Fortbildungscurriculum BNGOBerlin 16.03.13
Gynäkologisch Onkologische Nachsorge
Was ist sinnvoll ? Was nur teuer ?
Dr. med. Elke Wierick
Gynäkologisch –Onkologischer Schwerpunkt
Operative und onkologische Tagesklinik Lohsa
Palliativmedizin
Gynäkologische Onkologie
- Mammakarzinom- Ovarialkarzinom- Zervixkarzinom- Vulvakarzinom- Vaginalkarzinom
Mammakarzinom
Begriffsdefinition
Adjuvante TherapieMedikamentöse Systemtherapiesicherheitshalber zusätzlich, nach kurativer Operation, vor RadiatioReduktion von LR u. FM , Verlängerung DFS zytostatisch, immunologisch, endokrinintegraler Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte
Neoadjuvante TherapiePrimär Systemische Therapie (zytostatisch, immunologisch, endokrin)Operabilität bei lokal fortgeschrittenem, inoperablem, inflammatorischem,
nicht metastasiertem Ca erreichenpathologische Komplettremissionsrate entscheidend für DFS/ OS
Individualisierte Therapie
vom Rezidivrisiko u.Tumorbiologie abhängigTumorbordentscheidung entspr. AGO-Leitlinien
Individuelle Risikoeinschätzung
-TNM-Status (z.B. pT2 pN1(3/10) cM0)-histologischen Typ (z.B. invasiv-duktal/lobulär +DCIS)-Grading (G1-4)-lymphangischen- u. venösen Invasionsstatus (L0/1,V0/1)-Resektionsgrad (R0-2)-Menopausenstatus (Alter) -Östrogen- u. Progesteron- Rezeptorstatus (ER:IRS:0-12, PR:IRS:0-12)-Immun-AK-Her2neu-Expressionsstatus 0-3+ (Dako u./o FISH-Test)
Individualisierte Tumortherapie
-LVEF: < 50% keine zytostatisch/immunologische Therapieendokrine Therapie möglich
-Tumormarker: Ca 15-3: <28,0 E/mlCEA: < 3,0 ug/l
Sind TM bei Diagnosestellung nicht pathologischstellen sie keinen Prognose- oder Verlaufsindex dar !!!
Nur bei klinisch oder bildgebend nachgewiesenemRezidiv/Metastasen erneute Kontrolle
Risiko - Einteilung
Niedriges RisikoN0, HR+ und alle nachfolgenden Kriterien: pT<2 cm, G1, >35 Jahre, Her2 negativ, V0, L0pT<1 cm unabhängig vom G
Mittleres RisikoN0, HR+, Her2 negativ, V0, L0mindestens eines der folgenden Kriterien pT>2 cm oder G2-3 oder <35 JahreN1-3
Hohes RisikoN4+ oder jedes N+ mit L1 u./o V1 u./o Her2+ bei HR+HR-
Kuratives Mammakarzinom
Startzeitpunkt CHT ���� 4(-6) Wo. nach Operation/ vor Radiatioendokrine Therapie (HR+ Karzinom) nach CHT
Antrazykline (Epirubicin u. Doxorubicin) N0Cave: kumulative Dosis !! 1000mg 500mg
z.B. 6x FEC/FAC q3w
Taxane (Paclitaxel u. Docetaxel) N+z.B. 6x TAC q3w
4x EC/ 4x T oder 3x FEC/ 3x T q3w
Herceptin Her2:3+/FISH amplifiziert, 1 Jahr q3w
Metastasiertes Mammakarzinom
Cave: Komorbiditäten !!
