Bitte füllen Sie das Formular erst komplett aus, drucken es aus und bringen es zu Ihren Termin mit in die Hautsprechstunde.

Angaben zum Besitzer Vorname: Nachname:

Strasse: Nr.: PLZ: Ort:

Telefon: Datum:

Name: Rasse:

Geschlecht:Alter in Jahren: weiblich kastriert: nein ja, sterilisiertmännlich ja, totaloperation

Allgemeine Angaben zum Tier

Impfungen: nein ja wenn ja wann: wenn ja welche:

Entwurmung: Banmith Pannacur nein Drontal Plus Flubenol Easy Stronghold Stromivet andere: Telmin HK Droncit

wann: Flohbehandlung: Advantage Frontline nein Programm Flohshampoo Ex Spot Wellcare Tigivon Kardox andere:

wann:

Hautpflege: Bürsten nein Shampoo Zusatzfutter wann zuletzt: womit:wie oft:

Futter:

Unterbringung:Umfeld, Schlafplatz, Decken, Untergrund,Wohnung, Garten, etc.

Weitere Haustiere:

Hautsprechstunde für Hunde

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Angaben zum Gesundheitszustand des Tieres

Juckreiz: nein gering mittel stark ununterbrochen

Schuppen: keine trockene fettige krustige

Flöhe: keine Flohkot Flöhe weiß ich nicht genau

Läuse: keine Nissen Läuse weiß ich nicht genau

Geruch: keinbesonderer ranzig sauer faulig weiß ich nicht genau

Eiter: nein gelb-grün gelb-rot braun

Erbrechen: nein selten häufig

Kot-Besch.: feste Wurst weich breiartig wässrig explosivKot-Farbe: normal dunkel braun hellbraun grün gelb lehmfarbig weißlich rot-braun hellrot schwarz

Durst: normal wenig sehr wenig viel sehr viel

Appetit normal weniger viel weniger keinen mehr viel mehr

Veränderungen: seit einigen Tagen einigen Wochen einigen Monaten seit Jahren keine genauen Angaben

Ist ein Familienmitglied erkrankt: nein ja

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Bitte markieren Sie die Lokalisation der von Ihnen aufgefundenen Hautveränderungen auf der Skizze nach dem Ausdruck.

Allergien: nein ja Futter Medikamente andere Tiere Pollen dinge im Haushalt anderesgenauere Informationen:

Krankheiten:

Welche Medikamente werden verabreicht:

Die Veränderungen haben zugenommen Die Lokalisation wechselt