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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I

Haut- und

Weichteilinfektionen

2010 - Dr. Christine Dierkes

Weichteilinfektionen

Antibiotika Update 2010

MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

Haut - Anatomische Struktur

Epidermis (Oberhaut)

FaszieMuskulatur

Subcutis (Unterhaut)

Dermis (Corium, Lederhaut)


Lokalisation - Dringlichkeit

• Erysipel– betrifft Dermis (primär obere)

– 90% untere Extremität

• Zellulitis (⏏ Phlegmone)– schichtenübergreifend: Dermis + Subcutis

– Eiterherd nicht – 90% untere Extremität

– 5% obere Extremität

– Eiterherd nicht abgekapselt

• Dringlichkeit der Versorgung– Leichte Infektion („slow progressive“) – Infektionen mit dringlicher chirurgischer Intervention– Schwere Infektion („rapidly progressive“)

− begrenzte Phlegmone


Erysipel • Wundabstrich, Biopsien, BK– nur in 5%

Diagnose

– > nicht sinnvoll!

• Staphylokokken?• Staphylokokken?– Abszess

– Ausfluss

– Bullae

– „Randwall“

– peau d‘orange


Erregerspektrum

Erysipel

• ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A Streptococcus pyogenes

• seltener ß-hämolysierende

Cellulitis (Phlegmone)

• Streptococcus pyogenes• Staphylococcus aureus• Streptococcus

• seltener ß-hämolysierende Streptokokken Gruppen C und G

• auch Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

Sensible Erreger, niedrige Virulenz;keine „Problemkeime“

Brook 1995


Therapie

medikamentös

• Verschiedene Schemata

• Wenig übertragbare Studien

allgemein - Erysipel

• Bettruhe

• Analgetika

• Antipyretika

• Extremität (hoch)lagern

• Kühlen

• Antikoagulation

• Kompression im Verlauf

• Eintrittspforte sanieren

AWMF – Leitlinien 2006, Swartz 2004


Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung

(Erwachsene)

Penicillin V

Penicillin G

p.o.

i.v.

3 x 1,2-1,5 Mio. IE/Tag

3 x 5-10 Mio. IE/Tag

Penicillin G +

β-Laktamaseinhibitor

i.v.

i.v.

3 x 5 Mio. IE/Tag

3 x 1 g/Tag

Cefazolin (1. Gen. i.v. 2-3 x 2g/TagCefazolin (1. Gen. Cephalosporin)

i.v. 2-3 x 2g/Tag

Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin)

p.o. 3 x 1g/Tag

Roxithromycin p.o. 2 x 150 mg/Tag bzw. 1 x 300 mg/Tag

Clindamycin p.o.

i.v.

3 x 300-600mg/Tag

3 x 300-600 mg/Tag

Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2006


Ausmaß – unkompliziert• keine chirurgische Intervention notwendig

• keine tieferen Strukturen betroffen (Faszien, Muskel,...)

• Keine schwere Grunderkrankung/Problem

− Diabetes mellitus− Mangelernährung

FDA-Kriterien 2000, Kujath & Esnaashari 2004

− Mangelernährung− Leberzirrhose oder bekannter Alkoholismus− Neutropenie− Bakteriämie− Phlegmone betrifft > 3% Körperoberfläche− Steroidtherapie, andere immunsuppressive Therapie− Verbrennungen > 10% Körperoberfläche− Strahlentherapie (oder Z.n.)− Z.n. Organtransplantation


Therapiedauer

• Empfohlene Therapiedauer 10-14 Tage

bei leichtem Verlauf auch 5-10 Tage

• Initial intravenöse Gabe

• Nach klinischer Besserung (Fieberfreiheit) nach 2-3 Tagen Oralisierung möglich

Bergkvist 1997, AWMF – Leitlinien 2006, Eron 2009


Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung(Erwachsene)

Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin)

p.o. 3 x 1 g/Tag

Cefazolin (1. Gen. Cephalosporin)

i.v. 2-3 x 2g/Tag

Cefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/TagCefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/Tag

Clindamycin p.o.i.v.

3 x 300-600mg/Tag3 x 300-600 mg/Tagalternativ: ß-Lactam-AB + TMP-SMX

Amoxicillin/Clavulansäure p.o.i.v.

3 x 1 g/Tag3 x 1,2-2,2g/Tag

Flucloxacillin p.o.i.v.

3- 4 x1g/Tag3-4 x 1g/Tag

Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2004, Swartz 2004


Anmerkungen zur Therapie

• Studien zur besten Therapie uneinheitlich

• Aktuelle Cochrane Analyse (Juni 2010):

„We cannot define the best treatment for cellulitis and most„We cannot define the best treatment for cellulitis and mostrecommendations are made on single trials.“

• Neuere Antibiotika bei Erysipel oder Phlegmone nicht notwendig

Kilburn SA, 2010


Fallbeispiel

• 63 jähriger Pat. stellt sich in auswärtiger Notaufnahme mit Schmerzen im rechten Unterschenkel vor

• klinische Untersuchung: linker Unterschenkel überwärmt, ausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötungausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötung

• V.a. tiefe Beinvenenthrombose DD Erysipel

• D-Dimere 1,3 mg/dl (Normwert < 0,5 mg/dl)• CRP 150 mg/dl (Normwert < 5 mg/dl) • Duplexsonographie: kein Hinweis auf TBVT• sichtbares Gewebsödem


Fallbeispiel


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Dran denken … !

• Nekrotisierende Fasziitis / Fournier Gangrän

• Gasbrand (Clostridium perfringens)• Gasbrand (Clostridium perfringens)

• Mischinfektionen mit Anaerobiern


Mischinfektionen mit Anaerobiern

• Erreger:

– Bacteroides fragilis

– Prevotella Sp.– Prevotella Sp.

– Peptostreptokokken

– Fusobacterien

– Actinomycten

– Clostridien (perfringens, novyi, septicum)


Sofortige chirurgische Vorstellung und

Therapie

Sofortige chirurgische Vorstellung und großzügiges Debridement der Areale


Penicillin G hochdosiert (20-30 Mio IE/Tag)

Therapie

Alternativ: Metronidazol + Clindamycin

(20-30 Mio IE/Tag)+

Clindamycin


Piperacillin / Combactam oder Carbapenem

Therapie

Carbapenem+

Clindamycin


Diagnostik

• Wundabstrich – meist nicht aussagekräftig

-> besser: „leading edge“ Abnahme:

Injektion von NaCl mit nachfolgender Injektion von NaCl mit nachfolgender Aspiration

• Gewebeprobe aus chirurgischem Resektat

• Bei fulminanten Fällen Direktpräparat mit gram-Färbung


Zusammenfassung

• Erysipel/Phlegmone: klinische Diagnose

• Diagnostik: „leading edge“ Abnahme

• Therapie initial intravenös: Penicillin / • Therapie initial intravenös: Penicillin / Cephalosporin

• Cave Infektion tieferer Gewebsschichten, dann Breitspektrumantibiotikum + Clindamycin, rasche chirurgische Therapie entscheidend

Date post:	07-Feb-2018
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