TaxaneAntrazykline, (Peg.) liposomales Antrazyklin (Myocet, Caelyx)
Vinorelbine (Navelbine)
Capecitabine (Xeloda)
Gemzitabin (Gemzar)
Trastuzumab (Herceptin)
Bevazizumab (Avastin)
Lapatinib (Tyverb)
Bisphosphonate (Zometa, Bondronat, ....)
endokrine Therapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer, Fulvestrant)
Stellenwert endokriner Therapie
verstärkt in letzten Jahren
Indiziert für alle HR+- Mammakarzinome
- Tamoxifen (GNRH)
- AI: Arimidex, Letrozol, Exemestan
- Fulvestrant
Beginn der Nachsorge des Mammakarzinoms
• Ereignisse der ersten 2-3 Jahren mehrheitlich Fernmetastasen
• Frühe Lokalrezidive haben signifikantes Folgerisiko für FM
• bei vermeintlichem niedrigen Risiko N0 sind AI wichtige Therapieoption
• stärksten Einflußfaktoren : - Nodalstatus
- Grading
- Tumorgröße
- Alter
- Rezeptorstatus
Kenntnisstand
0
10
20
30
40
50
60
keine
AI Restrisiko
Tam Restrisiko
G1 G2 G3
T1-2cm
G1 G2 G3
T2-3cm
G1 G2 G3
T3-5cm
TherapieAH
TAM
Anteil Pat. mit Rezidiv nach 10 Jahren (in %)
N0
Kalkulation mit adjuvant!
Adjuvant!online: Rezidivraten – nach 10 Jahrenohne Therapie vs AH oder TAM
����Nachsorge durch Gynäko-Onkologen !!
����Dringende Mitbehandlung durch Hausarzt +Hausgynäkologen
����Therapieentscheidungen/-Wechsel nie allein
����NW gemeinsam besprechen
����Komorbiditäten beachten
Generelle unerwünschte Wirkungen
Thrombose, Gynäkologische, Musculoskeletale
Knochendichteverlust
Fettstoffwechsel
Kardiovaskuläre Ereignisse
ATAC 68-Monatsanalyse: Verträglichkeitsprofil
Hitzewallungen
Vaginalblutungen
Vaginalausfluss
Endometriumkarzinome
Ischäm. zerebrovask. Ereign.
Venöse Thromboembolien
Tiefe Beinvenentrombosen
Gelenkbeschwerden
Frakturen
-5,2%
-4,8%
-9,7%
-0,6%
-0,8%
-1,7%
-0,8%
+6,2%
+3,3%
Vorteil für Anastrozol Vorteil für Tamoxifen
-10-20 +10 +200
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p=0,02
p=0,03
p= 0,0004
p= 0,02
p<0,0001
p<0,0001
Mod. nach ATAC Trialists’ Group. Lancet 2005; 365: 60-62
Erwartete unerwünschte Ereignisse (signifikante Unterschiede)
0
2
4
6
8
Ere
ign
isra
te (
%)
10
12
Zeit bis zum ersten Ereignis (Monate)
0 12 24 36 48 60
6-Monats-Rate der Zeit bis zum ersten Auftreten von Gelenkbeschwerden
Dauer der ersten aufgetretenen Gelenkbewerden
0
40
80
100
140
An
zah
l Ere
ign
isse
180
220
Zeit vom ersten Auftreten bis zur Erholung (Monate)
0-6 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36
20
60
120
160
200
36-42 42-48 48-54 54-60 60-66 66-72
Anastrozol (n=3.092)
Tamoxifen (n=3.094)
Anastrozol (n=3.092)
Tamoxifen (n=3.094)
Gelenkbeschwerden: überwiegend zu Beginn der Behandlung, gehen mit der Zeit zurück
Mod. nach Buzdar, ASCO 2006, PO/Abstr #551
Arthralgien
• Anamnese vorbestehender Gelenkbeschwerden vor Therapiebeginn abklären
• Bewegung, Gewichtsreduktion, Physiotherapie, Wärme
• Analgetika (NSAR) bedarfsgerecht einsetzen
– früher Beginn
– Richtige Dosierung
– Auslassversuche
���� schnell einsetzende Wirkung sichert Compliance !
