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Handout Vorhofflimmern Arlesheim 2015 · 24.08.2015 1 Vorhofflimmern Möglichkeiten und Grenzen der...

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24.08.2015 1 Vorhofflimmern Möglichkeiten und Grenzen der Therapie Prof. Christian Sticherling, Kardiologie Arlesheim, 27.08.2015 Kardiologie Vorhofflimmern- Epidemiologie Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473 U.S. population Population with atrial fibrillation Age, yr <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 10,000 0 500 400 300 200 100 0
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24.08.2015

1

VorhofflimmernMöglichkeiten und Grenzen der TherapieProf. Christian Sticherling, KardiologieArlesheim, 27.08.2015

Kardiologie

Vorhofflimmern- Epidemiologie

Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473

U.S. population

Population withatrial fibrillation

Age, yr

<5 5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

>95

U.S. populationx 1000

Population with AFx 1000

30,000

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10,000

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24.08.2015

2

Lifetime Risiko

25%Lifetime Risiko

25%

*ATRIA Study. Jama 2001;285(18):2370-5.

Epidemiologie

Mögliche Symptome des Vorhofflimmerns

� Unregelmässiger Herzschlag� Herzrasen (unregelmässig)� Abgeschlagenheit, Leistungsverlust� Luftnot� Keine

� Zufallsbefund� Entdecken nach einer Streifung oder einem

Hirnschlag

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24.08.2015

3

Vorhofflimmern – Trigger in den Pulmonalvenen

Haissaguerre et al, N Eng J Med, 1998;339:659

= Isolation of the PV focus (trigger)

LSPVLSPVRSPVRSPV

RIPVRIPVLIPVLIPV

LALA

Pulmonalvenenisolation:Isolation der Trigger

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24.08.2015

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Blutverdünnung

RhythmuskontrolleMedikamente

Ablation

FrequenzkontrolleMedikamente

AV-Knotenablation und Herzschrittmacher

Blutverdünnung

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24.08.2015

5

Vorhofflimmern und Schlaganfall

Neue Empfehlung Vorhofflimmer-Guidelines 2012

� Bei jedem Patienten > 65 Jahre Puls palpieren

Klinik: Hochsymptomatisch bis asymptomatisch

Wichtigste therapeutische Entscheidung:Beginn einer oralen Antikoagulation nötig?

ESUS(embolic stroke of undetermined source)

� ESUS (früher: «cryptogener» Schlaganfall):25% aller ischämischen Strokes

� Häufige Ursache: asymptomatisches Vorhofflimmern

Gladstone, N Eng J Med 2014;370:2467

VHF Detektion bei ESUS Pat:

30-Tage Monitor: 15%2 x Holter: 3%

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6

CHA2DS2-VASc Score

a Vascular disease: Prior MI, peripheral arterial disease, aortic plaque

ESC Guidelines: Camm AJ et al. Eur Heart J, 2010

BlutungsrisikoHAS-BLED Risk Score

> 3: high risk for bleedingPisters R, Chest 2010

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24.08.2015

7

ESC Guidelines: Camm AJ et al. Eur Heart J, 2010

Zelluläre Hämostase

F.II Inhibition:DABIGATRAN (Pradaxa©)

F.Xa Inhibition:RIVAROXABAN (Xarelto©)APIXABAN (Eliquis©)EDOXABAN (Lixiana©)

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24.08.2015

8

NOACs vs. Vit. K Antagonisten

NOACs werden Vit K-Antagonisten ersetzen

„The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience comparedwith OAC with VKAs. Thus, where an OAC is recommended, one ofthe NOACs - either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) - should be consideredinstead of adjusted-dose VKA (INR 2 – 3) for most patients with AF.“

ESC guidelines on AF, focused update 2012

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24.08.2015

9

Schweizerischer Gerinnungshemmungsausweis

Kardiologie

Seit 1.7.2015 über Schweizerische Herzstiftung zu beziehen

Probleme der oralen Antikoagulation

Nur 30-50% erhalten OAK trotz klarer Indikation

2 Jahre nach einem Schlaganfall nehmen nur noch 45% OAK

Nieuwlaat R et al., Eur Heart J 2006; 27:3018 Glader EL at al., Stroke 2010;41:397

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24.08.2015

10

Mein Patient kann nicht antikoaguliert werden !

Rolle des Vorhofsohrverschlusses

ACP Occluder

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24.08.2015

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Vorhofsohrverschluss4 Jahres Daten

Reddy V et al., JAMA 2014

Akute Behandlung von Vorhofflimmern

� 50% konvertieren spontan innert 48 Std. 1

� Elektrische Konversion praktisch 100% erfolgreich (75% Rezidiv nach 1 Jahr)

Nachteil: Kurznarkose

� Pharmakologische Konversion:� i.v. Flecainid/Propafenone deutlich

schneller und effektiver als Amiodarone 2

1 Lip GYH, Clin Evid 20062 Martinez-Marcos FJ et al, Am J Cardiol 2000

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24.08.2015

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Gute Kandidaten für Rhythmuskontrolle

� Vorhofflimmern besteht noch nicht lange («persistierend <12-18 Monate)

� Vorhofflimmern hört noch von alleine auf („paroxysmal“)

� Normale Grösse der Vorhöfe� Starke Symptome

Therapiemöglichkeiten bei dem Ziel: Rhythmuskontrolle

Medikamente= Antiarrhythmika:

