hautveränderungen, welche im Abheilen sind.
Sie sollten
• nicht entfernt werden (erneutes Infektionsrisiko)
• mittels Heilsalben wie Kamillensalbe, Vitawund® oder Bepanthen® gepflegt werden
Verbandswechsel
Die Wundreinigung erfolgt in der Regel mit einer physiologischen Kochsalzlösung.
Es werden vorwiegend nicht haftende Verbandstoffe verwendet, um einen atraumatischen
Verbandswechsel gewährleisten zu können. Verbände sollen „weiche“ Verbandsmaterialen
beinhalten, um die Reibung auf der Haut zu minimieren, und die Haut vor
Temperaturextremen (wie Zugluft, Hitze und Kälte) zu schützen (bedenke Allodynie).
Die Fixation der Verbände erfordert oft Ideenreichtum, denn im Thoraxbereich bzw. im
Sacral- Oberschenkelbereich ist die Befestigung sehr schwierig. Braune Heftpflaster werden
aufgrund der starken Haftung (und dadurch möglicher zusätzlicher Reizung der Haut) eher
vermieden.
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 18 -
Bewährte Verbandstoffe:
• Adaptic® (Viskosefaser, welche nicht an der Wundoberfläche haftet)
• Baumwolltupfer
• Schlauchmull, welcher mit Watte oder Vliwazell® innen ausgepolstert ist
5. Was kann die Pflege in Bezug auf Schmerz tun?
Der Pflege fällt die Erfassung des Schmerzes, die Verabreichung der Medikamente bzw. die
Durchführung der nicht – medikamentösen Maßnahmen laut Arztanordnung (siehe Therapie
des Herpes Zoster) und der Durchführung von Ablenkungs- und Entspannungsübungen zu.
5.1. Erfassung des Schmerzes
Durch die W-Fragen
• Wo? (Lokalisation; d. h. die Körperregion benennen)
• Wie? (Schmerzqualität; z. B. brennend, stechend, bohrend, dumpf,…)
• Wie stark? (Schmerzintensität; unter Verwendung von Schmerzskalen)
• Wann? (zeitlicher Verlauf, Tageszeit)
• Was wurde bereits gemacht? (Vortherapien)
Als Instrumentarien gibt es die numerische Rangskala, die visuelle Analogskala und die face
pain scale.
Auf der numerischen Rangskala (NRS) kann der Patient seine Schmerzintensität einer Zahl
zuordnen (0 bedeutet kein Schmerz; 10 der höchste vorstellbare Schmerz).
Die visuelle Analogskala (VAS) ist durch zwei Seiten gekennzeichnet. An der Vorderseite ist
(meist) ein spitz-zulaufendes Dreieck (visuelle Komponente). Der Patient kann mittels eines
Balken oder eines Zeigers seine empfundene Schmerzintensität angeben. An der Rückseite
sind die dazugehörigen Zahlen von 0 bis 10. Diese Bezifferung ist für die Dokumentation
wichtig.
Die face pain scale (FPS) ist eine validierte Schmerzskala und kann auch gut bei kognitiv
eingeschränkten Personen angewandt werden. Sie besteht aus 6 „Pilzköpfen“/Abstufungen
(vom lachenden Gesicht bis zum weinenden, schmerzverzerrten Gesicht).
Es wird mindestens zwei Mal pro Tag gefragt bis VAS kleiner gleich zwei ist oder zusätzlich
zur Evaluation ob die Therapie (ein Medikamente oder eine alternative Maßnahme) geholfen
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 19 -
hat. Die Dokumentation erfolgt auf der Fieberkurve und in der Pflegedokumentation.
Nebenwirkungen wie z.B. Obstipation, Übelkeit und Schwindel sollten ebenfalls vermerkt
werden.