Vgl. Bolten W, GynSpectrum 02/2008
Anamnese Arthralgien
Beginn AI
Behandlung
Nein
AI induzierte Arthralgie oder
Verschlechterung bestehender Symptome
Beobachtung
Ja
Feststellung Schweregrad durch
visuelle Analogskala
Leicht
Veränderung des Lebensstils:
Bewegung, Abnehmen
Mittel bis schwer
Kontraindikation für
NSAIDs/Coxibe?
Ja
Nein
Hochdosiertes Co-
Codamol (30/500)
Hochdosierte NSAID oder Coxib
Ja
Nein
Andere Brustkrebsbehandlungen
erwägen
Syptomkontrolle?
Syptomkontrolle?Ja
NeinTitration der Behandlung auf die
minimale effektive Dosis
Kombination NSAID plus Paracetamol
Syptomkontrolle?
Nein
Ja
Kombination NSAID plus
Codeinphosphat (60mg)
Syptomkontrolle?Nein
Ja
Arthralgien – medikamentöse Therapie
Gastrointestinale Beschwerden, Ödeme, Hypertonie, Zentralvenöse Störungen, Transaminasenanstieg
60 mg. Dauertherapie (1 x 60 mg)
30, 60, 90, 120 mgEtoricoxib
Gastrointestinale Beschwerden, Ödeme, Schlaflosigkeit, Schwindel, Hautausschlag, Sinusitis
400 mg (2 x 100 mg, ggf. bis 2 x 200 mg)
100, 200 mgCelecoxib
Gastrointestinale Ulzera, Zentralvenöse Störungen, Überempfindlichkeitsreaktion der Haut, Ödeme, Hörstörungen, Tinnitus
1000 mg (2 x 500 mg / Tag)
250, 500, 750 mgNaproxen
Gastrointestinale Ulzera, Zentralvenöse Störungen, Überempfindlichkeitsreaktion der Haut, Erhöhung der Serumtransaminasen
150 mg(3 x 50 mg / Tag)
25, 50, 75, 100 mgDiclofenac
Gastrointestinale Ulzera, Zentralvenöse Störungen, Ödeme
1600 – 2400 mg (4 x 600 mg / Tag)
200, 400, 600, 800 mg Ibuprofen
Überhöhte Dosen können zu Intoxicationserscheinungen mit einer Latenz von 24 – 48 Stunden führen. Leberfunktionsstörungen, Leberzellnekrosen bis hin zu Leberkoma
4000 mg(8 x 500 mg)
125, 250, 500, 1000 mgParacetamol
(überwiegend dosisahbängig auftretende) häufigep (>1%) Nebenwirkungen* *siehe auch Fachinformation
Tagesgesamtdosis(Anfangsdosis bei „Step down“ Regime)
Verfügbare Einzeldosen Standarteinzeldosis
Präparate-auspp
Prof. Dr. A. du Bois (Wiesbaden), Dr. W. W. Bolten (Wiesbaden), Prof. Dr. W. Eiermann (Müchen),
Prof. Dr. B. Gerber (Rostock), Prof. Dr. J. Hilfrich (Hannover) Prof Dr. C. Jackisch (Offenbach), Prof. Dr. W. Jonat (Kiel),
Prof. Dr. M. Kaufmann (Frankfurt), Prof. Dr. Klaus Krueger (Müchen), Prof. Dr. H. Künle (Hannover),
Prof. Dr. K. Possinger (Berlin), PD Dr. G. Raab (Stuttgart), PD Dr. A. Schneeweiss (Heidelberg)Cox-2 Hemmer
Mittlere BMD für LWS, während der 5 Jahre adjuvanter Therapie u. nach Behandlungsende verglichen mit der Baseline (Jahr 0)
mittlere LSW-BMD
(g/cm2)
1.2
1.1
1.0
0.9
0.8
0 1 2 3 4 5 6 7
Zeit (Jahre)
n=33
n=38
n=27
n=23
n=27
n=23
n=23
n=27
Tamoxifen**
Anastrozol*
Mod. nach Coleman et al, ASCO 2008, Abs 587
*Jahre 0-5 p<0,001, Jahre 5-7 p<0,01
**nicht signifikant
BehandlungsempfehlungenAI-Therapie bei Frauen mit Brustkrebs
AI = Aromatasehemmer; BMD = Knochendichte (Bone mineral density); ZOL = Zoledronsäure; BMI = Body mass index. Adapted from Aapro et al. Eur J Cancer Suppl. 2007;5(suppl):186. Abstract 2007; Hadji et al. SABCS 2007, Abstract 504.