� Flecainid (Tambocor)� Propafenon (Rytmonorm)� Sotalol (Sotalex)� Amiodaron (Cordarone)

Ablationsbehandlung= „Verödung“

1.) Interventionell (95%)2.) Chirurgisch währendgleichzeitiger Herzoperation

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24.08.2015

13

Vorhofflimmerdauer und atriale Histologie

Zeit

AF

-Bur

den

Paroxysmal(Dauer<7 Tagen)

Persistierend(Dauer>7 Tage)

Permanent

Long-standingpersistent(Dauer >1 Jahr)

Prävalenz der Vorhofflimmerformen

Wilke T et al, Europace 2013;15:486

AF

20.2

24.3

55.5

paroxysmal persistent permanent

Zoni-Berisso M et al, Am J Cardiol 2013:111:705

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24.08.2015

14

Indikationen Ablation

Camm AJ, Eur Heart J 2012

«Gute» Kandidaten zur Ablation

Kardiologie

� Symptomatische Patienten

� Paroxysmales Vorhofflimmern

� Persistierendes Vorhofflimmern < 1 Jahr (-18 Monate)

� Vorhofsgrösse < 50 mm (< 45 ml/m2)

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24.08.2015

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Elektrische Isolation der Pulmonalvene

Camm AJ, Eur Heart J 2012

Röntgenbild PVI

Kardiologie

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24.08.2015

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Sinusrhythmus mit Pulmonalvenentachykardie

Erfolgsaussichten paroxysmales VHF

� 143 pts with paroxysmal AF or early persistent AF

� Single 3-minute freeze(94.1% isolation)

� Holter after 1,3 and every 6 mts

� After mean F/U 12.1+4.4 months:

80% in SR

Ciconte G et al. Heart Rhythm 2015

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24.08.2015

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Nach der Pulmonalvenenisolation

Kardiologie

� In den ersten Tagen kann es zu inspiratorischen, perikarditischenSchmerzen kommen (NSAID sensibel)

�In den ersten 3 Monaten kommt es gelegentlich zu VHF Episoden oder linksatrialen Tachykardien («Blanking Periode»)

�Die OAK sollte mindestens für 3 Monate, dann nach thrombembolischenRisiko fortgeführt werden (CHA2DS2-VASc Score)

�20-15% müssen sich eines zweiten Eingriffs unterziehen (Leitungserholung der Pulmonalvenen)

Erfolgsaussichten persistierendespersistierendes VHF> 3 days and < 3 yrs(STAR AF II Trial Single procedure freedom of AF)

Documented AF > 30 seconds after one procedure with or without AAD

p=0.15

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Paroxysmales Vorhofflimmern5 Jahres Ergebnisse (Hamburg )

� 161 pts. with paroxysmal AF andnormal LV-function

� Ablation at KH St. Georg/Hamburg (2003-2004)

� Holter 1,3,6,12 months� Median Follow-Up: 4.6 yrs� Sinus rhythm: 79.5%� Symptomatic improvement: 13%

Ouyan F et al., Circulation 2010;122:2368

Sin

gle

proc

edur

eA

fter

last

pro

cedu

re

47%

79.5%

Komplikationen PVI

Kardiologie

Deshmuk A et al. Circulation 2013

� 93’801 US Patienten

� Tod 0.06%� Stroke 0.2%� Perikardtamponade 1%

� Andere: Phrenikusparesen, atrioösophageale Fisteln, Leistenhämatome etc.

� Hauptprädiktor:Operateur < 25 PVI undSpital < 50 PVI Ablationen pro Jahr

(CH: 11/23 Zentren)

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Frequenzkontrolle

Medikamentös:

� Beta-Blocker

� Kalziumkanalblocker

Eher nicht:

� Digoxin

� Amiodaron

Kardiologie

Interventionell

� «Ablate and Pace»

Implantation eines Schrittmachers (bei eingeschränkter EF CRT)

Und

Ablation des AV- Knotens

+ sicher, effektiv, keine negativ inotropen Medikamente mehr

- Schrittmacherabhängigkeit

Rolle der «Life Style Modification»

Übergewicht

ObstruktiveSchlafapnoe

Arterielle Hypertonie

Diabetes

Alkoholkonsum

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CARDIO-FIT Studie

Kardiologie

308 Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF und einemBMI > 27 kg/m2 unterzogen sich einem Trainingsprogramm und einer

Modifikation der Risikofaktoren.

Pathak RK, JACC 2015 epub

CARDIO-FIT Studie

Kardiologie

Pathak RK, JACC 2015 epub

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Modifizierbare Faktoren

Kardiologie

Menezes AR et al. , Progr Cardiovasc Dis 2015 epub

Kaffee senkt das Risiko für VHF um 16%

ZusammenfassungVorhofflimmern

Kardiologie

�Häufigste Herzrhythmusstörung (2% der Bevölkerung)

�Die Indikation zur oralen Antikoagulation muss immer überprüft werden

�Zur Frequenzkontrolle steht neben bewährten Medikamenten (Beta-Blocker, Kalziumkanalblocker) v.a. bei Älteren auch die Schrittmacherimplantation und AV-Knotenablation zur Verfügung

�Zur Rhythmuskontrolle sollten primär Klasse Ic Antiarrhythmika (Flecainidund Propafenon) oder die Pulmonalvenenisolation zum Einsatz kommen

�Gewicht abnehmen und körperliche Aktivität senken das Risiko für einVorhofflimmerrezidiv

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