5.2. Ablenkungs-Entspannungsmaßnahmen
Die Aufmerksamkeit des Patienten auf den Schmerz wird durch einen anderen Reiz
abgelenkt. Ebenso kann ein angespannter Patient schlecht mit seine Schmerzen umgehen. Das
Ablenken kann durch verschiedenste Techniken wie ein Bild malen, spielen, Erzählungen,
Meditationen und/oder auch beten erfolgen (vgl. Margulies et al., 2002, S. 412).
6. Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit welche ich im Rahmen der Weiterbildung zum zertifizierten
Schmerzmentor verfasst habe umfasst zwei große Themen: Herpes Zoster und dessen
Schmerztherapie.
Im ersten Teil der Arbeit werden die theoretischen Grundlagen des Herpes Zosters wie
Definition, Klinik und Komplikationen und im weiteren die Behandlung der quälenden
Zosterneuralgie (akut und postzosterisch) beschrieben. Die Therapie muss sehr gezielt und auf
jeden Patienten individuell abgestimmt erfolgen.
Im zweiten Teil wird auf die Wichtigkeit der pflegerischen Maßnahmen näher eingegangen.
Neben dem Juckreiz und der Minimierung des Infektionsrisikos ist die Lokaltherapie von
großer Bedeutung. Es ist sehr wichtig, dass Patienten über die Notwendigkeit eines Verbandes
neben der medikamentösen Therapie Bescheid wissen.
7. Danksagung
Ich möchte mich recht herzlich bei Hr. Prof. Peter Wolf für die Bereitstellung der Fotos
bedanken, weiters bei Fr. Doz. Ingrid Wolf für das Korrekturlesen und bei Fr. Stations-
Schwester Brigitte Egger, dass sie mir mit Rat und Tat zur Seite gestanden ist.
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 20 -
8. Literaturverzeichnis
Baron, R.: Medikamentöse Therapie bei neuropathsichen Schmerzen in: Zenz, M.; Jurna, I.
(Hrsg.): Lehrbuch der Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und
Weiterbildung.- Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2001, 2. neu
bearbeitete Auflage.
Braun-Falco, O.; Plewig, B.; Wolff, H.; Burgdorf, W.(Hrsg.): Dermatologie und Venerologie;
Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur;
Tokio; Springer-Verlag; 2005, 5. Auflage.
Fritsch, P.: Dermatologie und Venerologie, Lehrbuch und Atlas; Berlin; Heidelberg; New
York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio; Springer-Verlag;
2004, 2. Auflage.
Margulies, A.; Fellinger, K.; Kroner, Th.; Gaisser, A. (Hrsg.): Onkologische Krankenpflege.-
Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio:
Springer-Verlag, 2002, 3. Auflage.
Wulff, H.: Zoster und postzosterische Neuralgie in: Zenz, M.; Jurna, I. (Hrsg.): Lehrbuch der
Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung.- Stuttgart:
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2001, 2. neu bearbeitete Auflage
9. Internetadressen
URL 1: Wikipedia, Dermatome
http://de.wikipedia.org/wiki/Dermatom_(Anatomie) [02.11.2009]
URL 2: AWMF online, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie:
Therapie neuropathischer Schmerzen
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/030-114.htm [02.11.2009]
Herpes Zoster - Zoster Neuralgie
Miutz Wolfgang - 21 -
10. Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: segmentale Ausbreitung – Foto:
Univ. Klinik für Dermatologie Graz-Fotolabor Seite 5
Abb. 2: Blasen auf gerötetem Grund – Foto:
Univ. Klinik für Dermatologie Graz-Fotolabor Seite 5
Abb. 3: Zoster haemorraghicus - Foto:
Univ. Klinik für Dermatologie Graz-Fotolabor Seite 5
Abb. 4: Zoster ophtalmicus – Foto:
Univ. Klinik für Dermatologie Graz-Fotolabor Seite 6
11. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Dosierung der gebräuchlichen Virusstatika
(Braun–Falco et al., 2005, S. 70) Seite
9