AI-Therapie bei Pat. mit Brustkrebs
T-Score ≥ –2,0Keine Risikofaktoren
T-Score < –2,0Beliebige 2 der folgenden Risikofaktoren• T-score < –1.5
• Alter > 65 Jahre
• Niedriger BMI (< 20 kg/m2)
• Hüftfraktur in der Familieanamnese
• Fragilitätsfraktur bei einem Alter von über 50 Jahren
• Einnahme von oralen Kortikosteroiden länger als 6 Monate
• Rauchen
Kalzium- und Vitamin D Applikation
Zoledronsäure (4 mg/6 Monate)
Kalzium- und Vitamin D Applikation
Überwachung des Risikostatus und
BMD jährlich
Überwachung des BMD jährlich
AI- assoziierter Knochenschwund
- Knochendichteverlust bei AIBL unterscheidet sich zur
postmenopausalen Osteoporose (PMO)
- AIBL verbreitet bei Frauen in adjuvanter AI-Brust-Ca-Therapie
- Schwere des Knochenschwundes steigt mit Therapiedauer
- Tempo des Knochenschwunds bei AI-Therapie höher als bei PMO
- Osteonekrose des Kiefers ist Seltenheit
benignepostmenopausale
Osteoporose
Onkologie
Knochen-metastasen
AIBL
ZA:5 mg/12 moIB: 3 mg/ 6mo,oral 150mg/mo
ZA:4 mg/6 moIB: 3 mg/3 mo
ZA:4 mg/3- 4 woIB: 6 mg/3-4 wo
Therapieanpassung Indikation Dosierung
AIBL = Aromatasehemmer-assoziierter Knochenschwund; PMO = postmenopausale Osteoporose; AI = Aromatasehemmer.
*Ereignisse mit notwendiger oder verlängerter Hospitalisation, die Beeinträchtigung verursachen oder eine Behandlung um eine
permanente Beeinträchtigung zu vermeiden (definiert nach GCP).
**Definiert als Frakturepisode: Diese umfasst eine oder mehrere Frakturen, die an dem selben Tag aufgrund einer Meldung einer
(schweren) Nebenwirkung (AE/SAE) festgestellt wurden. Eine Patientin konnte eine oder mehrere Frakturepisoden haben.
100-Monate: Schwere Nebenwirkungen unter und nach Therapie
(Safety-Population, n=6.186)
SAE*
Unter Therapie
Anastrozol
Nach Therapie
Tamoxifen Anastrozol Tamoxifen
Therapie-bedingt 153 284 49 57
Endometriumkarzinom 4 12 1 12
Myokardinfarkt 34 33 26 28
Zerebrovaskuläres Ereignis
20 34 22 20
Fraktur** 375 234 146 143
Mod. nach ATAC Trialists‘ Group, Lancet Oncol 2008
Zusammenfassung
• Tamoxifen: Thromboembolien und gynäkologische Symptome
• AI generall gut verträglich, alle mit Knochendichteverlust und
Arthralgien verbunden
• AI Nebenwirkungen generell vermeidbar oder handhabbar
• Daten sind wichtig– Kommunikation des Rezidivrisikos versus
erhöhtem Risiko ist noch wichtiger
Was ist FaslodexTM?
• Östrogenrezeptor-Antagonist
mit neuem Wirkprinzip
• Vollständige Blockade
des Östrogenrezeptors, ohne agonistische Aktivität
• Monatsdepot i.m.- Fertigspritze
mit Stichschutz - System
• 250 mg Fulvestrant in 5 ml öliger Lösung
• Einsatz beim fortgeschrittenen Mammakarzinom nach Tamoxifen bei
postmenopausalen Frauen mit positivem Östrogenrezeptorstatus*
OH
HO (CH2)9SO(CH2)3CF2CF3
Fulvestrant (ICI 182 780)
*Faslodex ist angezeigt zur Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom, bei Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogen-Therapie oder bei Progression der Erkrankung unter der Behandlung mit einem Antiöstrogen.
HitzewallungenHitzewallungen 8989 (21.0)(21.0) 8787 (20.6)(20.6) 0.910.91
MagenMagen--DarmDarm StörungenStörungen 196196 (46.3)(46.3) 185185 (43.7)(43.7) 0.530.53
GewichtszunahmeGewichtszunahme 44 (0.9)(0.9) 77 (1.7) (1.7) 0.350.35
VaginitisVaginitis 1111 (2.6)(2.6) 88 (1.9)(1.9) 0.510.51
ThromboembolischeThromboembolische EreignisseEreignisse 1515 (3.5)(3.5) 1717 (4.0)(4.0) 0.680.68
GelenkbeschwerdenGelenkbeschwerden 2323 (5.4)(5.4) 4545 (10.6)(10.6) 0.00360.00361
HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen 3131 (7.3)(7.3) 1818 (4.3)(4.3) 0.0620.062
TherapieabbrücheTherapieabbrüche wegenwegen UEUE 1212 (2.8)(2.8) 88 (1.9)(1.9)
Anzahl von unerwünschten Ereignissen (%)Anzahl von unerwünschten Ereignissen (%)
ArimidexArimidex((nn=423)=423)
FaslodexFaslodex((nn=423)=423)
pp WertWert
nach Robertson et al., Cancer 2003.
Faslodex: Verträglichkeit
UE = Unerwünschtes Ereignis
Nachsorge - Ziele
- Frühentdeckung potentiell kurabler Stadien AGOintramammäre Rezidive/ Lokoregionäre Rezidive n. Mastektomie ++kontralaterales Mamma-Ca +Zweitkarzinome +
- Psychosoziale Aspekte „second opinion“ zur Primärtherapie ++Behandlung therapiebedingter NW ++Beratung zur Genetik +
Routinemaßnahmen der Nachsorge
Empfohlene Untersuchungen AGO- Anamnese (Symptomabfrage !!) ++- Körperliche Untersuchung ++- Selbstuntersuchung der Brust +/-- Mammographie ++- Gynäkologische Untersuchung ++
Nicht empfohlene Untersuchungen- Routine-Blutuntersuchungen, Tumormarker -- Ultraschall der Leber -- Knochenszintigramm -- Röntgen Thorax / Lunge -- CT Thorax, Oberbauch, Becken -- Nachweis zirkulierender Tumorzellen -- PET -- Ganzkörper-MR -
Routinemaßnahmen
Zusätzliche Untersuchungen AGO- HSK/Abrasio nur bei PMB unter Tamoxifen ++- Sonographie der Brust ++- MR der Brust nur bei unklarem Mammographiebefund +
Nachsorge - ersten 6 Mo n. PT
Bewertung therapiebedingter Komplikationen AGOAxilläre Serome, StrahlendermatitisKontrakturen der SchulterLymphödeme, eingeschränkte Mobilität, MP-SymptomeOsteoporose, Schmerzen, .... ++
Erkennung von Ängsten und SorgenAngst vor Rezidiv, familiäres RisikoSchwangerschaft/Kontrazeption, SexualitätWechseljahre, Ernährung, Sport, Hobbys, ..... +
Nachsorge
Verbesserung psychosozialer Situation AGOdurch Selbsthilfegruppen +durch spezialisierte „Breast Cara Nurses“ +/-
Verbesserung der Heilungschancen
unterstützende Intervention durch Spezialisten +/-durch Personen des Vertrauens +/-Routine-Nachsorge Krankenhaus vs. Niedergelassener Arzt +/-
Nachsorge – asymptomatischer Patientinen
- Klinische Nachsorge nach PT Jahre 1,2,3 alle 3 MoJahre 4,5 alle 6 Mo
Screening Jahre 6,.. alle 12 Mo- Selbstuntersuchung monatlich- Bildgebung/Labor nur indiziert b. Beschwerden,
klinischen Befunden, Rezidivverdacht- Mammogramm: BET Jahre 1,2,3 alle 6 (-12) Mo
Jahre 4,5,6,.. alle 12 Mo- MR-Mamma frühestens 12 Mo nach OP/Radiatio
Komplementäre Therapie – Ernährung
AGO- verbesserte Prognose bei normalem BMI ++- professionelle Diätberatung (geringer Fettanteil) + - intensivierte Obst/Gemüse-Diät +/-- intensivierte Vollkorndiät +/-- Diät-Extreme (Mangelernährung) -
(Risiko d. Prognoseverschlechterung !!)
Komplementäre Therapie – Rezidivprophylaxe
AGO- Orthomolekulare Subst. (Selen z.NW-Therapie,Zink,...) -- hochdosierte Vitamine -- proteolytische Enzyme (Papain,Trypsin,Chymotrypsin) -- Sojaprodukte (H+, MaCa-Zell-Aktivierung mögl.) -- Traubensilberkerze +/-- Mistellektine +/-- Thymus-,Milzpeptide, O2 -/Ozon-Therapie -
- Johanneskraut i.Kombination m. Traubensilberkerze --- Grapfruchtsaft -
laufende Standarttherapie: Cave Medikamenteninteraktion !!
Komplementäre Therapie – Training
AGOkörperliches Training / Sport ++
Äquivalent zu 3-5 h mäßiggradigen „Walkings“/Woverbessert DFS, OS, Lebensqualität, kardiorespiratorische Fitness, körperliche Leistungsfähigkeit,allgemeine Erschöpfungssymptome (Fatigue)
OvarialkarzinomNachsorge n. PT: Operation + platinhaltiger CHT
- sorgfältige Symptom-Anamnese- körperliche Untersuchung: 2-3 Jahre alle 3 MoSpekula-/Tastuntersuchung, rectale Untersuchung, vag. US
- keine routinemäßige TM-Bestimmung bei asymptomatischen Pat.(außer Ca 125 bei Diagnosestellung > 35 IU/ml, Keimzell-/Keimstrang-Tu)
- keine apparative Nachsorge bei asymptomatischen Pat.bildgebende Diagnostik nur bei Symptomen
- psychoonkologische/psychotherapeutische Behandlungen- Gespräche zu: NW, langfristigen Auswirkungen d. Erkrankung,
Therapien, Sexualität, Partnerschaft, Lebensqualität(sprechende Medizin !!)
ZervixkarzinomNachsorge n. PT: Operation + simultaner Radio/CHT
- Symptom- Anamnese- klinische symptomorientierte Untersuchung3 Jahre alle 3 Mo, Jahr 4-5 alle 6 Mo, ab Jahr 6 jährlichSpekula-,Tastuntersuchung, Zytologie, vag. US, US d. abl. HarnwegeFrüherkennung loko-regionäres Rezidiv
- „sprechende Medizin“- apparative Diagnostik nur bei Symptomen u. klinischem Rezidiv- TM nicht routinemäßig (außer SCC bei Diagnosestellung > 1,5 ug/l)
Vulva-, Vaginal-KarzinomNachsorge
- Symptom-Anamnese: Narben-, StenosierungssymptomatikMiktionsanomalien, Beinödeme
- klinische Untersuchung: Spekula-, Tastuntersuchung, Biopsien- apparative Diagnostik nur bei Symptomen- TM (SCC) nicht bei asymptomatischen Pat.
unbefriedigende Sensitivität+Spezifität beim Rezidivin met. Situation möglicherweise Hinweis a.Therapieansprechen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit